Nutrióloga en formación Perla Guzmán

Manzanillo: Consulta privada

Historia Clínica Nutricional

Fecha: ____________

No. de expediente: ____________

Datos personales:

Nombre: __________________________________________________________

Edad: ______ Sexo: (__) Genero: (__) Fecha de nacimiento: ______________

Lugar de residencia: ___________________ Ocupación: ________

Antecedentes de la salud de la familia:

Obesidad __Diabetes __ Cáncer __ Hipertensión __ Colesterol __

Asma __

Tiroides (Hiper/hipo) __

Medidas Antropométricas Adolescente

Fecha: _________________ Paciente:

_____________________

Evaluadora: _______________

Básicos Medida 1
Peso (kg)
Talla o estatura (cm)
IMC
 % de masa grasa

Perímetros Medida 1
Abdominal (cm)
Cadera (cm)
Pantorrilla (cm)
CMB (cm)
Cuello (cm)
Pierna (cm)

Clínicos

Fuerza Medida 1
Mano derecha
Mano izquierda

Datos bioquímicos

Química sanguínea

Biometría hemática
____________________

Perla Guzmán