Hemoptisis

CAPÍTULO 17
Hemoptisis
A.J. Chamorro
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA presiones venosa y capilar pulmonar (estenosis mitral,

insuficiencia ventricular izquierda, etc.).
La hemoptisis se define como la expulsión de sangre por
la boca, con frecuencia acompañada de tos, debida a un La frecuencia de los distintos procesos patológicos que
sangrado subglótico, es decir, procedente del tracto res cursan con hemoptisis es difícil de precisar, pero, en la
piratorio inferior. La definición incluye la expectoración mayoría de los trabajos realizados en nuestro medio,
hemoptoica y la hemoptisis masiva. Siempre hay que los diagnósticos etiológicos más frecuentes son: cáncer
excluir que la sangre no proceda de la cavidad orofarín de pulmón (25-30% de los casos), bronquitis crónica
gea, de las fosas nasales o del tracto digestivo. (20% de los casos), bronquiectasias, neumonía, abs
ceso pulmonar y tuberculosis. En el 5-10% de los casos
No siempre el sangrado respiratorio se exterioriza, hecho no conocemos la causa después de realizar todos los
especialmente frecuente en el síndrome de hemorragia estudios, aunque con el uso generalizado de la TC el
pulmonar difusa. Por último, la expectoración puede porcentaje de hemoptisis idiopática ha disminuido. En
adoptar un color rojizo sin contenido sanguíneo (seudo estos casos el pronóstico es bueno y la hemoptisis cede
hemoptisis), como ocurre en la neumonía por determi en los 6 meses siguientes a la evaluación.
nadas cepas de Serratia spp., que producen un pigmento 103
capaz de teñir de rojo el esputo.
En la mayoría de los casos (90%), la hemorragia se pro ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
duce en la circulación sistémica: arterias bronquiales (FIGS. 17.1-17.4)
que surgen de la aorta torácica, ramas de las arterias
La importancia de la hemoptisis estriba no solo en que
axilares, subclavias o mamarias. En la estenosis mitral y
puede ser un síntoma inicial de una enfermedad grave,
otras enfermedades cardíacas, la hemorragia se origina
sino que, además, por sí misma puede poner en peli
en las venas bronquiales. Cuando la hemorragia procede
gro la vida del enfermo (hemoptisis amenazante). En
de las arterias pulmonares, se produce una inundación
general se considera hemoptisis masiva la expulsión
del espacio alveolar con infiltrados pulmonares, hipoxe
de 100-600 ml de sangre en 24 h. En este sentido, se
mia, anemia y esputos con sangre. Las causas concretas
estima que la hemoptisis puede comportar un riesgo vital
que pueden producir hemoptisis son muchas y de muy
cuando la sangre extravasada supera los 100 ml, volumen
diversa gravedad. El foco más común de sangrado es el
que podría producir asfixia al ocupar el espacio muerto
árbol traqueobronquial, que puede sufrir una inflama
anatómico, cuyo volumen es de 100-200 ml.
ción (bronquitis aguda o crónica, bronquiectasias) o
ser asiento de una neoplasia. El parénquima pulmonar El diagnóstico diferencial de la hemoptisis se apoyará
puede sangrar en una única localización (p. ej., neumo en la presencia y el tipo de manifestaciones asociadas
nía, absceso pulmonar, tuberculosis) o bien de forma (cardiológicas, respiratorias o sistémicas). La radiografía
difusa (p. ej., coagulopatía, proceso autoinmune). Los posteroanterior y lateral de tórax es la prueba comple
trastornos potencialmente sangrantes que afectan los va mentaria más útil en la evaluación diagnóstica inicial de
sos pulmonares son la enfermedad embólica del pul la hemoptisis, aunque en ese momento puede ser normal
món y otros problemas asociados a una elevación de las hasta en un 50% de los casos.
