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Recibido: 2 enero 2018 |Revisado: 11 febrero 2018|Aceptado: 11 de febrero de 2018

DOI: 10.1111/jcpe.12945

2 0 1 7 TALLER MUNDIAL

Estadificación y gradación de la periodontitis: Marco y propuesta de

una nueva clasificación y definición de caso

Mauricio S. Tonetti1|henry greenwell2|Kenneth S. Kornman3

1Periodoncia, Facultad de Odontología,

Universidad de Hong Kong, Hong Kong, RAE de Resumen
China Fondo: A los autores se les asignó la tarea de desarrollar definiciones de caso para la
2Posgrado en Periodoncia, Facultad de Odontología,
periodontitis en el contexto del Taller mundial de 2017 sobre la clasificación de enfermedades y
Universidad de Louisville, Louisville, KY, EE. UU.
condiciones periodontales y periimplantarias. El objetivo de este manuscrito es revisar la
3Departamento de Periodoncia y Medicina Oral, evidencia y la justificación para una revisión de la clasificación actual, proporcionar un marco
Facultad de Odontología de la Universidad de
para la definición de caso que implique completamente el estado del arte y pueda adaptarse a
Michigan, Ann Arbor, MI, EE. UU.
medida que surja nueva evidencia, y para sugerir un sistema de definición de casos que pueda
Correspondencia
implementarse en la práctica clínica, la investigación y la vigilancia epidemiológica.
Prof. Maurizio Tonetti, Periodoncia, Facultad
de Odontología, Universidad de Hong Kong, Métodos: La evidencia recopilada en cuatro revisiones encargadas se analizó e interpretó con especial
Prince Philip Dental Hospital 34, Hospital
énfasis en los cambios con respecto a la comprensión disponible antes de la clasificación de 1999. Los
Road, Hong Kong, SAR China. Correo
electrónico: tonetti@hku.hk autores analizaron los sistemas de definición de casos empleados para una variedad de enfermedades

crónicas e identificaron criterios clave para una clasificación/definición de casos de periodontitis.

Las actas del taller fueron publicadas
conjunta y simultáneamente en elRevista de
PeriodonciayRevista de Periodoncia Clínica. Resultados: El manuscrito discute los méritos de un sistema de definición de casos de periodontitis

basado en Estadificación y Graduación y propone un marco de definición de casos. Las etapas I a IV de

la periodontitis se definen en función de la gravedad (principalmente ruptura periodontal con

referencia a la longitud de la raíz y la pérdida de dientes asociada a la periodontitis), la complejidad del

tratamiento (profundidad de la bolsa, defectos infraóseos, afectación de la furca, hipermovilidad

dental, disfunción masticatoria) y descrito adicionalmente como extensión (localizada o generalizada).

El grado de periodontitis se estima con evidencia directa o indirecta de la tasa de progresión en tres

categorías: progresión lenta, moderada y rápida (Grado A‐C). El análisis de factores de riesgo se utiliza

como modificador de calificación.

Conclusiones: El documento describe una matriz simple basada en el estadio y el grado para definir

adecuadamente la periodontitis en un paciente individual. La definición de caso propuesta se extiende

más allá de la descripción basada en la gravedad para incluir la caracterización de las características

biológicas de la enfermedad y representa un primer paso hacia la adopción de conceptos de medicina

de precisión para el tratamiento de la periodontitis. También proporciona el marco necesario para la

introducción de biomarcadores en el diagnóstico y pronóstico.

PALABRAS CLAVE

periodontitis agresiva, biomarcadores, definición de caso, periodontitis crónica, clasificación,

pérdida de inserción clínica, diagnóstico, afectación de furca, periodontitis grado A, grado B

© 2018 Academia Americana de Periodoncia y Federación Europea de Periodoncia

J Clin Periodontol.2018;45 (Suplemento 20): S149–S161. wileyonlinelibrary.com/journal/jcpe|S149

S150 | TONETTIy otros.

periodontitis, periodontitis grado C, carga inflamatoria, defecto infraóseo, disfunción masticatoria,

periodontitis necrosante, bolsa periodontal, periodontitis, periodontitis como manifestación de enfermedad

sistémica, periodontitis/grado, periodontitis/estadio, pérdida ósea radiográfica, factores de riesgo,

periodontitis estadio I, estadio Periodontitis II, periodontitis en estadio III, periodontitis en estadio IV,

tratamiento estándar, hipermovilidad dental, pérdida de dientes

INTRODUCCIÓN: EL 1999 1.Periodontitis necrosante

CLASIFICACIÓN I FI CACIÓN DE PERIODONTI S 2.Periodontitis crónica
3.Periodontitis agresiva
La periodontitis se caracteriza por una inflamación mediada por el huésped, asociada 4.Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas

a microbios, que da como resultado la pérdida de la inserción periodontal. La

fisiopatología de la enfermedad se ha caracterizado en sus vías moleculares clave y, en El sistema de clasificación general tuvo como objetivo diferenciar las formas más

última instancia, conduce a la activación de proteinasas derivadas del huésped que comunes de periodontitis, es decir, la periodontitis crónica y agresiva, de la forma

permiten la pérdida de las fibras del ligamento periodontal marginal, la migración necrosante inusual de la enfermedad (caracterizada por una fisiopatología única, una

apical del epitelio de unión y la diseminación apical del epitelio. biopelícula bacteriana presentación clínica y un tratamiento distintos) y los defectos genéticos mayores raros

a lo largo de la superficie de la raíz. La formación de biopelículas bacterianas inicia la o deficiencias adquiridas en los componentes. - elementos de defensa del huésped

inflamación gingival; sin embargo, El inicio y la progresión de la periodontitis (caracterizados por un trastorno sistémico primario que también se expresa por la

dependen de los cambios ecológicos disbióticos en el microbioma en respuesta a los exfoliación dental prematura).

nutrientes de los productos inflamatorios gingivales y de descomposición del tejido El informe de consenso del grupo de 1999 sobre periodontitis agresiva

que enriquecen algunas especies y los mecanismos antibacterianos que intentan identificó características específicas de esta forma de enfermedad y propuso la

contener el desafío microbiano dentro del área del surco gingival una vez inflamado. ‐ existencia de criterios mayores y menores para la definición de casos, así como

ción ha iniciado. La evidencia actual respalda las influencias de enfermedades características de distribución para diferenciar las formas de periodontitis

multifactoriales, como el tabaquismo, en múltiples respuestas inmunoinflamatorias localizadas de las generalizadas.8Por defecto, los casos de periodontitis que no

que hacen que los cambios en el microbioma disbiótico sean más probables para satisfarían la definición de fenotipo “agresivo” se clasificarían como “crónicos”,

algunos pacientes que para otros y probablemente influyan en la gravedad de la lo que implicaría que estos últimos casos podrían manejarse más fácilmente y,

enfermedad para dichos individuos. con la terapia y los cuidados de mantenimiento apropiados, rara vez pondrían
en peligro la retención de un dentición funcional.9

La pérdida de hueso alveolar marginal, una característica secundaria clave La justificación para diferenciar entre periodontitis crónica y agresiva incluía la

de la periodontitis, se combina con la pérdida de inserción por mediadores capacidad de identificar y enfocarse en los casos más problemáticos: que se

inflamatorios. La presentación clínica difiere según la edad del paciente y el presentan con mayor gravedad en una etapa más temprana de la vida, con

número de lesiones, distribución, gravedad y ubicación dentro del arco dental. mayor riesgo de progresión y/o que necesitan enfoques de tratamiento

