Cuenta de reticulocitos e índices reticulocitarios

Evaluación de la morfología eritroide en el frotis de sangre periférica

Eritropoyesis y reticulocitos

Empieza en la médula ósea, a partir de una stem cell, da lugar a:

 Proeritroblasto: 1 – 4 % en MO (estado normal)

 Eritroblasto basófilo: se sintetizan ribosomas para fabricar Hb
 Eritroblasto policromatófilo: contenido de Hb alto
 Eritroblasto ortocromatófilo (normoblasto): reduce la cantidad de ribosomas para
menor síntesis de Hb
 Normoblasto: pierde el núcleo
 Reticulocito: célula inmadura, sin núcleo, nucleolo, coloración policromatofílico
basófilo y este madura en MO de 3 a 4 días y sale a sangre periférica (mantiene sus
mitocondrias y ribosomas por 24 horas más)
 Eritrocito: luego de 1 día en sistema circulatorio, el reticulocito pierde ribosomas y
mitocondrias madurando en eritrocito

Recuento Manual de Reticulocitos

Manual: mediante el microscopio óptico convencional, después de incubar la sangre en

presencia de un colorante no fijador (supravital) que precipita el ARN y da lugar a una imagen
reticulada de color violeta muy característica.

Método impreciso y menos exacta, para observar este recuento manual, es necesario un frotis
de sangre periférica

Material:

- Sangre capilar o venosa con EDTA

- Microscopio
- Pipeta pasteur o micropipeta
- Portaobjetos de 25 x 75 mm
- Tubo de ensayo (75 x 10 mm)
- Colorantes vitales conocidos: azul de cresilo brillante o azul de metileno nuevo

Método

1. Mediante la pipeta se añade al tubo de ensayo dos gatos de solución colorante y

sangre (en valores bajos de hematocrito se añade 4 gotas de sangre)
2. Agitar suavemente la suspensión sangre/colorante y se incuba a 37°C durante 15-20
min
3. Se realiza una extensión sobre un portaobjetos
4. Se deja secar (como mínimo 30 min)
5. Añadimos aceite de inmersión y se observa al microscopio
Finalmente enfocamos la muestra con el objetivo de 100 X

Hematíes: coloración verde-amarillenta

Reticulocitos: filamentos azul intenso en su interior
 Conteo: mínimo 1.000 eritrocitos y se anota el número de reticulocitos presentes. Si el
conteo es menor del 2%, se hace un conteo de mayor cantidad de eritrocitos,
alrededor de 2.000 eritrocitos.

Grados de reticulocitos:
Más inmaduros: mayor cantidad de material precipitable
Menos Inmaduros: unos cuantos puntos o algunas hebras cortas

 Grado I: gran acumulación de reticulina

 Grado II:
 Grado III:
 Grado IV: pocos gránulos de reticulina

Reticulina: ARN ribosomal residual

Porcentaje de reticulocitos % valor no corregido

Si aplicamos la fórmula para calcular el %

Porcentaje reticulocitos (%): valor no corregido

N ° de reticulocitos contados
% reticulocitos= x 100
N ° de hematíes contados

Valor absoluto por mm3:

Se obtiene si se conoce el número de hematíes

Porcentaje no corregido x N ° de hematíes/mm 3

reticulocitos /mm 3=
100

Corrección de reticulocitos en casos de Anemia

Primera corrección: porcentaje corregido

- Corrección de reticulocitos según el grado de anemia, sin contar la posible salida

prematura de este de la médula.

Porcentaje no corregido x Hto

Cálculo en hombres=
45

Porcentaje no corregido x Hto

Cálculo en mujeres=
40
Segunda corrección: corresponde al índice reticulocitario (IR)

- Corrección de los reticulocitos para el grado de anemia (1ra corrección) y para la

posible salida prematura de este en MO en función de altos niveles de eritropoyetina.
- Va a traducir el aumento real de la eritropoyesis en la respuesta a la eritropoyetina
después de la corrección de la salida prematura de los reticulocitos de la médula.
(este método es más indicado en pacientes con recuento reticulocitario elevado)

A medido que el hematocrito va disminuyendo: relación con una anemia severa

El tiempo de reticulocitos será mayor

Relación del grado de anemia y duración de los

reticulocitos en circulación
Hematocrito Tiempo del reticulocito en la circulación
> 40% 1 día
30 – 40 % 1.5 días
20 – 30 % 2 días
< 20 % 2.5 dias

En el empeoramiento de la anemia y el aumento de la estimulación de la eritropoyetina, los

reticulocitos de la MO la abandonan en una etapa más temprana de su maduración. Esto va a
prolongar el tiempo de maduración en la circulación desde un día hasta 2,5 días.

