Periodontitis: informe de consenso del grupo de

trabajo 2 del Taller Mundial sobre la Clasificación

de las Enfermedades y Condiciones
Periodontales y Periimplantes 2017

Resumen
Un nuevo sistema de clasificación periodontitis se ha adoptado, en el que las
formas de la enfermedad previamente reconocidos como “crónica” o “agresivo”
ahora se agrupan en una sola categoría ( “periodontitis”) y además se
caracterizan basan en una multi-
dimensional estadificación y clasificación sistema. La evaluación depende en
gran medida de la gravedad de la enfermedad en la presentación, así como de
la complejidad del manejo de la enfermedad, mientras que
la clasificaciónproporciona información complementaria sobre las
características biológicas de la enfermedad, incluido un análisis basado en la
historia de la tasa de progresión de la periodontitis; evaluación del riesgo de
mayor progresión; análisis de los posibles malos resultados del tratamiento; y la
evaluación del riesgo de que la enfermedad o su tratamiento puedan afectar
negativamente la salud general del paciente.

Las enfermedades periodontales necrotizantes, cuyo fenotipo clínico

característico incluye características típicas (necrosis de la papila, sangrado y
dolor) y se asocian con alteraciones de la respuesta inmune del huésped,
siguen siendo una categoría de periodontitis distinta.

Las lesiones endodóncicas y periodontales, definidas por una comunicación

patológica entre la pulpa y los tejidos periodontales en un diente dado, ocurren
en forma aguda o crónica, y se clasifican según los signos y síntomas que
tienen un impacto directo en su pronóstico y tratamiento.

Los abscesos periodontales se definen como lesiones agudas caracterizadas

por la acumulación localizada de pus dentro de la pared gingival de la bolsa
periodontal / surco, la destrucción rápida del tejido y se asocian con riesgo de
diseminación sistémica.

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria multifactorial crónica asociada

con las biopelículas de la placa disbiótica y que se caracteriza por la
destrucción progresiva del aparato de soporte dental. Sus características
principales incluyen la pérdida de soporte del tejido periodontal, que se
manifiesta a través de la pérdida de inserción clínica (CAL) y la pérdida ósea
alveolar evaluada radiográficamente, la presencia de bolsas periodontales y el
 sangrado gingival. La periodontitis es un importante problema de salud pública
debido a su alta prevalencia, así como porque puede provocar pérdida de
dientes y discapacidad, afectar negativamente la función de masticación y la
estética, ser una fuente de desigualdad social y perjudicar la calidad de vida. La
periodontitis representa una proporción importante de edentulismo y disfunción
masticatoria, da como resultado costos de atención dental significativos y tiene
un impacto negativo plausible en la salud general.

Según el último esquema de clasificación internacionalmente aceptado

(Armitage 1 1999), la periodontitis se subdivide de la siguiente manera:

 Periodontitis crónica , que representa las formas de enfermedad

periodontal destructiva que generalmente se caracterizan por una progresión
lenta.
 Periodontitis agresiva , un grupo diverso de formas altamente
destructivas de periodontitis que afectan principalmente a individuos jóvenes,
incluidas las afecciones anteriormente clasificadas como "periodontitis de inicio
temprano" y "periodontitis que progresa rápidamente"
 Periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica , un grupo
heterogéneo de afecciones patológicas sistémicas que incluyen periodontitis
como manifestación.
 Enfermedades periodontales necrotizantes , un grupo de afecciones que
comparten un fenotipo característico donde la necrosis de los tejidos gingivales
o periodontales es una característica prominente
 Abscesos periodontales , una entidad clínica con características
diagnósticas y requisitos de tratamiento distintos

