HISTORIA CLINICA GENERAL

Nombre del paciente

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Domicilio

Edad Sexo F Ocupación

Estado civil Teléfono

Fecha

2. Padecimiento bucal actual

3. Motivo de la Consulta

4. ¿Padece alguna enfermedad?

5. ¿Esta tomando algún medicamento?

6. ¿Es alérgico a algún medicamento, alimento o producto?

7. ¿Ha tenido alguna vez una hemorragia excesiva que requirió tratamiento especial?

8. ¿Ha tenido operaciones o traumatismos?

9. ¿Consume alguna de las siguientes sustancias: alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, anfetaminas?
10. ¿Ha recibido transfusiones?

11. ¿Qué vacunas ha recibido?

12. ¿Qué enfermedades ha padecido?

13. ¿Qué enfermedades tienen o tuvieron familiares como abuelos, padres, hermanos, hijos, cónyuge?

14. ¿Actualmente tiene usted alguna (s) molestia (s)?

15. ¿Le han aplicado un anestésico antes?

16. ¿Se presento alguna reacción indeseable? ¿Si? ¿Cuál?

17. ¿Esta embarazada? ¿Cuántos meses tiene?

18. Fecha de última menstruación

19. TA: / mm hg FC: x min. FR: x min.

20. Diagnostico de presunción sistémico

1. EXPLORACION BUCAL

Labios:

Vestíbulo:

Carrillos:

Encía:

Paladar:

Piso de boca:

Lengua:

Proceso alveolar:
2. ESTADO PERIODONTAL

1 Sano
2 Cálculo
3 Sangrado
4 Supuración
5 Recesión
gingival
6 Movilidad
dental
7 Gingivitis
8 Periodontitis
9 Proceso sano

3. ALTERACIONES DENTALES (Marque si están presentes y en que órganos dentarios)

Fusión

Geminación

Microdoncia

Macrodoncia

Dens invaginat

Agenesia

Edéntulo: sup. Inf.

Hipoplasia del esmalte: sup. Inf.

Abrasión: sup. Inf.

Atrición: sup. Inf.

Erosión: sup. Inf.

Supernumerario: sup. Inf.

Mesiodens: sup. Inf.

4. CONDICIONES DENTALES

0 Sano
1 Caries
2 Perdido por caries
3 Perdido por periodontopatía
4 Perdido por otra razón
5 Obturado sin caries
6 Obturado con caries
7 Obturación desajustada
8 Extracción indicada
9 Fractura

5. ANALISIS DE LA OCLUSION

6. ATM 7. PALPACION DE LOS

MUSCULOS

8. MOVIMIENTOS MANDIBULARES

Declaro que todos los datos anteriormente descritos son verdaderos.

Nombre y firma del Paciente, Padre o Tutor Nombre y firma del (a) Dr. (a)
 ODONTOPEDIATRIA

HISTORIA CLINICA GENERAL

Nombre del paciente

Domicili
o
Sexo Teléfonos
Edad Casa Trabajo del padre Trabajo de la madre
Fecha

Nombre del padre

Nombre de la madre

1. Ocupación de los padres:

Padre Madre

2. Motivo principal de la consulta:

3. ¿Durante la gestación tomo algún medicamento?

4. ¿Presento alguna complicación al nacer?

5. ¿Padece alguna enfermedad?

6. ¿Esta tomando algún medicamento?

7. ¿Es alérgico a algún medicamento, alimento o producto?

8. ¿Ha tenido alguna vez una hemorragia excesiva que requirió tratamiento especial?

9. ¿Ha tenido operaciones o traumatismos? ¿A que edad?

10. ¿Qué vacunas ha recibido?

11. ¿Qué enfermedades ha padecido?

12. ¿Qué enfermedades tienen o tuvieron familiares como abuelos, padres, hermanos?

13. ¿Tiene problemas de aprendizaje? Si No

14. ¿Presenta o ha presentado alguna discapacidad física, sensorial, neurológica o psicológica? Si No

¿Cuál?