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SECCIÓN IV
Aparato respiratorio
Información complementaria útil para la toma de decisiones representada en la FIGURA 17.1

1. No es infrecuente la necesidad de realizar un diagnós- las pocas horas del traumatismo (desde infiltrados «par-
tico diferencial con la hematemesis. Cuando la sangre se cheados» hasta consolidación difusa), mientras que, en los
acompañe de tos, sea de color rojo brillante, tenga un pH fenómenos embólicos, las manifestaciones radiológicas
alcalino y se encuentre mezclada con esputo, pensaremos suelen aparecer en días posteriores. La rotura del árbol
en la hemoptisis. Por el contrario, si aparece con el vómito bronquial se observa en politraumatismos graves; se asocia
o presenta restos alimentarios, tiene un pH ácido y su color con fracturas costales, neumotórax y neumomediastino, y el
es oscuro, nos inclinaremos por la hemorragia digestiva. desplazamiento de la pared del bronquio roto puede producir
Por lo general, este diagnóstico diferencial no es difícil; sin obstrucción bronquial y, consecuentemente, atelectasia.
embargo, en ocasiones se requieren exploraciones com- 4. Las causas más significativas de hemoptisis iatrógena son
plementarias para distinguirlas. También es importante las siguientes: punción pulmonar, broncoscopia, biopsia
diferenciar la hemoptisis de la sangre proveniente de las bronquial o transbronquial, implantación de un catéter de
fosas nasales o de la faringe, que a veces puede aspirarse. Swan-Ganz, granuloma de sutura, restos de material qui-
Normalmente, el examen físico permitirá reconocer una rúrgico, crioablación de la venas pulmonares en pacientes
lesión orofaríngea y, en ocasiones, será preciso un examen con fibrilación auricular, tratamiento anticoagulante (aunque
rinoscópico para descartar una lesión de la nasofaringe o en este caso suele existir una lesión predisponente para el
de las fosas nasales. sangrado), fibrinolítico o inmunodepresor.
2. Las fístulas entre la aorta y la vía aérea (especialmente en el 5. Prácticamente cualquier patología infecciosa broncopulmo-
hemitórax izquierdo) con frecuencia se asocian con aneuris- nar puede cursar con hemoptisis. Los tipos de infección en
mas de la aorta torácica y tienen muy mal pronóstico si no los que la hemoptisis puede ser un dato relevante dentro
se diagnostican y se tratan quirúrgicamente. del cuadro clínico son las neumonías bacterianas, especial-
3. La hemoptisis suele deberse a una contusión pulmonar o mente las que tienden a la cavitación pulmonar: infección
a una dislaceración del parénquima pulmonar por fractura neumocócica, estafilocócica, por Pseudomonas aeruginosa
costal o herida abierta. Es preciso tener en cuenta otras o enterobacterias (en particular, Klebsiella pneumoniae),
posibilidades, como la rotura bronquial y aquellas com- tuberculosis pulmonar, absceso de pulmón, aspergiloma y
plicaciones de los traumatismos torácicos –generalmente neumonías secundarias (neumonías obstructivas y las que
en enfermos politraumatizados– que pueden cursar con aparecen en el seno de una anomalía congénita o de un
hemoptisis: tromboembolismo pulmonar, embolismo graso trastorno adquirido, como el quiste hidatídico). La aparición
o gaseoso, distrés respiratorio del adulto o absceso postrau- de la imagen radiológica puede demorarse durante horas en
mático. La distinción radiológica entre contusión pulmonar, el caso de la neumonía o del tromboembolismo pulmonar, y
104 tromboembolismo y embolismo graso a veces es difícil: la radiografía de tórax puede ser normal en la tuberculosis
en la contusión, la imagen radiológica se hace evidente a y en el tromboembolismo.
CAPÍTULO 17
Hemoptisis
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FIG. 17.1
Diagnóstico inicial de una hemoptisis.
SECCIÓN IV

1. Las causas más frecuentes de hemoptisis asociada a mani- casos avanzados). Sin embargo, el diagnóstico definitivo de
festaciones pulmonares recurrentes (se trata generalmente bronquiectasia requiere una TC.
de neumonías de repetición) son las bronquiectasias, la 5. Se realizarán estas pruebas complementarias en pacientes
obstrucción parcial de la vía respiratoria y algunos defectos con hemoptisis y radiografía de tórax normal, especialmente
congénitos (secuestro intralobular y quiste broncógeno). si: a) son varones; b) tienen más de 40 años de edad; c) son
2. Prácticamente todas las causas de patología respiratoria cró- fumadores de más de 40 paquetes/año, y d) la hemoptisis
nica pueden manifestarse por hemoptisis. No obstante, en un dura más de una semana.