El nivel de contaminación por biopelícula oral de la dentición también influye en específicos.

la presentación clínica. El taller de 1999 abordó una serie de inquietudes con la aplicabilidad clínica

En las últimas décadas, los intentos de clasificar la periodontitis se han y la justificación fisiopatológica de los sistemas de clasificación anteriores (ver

centrado en un dilema representado por si las presentaciones de casos Armitage 199910para discusión), enfatizó la necesidad de captar las diferencias

fenotípicamente diferentes representan diferentes enfermedades o solo entre las formas de la enfermedad que pueden conducir al edentulismo, pero

variaciones de una sola enfermedad. La falta de capacidad para resolver el no comunicó claramente las diferencias entre la periodontitis crónica y la

problema se ilustra en los cambios en el sistema de clasificación que agresiva. Mientras que el informe de consenso del grupo de trabajo de

enfatizaron progresivamente las diferencias o los puntos en común.1,2Poco periodontitis agresiva articuló los criterios mayores y menores requeridos para

antes del Taller Internacional sobre Clasificación de Enfermedades el diagnóstico de periodontitis agresiva, así como definiciones específicas para

Periodontales de 1999, la investigación en el campo enfatizó las características identificar patrones de distribución de lesiones dentro de la dentición (incisivo

individuales de la periodontitis y, por lo tanto, las diferencias en el fenotipo. molar localizado versus generalizado, ver Lang et al. .19998para una discusión

Estos surgieron a partir de la identificación de bacterias específicas o complejos detallada), la dificultad para aplicar los criterios estipulados en la práctica clínica

bacterianos como agentes etiológicos de la periodontitis,3el reconocimiento de diaria y la superposición sustancial entre las categorías diagnósticas

la existencia de múltiples factores de riesgo modificables,4y la identificación de constituyeron una barrera para los médicos en la aplicación del sistema de

la relevancia de la susceptibilidad genética5,6y polimorfismos específicos clasificación. Además, la validez de muchos de los criterios para la periodontitis

asociados con la gravedad de la enfermedad.7La perspectiva de investigación agresiva no ha sido confirmada en estudios adecuadamente diseñados.

sobre la enfermedad impactó el sistema de clasificación de 1999 que enfatizaba

las características únicas percibidas de los diferentes fenotipos de periodontitis Durante las últimas 2 décadas, los médicos, educadores, investigadores y