15. ¿Ha recibido una transfusión?

16. ¿Le han aplicado un anestésico antes?

17. ¿Se presento alguna reacción indeseable? ¿Si? ¿Cuál?

18. ¿Se alimenta o alimento por seno materno, biberón o ambos?

¿Hasta q edad?

19. ¿Endulza o endulzó su leche? ¿Con azúcar, miel u otro producto?

20. ¿Lleva a cabo algún procedimiento de higiene bucal con su hijo? ¿Quién lo realiza? ¿Con que frecuencia?

21. ¿Se le ha administrado flúor? ¿De que tipo?

1. EXPLORACION BUCAL

Labios:

Vestíbulo:

Carrillos:

Encía:

Paladar:

Piso de boca:

Lengua:
 2. TRAUMATISMOS

Dentición 1) Primaria 2) Secundaria 3) Ambas

¿Como, cuando y donde ocurrió?

¿Hubo pérdida de la conciencia?

¿Presento vómito o hemorragia?

3. OCLUSION Y ALINEACIÓN

Línea media:

Planos terminales: Derecho Izquierdo

Espacios primates: Clase de Angle:

Diastemas Borde a borde

Mordida cruzada Sobremordida _ medida en mm

Traslape horizontal medio en mm

Mordida abierta medida en mm

Hábitos nocivos

- Succión (dedo, chupón labio, otro) Frecuencia

- Mordedura de labio (superior, inferior, ambos)

- Onicofagia

- Bruxismo

- Respiración bucal

- Deglución atípica

-
Otros
4. EXAMEN DENTAL

Declaro que todos los datos anteriormente descritos son verdaderos.

Nombre y firma del Paciente, Padre o Tutor Nombre y firma del (a) Dr. (a)
 TRATAMIENTOS

DIENTE TRATAMIENTO FIRMA DE FECHA DE FECHA DE FIRMA DEL (A) FIRMA DE

AUTORIZACION INICIO TERMINADO DOCTOR (A) CONFORMIDAD DEL
DEL PACIENTE, PACIENTE, PADRE O
PADRE O TUTOR TUTOR CON EL
TRATAMIENTO
TERMINADO
 CARTA DE CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE
INFORMADO.

México, D.F, a

Nombre del paciente

… Diagnostico
…Tratamiento
_

De acuerdo al examen buco-dental que cuidadosamente ha efectuado el (la) Dr. (a) , es

presentado este documento firmado por el paciente, persona responsable o tutor, mediante el cual acepta bajo la debida información de los
riesgos y beneficios esperados del procedimiento a realizar. Por consiguiente y en calidad de paciente, familiar o tutor:

DECLARO:

Que cuento con la información suficiente sobre mi(s) padecimiento (s) buco dentales, y sobre los riesgos y beneficios durante el
tratamiento, que puede haber cambios de procedimiento y materiales originalmente planteados, pudiendo esto generar costos extras.

Entiendo el procedimiento a realizar, los riesgos que implica la posibilidad de complicaciones me han sido explicados y comprendo
perfectamente la naturaleza y consecuencias del procedimiento.

Que puedo requerir de tratamientos complementarios de los propuestos en el plan de tratamiento original.

Que consiento para que se me administre anestesia local, en el entendido que puede llegar a provocar alteraciones que podrían incluso
resultar graves, lo que requeriría de procedimientos de urgencia.

Que algunos medicamentos y productos odontológicos pueden ocasionar ciertas reacciones alérgicas.

Cuando un tratamiento se prolongue o interrumpa será necesaria una revaloración del plan de tratamiento, asimismo, pueden presentarse
complicaciones o consecuencias en caso de abandono del mismo por parte del paciente, o si durante el tratamiento se acude a otra
institución, lo cual exime al (a) Dr. (a) o institución de responsabilidad alguna.

Que en caso de no poder asistir a la cita, cancelar con 24 horas de anticipación.

