Código: SYST-P31F01

Título: Autodiagnóstico para la prevención del COVID-19

Versión: 0
Responsable: Jefe Área Seguridad y Salud en el Trabajo
Fecha: 16/04/2020

Dando cumplimiento a la Circular Conjunta 001 del 6 de abril de 2020 emitida por los Ministerios de Salud y Protección Social, Trabajo y Minas y
Energía, solicitamos por favor responda de la manera más sincera posible a las siguientes preguntas, las cuáles se hacen sólo con el ánimo de
prevenir el contagio de la enfermedad del COVID-19:

Nombre: AURA MARIA TOVAR VARGAS

Fecha: 8/23/2021 Sede: Termoguajira

AUTODIAGNÓSTICO

1. ¿Ha presentado los siguientes síntomas en los últimos 2 días?

X
Dolor de garganta SI NO

Fiebre y/o escalofrio SI NO X

Dificultad para respirar. SI NO X

Tos seca SI NO X

2. ¿Ha estado en contacto con pacientes aislados por sospecha de infección por COVID-19 o con persona que X
SI NO
haya sido diagnósticada?

3. ¿Ha ingresado a entornos en donde se atienden pacientes que han sido diagnosticado con COVID-19? SI NO X

NOTA: Este formato debe ser diligenciado antes de ingresar a las instalaciones de la empresa y personas con trabajo remoto en casa.
 Código: SYST-P31F02 Título: Bitacora diaria de control de contactos y lugares prevención del COVID-
19
Versión: 0
Responsable: Jefe Área Seguridad y Salud en el Trabajo
Fecha: 16/04/2020

Nombre: AURA MARIA TOVAR VARGAS

Fecha: 8/23/2021 Sede: Termoguajira

1. ¿Cuándo salió del trabajo en el día de ayer y/o antes de llegar al trabajo en el día de hoy estuvo en algún
SI
lugar diferente a su casa?
2. Si su respuesta es SI, ¿en qué lugar estuvo?

¿Estación de gasolina? SI
¿Supermercado? SI

¿Farmacia o drogueria? SI

¿Banco? SI

¿Visitó algún familiar? SI

Otro(s):

3. ¿Tuvo contacto con alguna(s) persona(s) diferente(s) a su familia? SI

Nombre de las persona(s) con quien(es) tuvo contacto.

4, Si tiene conocimiento de que alguna de las personas con quienes tuvo contacto es positiva en COVID-19 o está aislada por sospecha, favor indicar el
persona(s).
No tengo conocimiento
 Termoguajira

NO XX

NO
NO

NO

NO

NO

NO X

aislada por sospecha, favor indicar el nombre de esta(s)

 Código: SYST-P31F03
Título: Censo riesgo COVID-19
Versión: 0
Responsable: Jefe Área Seguridad y Salud en el Trabajo
Fecha: 16/04/2020

Favor responder estas preguntas de acuerdo a los lineamientos contemplados en la Circular Conjunta No. 01 del 6 de abril de 2020 expedida por los Mi
Protección Social, Trabajo y Minas y Energía

Nombre: AURA MARIA TOVAR VARGAS

Fecha: 8/23/2021 Sede: Termoguajira

1. ¿Vive usted con perrsona (s) mayor (es) de 65 años? SI

Si la respuesta anterior fue SI, por favor indique nombre y parentesco
Nombre de las (s) persona (s):

Parentesco:

3. Para cada persona de la anterior respuesta indique si presenta alguna enfermedad y/o morbilidades pre-
existentes (Diabetes, enfermedades cardiovasculares (hipertensión o accidentes cardiovasculares), VIH, cáncer, SI
uso de corticoide o inmunosupresores y enfermedades respiratorias.
¿Cuál?

4. ¿Vive con alguna persona que labore o preste atención en servicios de salud? SI
5. Si la respuesta anterior fue SI indique los siguientes datos
Nombre de la persona:
Parentesco: Profesión
Sitio donde labora:

6. ¿Presenta usted alguno (s) de los antecedentes de la pregunta 3? SI

7. Si la respuesta anterior fue SI, especifique cuál.

NOTA: Este formato debe ser diligenciado por todos los trabajadores una sola vez.
6 de abril de 2020 expedida por los Ministerios de Salud y

Termoguajira

X
NO

NO X

NO X

NO X