y condujo al reconocimiento de cuatro formas diferentes de periodontitis: epidemiólogos han expresado su preocupación por su capacidad para
TONETTIy otros.
diferenciar entre los casos de periodontitis agresiva y crónica, y estas
dificultades han sido una de las principales razones para un nuevo taller
de clasificación.11
RESUMEN E INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE
LOS DOCUMENTOS DE POSICIÓN ACTUAL DEL
TALLER
Para actualizar la evidencia acumulada desde el último taller de
clasificación, el comité organizador encargó una revisión sobre las
lesiones periodontales agudas, incluida la periodontitis necrotizante,12una
revisión de las manifestaciones de enfermedades sistémicas que afectan
el aparato de inserción periodontal,13y tres documentos de posición que
son relevantes para la discusión de la periodontitis agresiva y crónica.14‒16
Los documentos de posición que abordaron la periodontitis agresiva y
crónica llegaron a las siguientes conclusiones generales en relación con la
periodontitis:
1.No existe evidencia de una fisiopatología específica que permita
diferenciar los casos que actualmente se clasificarían como
periodontitis agresiva y crónica o que sirva de guía para
diferentes intervenciones.
2.Hay poca evidencia consistente de que la periodontitis agresiva y la
crónica sean enfermedades diferentes, pero hay evidencia de
múltiples factores e interacciones entre ellos que influyen en los
resultados clínicamente observables de la enfermedad (fenotipos) a
nivel individual. Esto parece ser cierto tanto para fenotipos agresivos
como crónicos.
3.Sobre una base poblacional, las tasas medias de progresión de la
periodontitis son consistentes en todas las poblaciones observadas en todo
el mundo.
4.Sin embargo, existe evidencia de que segmentos específicos de la población exhiben
diferentes niveles de progresión de la enfermedad, como lo indica una mayor
gravedad de la pérdida de inserción clínica (CAL) en subconjuntos de cada cohorte
de edad en relación con la mayoría de los individuos en la cohorte de edad.
5.Un sistema de clasificación basado solo en la gravedad de la enfermedad no logra
capturar dimensiones importantes de la enfermedad de un individuo, incluida la
complejidad que influye en el enfoque de la terapia, los factores de riesgo que
influyen en los resultados probables y el nivel de conocimiento y capacitación
necesarios para manejar el caso individual. .
Interpretación de los autores de las revisiones de evidencia actuales
Existe evidencia suficiente para considerar la periodontitis necrotizante
como una entidad de enfermedad separada. La evidencia proviene de: i) una
fisiopatología distinta caracterizada por invasión bacteriana prominente y
ulceración del epitelio; ii) destrucción rápida y de espesor completo del tejido
blando marginal que da como resultado defectos característicos del tejido
blando y duro; iii) síntomas prominentes; y iv) resolución rápida en respuesta al
tratamiento antimicrobiano específico.
|S151
Existe evidencia suficiente para considerar que la periodontitis
observada en el contexto de enfermedades sistémicas que alteran
gravemente la respuesta del huésped debe considerarse una
manifestación periodontal de la enfermedad sistémica y que el
diagnóstico principal debe ser la enfermedad sistémica según la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE).13,17
Muchas de estas enfermedades se caracterizan por un deterioro funcional
importante de las defensas del huésped y tienen múltiples secuelas no
orales. Por el momento no hay evidencia suficiente para considerar que la
periodontitis observada en la diabetes mal controlada se caracteriza por
una fisiopatología única y/o requiere un tratamiento periodontal
específico diferente al control de ambas comorbilidades.18
A pesar de la investigación sustancial sobre la periodontitis agresiva
desde el taller de 1999,14actualmente no hay evidencia suficiente para
considerar la periodontitis agresiva y la crónica como dos enfermedades
fisiopatológicamente distintas.
Los modelos multifactoriales actuales de enfermedad aplicados a la
periodontitis parecen dar cuenta de una parte sustancial de la variación
fenotípica observada entre los casos definida por parámetros clínicos..
Múltiples estudios observacionales en poblaciones con exposición a largo plazo
a biopelículas microbianas en los dientes han demostrado que un pequeño
segmento de la población adulta expresa periodontitis generalizada grave y la
mayoría expresa periodontitis leve a moderada.19,20También está bien
documentado usando estudios de gemelos que una gran parte de la variación
en la severidad clínica de la periodontitis es atribuible a la genética.5,6,21,22
Es razonable esperar que los avances de la investigación futura aumenten
nuestro conocimiento de los mecanismos específicos de la enfermedad en el
contexto de las interacciones biológicas multifactoriales involucradas en
fenotipos específicos. Esa búsqueda puede ser valiosa para guiar un mejor
manejo de casos complejos y puede conducir a enfoques novedosos que
mejoren la prevención, el control y la regeneración de la periodontitis. Están
surgiendo perfiles multidimensionales que combinan parámetros biológicos y
clínicos que definen mejor los fenotipos y pueden guiar una comprensión más
profunda de los mecanismos que conducen a las diferencias en los fenotipos.23‒
26
Hay valor clínico en individualizar el diagnóstico y la definición de caso
de un paciente con periodontitis para tener en cuenta la dimensión
conocida de la etiología multifactorial para mejorar el pronóstico, tener en
cuenta la complejidad y el riesgo, y proporcionar un nivel de atención
adecuado para el individuo.
INTEGRAR LOS CONOCIMIENTOS ACTUALES
PARA AVANZAR LA CLASIFICACIÓN DE LAS
PERIODONTI S
Definición clínica de periodontitis
La periodontitis se caracteriza por una inflamación mediada por el huésped,
asociada a microbios, que da como resultado la pérdida de la inserción
periodontal. Esto se detecta como pérdida de inserción clínica (CAL) mediante la
evaluación circunferencial de la dentición erupcionada con una sonda
periodontal estandarizada con referencia a la unión amelocementaria (UCE).
S152 |
Es importante tener en cuenta:
1.Algunas condiciones clínicas distintas a la periodontitis se presentan con
pérdida de inserción clínica.
2.Las definiciones de periodontitis basadas en la pérdida ósea radiográfica
marginal tienen limitaciones graves, ya que no son lo suficientemente
específicas y no detectan la periodontitis de leve a moderada.27
Las definiciones de periodontitis basadas en la pérdida ósea radiográfica
deben limitarse a las etapas de dentición mixta y erupción dental cuando la
medición del nivel de inserción clínica con referencia a la UCE no es práctica.
28En tales casos, las evaluaciones de periodontitis basadas en la pérdida
ósea radiográfica marginal pueden usar radiografías de mordida tomadas
para la detección de caries.
Objetivos de un sistema de definición de casos de periodontitis
Un sistema de definición de casos debería facilitar la identificación, el
tratamiento y la prevención de la periodontitis en pacientes individuales. Dado
el conocimiento actual, un sistema de definición de casos de periodontitis debe
incluir tres componentes:
1.Identificación de un paciente como caso de periodontitis,
2.Identificación de la forma específica de periodontitis, y
3.Descripción de la presentación clínica y otros elementos que afectan el
manejo clínico, el pronóstico y las influencias potencialmente más
amplias en la salud oral y sistémica.
Además, las definiciones de casos se pueden aplicar en diferentes
contextos: atención al paciente, encuestas epidemiológicas e investigación
sobre mecanismos de enfermedades o resultados terapéuticos, como se analiza
en el Apéndice A en el sitio web en línea.Revista de Periodoncia Clínica. En los
diversos contextos, las definiciones de casos pueden requerir diferentes
características de diagnóstico en función de los objetivos de la aplicación
específica, como se analiza a continuación.
Definición de paciente como caso de periodontitis
Dado el error de medición del nivel de inserción clínica con una sonda
periodontal estándar, es inevitable un grado de clasificación errónea de la
etapa inicial de la periodontitis y esto afecta la precisión del diagnóstico. A
medida que aumenta la gravedad de la enfermedad, CAL se establece más
firmemente y un caso de periodontitis se puede identificar con mayor precisión.
La disminución del umbral de CAL aumenta la sensibilidad. Aumentar el umbral,
requerir CAL en ≥1 sitio y excluir las causas de CAL, distintas de la periodontitis,
aumenta la especificidad.
Debemos anticipar que hasta que se validen métodos más robustos,
biomarcadores potencialmente salivales o nuevas tecnologías de imágenes de
tejidos blandos, el nivel de capacitación y experiencia con el sondaje
periodontal influirá en gran medida en la identificación de un caso de
periodontitis inicial.
Cabe señalar que la inflamación periodontal, generalmente medida
como sangrado al sondaje (BOP), es un importante síntoma clínico.
TONETTIy otros.
parámetro relativo a la evaluación de los resultados del tratamiento de la
periodontitis y el riesgo de enfermedad residual posterior al tratamiento.29-32Sin
embargo, BOP en sí, o como un parámetro secundario con CAL, no cambia la
definición de caso inicial definida por CAL ni cambia la clasificación de la
gravedad de la periodontitis.
En los últimos años se han propuesto definiciones de casos de periodontitis
múltiple. La definición de caso de AAP/Centros para el Control de Enfermedades
(CDC) para la vigilancia epidemiológica y la definición de caso de EFP para fines
de investigación de factores de riesgo se han utilizado ampliamente.33,34
Aunque la definición de AAP/CDC y EFP sensible comparten
similitudes, existen algunas diferencias importantes.
En el contexto del Taller Mundial 2017, se sugiere que se adopte
una definición única.
Un paciente es un caso de periodontitis en el contexto de la atención clínica si:
1.La CAL interdental es detectable en ≥2 dientes no adyacentes, o
2.CAL bucal u oral ≥3 mm con formación de bolsas >3 mm es detectable en ≥2
dientes
y el CAL observado no puede atribuirse a causas no periodontales
como: 1) recesión gingival de origen traumático; 2) caries dental que se
extiende en la zona cervical del diente; 3) la presencia de CAL en la cara
distal de un segundo molar y asociado con una mala posición o extracción
de un tercer molar, 4) una lesión endodóntica que drena a través del
periodonto marginal; y 5) la ocurrencia de una fractura radicular vertical.
La clave para la definición de caso de periodontitis es la noción de CAL
interdental “detectable”: el médico puede identificar específicamente las áreas
de pérdida de inserción durante el sondaje periodontal o la detección visual
directa de la UCE interdental durante el examen, teniendo en cuenta el error de
medición y los factores locales. .
Se reconoce que la pérdida de inserción interdental "detectable" puede
representar diferentes magnitudes de CAL en función de las habilidades del
operador (por ejemplo, especialista o médico general) y las condiciones locales
que pueden facilitar o dificultar la detección de la UCE, sobre todo la posición de
el margen gingival con respecto a la LAC, la presencia de cálculo o márgenes de
restauración. La definición de caso propuesta no estipula un umbral específico
de CAL detectable para evitar la clasificación errónea de casos de periodontitis
inicial como gingivitis y mantener la coherencia de las definiciones histológicas
y clínicas. También existe la necesidad de aumentar la especificidad de la
definición y esto se logra al requerir la detección de CAL en dos dientes no
adyacentes. Establecer un umbral específico de CAL para la definición de
periodontitis (p. 2 mm) para abordar el error de medición con la detección de
CAL con una sonda periodontal daría como resultado una clasificación errónea
de los casos de periodontitis inicial como gingivitis. Se necesitan
consideraciones específicas para las encuestas epidemiológicas en las que es
probable que la definición del umbral se base en valores numéricos que
dependen de los errores de medición.
Identificación de la forma de periodontitis.
Según la fisiopatología, se han identificado tres formas claramente
diferentes de periodontitis:
TONETTIy otros.
1.Periodontitis necrosante
2.Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas
3.periodontitis
El diagnóstico diferencial se basa en la historia y los signos y síntomas
específicos de la periodontitis necrotizante y la presencia o ausencia de una
enfermedad sistémica poco común que altera definitivamente la respuesta
inmune del huésped. La periodontitis necrosante se caracteriza por
antecedentes de dolor, presencia de ulceración del margen gingival y/o
depósitos de fibrina en sitios con papilas gingivales característicamente
decapitadas y, en algunos casos, exposición del hueso alveolar marginal. Con
respecto a la periodontitis como manifestación directa de una enfermedad