Que si necesitase un tratamiento de laboratorio se tendrá que cubrir el 50% del costo al mandar el trabajo al laboratorio y el otro 50% al
colocar o cementar el aparato protésico u ortodóntico.

Que por ningún motivo será devuelta la cantidad de dinero que haya sido aportada por el paciente.

En caso de la pérdida o mal uso de cualquier aparato protésico realizado en este consultorio será repuesto en su totalidad por el paciente.

Los pacientes que ingresen a cirugía tendrán que ser programados y deberán presentar análisis de laboratorio que el (la) Dr. (a) indique,
además de una autorización por escrito del medico tratante si es que se padece una enfermedad sistémica.

Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínicos. Leí detalladamente este Documento de Consentimiento
Informado y lo entendí totalmente. En virtud de lo anterior, doy mi consentimiento por escrito para que se lleven a cabo los procedimientos
que considere necesarios para realizar los tratamientos indicados a los que decidido someterme, en el entendido de que si ocurren
complicaciones en la aplicación de las diferentes técnicas restaurativas, no existe conducta dolosa.

ACEPTO

Nombre y firma del paciente, padre o tutor Nombre y firma del (a) Dr. (a)
 CARTA DE CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE INFORMADO.
ODONTOPEDIATRIA

México, D.F, a

Nombre del paciente ____

… Diagnostico
… Tratamiento
_

De acuerdo al examen buco-dental que cuidadosamente se le ha efectuado a mi hijo (a) por el (la) Dr. (a)
_, es presentado este documento firmado por la persona responsable o tutor,
mediante el cual acepta bajo la debida información de los riesgos y beneficios esperados del procedimiento a realizar. Por consiguiente y en
calidad de familiar o tutor:

DECLARO: Que cuento con la información suficiente sobre el(los) padecimiento (s) buco dentales de mi hijo (a), y sobre los riesgos y
beneficios durante el tratamiento, que pueden haber cambios de procedimiento y materiales originalmente planteados, pudiendo esto
generar costos extras.

o Entiendo el procedimiento a realizar, los riesgos que implica la posibilidad de complicaciones me han sido explicados y
comprendo perfectamente la naturaleza y consecuencias del procedimiento.
o Que se pueden requerir de tratamientos complementarios de lospropuestos en el plan de tratamiento original.
o Que consiento para que se administre anestesia local, en el entendido que puede llegar a provocar alteraciones que podrían
incluso resultar graves, lo que requeriría de procedimientos de urgencia.
o La atención odontológica en el paciente pediátrico es diferente y que existen procedimientos que pueden requerir el uso de
técnicas de manejo de la conducta de acuerdo con la edad (técnicas de comunicación, modificación de la conducta o restricción
física), las cuales se me han explicado detalladamente, y estoy de acuerdo con su empleo cuando sea necesario.
o Que algunos medicamentos y productos odontológicos pueden ocasionar ciertas reacciones alérgicas.
o Cuando un tratamiento se prolongue o interrumpa será necesaria una revaloración del plan de tratamiento, asimismo, pueden
presentarse complicaciones o consecuencias en caso de abandono del mismo por parte del paciente, o si durante el
tratamiento se acudea otra institución, lo cual exime al (a) Dr. (a) o institución de responsabilidad alguna.
o Que en caso de no poder asistir a la cita, cancelar con 24 horas de anticipación.
o Que si necesitase un tratamiento de laboratorio se tendrá que cubrir el 50% del costo al mandar el trabajo al laboratorio y el
otro 50% al colocar o cementar el aparato protésico u ortodóntico. Que por ningún motivo será devuelta la cantidad de dinero
que haya sido aportada por el paciente.
o En caso de la pérdida o mal uso de cualquier aparato protésico u ortodóntico realizado en este consultorio será repuesto en su
totalidad por el paciente.
o Los pacientes que ingresen a cirugía tendrán que ser programados y deberán presentar análisis de laboratorio que el (la) Dr. (a)
indique, además de una autorización por escrito del medico tratante si es que se padece una enfermedad sistémica.

Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínicos. Leí detalladamente este Documento de Consentimiento
Informado y lo entendí totalmente. En virtud de lo anterior, doy mi consentimiento por escrito para que se lleven a cabo los procedimientos
necesarios para la atención y rehabilitación buco- dental de mi hijo (a), en el entendido de que si ocurren complicaciones en la aplicación
de las diferentes técnicas restaurativas, no existe conducta dolosa.

ACEPTO

Nombre y firma del padre o tutor Nombre y firma del (a) Dr. (a)
 CARTA DE CONSENTIMIENTO REVOCADO

México, D.F. a

Nombre del (la) Dr. (a)

Nombre completo del paciente

Domicilio

Teléfono

Nombre completo del responsable, padre o tutor

Domicilio

Teléfono

Tratamiento que se realizaba

Condiciones en las que se deja al

paciente

Por este conducto manifiesto que es mi deseo NO proseguir con el tratamiento que me realizan en este consultorio dental.

Eximo de toda responsabilidad medico-legal al (a) Dr. (a) tratante por esta decisión.

Nombre y firma del padre o tutor Nombre y firma del (a) Dr. (a)
 HOJA DE PRESUPUESTO

México, D.F, a

Por la presente manifiesto conformidad al presupuesto de mi rehabilitación bucal que consta de _

que corresponde a la cantidad de

$ ( ).

He sido enterado (a) y estoy de acuerdo que este presupuesto podrá sufrir cambios por modificaciones en el plan de tratamiento
previamente establecido.

Asimismo, me comprometo a cubrir el total del costo antes del termino del tratamiento.

Nombre del paciente

Nombre del padre o tutor

Nombre y firma del paciente, padre o tutor Nombre y firma del (a) Dr. (a)

ESTADO DE CUENTA

FECHA DESCRIPCION A CUENTA SALDO FIRMA DEL FIRMA DEL (A)

PACIENTE DOCTOR (A)
FECHA DESCRIPCION A CUENTA SALDO FIRMA DEL FIRMA DEL (A)
PACIENTE DOCTOR (A)
 FICHA CLÍNICA DE OPERATORIA DENTAL

Nombre del paciente

Fecha Edad Sexo

F

DIENTES CON:

CARIES TRAUMATISMO ABRASIÓN EROSION OTROS

EXAMEN RADIOGRAFICO

Tejidos duros

Diagnostico

TRATAMIENTO

DIENTE AFECTADO TRATAMIENTO A TRATAMIENTO B

Nombre y firma del (a) Dr. (a)

FICHA CLINICA DE PERIODONCIA

Nombre del paciente

Fecha Edad Sexo

F

PERIODONTOGRAMA
2. DIAGNOSTICO

3. ETIOLOGIA

-Placa bacteriana □

* Factores que predisponen el acumulo de placa dento- bacteriana

Cálculo □ Dientes ausentes □ Lesiones cariosas en tercio cervical/ interproximal □

Diastemas □ Prótesis y restauraciones desbordadas o mal ajustadas □ Cúspides impelentes □

Áreas de contacto defectuosas □ Respiración bucal□ Anomalías de forma y desarrollo dentario □

Mal posición dentaria □ Traumatismo por un cepillado incorrecto □ Márgenes divergentes □

Vestíbulo poco profundo □ Posición de frenillos □

Otra etiología

4. PLAN DE TRATAMIENTO

FASE I FASE II FASE III INTERCONSULTAS

5. REVALORACIÓN

FECHA

Nombre y firma del (a) Dr. (a)

 FICHA CLINICA DE PROTESIS DENTAL PARCIAL FIJA Y REMOVIBLE

Nombre del paciente

Fecha Edad Sexo

F

1. EVALUACIÓN CLINICA

Dientes ausentes

¿Es portador de prótesis parcial fija? Si No ¿Es portador de prótesis parcial removible? Si No