Si bien la clasificación anterior ha proporcionado un marco funcional que se ha

utilizado ampliamente tanto en la práctica clínica como en la investigación
científica en periodontología durante los últimos 17 años, el sistema adolece de
varias deficiencias importantes, entre las que se incluyen la superposición
sustancial y la falta de una clara distinción basada en la patobiología entre
Categorías estipuladas, imprecisión diagnóstica y dificultades de
implementación. Los objetivos del grupo de trabajo 2 fueron revisar el sistema
de clasificación actual de periodontitis, incorporar nuevos conocimientos
relevantes a su epidemiología, etiología y patogénesis que se han acumulado
desde el inicio de la clasificación actual, y proponer un nuevo marco de
clasificación junto con las definiciones de casos. Con este fin, se encargaron,
redactaron, revisaron y aceptaron cinco documentos de posición.2 2018); el
segundo se centró en la distribución dependiente de la edad de la pérdida de
inserción clínica en dos estudios representativos de la población y
transversales (Billings et al. 3 2018); la tercera revisó los datos de progresión
de la pérdida de inserción clínica de los estudios prospectivos longitudinales
(Needleman at al. 4 2018); el cuarto revisó el diagnóstico, la patobiología y la
presentación clínica de las lesiones periodontales agudas (abscesos
periodontales, enfermedades periodontales necrotizantes y lesiones endo-
periodontales; Herrera et al. 5 2018); por último, el quinto se centró en las
definiciones de casos de periodontitis (Tonetti et al. 6 2018), Tabla 1 .

Tabla 1A. Clasificación de la periodontitis según las etapas definidas por la

gravedad (según el nivel de pérdida de inserción clínica interdental, pérdida
ósea radiográfica y pérdida de dientes), complejidad, extensión y distribución
Tabla 1B. Clasificación de la periodontitis según los grados que reflejan las
características biológicas de la enfermedad, incluida la evidencia o el riesgo de
progresión rápida, la respuesta anticipada al tratamiento y los efectos en la salud
sistémica

El grupo de trabajo revisó, debatió y acordó por consenso las conclusiones

generales de los cinco documentos de posición, que pueden resumirse en gran
medida de la siguiente manera:

1. Los hallazgos contradictorios de la literatura sobre la periodontitis

agresiva se deben principalmente al hecho de que (i) la clasificación
adoptada actualmente es demasiado amplia, (ii) la enfermedad no se ha
estudiado desde su inicio y (iii) hay escasez de estudios longitudinales
que incluyen estudios múltiples. Puntos temporales y diferentes
poblaciones. El documento de posición argumentaba que una definición
más restrictiva podría ser más adecuada para aprovechar las
metodologías modernas para mejorar el conocimiento sobre el
diagnóstico, la patogénesis y el manejo de esta forma de periodontitis.
2. A pesar de las diferencias sustanciales en la severidad general de la
pérdida de inserción entre las dos muestras de población analizadas por
 Billings et al. 3 , sugiriendo la presencia de efectos de cohorte, se
identificaron patrones comunes de CAL en diferentes edades, junto con
consistencias en la contribución relativa de la recesión y la profundidad
de bolsillo a CAL. Los hallazgos sugieren que es factible introducir
umbrales empíricos basados en evidencia de pérdida de apego que
signifiquen una severidad desproporcionada de periodontitis con
respecto a la edad.
3. Se observó que el cambio en el promedio anual longitudinal del nivel de
inserción variaba considerablemente tanto dentro como entre las
poblaciones. Sorprendentemente, ni la edad ni el sexo tuvieron efectos
perceptibles en el cambio de CAL, pero la ubicación geográfica se
asoció con diferencias. En general, el documento de posición argumentó
que la evidencia existente no respalda ni refuta la diferenciación entre
las formas de enfermedades periodontales basadas en la progresión del
cambio en el nivel de inserción.
4. Las enfermedades periodontales necrotizantes se caracterizan por tres
características clínicas típicas (necrosis de la papila, sangrado y dolor) y
se asocian con alteraciones de la respuesta inmune del huésped, que
deben considerarse en la clasificación de estas afecciones (Tabla 2 ).

Las lesiones endodóncicas y periodontales se definen por una

comunicación patológica entre la pulpa y los tejidos periodontales en un
diente dado, ocurren en forma aguda o crónica, y deben clasificarse de
acuerdo con los signos y síntomas que tienen un impacto directo en su
pronóstico y tratamiento ( es decir, presencia o ausencia de fracturas y
perforaciones, y presencia o ausencia de periodontitis) (Tabla 3).