paciente con enfermedad respiratoria crónica deben conside- 6. Atención: el cuadro clínico clásico de aspiración de un cuer-
rarse otras enfermedades asociadas a este tipo de patología po extraño (asfixia) puede haber pasado desapercibido y el
y que por sí mismas son capaces de originar hemoptisis: cuerpo extraño se encontrará al realizar la broncoscopia.
cáncer de pulmón, infección pulmonar, tromboembolismo 7. El secuestro intralobular se localiza característicamente
pulmonar, aspergiloma (recuérdese que no solo asienta en en el segmento posterior de los lóbulos inferiores (más a
cavernas tuberculosas, sino también en bronquiectasias y menudo en el pulmón izquierdo), próximo al diafragma. Se
bullas), broncolitiasis. Salvo en el caso de las bronquiec- descubre en la edad adulta, cuando el segmento secues-
tasias, donde la hemoptisis puede ser muy cuantiosa, en trado se infecta, y da una imagen radiológica de masa quís-
el resto de los problemas respiratorios crónicos la hemo- tica, generalmente de gran tamaño, con aire en su interior.
rragia suele ser ligera o moderada; por tanto, una hemoptisis Por angiografía se demuestra que la irrigación de la zona
masiva en estos pacientes también se considerará un signo afectada es independiente del resto del pulmón. El quiste
especialmente sospechoso de posible patología sobreaña- broncogénico es otra anomalía del desarrollo que también se
dida (sobre todo, carcinoma de pulmón). Atención: es más descubre al infectarse. Su imagen radiológica característica
juicioso realizar broncoscopias y gammagrafías pulmonares aparece tras la resolución del cuadro neumónico, en forma
en exceso que limitarse a justificar la hemoptisis por una de nódulo solitario, situado habitualmente en el tercio medio
enfermedad pulmonar crónica preexistente. del pulmón.
3. La reactivación de una tuberculosis residual puede ser causa 8. La broncolitiasis es una complicación tardía de la tuberculo-
de hemoptisis. Además, las lesiones tuberculosas antiguas sis y de las infecciones por hongos. En Estados Unidos, las
pueden ser el asiento de un aspergiloma, de aneurismas de enfermedades en las que con mayor frecuencia se desarrolla
Rasmussen (anastomosis entre la circulación pulmonar y la broncolitiasis son la histoplasmosis y la coccidiomicosis; en
bronquial en la pared de la caverna), broncolitiasis o neo- nuestro medio es la tuberculosis. La hemoptisis se relaciona
plasias de escara (adenocarcinoma), causas todas ellas de con la erosión producida por el cálculo en su trayecto a
106 hemoptisis. través de la pared de la vía respiratoria, hasta llegar a la luz
4. La radiología de tórax aporta algunos datos orientadores de bronquial. El diagnóstico se establece observando la expec-
bronquiectasias: aumento de la trama broncovascular con toración de partículas sólidas, como piedras o trozos de tiza,
imágenes de agrupamiento bronquial y signos de pérdida o bien al visualizar el broncolito mediante broncoscopia.
de volumen, imágenes quísticas con ocasionales niveles En la radiología de tórax y en la TC se observan múltiples
hidroaéreos, atelectasia de un lóbulo, signos de enfisema calcificaciones en el parénquima pulmonar o en los ganglios
compensador en el pulmón afectado, patrón «en panal» (en mediastínicos.
CAPÍTULO 17
Hemoptisis
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FIG. 17.2
Diagnóstico diferencial ante un paciente con hemoptisis y síndrome respiratorio recurrente o crónico.
SECCIÓN IV

1. Consideradas globalmente, las causas más frecuentes de 6. En el contexto que nos ocupa, la presencia de bocio es
hemoptisis asociada a manifestaciones clínicas sistémicas sospechosa de carcinoma tiroideo con metástasis pulmo-
son los carcinomas primitivos de pulmón con síndrome para- nares y la ginecomastia puede acompañar a una neoplasia
neoplásico, las metástasis pulmonares, la fibrosis quística, la pulmonar, sobre todo al carcinoma de células grandes.
amiloidosis y los síndromes renopulmonares. 7. Se incluyen aquí numerosos síndromes renopulmonares.
