ENCUESTA PARA VERIFICACION DE CONDICIONES DE SALUD E INTERACCIONES

FIN DE LA JORNADA LABORAL

Esta encuesta busca obtener información actualizada sobre su estado de salud e interacciones durante el día. Tiene como referencia los lineamientos de bioseguridad
establecidos en procedimiento ADA-016. Es responsabilidad del trabajador suministar información clara y veraz, la cual se deja constancia con el diligenciamiento y envío del
documento, por los canales de comunicación establecidos para ello.
Remitir esta encuesta de manera cada día de labor vía correo electrónico a administrativo@ada.net.co con copia a hseq@ada.net.co

INFORMACION DELTRABAJADOR: Nombre y Apellidos: Juan Carlos Velasquez Quintero CC 1069260440

Hipertension NO EPOC NO Obesidad NO Uso de Corticoides NO Diabetes: no
¿Ha sido diagnosticado con alguna de estas Accidente Cerebro
Cardiacas NO VIH SIDA NO Cancer: NO NO Desnutricion no
enfermedades? Vascular
Otra: N.A
Semana del 15-Jun al 21-Jun de 2020

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

ITEM REVISION
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Fiebre x X X
Tos x X X

SIGNOS Y Mucosidad x X X
SINTOMAS Malestar general x X X
DURANTE LA
JORNADA Dolor de Garganta x X X
LABORAL Perdida del Olfato x X X
Perdida del Gusto x X X
Dificultad para Respirar x X X
El día de hoy trabajó a modo de teletrabajo x X X
Si no hizo teletrabajo, usó transporte
X X X
publico para llegar al trabajo
TRANSPORTE Usa transporte Propio (Bicicleta, moto, a
x X X
pie, patineta)
Se moviliza en transporte suministrado por
x X X
el empleador
Temperatura antes de ingresar a trabajar 33.2 34.2 33.6

Ha realizado limpieza al inicio de las

CONDUCTAS AL labores de su puesto de trabajo según x X X
INICIO DE LA numeral 6.1.5.3 del ADA-016?
JORNADA
Ha realizado limpieza al inicio de las
labores de equipos y herramientas usados X X X
según numeral 6.1.7?

Se ha lavado las manos según instructivo

IASA-016A, mínimo por 20-30 segundos,
x X X
cada tres horas o según casos definidos en
numeral 6.1.1 del ASA-016?

Ha realizado proceso de desinfección de

EPPs al finalizar uso según numeral 6.1.3 X X X
del ASA-016?
CONDUCTAS AL
FIN DE LA 1. -Casco N.A N.A N.A
JORNADA 2. -Monogafas N.A N.A N.A
3. -Mascarilla de gases con filtros N.A N.A N.A
4. -Tapaoidos N.A N.A N.A
5. -Arnes y Eslinga N.A N.A N.A
¿Ha realizado lavado de ropa de dotación
al finalizar la jornada laboral, según X X X
numeral 6.1.4 del ASA-016?

Ha requerido realizar reposición de los

consumibles del kit de aseo. Si no aplica X X X
conteste no.

RESPOSICION KIT 1. -Jabón en polvo X X X

DE ASEO 2. -Trapo / Paño X X X
3. -Hipoclorito de Sodio X X X
4. -Jabón de manos X X X
5. -Gel Antibacterial o alcohol X X X
Viajo o Vivió en zonas infectadas por el
X X X
COVID 19

Ha tenido contacto con algun extranjero. X X X

POSIBLES
CONTACTOS Ha tenido contacto con una pesona que
X X X
haya tenido gripa en los ultimos 8 dias
Ha tenido contacto con un caso positivo de
X X X
COVID 19

Fue detectado positivo en COVID 19 X X X

Fue remitido a aislamieno en hogar X X X

DETECCION DE
COVID 19
Fue remitido a IPS / Hospital X X X

Se encuentra en cuarentena X X X
CÓDIGO: RASA-016B VERSIÓN: 1 FECHA: 2020.04.30 PÁGINA: 1/2
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FIN DE LA JORNADA LABORAL

Esta encuesta busca obtener información actualizada sobre su estado de salud e interacciones durante el día. Tiene como referencia los lineamientos de bioseguridad
establecidos en procedimiento ADA-016. Es responsabilidad del trabajador suministar información clara y veraz, la cual se deja constancia con el diligenciamiento y envío del
documento, por los canales de comunicación establecidos para ello.
Remitir esta encuesta de manera cada día de labor vía correo electrónico a administrativo@ada.net.co con copia a hseq@ada.net.co

Describa su núcleo familiar y personas con quien comparte residencia /

Describa personas con quien tuvo contacto estrecho (menos de 2 metros - más de 15 minutos)
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Nombre Parentezco
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Mileydis Tapias Esposa x x X

Yolima Velasquez Hermana x x X

Juan sebastian Velasquez Hijo x x X

Orley Realpe Compañero X X X

Javier Depaulos Compañero X x x

Hilson Jair Santos Compañero X x x

Rodrigo Jaramillo Compañero X x x

Elsa Laiton Compañera X x x

Jenny Jaramillo Compañera X x x

Alexandra Galvis Compañera x x x

Yesid Murcia Compañero x x x

INTERACCION
FAMILIAR Y
SOCIAL

Describa los lugares que frecuenta difrente al lugar de trabajo y lugar de residencia

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Nombre
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Oficina Ada x x x

OBSERVACIONES: Si es trabajador de campo, escriba

trabajo en donde se encuentra diariamente

FIRMA DIGITAL DIARIA ENCUESTADOR:

CÓDIGO: RASA-016B VERSIÓN: 1 FECHA: 2020.04.30 PÁGINA: 2/2