Los abscesos periodontales ocurren con mayor frecuencia en las bolsas

periodontales preexistentes y se deben clasificar de acuerdo con su
etiología. Se caracterizan por la acumulación localizada de pus dentro
de la pared gingival de la bolsa / surco periodontal, causan una rápida
destrucción del tejido que puede comprometer el pronóstico dental y
están asociados con el riesgo de diseminación sistémica (Tabla 4 ).

5. Un sistema de definición de caso de periodontitis debe incluir tres

componentes: (a) identificación de un paciente como un caso de
periodontitis, (b) identificación del tipo específico de periodontitis, y (c)
descripción de la presentación clínica y otros elementos que afectan el
manejo clínico, El pronóstico y las influencias potencialmente más
 amplias tanto en la salud oral como en la sistémica. Un marco para el
desarrollo de una periodontitis multi-
dimensional estadificación y clasificación se propuso sistema, en el
que la estadificación (Tabla 1 ) depende en gran medida de la severidad
de la enfermedad en la presentación, así como en la complejidad de la
gestión de la enfermedad, mientras que la clasificación (Tabla 2)
proporciona información complementaria sobre las características
biológicas de la enfermedad, incluido un análisis basado en la historia de
la tasa de progresión de la periodontitis; evaluación del riesgo de mayor
progresión; análisis de los posibles malos resultados del tratamiento; y la
evaluación del riesgo de que la enfermedad o su tratamiento puedan
afectar negativamente la salud general del paciente.

Tabla 2. Clasificación de las enfermedades periodontales necrotizantes (NPD)

Tabla 3. Clasificación de las lesiones endo-periodontales.

Tabla 4. Clasificación de los abscesos periodontales en función de los factores
etiológicos involucrados.

Durante las deliberaciones de los grupos de trabajo, se formularon y abordaron

las siguientes preguntas para aclarar y fundamentar la necesidad de un nuevo
sistema de clasificación para la periodontitis:

¿Cuáles son las principales características que

identifican la periodontitis?
La pérdida de soporte del tejido periodontal debido a la inflamación es la
característica principal de la periodontitis. Se usa comúnmente un umbral de
interproximal, CAL de ≥2 mm o ≥3 mm en ≥2 dientes no adyacentes. Los
médicos suelen confirmar la presencia de pérdida de tejido interproximal a
través de evaluaciones radiográficas de la pérdida ósea. Las descripciones
clínicamente significativas de periodontitis deben incluir la proporción de sitios
que sangran al sondear, y el número y la proporción de dientes con
profundidad de sondeo sobre ciertos umbrales (comúnmente ≥4 mm y ≥6 mm)
y de dientes con CAL de ≥3 mm y ≥ 5 mm (Holtfreter et al. 7 ).

¿Qué criterios deberían cumplirse para apoyar la

afirmación de que la periodontitis crónica y agresiva
son, de hecho, enfermedades diferentes? (por
ejemplo, etiología, histología, fisiopatología,
presentación clínica, otros)
Se requieren diferencias en la etiología y la fisiopatología para indicar la
presencia de distintas entidades periodontitis; Las variaciones en la
presentación clínica per se , es decir, la extensión y la gravedad, no apoyan el
concepto de diferentes enfermedades.

¿La evidencia actual sugiere que deberíamos

continuar diferenciando entre periodontitis "agresiva"
y "crónica" como dos enfermedades diferentes?
La evidencia actual no respalda la distinción entre periodontitis crónica y
agresiva, según lo definido por el Taller de Clasificación de 1999, como dos
enfermedades separadas; sin embargo, existe una variación sustancial en la
presentación clínica con respecto a la extensión y la gravedad en todo el
espectro de edad, lo que sugiere que hay subgrupos de población con distintas
trayectorias de la enfermedad debido a las diferencias en la exposición y / o la
susceptibilidad.
¿Existe evidencia que sugiera que las formas de
periodontitis de inicio temprano (actualmente
clasificadas como "periodontitis agresiva") tienen
una fisiopatología distinta (por ejemplo, antecedentes
genéticos, microbiología, respuesta del huésped) en
comparación con las formas de inicio tardío?
Aunque la periodontitis localizada de inicio precoz tiene una presentación
clínica distinta y bien reconocida (inicio precoz, distribución molar / incisiva,
progresión de la pérdida de inserción), los elementos etiológicos o patológicos
específicos que explican esta presentación distinta no están suficientemente
definidos. Del mismo modo, los mecanismos que explican el desarrollo de la
periodontitis generalizada en individuos jóvenes son poco conocidos.