Clasificación de Kennedy: Clase Modificación

2. ANALISIS DE LA OCLUSION

Clasificación de Angle: Protección anterior: Si No

Protección canina: Izquierda Derecha Función de grupo: Mutua Izquierda Derecha

Mordida cruzada Mordida abierta

Contacto dentario anterior en oclusión céntrica Si No

Traslape horizontal medio en mm Traslape vertical medio en

mm

Hábitos parafuncionales:

3. EVALUACION PERIODONTAL

Bolsas Periodontales: Si No Profundidad: mm . Cara

Movilidad dentaria: Negativa □ Positiva □ Grado: 1 □ 2 □ 3 □

Otro tipo de alteración:

4. EVALUACION ENDODONTICA

Con vitalidad pulpar: Con tratamiento endodóntico:

Dientes pilares que necesiten tratamiento endodóntico:

Dientes que necesiten retratamientos:

5. EXAMEN RADIOGRAFICO

Relación corona- raíz: Soporte óseo:

Región desdentada:

6. PLAN DE TRATAMIENTO

PROTESIS FIJA

Dientes pilares: Tipo de preparación:

Que dientes serán pónticos: Tipo de base de los pónticos:

Restauraciones intrarradiculares: Material de rest. Intrarradicular:

PROTESIS REMOVIBLE

Requerimiento de preparación preprotésico: Si No

Especifique:

Pónticos:

Material a utilizar:

Selección de color:

Nombre y firma del (a) Dr. (a)

CONTROL PERSONAL DE PLACA BACTERIANA

Nombre del paciente

Fecha Edad Sexo

F
 NOTAS DE EVOLUCIÓN

Nombre del paciente

Fecha Edad Sexo

F

FECHA Y HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN NOMBRE Y FIRMA DE

QUIEN ELABORA
FECHA Y HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN NOMBRE Y FIRMA DE
QUIEN ELABORA
 CARTA DE CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE INFORMADO.
BLANQUEAMIENTO Y MICROABRASION

México, D.F, a

Nombre del paciente

… Diagnostico
…Tratamiento
_

De acuerdo al examen buco-dental que cuidadosamente ha efectuado el (la) Dr. (a) , es

presentado este documento firmado por el paciente, persona responsable o tutor, mediante el cual acepta bajo la debida información de los
riesgos y beneficios esperados del procedimiento a realizar. Por consiguiente y en calidad de paciente, familiar o tutor:

Declaro que se me ha explicado los siguientes riesgos y beneficios:

§ Todos los geles utilizados para el blanqueamiento son libres de Gluten.
§ El tiempo y numero de sesiones será variable y dependerá de factores como el origen de la pigmentación y sensibilidad
experimentada, es decir que el resultado será impredecible.
§ Los materiales restauradores como resinas, coronas, carillas etc. no se blanquean ni modifican su color, por ello se debe
considerar un cambio de restauraciones con un nuevo color posterior al blanqueamiento, para lo cual es necesario esperar 3
semanas para su colocación. Si el material de restauración es acrílico suele tornarse de color naranja.
§ Antes del blanqueamiento se debe eliminar cualquier caries o restauraciones fracturadas y colocar una restauración provisional
y en el lapso de 3 semanas colocar la restauración final. De lo contrario el paciente podría experimentar sensibilidad de suave a
moderadamente severa.
§ Antes del blanqueamiento se realizara una profilaxis y eliminación de sarro, si durante este tratamiento se traumatizan los
tejidos se deberá esperar entre 1 y 2 semanas para comenzar el blanqueamiento para evitar una sensibilidad gingival.
§ Si su blanqueamiento consta de usar algunas guardas o cubetas en casa puede aparecer una coloración ligeramente purpura
que podría ser causada por restauraciones metálicas que usted tuviese en otros dientes, sin embargo, no tiene consecuencias
de ninguna clase.
§ Al blanquear dientes que tengan grandes restauraciones o muñones, estos pueden parecer mas oscuros debido a que la
restauración interna es mas visible a través del diente blanqueado, en ese caso seria necesario colocar una restauración
estética nueva o mas extensa.
§ Algunos dientes no responden al blanqueamiento y ocasionalmente los colores pueden regresar poco después de terminado el
tratamiento, suele ser temporal debido a la deshidratación y posterior rehidratación del diente.
§ En manchas internas difíciles las porciones mas gruesas del diente blanquean menos, requieren mas tiempo para cambiar de
color y generalmente tienen un color diferente a las partes mas delgadas del diente.
§ Al usar cubetas en casa de preferencia úselas por la noche el tiempo indicado, por cada aplicación use entre 1/3 o 1/2 de la
jeringa que se le proporciono, ya que tragar el exceso de gel puede provocar irritación en garganta y estomago.
§ Puede presentarse sensibilidad dental o gingival que podría requerir el uso de analgésicos, pastas u otros productos.
§ Las zonas hipocalcificadas pueden existir y no siempre son visibles a simple vista. Estas se blanquearán mas rápidamente que el
esmalte circundante volviéndose visibles durante el tratamiento, normalmente desaparecen en un par de horas o a medida que
el paciente se somete al procedimiento del blanqueamiento, las áreas comenzaran a igualarse.
§ Si se le proporcionan Jeringas para uso en casa, manténgalas lejos de sol y calor.
§ Si su tratamiento inicial es micro abrasión posiblemente requiera un blanqueamiento posterior el cual se podrá realizar 15 días.
INSTRUCCIONES Y CUIDADOS
o Realice su higiene bucal con los productos recomendados solo por el odontólogo. (pasta o enjuague para sensibilidad y/o pasta
blanqueadora profesional)
o Por lo menos en 3 semanas trate de tener una dieta blanca, si consume algún alimento oscuro al terminar lave sus dientes.
Después de ese tiempo puede tener una ingesta de alimentos normal, pero debe reducir el consumo de: café, refrescos
oscuros, vino tinto, betabel, cúrcuma, zanahoria principalmente. Si se consumen lavar inmediatamente los dientes.
o Evite tomar cosas frías, calientes o acidas ya que podría haber sensibilidad o aumentar la que ya se presente, incluso 15 días
después de terminado el tratamiento.
o Si usa guardas o cubetas después de cada uso limpie la cubeta con un cepillo suave y agua fría.
o No fumar
o Si tiene cualquier duda sobre el tratamiento realizado (resultados, alteraciones, síntomas, etc.) deben ser informadas de
inmediato para el médico que ha realizado el procedimiento.

Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínicos. Leí detalladamente este Documento de Consentimiento
Informado y lo entendí totalmente. En virtud de lo anterior, doy mi consentimiento por escrito para que se lleven a cabo los procedimientos
que considere necesarios para realizar los tratamientos indicados a los que decidido someterme, en el entendido de que, si ocurren
complicaciones en la aplicación de las diferentes técnicas, no existe conducta dolosa.

ACEPTO

Nombre y firma del paciente, padre o tutor Nombre y firma del (a) Dr. (a)
 HISTORIA CLINICA BLANQUEAMIENTO Y MICROABRASION

Nombre del paciente

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Domicilio

Edad Sexo F Ocupación

Estado civil Teléfono

Fecha

1. ¿Cuáles son sus expectativas al realizarse este tratamiento? _______________________________________________

2. ¿Ha tenido u tratamiento de blanqueamiento previo? ___________________________________________________

3. ¿Hace cuanto tiempo y que le pareció el resultado? ¿Hubo alguna reacción adversa? __________________________

4. ¿Tuvo sensibilidad? ¿Cuánto tiempo duro? ____________________________________________________________

5. ¿Actualmente tiene sensibilidad dental? ______________________________________________________________
6. ¿Utiliza o ha utilizado algún producto para sensibilidad? _________________________________________________

7. ¿Tiene alergia o sensibilidad a peróxidos, carbamol o glicerina ( glicoles, acrilatos o alguna otra
resina)?________________________________________________________________________________________

8. ¿Qué productos utiliza para su higiene bucal? __________________________________________________________

9. ¿Cuántas veces al día realiza su higiene bucal? ________________________________________________________

10. ¿Esta embarazada o en etapa de lactancia? ___________________________________________________________
11. ¿Con que frecuencia consume jugo de naranja, vino tinto, café, te, bebidas carbonatadas, cúrcuma, betabel, zanahoria,
salsas envasadas? ____________________________________________________________________________________

12. ¿Padece alguna enfermedad?