Porcentaje corregido( primera correción)

Cálculo IR=
Tiempo de circulación

Índice de producción reticulocitaria (IPR)

Reticulocitos real ( % ) x Hematocrito real

Reticulocitos (corregidos)=
Hematocrito normal para la edad /sexo

Reticulocitos corregidos(%)
Índice de producción reticulocitaria (IPR)=
Vida media delreticulocito (días)

Reticulocitos real ( % ) x Hematocritoreal

IPR=
edad
Hematocrito normal para la x Vida medio delreticulocito ( días )
sexo

- Ayuda a evaluar la respuesta de la médula

- Elevada producción de reticulocitos, mayor producción por parte de la eritropoyetina

VALORES DE REFERENCIA
Porcentaje %: corregido
Adulto 0.5 a 1.5 % (2%)
Recién nacido 2.0 – 6 %
Valor absoluto por mm3
 Adulto 25 000 – 85 000/mm3
Recién nacido 100 000 – 3000 000/mm3
Índice Reticulocitario
No anémicos 0.5 – 1.5 %
Anemias arregenerativas < 2%
Anemias regenerativas >= 3

ANEMIA HIPORREGENERATIVA < 2

- Insuficiencia medular
- Anemias hipoproliferativas (deficiencia de sustratos): megaloblásticas, ferropénicas,
deficiencia de B12

ANEMIA REGENERATIVA >3

- Hemólisis (destrucción de G.R, se va a tener que producir mayor cantidad de

reticulocitos)
- Sangrado (se va a tener que generar una mayor cantidad de reticulocitos, la MO debe
responder generando una gran actividad eritropoyética)

Causas de error en el recuento visual de reticulocitos

- Relación sangre/colorante insuficiente (anemia intensa)

- Realizar el recuento sobre un mínimo reducido de eritrocitos
- Realizar el recuento en áreas donde los eritrocitos se hallan mal distribuidos o
individualizados
- Confundir los precipitados de ARN con cuerpos de Heinz, cuerpos de Howell-Jolly,
cuerpos de Papenheimer o precipitados del propio colorante
- En caso de esplenectomía, confundir las inclusiones intraeritrocitarias con reticulocitos

RECUENTOS AUTOMATIZADO DE RETICULOCITO

- Más precisos, incluye más parámetros (para diferenciación de anemias, respuesta al

tratamiento).
- Parámetros diferenciales más: tipo de reticulocitos (grado), índices hematimétricos
reticulocitarios (VCMr, HCMr, CHCMr, HDWr, CHDWr)
- Pueden dar datos precoces: en un paciente con anemia ferropénica o megaloblástico
Los cambios del VCMr aparecen antes que el VCM de eritrocitos, da datos que nos
pueden ayudar para dar quizá un tratamiento oportuno

ÍNDICES RETICULOCITARIOS

- Los modernos contadores hematológicos proporcionan los índices reticulocitarios.

Estos son los siguientes:

 VCMr: 101 – 119 fL

 CHCMr: 23 – 29 g/dL
 RDWr
 HDWr (Coeficiente de variación del tamaño de los reticulocitos)
 CHr o HCr: 25 – 30pg (Contenido de hemoglobina de la población reticulocitaria)
  VCMr (>): después de sangrado, exposición a altitud, uso de eritropoyetina terapia
de hierro.
 VCMr(<): esferocitosis hereditaria (son más pequeños en comparación con
pacientes de otras anemias hemolíticas)
 CHCMr (>): esferocitosis hereditaria, anemia falciforme