¿Cuáles son los determinantes de la pérdida media

anual de apego basada en los estudios longitudinales
existentes en adultos?
Un metanálisis incluido en el documento de posición documentó las diferencias
en la pérdida media de inserción anual entre los estudios que se originaron en
diferentes regiones geográficas, pero no reveló una asociación con la edad o el
sexo. Se debe enfatizar que el metanálisis de los datos medios puede no
identificar las asociaciones debido a la pérdida de información y la falta de
contabilidad tanto para la progresión de la enfermedad como para la
regresión. Sin embargo, los enfoques que han modelado tanto la progresión
como la regresión de CAL también informaron que la edad o el tabaquismo no
tienen efectos sobre la progresión, aunque la edad y el tabaquismo redujeron la
regresión de la enfermedad (por ejemplo, Faddy et al. 8). Los estudios
individuales que no pudieron incluirse en el metanálisis han demostrado los
efectos del tabaquismo, el estatus socioeconómico, la pérdida de apego previa,
el origen étnico, la edad, el sexo y el cálculo sobre la pérdida media anual de
apego.

¿Cómo definimos a un paciente como un caso de

periodontitis?
En el contexto de la atención clínica, un paciente es un "caso de periodontitis"
si:
 1. La CAL interdental es detectable en ≥2 dientes no adyacentes, o
2. Se puede detectar una CAL bucal u oral de ≥3 mm con un bolsillo de ≥3
mm en ≥2 dientes, pero la CAL observada no puede atribuirse a causas
no relacionadas con periodontitis, tales como: 1) recesión gingival de
origen traumático; 2) caries dental que se extiende en el área cervical
del diente; 3) la presencia de CAL en la cara distal de un segundo molar
y asociada con una mala posición o extracción de un tercer molar, 4)
una lesión endodóntica que drena a través del periodonto marginal; y 5)
la ocurrencia de una fractura de raíz vertical.

¿Qué formas diferentes de periodontitis se reconocen

en el actual sistema de clasificación revisado?
Sobre la base de la fisiopatología, se han identificado tres formas claramente
diferentes de periodontitis:

A. Periodontitis necrotizante
B. Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas.
C. Periodontitis

El diagnóstico diferencial se basa en la historia clínica y los signos y síntomas

específicos de la periodontitis necrotizante, o la presencia o ausencia de una
enfermedad sistémica poco frecuente que altera la respuesta inmunitaria del
huésped. La periodontitis como una manifestación directa de la enfermedad
sistémica (Albandar et al. 9 , Jepsen et al. 10 ) debe seguir la clasificación de la
enfermedad primaria de acuerdo con los códigos respectivos de Clasificación
Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud
Relacionados (DIC).

Los casos clínicos restantes de periodontitis que no tienen las características

locales de la periodontitis necrotizante o las características sistémicas de un
trastorno inmunitario raro con una manifestación secundaria de periodontitis
deben diagnosticarse como "periodontitis" y caracterizarse aún más mediante
un sistema de clasificación y clasificación que describa presentación clínica, así
como otros elementos que afectan el manejo clínico, el pronóstico y las
influencias potencialmente más amplias tanto en la salud oral como en la
sistémica.
¿Cómo se caracteriza un caso de periodontitis por la
etapa y el grado?
Un caso individual de periodontitis debe caracterizarse aún más utilizando una
matriz simple que describa la etapa y el grado.de la enfermedad. La etapa
depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad en la presentación,
así como de la complejidad anticipada de la gestión de la enfermedad, e
incluye además una descripción de la extensión y distribución de la enfermedad
en la dentición. Grade proporciona información complementaria sobre las
características biológicas de la enfermedad, incluido un análisis basado en la
historia de la tasa de progresión de la periodontitis; evaluación del riesgo de
mayor progresión; análisis de los posibles malos resultados del tratamiento; y la
evaluación del riesgo de que la enfermedad o su tratamiento puedan afectar
negativamente la salud general del paciente. Para obtener una descripción
completa de las razones, los determinantes y la implementación práctica del
sistema de clasificación y clasificación, consulte a Tonetti et
al. 6 tablas  1 y2 enumerar el marco del sistema de clasificación y clasificación.

