UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

INICIACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

FECHA
HISTORIA No. ____________ DD MM AA

1. IDENTIFICACIÓN
1er. APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE COMPLETO No. DE IDENTIFICACIÓN

LUGAR Y FECHA DE
EDAD SEXO TIPO DE VINCULACIÓN ASEGURADORA
NACIMIENTO
DD MM AA F M subsid vincul contrib Otro

TELÉFONO TELÉFONO
DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA BARRIO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA OFICINA RESIDENCIA
OCUPACIÓN

R U

ESTADO CIVIL NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE NOMBRE DEL RESPONSABLE

S C UL V

TELEFONO DEL ACOMPAÑANTE TELEFONO DEL PARENTESCO

RESPONSABLE

PROCEDENCIA:

GRADO DE ESCOLARIDAD:

FUENTE DE INFORMACIÓN:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
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4. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

NO NO
SI NO SI NO
SABE SABE
1. Sistema nervioso: Dolores de cabeza, 12. Cardiovasculares: Hipertensión, infartos,
convulsiones, mareos, parálisis, trastornos anginas, soplos, arritmias, enfermedad coronaria
mentales.
2. Sistema hemolinfático: Anemia, desórdenes 13. Respiratorios: Asma, enfisema, afección
sanguíneos o problemas de coagulación. laríngea o en bronquios
3. Aparato digestivo: Ulcera, gastritis, cirrosis, 14. Urinarias: Insuficiencia renal, cálculos,
divertículos, colitis, hemorroides orina con sangre, infecciones frecuentes,
próstata enferma
4. Órganos de los sentidos: Cataratas, terigios, 15. Osteoarticulares: Enfermedades de la
visión corta, otitis, desviación del tabique, columna, dolor de rodilla, deformidades
sinusitis, amigdalitis
5. Endocrino - metabólicos: Diabetes, 16. Infecciosos: Hepatitis, tuberculosis,
enfermedades de la tiroides, alteraciones de las SIDA o HIV (+), enfermedades de transmisión
grasas o ácidos úrico sanguíneos sexual
6. Inmunológicos: Lupus, artritis reumatoidea, 17. Cirugías, traumas, (accidentes)
otras
7. Cáncer, tumores, radioterapia o quimioterapia 18. Ginecológicos: Tumores o masas en
ovarios, útero, menstruación anormal
8. Glándulas mamarias: Dolores, masas, 19. Citologías vaginales patológicas o anormales
secreciones
9. Está actualmente embarazada 20. Tratamiento con medicación
10. Reacciones alérgicas 21. Anticoagulado
11. Infecciones de la piel 22. Tipo sanguíneo
Nombre y número telefónico del último médico tratante:

OBSERVACIONES

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ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES

SI NO SI NO
1. ¿Ha sido sometido a tratamientos odontológicos 6. ¿Se le ha aplicado flúor?
previos?
2. ¿Usa algún tipo de aparatología? 7. ¿Se le ha aplicado sellantes?
3. ¿Ha recibido instrucciones en salud oral? 8. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
4. ¿Practica el cepillado diario? 9. ¿Se le han realizado exámenes radiográficos?
5. ¿Usa la seda dental y otros elementos de 10. ¿Ha tenido traumas dentales previos?
higiene oral?
Nombre y número telefónico del último Odontólogo tratante:

OBSERVACIONES

HÁBITOS
SI NO SI NO SI NO SI NO
1. Respiración bucal 4. Apretamiento 7. Queilofagia 9. Tabaco
2. Bruxismo 5. Succión digital 8. Onicofagia 10. Otros:
3. Lengua protráctil 6. Alcohol

OBSERVACIONES

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5. ANTECEDENTES MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
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6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

7. EXAMEN FÍSICO GENERAL

ASPECTO FÍSICO DEL PACIENTE

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SEÑALES PARTICULARES:
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Peso (kg) __________ Signos vitales PULSO FREC. RESP. TEMPERATURA P.A.
Talla (m) _________

EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO

CRÁNEO: Mesocefálico Dolicocefálico Braquicefálico
CARA: Mesoprosopo Leptoprosopo Europrosopo
NARIZ: No proporcionada Proporcionada
TABIQUE: Recto Desviado
Cuánto:
Superior Simétrica Asimétrica Superior si no
LINEA MEDIA Coincide con la mm
FACIAL: dental Cuánto:
Inferior Simétrica Asimétrica Inferior si no
mm
PERFIL: Recto Cóncavo Convexo
TERCIOS FACIALES
EXAMEN DE MÚSCULOS
Normales Presencia de dolor
DE CABEZA Y CUELLO:
RANGO DE MOVIMIENTO
Normal Presencia de dolor
CERVICAL:

OBSERVACIONES

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ANÁLISIS FUNCIONAL
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NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL

SI NO SI NO SI NO SI NO
MASTICACIÓN DEGLUCIÓN RESPIRACIÓN FONACIÓN

OBSERVACIONES

8. EXÁMEN ESTOMATOLÓGICO
ESTRUCTURAS
NORMAL NORMAL
SI NO SI NO

1. Labio superior 11. Paladar duro

2. Labio inferior 12. Piso de boca
3. Comisuras 13. Dorso de lengua
4. Mentón 14. Vientre de la lengua
5. Frenillos 15. Glándulas parótidas
6. Surcos vestibulares 16. Glándulas sublinguales
7. Carrillos 17. Glándulas submaxilares
8. Procesos alveolares 18. Glándulas salivares menores
9. Región faríngea 19. Maxilar superior
10. Paladar blando 20. Maxilar inferior

OBSERVACIONES

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FICHADO DENTAL
SIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR
Caries o recurrencia Rojo Obturado Azul Corona completa Azul
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= Azul
Prótesis existente X Extracción Indicada Rojo Sin erupcionar Azul
Rojo
Con tratamiento de
 Extraido Azul Necesita endodoncia Rojo Azul
conductos

HISTORIA DE CARIES
C.O.P.__________ C.E.O. __________
Extracción
Sanos: Cariados: Obturados: Perdidos: Sanos: Cariados: Obturados:
Indicada:

EXAMEN DENTAL
DENTICIÓN FORMA DE LOS ARCOS SIMETRÍA DE LOS ARCOS
PERMAN SUPERIOR INFERIOR SUPERIOR INFERIOR
DECIDUA MIXTA TRIANGUL CUADRAD TRIANGUL CUADRAD SIMÉTRI ASIMÉTR ARMÓNI SIMÉTRI ASIMÉTR ARMÓNIC
ENTE OVALADO OVALADO
AR OS AR OS COS ICOS COS COS ICOS OS

ALTERACIONES DENTALES DIENTE (S) DESCRIPCIÓN

De color    
De tamaño    
De forma
En la erupción
Del desarrollo

En la posición
Por trauma
Riesgo de Caries
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Observaciones:

EXAMEN PULPAR

ALTERACIONES PULPARES
DIENTE SIGNOS Y SÍNTOMAS

En caso de presentar sintomatología ver anexo número dos

EXÁMEN PERIODONTAL
ALTERACIONES PERIODONTALES
Movilidad
Bolsa V
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Bolsa P

● Punto Rojo  Punto Hemorrágico

Bolsa L
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Bolsa V
Movilidad
Observaciones:

En caso de presentar alguna alteración remitirse al anexo número tres

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ATM Y MUSCULATURA
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NORMAL ANORMAL En caso de presentar sintomatología ver anexo número cinco

OBSERVACIONES

ANÁLISIS CLÍNICO DE OCLUSIÓN

Relación Molar: Derecha Izquierda No se observa

Relación Canina: Derecha Izquierda No se observa
Sobremordida horizontal Mm Dientes ausentes SI NO Contacto inicial en R.C SI NO
Sobremordida vertical % Soporte posterior SI NO Deflexión mandibular SI NO
adecuado (desplazamiento céntrico)
ACOPLE DE DIENTES ANTERIORES
Perfecto (papel de Casi perfecto Acople parcial No hay acople Mordida cruzada
articular) (hasta 1 mm) (Diente - Diente) (mayor de 1 mm)
OBSERVACIONES:

CONTACTOS OCLUSALES DURANTE EL MOVIMIENTO MANDIBULAR

Guía anterior SI NO
Protrusión
Contactos posteriores. Cuáles:
Guía canina SI NO
Lateralidad derecha Función de grupo SI Cuáles:
Contactos en lado de no trabajo SI NO Cuáles:
Guía canina SI NO
Lateralidad izquierda Función de grupo SI Cuáles:
Contactos en lado de no trabajo SI NO Cuáles:
Malposiciones dentarias SI NO Cuáles:

Necesidad de montaje en articulador y análisis funcional de la oclusión SI NO

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9. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
Fecha: ____ ____ ____
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CÒDIGO

10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

EXAMENES RADIOGRÁFICOS
Cefálica lateral Posteroanterior de cráneo
Periapicales Panorámica (s) Oclusal (es) Coronal (es) A.T.M.
(Cefalométrica) y cara (cefalométrica)

Otras:

Observaciones:

En caso de requerir algún estudio radiográfico remitirse al anexo número cuatro

ANÁLISIS DE MODELOS SI NO (En caso afirmativo VER ANEXO ANÁLISIS DE MODELOS)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS SI NO

Especifique

Observaciones

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11. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS(Sistémico, dental, pulpar, periodontal, oclusal, esquelético, funcional, de A.T.M)
Fecha: ____ ____ ____
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CÒDIGO

12. PRONÓSTICOS
Fecha: ____ ____ ____

CÒDIGO

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13. PLAN DE TRATAMIENTO

Fecha: ____ ____ ____
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CÓDIGO
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FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL PROFESOR
CON N° IDENTIFICACIÓN CON N° IDENTIFICACIÓN REGISTRO Y SELLO
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