2. La acantosis nigricans, la hipertricosis lanuginosa, el eritema A menudo, la expresión radiológica puede ser la de una
gyratum repens y la tromboflebitis migratoria son ejemplos hemorragia pulmonar difusa (p. ej., en la enfermedad anti-
clásicos de síndrome paraneoplásico asociado a un tumor membrana basal glomerular [anteriormente denominada
pulmonar (es muy característico que el eritema gyratum síndrome de Goodpasture]), que adopta un patrón alveolar
repens se asocie con carcinoma microcítico). Las estrías difuso difícilmente distinguible del edema pulmonar; o bien
cutáneas vinosas y el hirsutismo sugieren una hiperproduc- se manifiesta en forma de infiltrados «parcheados», que
ción ectópica de ACTH por una neoplasia broncopulmonar. característicamente son migratorios. Ante la sospecha de
La coexistencia de hemoptisis y púrpura palpable es pro- enfermedad autoinmune sistémica se recomienda un análisis
pia de las vasculitis sistémicas. La púrpura trombopénica rutinario de orina, incluyendo sedimento, y si se detectan
puede ser el primer dato de una coagulación intravascular alteraciones, se debería solicitar, además, el cociente pro-
diseminada como síndrome paraneoplásico que acompaña teinuria/creatinuria, proteinuria de 24 h y frotis de orina para
a tumores mucinosos (adenocarcinoma). La presencia de valorar el porcentaje de hematíes dismórficos. En caso de
telangiectasias sugiere una enfermedad de Rendu-Osler. La afectación renal puede tratarse de un síndrome nefrítico
induración cutánea asociada con pápulas y púrpura orien- agudo con fracaso renal agudo, cuyo sustrato histológico
ta hacia una amiloidosis broncopulmonar como causa de más frecuente es una glomerulonefritis rápidamente pro-
hemoptisis. La aparición de aftas orales o genitales sugiere gresiva (p. ej., granulomatosis con poliangitis [anteriormen-
un síndrome de Behçet; en este contexto, el mecanismo te denominada granulomatosis de Wegener], poliangitis
de la hemoptisis puede ser variado: trombosis pulmonares microscópica, enfermedad antimembrana basal glomeru-
múltiples (por vasculitis local), rotura de microaneurismas o lar, lupus eritematoso sistémico), o bien de un síndrome
hemorragia pulmonar difusa. nefrótico, como ocurre, por ejemplo, en la amiloidosis o
3. Cuadros de encefalopatía difusa, degeneración cerebelosa en la glomerulonefritis membranosa asociada a cáncer
o polineuropatía pueden presentarse como síndromes para- de pulmón. No hay que olvidar que la hemoptisis también
neoplásicos asociados a un tumor pulmonar. La presencia aparece en sujetos con insuficiencia renal aguda o crónica
de hemoptisis y síndrome de Eaton-Lambert sugiere espe- que reciben una sobrecarga de líquidos, con la consiguiente
cialmente un carcinoma microcítico de pulmón subyacente. insuficiencia cardíaca izquierda.
108
4. La coexistencia de hemoptisis y síndrome de malabsorción 8. La coexistencia de hemoptisis, glomerulonefritis y anti-
intestinal sugiere dos posibilidades: una fibrosis quística cuerpos frente a la membrana basal glomerular define la
o una hemosiderosis pulmonar idiopática asociada con enfermedad antimembrana basal glomerular. El diagnóstico
enfermedad celíaca del adulto. En presencia de hepato- se confirma por la biopsia renal, que demuestra depósitos
megalia hay que plantearse como causa de la hemoptisis lineales de inmunoglobulinas y complemento.