13. ¿Esta tomando algún medicamento? _________________________________________________________________

14. ¿Es alérgico a algún medicamento, alimento o producto? _________________________________________________

15. ¿Recuerda tener alguna carilla, poste, implante o corona? ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

16. ¿Ha tenido cáncer bucal? ___________________________________________________________________________

TOMA DE COLOR INICIAL

Fecha: ____________________________

NOTAS: ___________________________________________________________________________________________

TOMA DE COLOR FINAL

Fecha: ____________________________

NOTAS: ___________________________________________________________________________________________

TOMA DE COLOR RETOQUE

Fecha: ____________________________

NOTAS: ___________________________________________________________________________________________

Producto utilizado: __________________________________________________________________________________

Técnica utilizada e indicaciones: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Nombre y firma del Paciente, Padre o Tutor Nombre y firma del (a) Dr. (a)
 HISTORIA CLINICA TOXINA BOTULINICA Y ACIDO HIALURONICO

Nombre del paciente

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Domicilio

Edad Sexo F Ocupación

Estado civil Teléfono

Fecha

1. Indique las principales razones de su visita el día de hoy:

2. Anteriormente ha ido a consulta para un tratamiento estético facial

3. Si su respuesta fue SI, ¿recibió algún tratamiento facial?

4. Si su respuesta fue NO, ¿por cuánto tiempo ha considerado realizarse algún tratamiento facial?

5. ¿Cuáles son sus expectativas al realizarse este tratamiento?

6. ¿Tiene alguna enfermedad y/o actualmente esta tomando algún medicamento?

7. ¿Esta embarazada o en etapa de lactancia?

8. ¿Realiza algún deporte?

 MARCAJE
Marca utilizada y total de unidades: _____________________________________________________________________________

ACIDO HIAULURONICO BOTOX

Lifting facial de 8 puntos Bruxismo
Masculinización Sonrisa gingival
Perfilamiento labial Líneas frontales
Espacios interdentales Líneas glaberales
Pómulos Líneas periorbitales
Ángulo de la mandíbula Líneas peribucales
/perfilamiento mandibular Líneas nasales
Mentón Levantamiento de ceja
Femenización Líneas mentonianas
Rinomodelación Ángulo del labio
Surcos nasogenianos Cuello y escote
Levantamiento del ángulo de la nariz
Baby botox
Otros: _____________________________
___________________________________

Zonas de retoque a los 15 dias: ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Nombre y firma del Paciente, Padre o Tutor Nombre y firma del (a) Dr. (a)
 CARTA DE CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE INFORMADO
TOXINA BOTULINICA Y ACIDO HIALURONICO

México, D.F, a

Nombre del paciente

… Diagnostico
…Tratamiento
_

Por el presente término, yo,_______________________________________________________________________________portador(a)

del número de identificación _____________________declaro estar informado(a) y autorizo a
(DR/A)_____________________________________________________________________________________________ a realizar el
procedimiento conocido como:

Tratamiento cosmético para arrugas de expresión con la aplicación de Toxina Botulínica Tipo A
Relleno facial con Ácido Hialurónico

Los procedimientos mencionados fueron totalmente explicados por el médico y yo entendí la naturaleza y consecuencias de los mismos.
Los siguientes puntos fueron especialmente aclarados:

◌ A pesar de la seguridad con el uso de la toxina botulínica tipo A y con los rellenos de ácido hialurónico, algunos efectos adversos o
secundarios pueden ocurrir luego de la aplicación, como edema, hematoma, inflamación o también otros efectos descritos en el prospecto.
Éstos son generalmente transitorios y totalmente reversibles.
◌ Los pacientes con tendencia al desarrollo de cicatrices hipertróficas, con hipersensibilidad conocida al ácido hialurónico, mujeres
embarazadas o en etapa de lactancia y niños, no deben ser sometidos(as) al procedimiento con ácido hialurónico.
◌ Atletas deben estar informados queácido hialurónico con lidocaína presentan principio activo que puede producir resultados positivos en
pruebas de anti-doping.
◌ Los pacientes con historia clínica de alergia y/o hipersensibilidad a la lidocaína o cualquier otro anestésico tópico local del tipo amida,
portadores de epilepsia no tratada o portadores de porfiria no deben ser sometidos al procedimiento con ácido hialurónico con lidocaína. ◌
No es recomendable la utilización deácido hialurónico con lidocaína en pacientes que están en tratamiento con drogas como cimetidina o
beta-bloqueadores.
◌ Todos los pacientes que están en tratamiento con antibióticos de tipo espectinomicina o aminoglucósidos, que poseen enfermedades
neuromusculares, embarazadas o en lactancia, con infección o señales de inflamación en los lugares de aplicación no deben ser
sometidos(as) al tratamiento con toxina botulínica.

Entendí que la duración de los resultados del tratamiento con toxina botulínica y ácido hialurónico es variable, dependiendo del
metabolismo y hábitos de cada paciente. En el caso de ácido hialurónico, esta duración también puede ser impactada por la presentación del
producto utilizado, variando de 6 a 18 meses. En el caso de toxina botulínica, entendí que los efectos iniciales son observados en
aproximadamente 24-48 horas y resultados finales en 12-15 dias y que por la presentación del producto la duracion también puede ser
impactada por la dosificación del tratamiento en el área tratada, siendo en promedio de 4-6 meses. Estoy consciente que la práctica de la
medicina no es una ciencia exacta y reconozco que, a pesar de que el médico me haya informado adecuadamente las posibilidades de
alcanzar los objetivos del tratamiento, acepto que no se puede afirmar que los resultados son garantizados.

Doy mi consentimiento para ser fotografiado(a) antes y después del procedimiento, autorizando al profesional interventor a utilizar mi
imagen personal de forma gratuita en archivos clínicos, revistas científicas o presentaciones en congresos médicos.
 Archivos Clínicos
Presentaciones en Congresos Médicos
Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínicos. Leí detalladamente este Documento de Consentimiento
Informado y lo entendí totalmente. En virtud de lo anterior, doy mi consentimiento por escrito para que se lleven a cabo los procedimientos
que considere necesarios para realizar los tratamientos indicados a los que decidido someterme, en el entendido de que si ocurren
complicaciones en la aplicación de las diferentes técnicas, no existe conducta dolosa.

INSTRUCCIONES Y CUIDADOS
o No masajear o manipular las regiones tratadas.
o No acostarse en las primeras 6 horas.
o Solo en el caso de toxina botulínica hacer gesticulaciones exageradas para que el producto se distribuya mejor en las primeras 6
horas
o Solo en el caso de toxina botulínica evite el uso de antibióticos, ingesta de alcohol, diuréticos, laxantes. Para evitar que el
tratamiento dure menos.
o Evite los ambientes muy calurosos, la exposición al sol inmediatamente después de la aplicación y la actividad física, a menos
que esté debidamente autorizado por su médico.
o Molestias locales leves o discreto enrojecimiento en las áreas tratadas pueden ocurrir en procedimientos inyectables. Cualquier
otra alteración debe ser reportada inmediatamente a su médico.
o Cualquier duda sobre el tratamiento realizado (resultados, alteraciones, síntomas, etc.) deben ser informadas de inmediato
para el médico que ha realizado el procedimiento.

Nombre y firma del Paciente, Padre o Tutor Nombre y firma del (a) Dr. (a)