sistémica, la recomendación es seguir la clasificación de la enfermedad primaria
según los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades
y Problemas de Salud Relacionados (CIE) respectivos.
La gran mayoría de los casos clínicos de periodontitis no tienen las
características locales de la periodontitis necrotizante o las características
sistémicas de un raro trastorno inmunológico con una manifestación
secundaria de periodontitis. La mayoría de los casos clínicos de
periodontitis se presentan con una variedad de fenotipos que requieren
diferentes enfoques para el manejo clínico y ofrecen diferentes
complejidades que definen el conocimiento y la experiencia necesarios
para manejar con éxito varios casos.
Elementos adicionales propuestos para su inclusión en la
clasificación de la periodontitis
Desde el Taller de Clasificación Internacional de 1999, se ha hecho
evidente que se necesita información adicional más allá de la forma
específica de periodontitis y la gravedad y extensión del deterioro
periodontal para caracterizar más específicamente el impacto de la
enfermedad pasada en la dentición de un paciente individual y en
enfoques de tratamiento necesarios para manejar el caso. El diagnóstico
clínico debe ser más integral al expresar los efectos de la periodontitis y
debe tener en cuenta no solo los efectos orales sino también las
implicaciones sistémicas potenciales de la enfermedad.
Gravedad
El grado de deterioro periodontal presente en el momento del diagnóstico se
ha utilizado durante mucho tiempo como el descriptor clave del caso individual
de periodontitis. El sistema de definición de casos de 1999 también se basa en
la gravedad. La justificación de la clasificación según la gravedad abarca al
menos dos dimensiones importantes: la complejidad del tratamiento y la
extensión de la enfermedad. También vale la pena discutir las limitaciones
importantes de las definiciones de gravedad en el contexto de las mejoras
terapéuticas recientes que han permitido el manejo exitoso de la periodontitis
progresivamente más grave.35Las definiciones convencionales de periodontitis
grave deben revisarse para discriminar mejor las formas más graves de
periodontitis. Otra limitación importante de las definiciones actuales de
periodontitis severa es una paradoja: cuando se pierden los dientes más
afectados en la dentición, la gravedad puede disminuir. La pérdida de dientes
atribuible a la periodontitis debe incorporarse en la definición de gravedad.
|S153
Complejidad de la gestión
Factores tales como profundidades de sondeo,36tipo de pérdida ósea (vertical y/u
horizontal),37estado de furca,38movilidad dental,39‒41falta de dientes, colapso de la
mordida,42y el tamaño del defecto de la cresta residual aumentan la complejidad del
tratamiento y deben tenerse en cuenta y, en última instancia, deben influir en la
clasificación diagnóstica. La designación explícita de los factores de complejidad del
caso ayuda a definir los niveles de competencia y experiencia que es probable que
requiera un caso para obtener resultados óptimos.
Medida
El número y la distribución de dientes con deterioro periodontal detectable ha
sido parte de los sistemas de clasificación actuales. El número de dientes
afectados (como porcentaje de los dientes presentes) se ha utilizado para
definir los casos de periodontitis crónica en la clasificación de 19999,10mientras
que la distribución de las lesiones (incisivo molar versus patrón generalizado de
ruptura) se ha utilizado como un descriptor principal para la periodontitis
agresiva.8,28La justificación para mantener esta información en el sistema de
clasificación proviene del hecho de que los patrones específicos de periodontitis
(p. ej., el patrón molar-incisivo de sujetos más jóvenes que presentan lo que
antes se denominaba periodontitis juvenil localizada) proporcionan información
indirecta sobre la interacción específica entre el huésped y la biopelícula. .
Tasa de progresión
Uno de los aspectos más importantes para un sistema de clasificación es tener en
cuenta adecuadamente la variabilidad en la tasa de progresión de la periodontitis. La
importancia de este criterio ha sido bien reconocida en la clasificación AAP de 1989
que identificó una forma de periodontitis que progresa rápidamente.43La
preocupación acerca de este criterio se ha centrado principalmente en cómo evaluar
la tasa de progresión en el examen inicial en ausencia de evidencia directa (p. ej., una
radiografía más antigua de calidad diagnóstica que permita la comparación de la
pérdida ósea marginal a lo largo del tiempo).
Factores de riesgo
Los factores de riesgo reconocidos no se han incluido previamente de manera
formal en el sistema de clasificación de la periodontitis, pero se han utilizado
como un descriptor para calificar al paciente específico como fumador o
paciente con diabetes mellitus. Mejor conocimiento de cómo los factores de
riesgo afectan la periodontitis (mayor gravedad y extensión a una edad más
temprana) y la respuesta al tratamiento (menores grados de mejoras en los
resultados sustitutos y mayores tasas de pérdida de dientes durante la terapia
periodontal de apoyo).40,41,44) indican que los factores de riesgo deben ser
considerados en la clasificación de la periodontitis.
Interrelación con la salud general
Desde el taller de 1999 ha surgido evidencia considerable sobre los efectos
potenciales de la periodontitis en las enfermedades sistémicas. Se han
propuesto varios mecanismos que relacionan la periodontitis con múltiples
enfermedades sistémicas.45,46Las bacterias orales específicas en la bolsa
periodontal pueden acceder al torrente sanguíneo a través del epitelio de la
bolsa ulcerada. Los mediadores inflamatorios del periodonto pueden entrar en
el torrente sanguíneo y activar las proteínas de fase aguda del hígado, como la
proteína C reactiva (PCR), que amplifican aún más los cambios sistémicos.
S154 |
niveles de inflamación. Control de caso47‒50y estudios piloto de intervención51,52
muestran que la periodontitis contribuye a la carga inflamatoria general del
individuo que está fuertemente implicada en la enfermedad arterial coronaria,
el accidente cerebrovascular y la diabetes tipo II.53‒58La evidencia inicial
también respalda el papel potencial de la carga inflamatoria sistémica general
en el riesgo de periodontitis.59
Los estudios de tamaño modesto sobre el tratamiento de la periodontitis de la
diabetes tipo II no controlada han mostrado valor en la reducción de la hiperglucemia,
aunque las reducciones en la hiperglucemia no han sido apoyadas en algunos
estudios más amplios en los que los resultados del tratamiento periodontal fueron
menos claros.18,60,61Aunque intrigantes análisis de economía de la salud han
demostrado una reducción en el costo de la atención de múltiples afecciones médicas
después del tratamiento de la periodontitis,62poca evidencia de intervención directa
en periodontitis, más allá de la experiencia con la diabetes, ha demostrado de manera
convincente el valor potencial del tratamiento efectivo de la periodontitis en relación
con los beneficios generales para la salud.La evidencia actual de que el tratamiento
efectivo de ciertos casos de periodontitis puede influir favorablemente en las
enfermedades sistémicas o sus sustitutos, aunque es limitada, es intrigante y
debe evaluarse definitivamente..
Otros factores que deben tenerse en cuenta al formular una clasificación
diagnóstica incluyen el estado médico del paciente y el nivel de experiencia
necesario para brindar la atención adecuada. Si el paciente tiene una
enfermedad sistémica grave, según lo indica su estado de la Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), esto puede afectar seriamente la
capacidad del médico para controlar la progresión de la enfermedad debido a
la incapacidad del paciente para soportar el tratamiento adecuado o su
incapacidad para asistir al mantenimiento necesario. cuidado.
MARCO PARA DESARROLLAR UN SISTEMA DE
ESTADIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA
PERIODONTITI S
Ahora están disponibles nuevas tecnologías y enfoques terapéuticos para
el manejo de la periodontitis, de modo que los médicos con capacitación
avanzada pueden manejar pacientes con periodontitis moderada y grave
para lograr resultados clínicos que antes no eran posibles.
La otra dimensión que no estaba disponible previamente en nuestra
clasificación es la identificación dirigida de pacientes individuales que tienen
más probabilidades de requerir un mayor esfuerzo para prevenir o controlar su
enfermedad crónica a largo plazo. Esto reconoce explícitamente la evidencia de
que la mayoría de las personas y los pacientes responden de manera predecible
a los enfoques convencionales para prevenir la periodontitis y los enfoques
terapéuticos convencionales y el mantenimiento, mientras que otros pueden
requerir cuidados preventivos o intervenciones terapéuticas, monitoreo y
mantenimiento más intensivos y frecuentes.19,20,63‒65
La estadificación, un enfoque utilizado durante muchos años en oncología, se ha
discutido recientemente en relación con la enfermedad periodontal.66y brinda la
oportunidad de ir más allá del enfoque unidimensional de usar solo la destrucción
pasada y proporciona una plataforma sobre la cual se puede construir una
clasificación diagnóstica multidimensional. Además, un sistema de estadificación
uniforme debe proporcionar una manera de definir el estado de la periodontitis en
varios puntos en el tiempo, puede comunicarse fácilmente a otros para ayudar
TONETTIy otros.
en el tratamiento, y puede ser un factor en la evaluación del pronóstico. La estadificación de la
periodontitis debería ayudar a los médicos a considerar todas las dimensiones relevantes que
ayuden a optimizar el manejo individual del paciente y, por lo tanto, representa un paso crítico
hacia la atención personalizada (o medicina de precisión).
La estadificación se basa en las dimensiones estándar de gravedad y extensión de
la periodontitis en el momento de la presentación, pero introduce la dimensión de la
complejidad del manejo del paciente individual.
Dado que se reconoce que los individuos que presentan diferente gravedad/
extensión y la consiguiente complejidad del manejo pueden presentar diferentes tasas
de progresión de la enfermedad y/o factores de riesgo, la información derivada de la
estadificación de la periodontitis debe complementarse con información sobre el
grado biológico inherente de la enfermedad. Esto se basa en tres conjuntos de
parámetros: 1) tasa de progresión de la periodontitis; 2) factores de riesgo
reconocidos para la progresión de la periodontitis; y3) riesgo de que el caso de un
individuo afecte la salud sistémica del sujeto.
El concepto y el valor de la "estadificación" se ha desarrollado ampliamente en el
campo de la oncología. La estadificación de los tumores se basa en la presentación
clínica observable actual, incluido el tamaño o la extensión y si ha hecho metástasis.
Este puede ser un ejemplo de cómo se podría comunicar la gravedad actual y la
extensión de una enfermedad, así como las complejidades clínicas del manejo del
caso. Para complementar la estadificación, que proporciona un resumen de la
presentación clínica, el grado se ha utilizado como una evaluación del potencial de
progreso de un tumor específico, es decir, de crecimiento y diseminación, en función
del aspecto microscópico de las células tumorales. Además, los marcadores
moleculares actuales a menudo guían la selección de tratamientos farmacológicos
específicos, y de ese modo incorporar objetivos biológicos que aumentan la
granularidad del grado y, por lo tanto, pueden aumentar la probabilidad de un
resultado clínico favorable. Estos conceptos se han adaptado a la periodontitis, como
se resume en la Tabla 1, y como se describe en detalle a continuación.
Al diseñar un marco general, parece relevante desde el punto de vista
del manejo del paciente diferenciar cuatro etapas de la periodontitis. Cada
una de estas etapas se define por la presentación única de la enfermedad
en términos de gravedad de la enfermedad y complejidad del manejo. En
cada etapa de gravedad, puede ser útil identificar sujetos con
TABLA 1Objetivos principales en la estadificación y clasificación de un paciente con
periodontitis
Estadificación de un paciente con periodontitis
• Metas
◦ Clasificar gravedad y extensiónde un individuo basado
en la extensión medible actual de tejido destruido y
dañado atribuible a la periodontitis
◦ Evaluar la complejidad. Evaluar factores específicos que pueden
determinar la complejidad del control de la enfermedad actual y el
manejo de la función y la estética a largo plazo de la dentición del
paciente.
Clasificación de un paciente con periodontitis
• Metas
◦ Estimar el riesgo futurode la progresión de la periodontitis y la capacidad de
respuesta a los principios terapéuticos estándar, para guiar la intensidad de
la terapia y el seguimiento
◦ Estimar el impacto potencial en la salud de la periodontitis
sobre enfermedades sistémicas y viceversa, para guiar la
monitorización sistémica y la coterapia con colegas médicos
TONETTIy otros. |S155