la posibilidad de una neoplasia pulmonar con metásta 9. La positividad de los anticuerpos anticitoplasma de los
sis hepáticas o, mucho más infrecuentemente, una amiloi- neutrófilos (ANCA) caracteriza a varios síndromes reno-
dosis primaria. pulmonares. Si los ANCA son citoplasmáticos (C-ANCA),
5. Las lesiones osteolíticas pueden corresponder a una neo- y más concretamente la antiproteinasa-3 (PR3-ANCA), el
plasia ósea primaria (osteosarcoma) con metástasis pulmo- diagnóstico se inclina a favor de una granulomatosis con
nares, neoplasia pulmonar con metástasis ósea o neoplasias poliangitis. Si el patrón es perinuclear (P-ANCA) y, en parti-
de otro origen (coriocarcinoma o carcinoma de tiroides) cular, antimieloperoxidasa (MPO-ANCA), el diagnóstico más
con metástasis pulmonares y óseas. Atención: aunque las probable será el de poliangitis microscópica. Los pacientes
metástasis pulmonares no suelen originar hemoptisis, las del con granulomatosis eosinofílica con poliangitis (anterior-
sarcoma óseo y las del coriocarcinoma cursan con hemop- mente denominada síndrome de Churg-Strauss) pueden
tisis masiva. presentar positividad a los C-ANCA o a los P-ANCA.
CAPÍTULO 17
Hemoptisis
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FIG. 17.3
Diagnóstico diferencial ante un paciente con hemoptisis y manifestaciones clínicas sistémicas.
SECCIÓN IV

1. La coincidencia temporal entre hemoptisis y menstrua- 4. La presencia en el suero de anticuerpos antimembrana basal
ción sugiere una endometriosis con implantes pulmonares glomerular o bien de MPO-ANCA permite un diagnóstico
(hemoptisis catamenial). En una mujer que, además de he precoz de enfermedad antimembrana basal glomerular o
moptisis, tenga un antecedente de neumotórax o derrame bien de poliangitis microscópica, respectivamente, antes
pleural, hay que pensar en una linfangioleiomiomatosis. de que aparezcan lesiones renales.
Las telangiectasias en la mucosa oral o en los pulpejos de 5. La gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión o la
los dedos son características de la enfermedad de Rendu- angio-TC ponen de manifiesto defectos de perfusión únicos
Osler. En trabajadores que elaboran plásticos o manejan o múltiples correspondientes a infartos pulmonares no sos-
pinturas debe valorarse una posible inhalación de anhídrido pechados por la clínica.
trimelítico. 6. Con rigor, solo estarían indicadas estas pruebas complementa-
2. La coexistencia de hemoptisis y anemia ferropénica sugiere rias si el paciente es mayor de 45 años y fumador, o cuando la
un síndrome de hemorragia pulmonar difusa. La presen- hemoptisis ha sido cuantiosa o ha durado más de una semana.
cia de anemia hemolítica orienta, por ejemplo, hacia una Sin embargo, en la actualidad se recomiendan en cualquier
intoxicación por anhídrido trimelítico. Ante una anemia enfermo con hemoptisis cuya causa no haya sido aclarada.
leucoeritroblástica se pensará en una invasión medular por 7. El lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial conduci-
un carcinoma broncopulmonar; y si se constata eosinofilia, rán al diagnóstico de hemorragia pulmonar si se demuestra
habrá que descartar una posible hidatidosis. Los estudios la presencia de macrófagos cargados con hemosiderina. Se
de la hemostasia pueden poner de manifiesto una diátesis considera que la presencia en el líquido del lavado broncoal-
hemorrágica responsable de la hemoptisis. veolar de más de un 20% de hemosiderófagos es diagnós-
3. Una hiponatremia puede ser el dato que ponga sobre la pista tica de hemosiderosis pulmonar.
de un síndrome de secreción inadecuada de ADH (síndrome 8. La hemosiderosis pulmonar idiopática constituye un diagnós-
paraneoplásico en el carcinoma microcítico), una legionelo- tico de exclusión, por lo que es obligado realizar previamente
sis o una excesiva pérdida de moco en el contexto de alguna un ecocardiograma, con objeto de descartar una estenosis
de las variedades histológicas del anteriormente llamado mitral o un tumor auricular. La determinación de valores séri-
carcinoma bronquioloalveolar (denominación abandonada cos de IgA es un dato útil, ya que están elevados en un 50%
en la clasificación actual del cáncer de pulmón). La hipo- de los casos de hemosiderosis pulmonar idiopática genuina.
