SERVICIOMEDICOOCUPACIONAL

AUTOCUIDADOCOVID-19
acontinuacion , se encontara una listade frases. Por favor Indicar que tan ciertaes cadaunaparaustedes marcar conuna(X)
el numero que le parezca adecuado
de la escala que se encuentraa la derechade cadafrase. No respuestas buenas y malas, ni preguntas contruco: Asegurese
de contestar todas las frases.Use comoreferencia las siguientes escalaparahacer la eleccion.
1 2 3 4 5 6 7
RaraVez
Nunca Algunas Veces A Veces Frecuentemente Casi siempre Siempre
Cierto
1-Me Lavo las manos al menos 20 segundos 1 2 3 4 5 6 7
2- Evito Lugares con aglomeracion humana 1 2 3 4 5 6 7
3-Desinfectomis manos congel alcohol 1 2 3 4 5 6 7
4-Evito tocarme la cara 1 2 3 4 5 6 7
5-Evito saludar convencionalmente (Abrazo, beso, dar la mano) 1 2 3 4 5 6 7
6-Limpio superficies posiblemente expuestas 1 2 3 4 5 6 7
7- Usopañuelo desechable al estornudar o toser. 1 2 3 4 5 6 7
8-Uso el angulo del codo al estornudar o toser 1 2 3 4 5 6 7
9-Usaria ouso mascarillapara no contagiar aotras personas 1 2 3 4 5 6 7
10-Si estoy consintomas gripales , me aislo voluntariamente 1 2 3 4 5 6 7
11-Puedo auto vigilar mis sintomas (Dificultad al respirar , fiebre) 1 2 3 4 5 6 7
12- Puedomantenerme alejado/ade personas con sintomas respiratorios. 1 2 3 4 5 6 7

AUTOCUIDADOTOTAL
NOME ESTOY CUIDANDOADECUADAMENTE 12 a44
ME CUIDO, PERONOLOSUFICIENTE 45 a60
ME ESTOY CUIDANDOADECUADAMENTE 61 a84

SUMA TOTAL

De las medidas de protección personal, indique si ha realizado o no las siguientes acciones .

Usar mascarilla todo el tiempo fuera del hogar. Utilizar alcohol
Usar mascarilla en el hogar. Cancelar o posponer viajes fuera de ciudad.
Eliminar el saludo con besos o manos. Posponer celebraciones
Lavarse las manos con mayor frecuencia evitar aglomeraciones
Toser o estornudar en el codo llevar guantes
SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FICHA CONTROL COVI-19 AMB SOLUCIONES EMPRESARIALES, C. A

 NOMBRE Y APELLIDO: _______________________________________ CI: ____________________
______________
SEXO______ EDAD________

TELEFONO_____________________ DIRECCION______________________________________________________________________________________________________
DEPARTEMENTO:___________________________ CARGO:____________________

FECHA/HORA:____________

SEMANA CORRESPONDIENTE ____/____/______ AL _____/_____/________

HORA OBSERVACION

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

EN LOS ULTIMOS 30 DIAS A PRESENTADO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

FIEBRE MAYOR A 38 °C
DIFICULTA PARA RESPIRAR TOS SECA

MOCO O CONGESTION NASAL

MALESTAR GENERAL
DOLOR DE GARGANTA

DIARREA

DOLOR DE CABEZA

HA PRESENTADO CALAMBRES

PERDIDA/ALTERACION DEL GUSTO U OLFATO

ERUCCION EN LA PIEL

HA NOTADO ALGUN CAMBIO EN LA LENGUA

HA PRESENTADO ALGUN TIPO DE DOLOR

ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD / ERES ALERGICO A ? NOMBRE Y TRATATAMIENTO

¿ HA ESTADO EN CONTACTO CON PERSONA(S) CON

SISTOMA DE COVID-19?
¿HA ESTADO EN CONTACTO CON PERSONAS QUE HAN
REGRESADO DEL EXTRANJERO?
FIRMA DIARIA
TEMPERATURA

Firma del Trabajador Declaro que la información suministrada es certera según los requerimientos de la Huella
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Y VENCERAMICA para para contribuir a la
prevención de la emergencia sanitaria que estamos viviendo .