TABLA 2Marco para la estadificación y clasificación de la periodontitis

diferentes tasas de progresión de la enfermedad y se prevé que, en el

Periodontitis en estadio II
futuro, la definición de estadio se enriquecerá con pruebas de diagnóstico
que permitan definir el "grado" biológico y/o la susceptibilidad de El estadio II representa la periodontitis establecida en la que un examen periodontal

progresión de la periodontitis en el paciente individual. La adición de clínico cuidadosamente realizado identifica los daños característicos que la

grado se puede lograr refinando la definición de etapa de cada individuo periodontitis ha causado al soporte dentario. Sin embargo, en esta etapa del proceso

con un grado A, B o C, en el que los grados crecientes se referirán a de la enfermedad, el manejo sigue siendo relativamente simple para muchos casos, ya

aquellos con evidencia directa o indirecta de diferentes tasas de ruptura que se espera que la aplicación de principios de tratamiento estándar que implican la

periodontal y presencia y nivel de control. de factores de riesgo. eliminación y el control bacteriano personal y profesional regular detengan la

Por lo tanto, un caso individual puede definirse mediante una matriz simple progresión de la enfermedad. La evaluación cuidadosa de la respuesta del paciente en

de estadio de presentación (gravedad y complejidad del manejo) y grado etapa II a los principios de tratamiento estándar es esencial, y el grado del caso más la

(evidencia o riesgo de progresión y riesgo potencial de impacto sistémico de la respuesta al tratamiento pueden guiar un manejo más intensivo para pacientes

periodontitis del paciente; estos también influyen en la complejidad del manejo específicos.

del caso). La Tabla 2 ilustra este concepto y proporciona un marco general que

permitirá actualizaciones y revisiones a lo largo del tiempo a medida que se

Periodontitis en estadio III
disponga de evidencia específica para definir mejor los componentes

individuales, particularmente en la dimensión del grado biológico de la En el estadio III, la periodontitis ha producido un daño significativo en el

enfermedad y las implicaciones sistémicas de la periodontitis. aparato de inserción y, en ausencia de un tratamiento avanzado, puede ocurrir

la pérdida de dientes. La etapa se caracteriza por la presencia de lesiones

periodontales profundas que se extienden hasta la porción media de la raíz y

Periodontitis etapa I
cuyo manejo se complica por la presencia de defectos intraóseos profundos,