potasemia orienta hacia una secreción ectópica de ACTH. 9. La sospecha de hemoptisis facticia requerirá una valoración
Se valorará también la posibilidad de hipercalcemia como psiquiátrica. Entre un 10% y un 20% de los casos de hemop-
síndrome paraneoplásico, particularmente en el carcinoma tisis quedan finalmente sin un diagnóstico preciso. En esta
epidermoide. Aunque es una rareza, se han descrito casos situación deberá realizarse una vigilancia periódica, aunque
110
de osteomalacia hipofosfatémica asociados a hemosiderosis los datos aportados por series amplias permiten afirmar que su
pulmonar idiopática. pronóstico es benigno.
CAPÍTULO 17
Hemoptisis
111
FIG. 17.4
Diagnóstico diferencial de la hemoptisis aislada; ANA, anticuerpos antinucleares; ANCA, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.
SECCIÓN IV
Bibliografía
PERLAS DIAGNÓSTICAS Earwood JS, Thompson TD. Hemoptysis: evaluation and management.
1. En ausencia de lesiones radiológicas pulmonares Am Fam Physician 2015;91:243-9.
evidentes, un dato focalizador de interés es la falta de Larici AR, Franchi P, Occhipinti M, et al. Diagnosis and management
movilidad del hemidiafragma correspondiente al pulmón of hemoptysis. Diagn Interv Radiol 2014;20:299-309.
sangrante. Savale R, Parrot A, Kalil A, et al. Cryptogenic hemoptysis: from a benign
to a life-threatening pathologic vascular condition. Am J Respir
2. Aunque en principio cualquier causa de hemoptisis
Crit Care Med 2007;175:1181-5.
puede producir hemorragias graves, estas son más Specks U. Diffuse alveolar hemorrhage syndromes. Curr Opin Rheu
frecuentes en neoplasias primitivas, bronquiectasias, matol 2001;13:12-7.
tuberculosis o micetomas.
3. La asociación de hemoptisis con epistaxis es
característica de la granulomatosis con poliangitis y de
la enfermedad de Rendu-Osler.
4. Se pensará en la posibilidad de un leiomioma ante un
asma con mala respuesta al tratamiento que curse con
hemoptisis, sobre todo si las crisis de broncoespasmo
se producen con los cambios posturales.
5. La asociación de sinusitis, bronquiectasias e infertilidad
sugerirá una fibrosis quística o un síndrome del cilio
inmóvil. En la fibrosis quística es típica la infección
crónica del árbol respiratorio por formas mucoides de
P. aeruginosa.
6. El aislamiento de bacilos de Koch en un paciente con
fuerte sospecha de padecer cáncer de pulmón no debe
detener los estudios dirigidos a confirmar el diagnóstico
de malignidad.
7. En los casos de estenosis mitral ligera o en las formas
lentamente progresivas del anciano, la hemoptisis
puede ser su forma de presentación, coincidiendo
principalmente con el ejercicio, sin que la sintomatología
clásica (disnea paroxística nocturna o de esfuerzo)
112 ocupe el primer plano de la expresión clínica.
8. Los fumadores de cocaína (crack) pueden presentar
hemoptisis por hemorragia alveolar difusa.
9. El síndrome de Ehlers-Danlos (tipo IV o vascular) puede
cursar con hemoptisis.
10. Se ha descrito la aparición de hemoptisis con el
tratamiento para el cáncer de pulmón con bevacizumab.
11. La enfermedad de Dieulafoy bronquial puede causar
hemoptisis, a veces masiva.
12. En el caso de hemoptisis masiva, si el paciente sigue
sangrando y con las pruebas habituales no hemos
identificado la causa del sangrado, es preciso realizar
una arteriografía bronquial, con finalidad diagnóstica y
también terapéutica.
13. El síndrome de Hughes-Stovin, variante de la
enfermedad de Behçet, consiste en la presencia
de aneurismas pulmonares o bronquiales múltiples.
Clínicamente, se caracteriza por tos, disnea, fiebre,
dolor torácico y hemoptisis.

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DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA presiones venosa y capilar pulmonar (estenosis mitral,

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