¿Las lesiones periodontales agudas tienen

características distintas cuando se comparan con
otras formas de periodontitis?
Los abscesos periodontales, las lesiones por enfermedades periodontales
necrotizantes y las presentaciones agudas de lesiones endo-periodontales,
comparten las siguientes características que las diferencian de las lesiones
periodontitis: (1) inicio rápido, (2) destrucción rápida de los tejidos
periodontales, lo que subraya la importancia de un tratamiento rápido y (3)
dolor o incomodidad, lo que incita a los pacientes a buscar atención de
urgencia.

¿Los abscesos periodontales tienen una

fisiopatología distinta en comparación con otras
lesiones periodontitis?
El primer paso en el desarrollo de un absceso periodontal es la invasión
bacteriana o la impactación de un cuerpo extraño en los tejidos blandos que
rodean la bolsa periodontal, que se desarrolla en un proceso inflamatorio que
atrae a los neutrófilos polimorfonucleares (PMN) y un bajo número de otras
células inmunitarias. Si el proceso de defensa mediado por los neutrófilos no
controla la invasión bacteriana local o elimina el cuerpo extraño, puede
producirse degranulación, necrosis y un mayor flujo de neutrófilos, lo que lleva
a la formación de pus que, si no se drena, produce un
absceso. Fisiopatológicamente, esta lesión difiere en que el bajo pH en un
absceso conduce a una rápida alteración enzimática de los tejidos conectivos
circundantes y, en contraste con una lesión inflamatoria crónica, tiene un mayor
potencial de resolución si se maneja rápidamente.

¿Cuál es la definición de caso de un absceso

periodontal?
El absceso periodontal es una acumulación localizada de pus ubicada dentro
de la pared gingival de la bolsa / surco periodontal, lo que resulta en una
importante descomposición del tejido. Los principales signos / síntomas
detectables asociados con un absceso periodontal pueden incluir la elevación
ovoide de la encía a lo largo de la parte lateral de la raíz y el sangrado al
sondear. Otros signos / síntomas que también pueden observarse incluyen
dolor, supuración en la exploración, bolsa periodontal profunda y aumento de la
movilidad dental.

Un absceso periodontal puede desarrollarse en una bolsa periodontal

preexistente, por ejemplo, en pacientes con periodontitis no tratada, bajo
terapia de apoyo o después de descamación y alisado radicular o terapia
antimicrobiana sistémica. Un absceso periodontal que ocurre en un sitio
previamente periodontalmente saludable se asocia comúnmente con un
historial de impacto o hábitos dañinos.

¿Las enfermedades periodontales necrotizantes

tienen una fisiopatología distinta en comparación con
otras lesiones de periodontitis?
Sí. Las lesiones de gingivitis necrotizante se caracterizan por la presencia de
úlceras en el epitelio escamoso estratificado y la capa superficial del tejido
conjuntivo gingival, rodeado de un infiltrado inflamatorio agudo no
específico. Se han descrito cuatro zonas: (1) zona bacteriana superficial, (2)
zona rica en neutrófilos, (3) zona necrótica y (4) una zona de infiltración
espiroqueta / bacteriana.

Las enfermedades periodontales necrotizantes están fuertemente asociadas

con el deterioro del sistema inmunitario del huésped, como se indica a
continuación: (1) en pacientes crónicos, gravemente comprometidos (por
ejemplo, pacientes con SIDA, niños que sufren desnutrición severa,
condiciones de vida extremas o infecciones graves) y pueden constituir una
condición severa o incluso que amenaza la vida; y (2) en pacientes con
compromiso temporal y / o moderado (p. ej., en fumadores o pacientes adultos
con estrés psico-social).

¿Cuáles son las definiciones de casos de

enfermedades periodontales necrotizantes?
La gingivitis necrotizante es un proceso inflamatorio agudo de los tejidos
gingivales que se caracteriza por la presencia de necrosis / úlcera de las
papilas interdentales, hemorragia gingival y dolor. Otros signos / síntomas
asociados con esta afección pueden incluir halitosis, pseudomembranas,
linfadenopatías regionales, fiebre y sialorrea (en niños).