La periodontitis en etapa I es el límite entre la gingivitis y la afectación de furca, antecedentes de pérdida/exfoliación dental periodontal y

periodontitis y representa las primeras etapas de la pérdida de presencia de defectos de reborde localizados que complican reemplazo de

inserción. Como tal, los pacientes con periodontitis en etapa I han dientes de implantes. A pesar de la posibilidad de pérdida de dientes, la función

desarrollado periodontitis en respuesta a la persistencia de la masticatoria se conserva y el tratamiento de la periodontitis no requiere una

inflamación gingival y la disbiosis de la biopelícula. Representan algo rehabilitación compleja de la función.

más que un diagnóstico temprano: si muestran un grado de pérdida

de inserción clínica a una edad relativamente temprana, estos
Periodontitis en estadio IV
pacientes pueden tener una mayor susceptibilidad a la aparición de
la enfermedad. El diagnóstico temprano y la definición de una En el estadio IV más avanzado, la periodontitis causa un daño considerable al

población de individuos susceptibles ofrece oportunidades para la soporte periodontal y puede causar una pérdida dentaria significativa, y esto se

intervención y el seguimiento tempranos que pueden resultar más traduce en una pérdida de la función masticatoria. En ausencia de un control

rentables a nivel de la población, ya que las lesiones superficiales adecuado de la periodontitis y una adecuada rehabilitación, la dentición corre el

pueden brindar opciones específicas tanto para la eliminación riesgo de perderse.

mecánica convencional del biofilm como para los agentes Esta etapa se caracteriza por la presencia de lesiones periodontales profundas

farmacológicos administrados en la higiene bucal. SIDA. que se extienden a la porción apical de la raíz y/o antecedente de pérdida de dientes

– el estándar de oro actual para definir la periodontitis – puede ser inexacto. La múltiples; con frecuencia se complica con hiperlaxitud dental debido a un

evaluación de los biomarcadores salivales y/o las nuevas tecnologías de imagen traumatismo oclusal secundario y las secuelas de la pérdida dentaria: colapso de la

pueden aumentar la detección temprana de la periodontitis en etapa I en una mordida posterior y desviación. Con frecuencia, el manejo de casos requiere la

variedad de entornos. estabilización/restauración de la función masticatoria.

S156 |
Grado de periodontitis
Independientemente de la etapa en el momento del diagnóstico, la periodontitis
puede progresar con diferentes tasas en los individuos, puede responder de manera
menos predecible al tratamiento en algunos pacientes y puede o no influir en la salud
general o en la enfermedad sistémica. Esta información es fundamental para la
medicina de precisión, pero ha sido un objetivo difícil de alcanzar en la práctica clínica.
En los últimos años, las herramientas de evaluación de riesgos validadas25,67y
presencia de factores de riesgo validados individualmentesesenta y cincose han asociado
con la pérdida de dientes, lo que indica que es posible estimar el riesgo de progresión
de la periodontitis y la pérdida de dientes.
En el pasado, el grado de progresión de la periodontitis se ha incorporado
en el sistema de clasificación mediante la definición de formas específicas de
periodontitis con tasas más altas de progresión o que presentan una
destrucción más grave relativamente temprano en la vida.28Una limitación
importante en la implementación de este conocimiento ha sido la suposición de
que tales formas de periodontitis representan diferentes entidades y, por lo
tanto, se ha puesto el foco en la identificación de la forma en lugar de los
factores que contribuyen a la progresión. Las revisiones encargadas para este
taller13–16han indicado que no hay evidencia que sugiera que tales formas de
periodontitis tengan una fisiopatología única, sino que la compleja interacción
de factores de riesgo en un modelo de enfermedad multifactorial puede
explicar los fenotipos de periodontitis en pacientes expuestos. En este contexto,
parece útil proporcionar un marco para la implementación del grado biológico
(riesgo o evidencia real de progresión) de la periodontitis.
Los factores de riesgo reconocidos, como el tabaquismo o el control
metabólico de la diabetes, afectan la tasa de progresión de la periodontitis y, en
consecuencia, pueden aumentar la conversión de una etapa a la siguiente. Los
factores de riesgo emergentes como la obesidad, los factores genéticos
específicos, la actividad física o la nutrición pueden algún día contribuir a la
evaluación, y se debe diseñar un enfoque flexible para garantizar que el sistema
de definición de casos se adapte a la evidencia emergente.
La gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación/diagnóstico en
función de la edad del paciente también ha sido una evaluación indirecta importante
del nivel de susceptibilidad individual. Si bien no es ideal, ya que requiere una
enfermedad significativa a una edad temprana o una enfermedad mínima a una edad
avanzada, este concepto se ha utilizado en la práctica clínica y en las herramientas de
evaluación de riesgos para identificar individuos altamente susceptibles o
relativamente resistentes. Un enfoque ha sido la evaluación de la pérdida ósea en
relación con la edad del paciente midiendo la pérdida ósea radiográfica en porcentaje
de la longitud de la raíz dividida por la edad del paciente. Este enfoque se aplicó
originalmente en una evaluación longitudinal de la progresión de la enfermedad
evaluada en radiografías intraorales.68,69y más tarde se incorporó al concepto teórico
que condujo al desarrollo del sistema de evaluación del riesgo periodontal (PRA).31,70
Más recientemente, la gravedad de CAL de un individuo se ha comparado con su
cohorte de edad.dieciséisEsta información de poblaciones grandes y diversas podría
considerarse un estándar de edad para CAL, con la suposición de que las personas
que superan el umbral de CAL medio para un percentil alto en la cohorte de edad
serían una pieza adicional de información objetiva que puede representar un mayor
riesgo. para la progresión futura. El CAL debe ajustarse de alguna manera según el
número de dientes faltantes para evitar sesgar el CAL basado en medir solo los
dientes restantes después de la extracción de
TONETTIy otros.
los dientes con la periodontitis más severa. Tales desafíos nuevamente
requieren un marco que se adapte al cambio a medida que se disponga de
formas más precisas de estimar la susceptibilidad individual.
Integración de biomarcadores en un sistema de definición de casos
Los parámetros clínicos son herramientas muy efectivas para monitorear los
estados de salud y enfermedad en la mayoría de los pacientes, probablemente
porque responden favorablemente a los principios clave del cuidado
periodontal, que incluyen la interrupción regular y la reducción de la microbiota
gingival y subgingival. La evidencia actual sugiere, sin embargo, que algunas
personas son más susceptibles a desarrollar periodontitis, más susceptibles a
desarrollar periodontitis generalizada severa progresiva, menos sensibles a los
principios estándar de control bacteriano para prevenir y tratar la periodontitis,
y teóricamente más propensos a tener periodontitis adversamente. repercutir
en enfermedades sistémicas.
Si, debido a múltiples factores, estos individuos tienen más probabilidades que
otros de desarrollar y mantener una microbiota disbiótica junto con inflamación
periodontal crónica; no está claro si los parámetros clínicos actuales son suficientes
para monitorear el desarrollo de la enfermedad y las respuestas al tratamiento en
dichos pacientes. Para esas personas, los biomarcadores, algunos de los cuales están
actualmente disponibles, pueden ser valiosos para aumentar la información
proporcionada por los parámetros clínicos estándar.
Los biomarcadores pueden contribuir a mejorar la precisión diagnóstica en la
detección temprana de periodontitis y es probable que proporcionen contribuciones
decisivas para una mejor evaluación del grado de periodontitis. Pueden ayudar tanto
en la estadificación como en la clasificación de la periodontitis. El marco propuesto
permite la introducción de biomarcadores validados en el sistema de definición de
casos.
Integrar el conocimiento de la interrelación entre la
salud periodontal y la salud general en un sistema de
definición de casos
En la actualidad, solo hay evidencia emergente para identificar casos específicos
de periodontitis en los que el tratamiento periodontal produce beneficios
generales para la salud. es importante identificar enfoques para capturar
algunas dimensiones del impacto sistémico potencial de un caso específico de
periodontitis y su tratamiento para proporcionar la base para centrar la
atención en este tema y comenzar a recopilar la evidencia necesaria para
evaluar si el tratamiento efectivo de ciertos los casos de periodontitis realmente
influyen en la enfermedad sistémica de manera significativa.
Las consideraciones específicas para el uso de la estadificación y clasificación de
la periodontitis con aplicaciones epidemiológicas y de investigación se discuten en el
Apéndice B en el sitio web en línea.Revista de Periodoncia Clínica.
INCORPORACIÓN DE LA ESTADIFICACIÓN Y
CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE
DEFINICIÓN DE CASOS DE PERIODONTI S
Un sistema de definición de casos debe ser un proceso dinámico que requerirá
revisiones a lo largo del tiempo de la misma manera que el tumor, el ganglio,
TONETTIy otros. |S157

