Nombre del Paciente: ________________________________________ Edad: _____ Fecha de nacimiento __________

Sexo________

Servicio de procedencia: ________________________________________ Fecha: _______________ Hora: _________

Diagnóstico: _______________________________ Cirugía programada: ______________________________________

Somatometría: Peso: _________ Talla: __________ IMC: __________

Signos vitales: F/C _________ F/R_________ T/A___________ TEM ____________ SpO2 __________

CARACTERISTICAS SI NO
Brazalete de identificación instalado (nombre, 2 apellidos y fecha de
nacimiento)
Paciente bañado
Paciente en ayuno
Cirugías previas
Enfermedades no transmisibles
Alergias

Transfusiones previas
Cabello limpio
Cavidad oral aseada
Tricotomía en zona Quirúrgica
Marcaje quirúrgico (si aplica)
Accesorios retirados (joyas, lentes, aparatos auditivos etc.)
Ausencia de esmalte de uñas y maquillaje
Presencia de placas y prótesis removibles y no removibles
Vía venosa permeable funcional, limpia y seca y ausencia de flebitis
Indicación de aislamiento visible (si corresponde)
Consentimiento informado y firmado (completa según protocolo)
Exámenes prequirúrgicos (BH, QS, TP, TTP, ECG, etc.)
Medias de compresión o vendas
Barandas en alto

Rechazo del paciente: SI______ NO_____ Observaciones: _________________________________

Responsable Nombre y Firma _________________________