La periodontitis necrotizante es un proceso inflamatorio del periodonto

caracterizado por la presencia de necrosis / úlcera de las papilas interdentales,
sangrado gingival, halitosis, dolor y pérdida rápida de hueso. Otros signos /
síntomas asociados con esta afección pueden incluir formación de
pseudomembranas, linfadenopatía y fiebre.

La estomatitis necrotizante es una condición inflamatoria grave del periodonto y

la cavidad bucal en la que la necrosis de los tejidos blandos se extiende más
allá de la encía y la denudación ósea puede ocurrir a través de la mucosa
alveolar, con áreas más grandes de osteítis y formación de tejido óseo. Ocurre
típicamente en pacientes severamente comprometidos
sistémicamente. También se han notificado casos atípicos, en los que puede
desarrollarse una estomatitis necrotizante sin la aparición previa de lesiones
necrosantes de gingivitis / periodontitis.

¿Las lesiones endo-periodontales tienen una

fisiopatología distinta en comparación con otras
periodontitis o lesiones endodónticas?
El término lesión endo-periodontal describe una comunicación patológica entre
la pulpa y los tejidos periodontales en un diente dado que puede
desencadenarse por una lesión cariosa o traumática que afecta a la pulpa y, en
segundo lugar, afecta al periodonto; por la destrucción periodontal que afecta
de manera secundaria al canal radicular; o por presencia concomitante de
ambas patologías. La revisión no identificó pruebas de una fisiopatología
distinta entre una lesión endo-periodontal y una periodontal. No obstante, la
comunicación entre el sistema de pulpa / conducto radicular y el periodonto
complica el manejo del diente involucrado.

¿Cuál es la definición de caso de una lesión endo-

periodontal?
La lesión endo-periodontal es una comunicación patológica entre la pulpa y los
tejidos periodontales en un diente dado que puede ocurrir en una forma aguda
o crónica. Los principales signos asociados con esta lesión son las bolsas
periodontales profundas que se extienden hasta el ápice de la raíz y / o la
respuesta negativa / alterada a las pruebas de vitalidad de la pulpa. Otros
signos / síntomas pueden incluir evidencia radiográfica de pérdida ósea en la
región apical o de furcación, dolor espontáneo o palpación / percusión,
exudado / supuración purulentos, movilidad dental, tracto sinusal / fístula y
alteraciones de la corona y / o gingival del color. Los signos observados en las
lesiones endo-periodontales asociadas con factores traumáticos y / o
iatrogénicos pueden incluir perforación de la raíz, fractura / craqueo o
reabsorción externa de la raíz. Estas condiciones afectan drásticamente el
pronóstico del diente afectado.

¿Cuáles son los vacíos clave actuales en el

conocimiento que podrían informar una mejor
clasificación de la periodontitis y deberían abordarse
en futuras investigaciones?
La investigación futura debe:

1. Desarrollar metodologías mejoradas para evaluar con mayor precisión

los cambios de tejidos blandos y duros longitudinales asociados con la
progresión de la periodontitis
2. Identificar marcadores genéticos, microbianos y asociados a la
respuesta del hospedador que diferencien entre distintos fenotipos de
periodontitis, o que puedan reflejar el inicio y la progresión de la
periodontitis.
3. Amplíe las bases de datos epidemiológicos existentes para incluir las
regiones del mundo que actualmente están subrepresentadas, utilizando
metodologías uniformes y estandarizadas, y capturando e informando
datos detallados sobre las variables orales y periodontales relacionadas
 con el paciente. El acceso abierto a los datos detallados es crucial para
facilitar los análisis exhaustivos.
4. Integrar plataformas de datos multidimensionales (clínica, radiográfica,
ómica) para facilitar los enfoques de biología de sistemas para el estudio
de enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias.
5. Utilice las bases de datos existentes / desarrolle nuevas bases de datos
que faciliten la implementación, la validación y el perfeccionamiento
continuo del nuevo sistema de clasificación de periodontitis introducido.