TABLA 3Etapa de periodontitis: consulte el texto y el apéndice A (en líneaRevista de Periodoncia Clínica) para explicación

La etapa inicial debe determinarse usando CAL; si no está disponible, se debe usar RBL. La información sobre la pérdida de dientes que se puede atribuir
principalmente a la periodontitis, si está disponible, puede modificar la definición de la etapa. Este es el caso incluso en ausencia de factores de
complejidad. Los factores de complejidad pueden cambiar la etapa a un nivel más alto, por ejemplo, la bifurcación II o III cambiaría a la etapa III o IV
independientemente de CAL. La distinción entre el estadio III y el estadio IV se basa principalmente en factores de complejidad. Por ejemplo, un alto nivel
de movilidad dental y/o colapso de la mordida posterior indicaría un diagnóstico de etapa IV. Para cualquier caso dado, solo algunos, no todos, los
factores de complejidad pueden estar presentes; sin embargo, en general, solo se necesita un factor de complejidad para cambiar el diagnóstico a una
etapa superior.
Para los pacientes posteriores al tratamiento, CAL y RBL siguen siendo los determinantes del estadio primario. Si un factor de complejidad de cambio de etapa se elimina mediante
el tratamiento, la etapa no debe retroceder a una etapa inferior, ya que el factor de complejidad de la etapa original siempre debe considerarse en el manejo de la fase de
mantenimiento.
CAL = pérdida de inserción clínica; RBL = pérdida ósea radiográfica.

El sistema de estadificación de metástasis (TNM) para el cáncer se ha formado durante

Etapa de la periodontitis (Tabla 3)
muchas décadas. Necesita ser:

En la actualidad se dispone de datos relevantes para evaluar las dos dimensiones del

1.Suficientemente simple para ser clínicamente aplicable pero no simplista: el proceso de estadificación: gravedad y complejidad. Estos pueden evaluarse en cada

conocimiento adicional ha distinguido las dimensiones de la periodontitis, caso individual en el momento del diagnóstico mediante datos anamnésicos, clínicos y

como la complejidad del manejo del caso para brindar el mejor nivel de de imagen apropiados.

atención. La puntuación de gravedad se basa principalmente en CAL interdental en el

2.Estandarizado para poder soportar una comunicación efectiva entre todas las reconocimiento de la baja especificidad tanto de la formación de bolsas como de la

partes interesadas pérdida ósea marginal, aunque la pérdida ósea marginal también se incluye como un

3.Accesible para una amplia gama de personas en formación y comprendido por los descriptor adicional. Sigue el marco general de las puntuaciones anteriores basadas

miembros del equipo de atención de la salud bucodental de todo el mundo en la gravedad y se asigna en función del diente más afectado en la dentición. Solo se

utiliza para la puntuación la pérdida de inserción atribuible a la periodontitis.

Se sugiere que se adopte una definición de caso basada en una matriz

de estadio de periodontitis y grado de periodontitis. Tal visión La puntuación de complejidad se basa en la complejidad del tratamiento

multidimensional de la periodontitis crearía el potencial para transformar local asumiendo el deseo/necesidad de eliminar los factores locales y tiene en

nuestra visión de la periodontitis. Y el poderoso resultado de esa visión cuenta factores como la presencia de defectos verticales, afectación de furca,

multidimensional es la capacidad de comunicarse mejor con los pacientes, hipermovilidad dental, deriva y/o ensanchamiento de los dientes, pérdida de

otros profesionales y terceros. dientes, deficiencia de cresta y pérdida de capacidad masticatoria

S158 |
función. Además de la complejidad local, se reconoce que el manejo
de casos individuales puede complicarse por factores médicos o
comorbilidades.
La clasificación diagnóstica presentada en la Tabla 3 proporciona
definiciones para cuatro etapas de periodontitis. Al usar la tabla, es
importante usar CAL como el determinante de la etapa inicial en la
dimensión de severidad. Se reconoce que en la aplicación de la
práctica clínica, algunos médicos pueden preferir utilizar imágenes
radiográficas de calidad diagnóstica como una evaluación indirecta y
de alguna manera menos sensible del deterioro periodontal. Esto
puede ser todo lo que se necesita para establecer el escenario. Sin
embargo, si están presentes otros factores en la dimensión de
complejidad que influyen en la enfermedad, es posible que se
requiera modificar la asignación del estadio inicial. Por ejemplo, en el
caso de un tronco radicular común muy corto, un CAL de 4 mm
puede haber resultado en una furcación de clase II, cambiando así el
diagnóstico de periodontitis de estadio II a estadio III. Igualmente,
La evidencia para definir diferentes etapas con base en CAL/pérdida ósea en
relación con la longitud de la raíz es algo arbitraria.
Los pacientes que han sido tratados por periodontitis pueden ser
estadificados periódicamente para monitorearlos. En la mayoría de los
pacientes tratados con éxito, los factores de complejidad que podrían
haber contribuido a la estadificación inicial se habrán resuelto mediante el
tratamiento. En tales pacientes, CAL y pérdida ósea radiográfica (RBL)
serán los determinantes primarios de la etapa. Si un factor de complejidad
de cambio de etapa fue eliminado por el tratamiento, la etapa no debe
retroceder a una etapa más baja ya que el factor de complejidad de la
etapa original siempre debe considerarse en el manejo de la fase de
mantenimiento. Una excepción notable es la regeneración periodontal
exitosa que puede, a través de la mejora del soporte dental, mejorar
efectivamente CAL y RBL del diente específico.
Grado de periodontitis (Tabla 4)
La calificación agrega otra dimensión y permite considerar la tasa de
progresión. La Tabla 4 ilustra la clasificación de la periodontitis en función de
criterios primarios representados por la disponibilidad de evidencia directa o
indirecta de la progresión de la periodontitis. La evidencia directa se basa en la
observación longitudinal disponible, por ejemplo, en forma de radiografías
antiguas de calidad diagnóstica. La evidencia indirecta se basa en la evaluación
de la pérdida ósea en el diente más afectado en la dentición en función de la
edad (medida como pérdida ósea radiográfica en porcentaje de la longitud de
la raíz dividida por la edad del sujeto). El grado de periodontitis puede entonces
modificarse por la presencia de factores de riesgo.
El objetivo de la clasificación es usar cualquier información disponible para
determinar la probabilidad de que el caso progrese a un ritmo mayor que el
típico para la mayoría de la población o que responda de manera menos
predecible a la terapia estándar.
Los médicos deben abordar la clasificación asumiendo una tasa
moderada de progresión (grado B) y buscar medidas directas e indirectas
de progresión real en el pasado como un medio para mejorar la
TONETTIy otros.
establecimiento del pronóstico para el paciente individual. Si el paciente tiene
factores de riesgo que se han asociado con una mayor progresión de la
enfermedad o una menor respuesta a las terapias de reducción bacteriana, la
información del factor de riesgo se puede utilizar para modificar la estimación
del curso futuro de la enfermedad del paciente. Por lo tanto, un factor de riesgo
debería cambiar la puntuación del grado a un valor más alto
independientemente del criterio principal representado por la tasa de
progresión. Por ejemplo, una definición de caso de etapa y grado podría
caracterizarse por una pérdida de apego moderada (etapa II), la suposición de
una tasa de progresión moderada (grado B) modificada por la presencia de
diabetes tipo II mal controlada (un factor de riesgo). que es capaz de cambiar la
definición de grado a progresión rápida o grado C).
En resumen, un diagnóstico de periodontitis para un paciente
individual debe abarcar tres dimensiones:
1.Definición de un caso de periodontitis basado en la pérdida detectable de CAL
en dos dientes no adyacentes
2.Identificación de la forma de periodontitis: periodontitis necrosante,
periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica o
periodontitis
3.Descripción de la presentación y agresividad de la enfermedad por
estadio y grado (ver Apéndice B en líneaRevista de Periodoncia
Clínica)
CONCLUSIONES
La estadificación y la clasificación de la periodontitis propuestas proporcionan una
evaluación individual del paciente que clasifica a los pacientes en dos dimensiones
más allá de la gravedad y la extensión de la enfermedad que identifican a los
pacientes en cuanto acomplejidadde gestionar el caso yriesgodel caso exhibiendo
más progresión y/o respondiendo menos predeciblemente a la terapia periodontal
estándar. La estratificación de riesgo propuesta se basa en factores de riesgo bien
validados, incluidos el tabaquismo, la diabetes tipo II no controlada, la evidencia
clínica de progresión o el diagnóstico de la enfermedad a una edad temprana y la
gravedad de la pérdida ósea en relación con la edad del paciente.
El estadiaje y la clasificación propuestos reconocen explícitamente el
potencial de algunos casos de periodontitis para influir en la enfermedad
sistémica. La propuesta actual no tiene la intención de minimizar la importancia
o el alcance de las pruebas que apoyan los efectos distales directos de la
bacteriemia periodontal sobre los resultados adversos del embarazo y
potencialmente otras afecciones sistémicas; pero se centra en el papel de la
periodontitis como el segundo factor más frecuente (siendo la obesidad el más
frecuente) que está bien documentado como contribuyente modificable a la
carga inflamatoria sistémica.
La estadificación y clasificación propuestas están diseñadas para evitar la
paradoja de la mejora de la gravedad de la enfermedad observada después de
la pérdida/extracción de los dientes más comprometidos. Esto se logra
incorporando, siempre que esté disponible, el conocimiento de que la
periodontitis es la causa predominante de la pérdida de uno o más dientes.
Finalmente, uno de los grandes beneficios de la estadificación y clasificación de la
periodontitis es que está diseñado para adaptarse a revisiones periódicas.
TONETTIy otros. |S159

CUADRO 4Grado de periodontitis: consulte el texto y el apéndice A (en líneaRevista de Periodoncia Clínica) para explicación

El grado debe usarse como un indicador de la tasa de progresión de la periodontitis. Los criterios primarios son evidencia directa o indirecta de progresión. Siempre que esté
disponible, se utiliza evidencia directa; en su ausencia, la estimación indirecta se realiza utilizando la pérdida ósea en función de la edad en el diente más afectado o en la
presentación del caso (pérdida ósea radiográfica expresada como porcentaje de la longitud de la raíz dividida por la edad del sujeto, RBL/edad). Los médicos deben asumir
inicialmente la enfermedad de grado B y buscar evidencia específica para cambiar hacia el grado A o C, si está disponible. Una vez que se establece el grado en función de la
evidencia de progresión, se puede modificar en función de la presencia de factores de riesgo.
aSe refiere al mayor riesgo de que la periodontitis pueda ser una comorbilidad inflamatoria para el paciente específico. Los valores de CRP representan una suma de
la inflamación sistémica general del paciente, que puede estar influenciada en parte por la periodontitis, pero por lo demás es una carga inflamatoria "inexplicada"
que es valiosa para evaluar en colaboración con los médicos del paciente. El color gris de las celdas de la tabla se refiere a la necesidad de fundamentar con pruebas
específicas. Este elemento se coloca en la tabla para llamar la atención sobre esta dimensión de la biología de la periodontitis. Se prevé que en el futuro será posible
integrar la información en el grado de periodontitis para resaltar el potencial de impacto sistémico de la enfermedad en el caso específico. Los signos de
interrogación en la última fila indican que se pueden incorporar biomarcadores específicos y sus umbrales en la tabla a medida que se disponga de evidencia.
HbA1c, hemoglobina glicosilada; hsCRP, proteína C reactiva de alta sensibilidad; PA, periapical; CAL, pérdida de inserción clínica.

por un grupo de trabajo internacional ad hoc para garantizar que el marco Genetics, que tiene patentes que cubren patrones genéticos en la enfermedad

incorpore nuevos conocimientos relevantes dentro de una aplicación clínica que periodontal. El Dr. Greenwell informa que no tiene conflictos de intereses.

ya funciona.

REFERENCIAS
AGRADECIMIENTOS Y DIVULGACIÓN
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El Dr. Tonetti agradece el apoyo del Grupo Europeo de Investigación al 27 de julio de 1989. En: Nevins M, Becker W, Kornman K, eds. Chicago:

sobre Periodoncia (ERGOPerio, Génova, Italia) y el apoyo financiero y/
o los honorarios personales de Straumann AG, Geistlich AG, Sunstar
SA, Procter & Gamble, Unilever y Osteology Foundation. El Dr.
Kornman fue empleado anteriormente por Interleukin
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INFORMACIÓN DE SOPORTE
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Cómo citar este artículo:Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS.
Estadificación y clasificación de la periodontitis: Marco y
propuesta de una nueva clasificación y definición de caso.J clin
Periodontol. 2018;45(Suplemento 20):S149–S161.https://doi.
org/10.1111/jcpe.12945