OTROS ÍNDICES RETICULOCITARIOS

 FIR: Fracción inmadura de reticulocitos, es la suma de las fracciones de contenido

alto y medio del ARN

- Sirve como índice precoz y sensible de la actividad eritropoyética

- Un recuento bajo de reticulocitos y FIR elevado: recuperación medular

 CHr o Ret-He: Contenido de hemoglobina en reticulocitos, refleja la síntesis de

hemoglobina en precursores medulares

- Se correlaciona con el % de eritrocitos hipocromos

- Utilidad en el seguimiento de déficit de Hierro
- Puede emplearse para diagnóstico precoz de ferropenia
- Si es < 25 pg, existe eritropoyesis deficitaria en hierro:
 Hb normal (déficit de hierro sin anemia)
 Hb disminuida (anemia ferropénica)

MORFOLOGÍA DE LA SERIE ERITROIDE

- Se tiene que hacer una lámina bien extendida

- Ángulo de 30 – 45 %

Cabeza: se observan los linfocitos

Cola: Polimorfonucleares
Entre el cuerpo y cola: grosor ideal

1ra célula que podemos observar en MO: pronormoblasto

Pronormoblasto, Proeritroblasto o rutriblasto

- A medida que son más inmaduras, más basófilas (color azulado – violeta)
- Núcleo redondo levemente ovalada (1 – 2 nucléolos, cromatina fina)
- Citoplasma azul oscuro y aparato de Golgi prominente (coloración
blanquecina)
- Relación Núcleo/Citoplasma: 8:1
- Intervalo de referencia: MO 1 % , sangre periférica: 0 %

Normoblasto Basófilo

- Tamaño 12 – 15 um
- Núcleo: redondo levemente ovalado, núcleolos 0 a 1, cromatina ligeramente
condensada
- Citoplasma: azul oscuro
 - Relación N/C: 6:1
- Intervalo de referencia: MO 1 – 4 %, sangre periférica: 0 %

Normoblasto Policromático

- Tamaño: 10 – 12 um
- Núcleo: redondo, 0 nucléolos, cromatina bastante condensada
- Citoplasma: azul grisáceo
- Relación N/C: 4:1
- I.R: MO: 10 – 20%, 0 % sangre periférica

Normoblasto Ortocrómico

- Tamaño: 8 – 10 um
- Núcleo: redondo, 0 núcleolos, cromatina completamente condensada
- Citoplasma: más rosado o salmón azul
- Relación N/C: 0,5:1
- I.R: MO: 5 – 10%, sangre periférica 0%

Eritrocito policromático/reticulocito

- Tamaño: 8 – 8.5 um
- Núcleo: ausente, 0 nucléolos, no cromatina
- Citoplasma: levemente más azul/violeta (policromatofilia) que el eritrocito
maduro
- Relación N/C: No hay
- I.R: MO 1% y sangre periférica 0.5 – 2%

Eritrocito:

- Tamaño: 7 – 8um
- Núcleo. Ausente, no posee nucleolos ni cromatina
- Citoplasma: rosada salmón con palidez central (1/3 diámetro de la célula)
- Relación N/C: No hay
- I.R: MO no hay, sangre periférica: tipo celular predominante

VARIACIONES DE TAMAÑO

1) Microcitos

- Eritrocito < 7 um
- VCM: < 80 fL
- Comparado con el núcleo de un linfocito pequeño, si es más pequeño, es una
microcitosis
- Enfermedades: anemia ferropénica, talasemia menor, E.C, intoxicación por
plomo, algunas hemoglobinopatías, anemia sideroblástica

2) Normocitos

- Eritrocito: 7 um – 8.5 um
- VCM: 80 – 100 fL
- Eritrocito normal casi del mismo tamaño que el núcleo de un linfocito
 3) Macrocitos

- Eritrocito > 8.5 um

- VCM: > 100 fL
- Enfermedades: Enfermedad hepática (<110fL), deficiencia de B12 y folato,
neonatos, reticulocitosis (rara vez >110fL), anemia aplásica (100 – 110 fL),
hipotiroidismo (50% pacientes), hepatopatía alcohólica y alcoholismo (>110fL)
- Los que tengan forma ovalada (macroovalocitos): característicos de anemia
megaloblástica (>110fL), Síndrome mielodisplásico (<110fL), Anemia de
Fanconi (>110 fL), Anemia diseritropoyética congénita

4) Anisocitosis

- Variación del tamaño de eritrocitos

- Se correlaciona con la amplitud de la distribución eritrocítica (RDW)
- RDW > 14.5 % indica anisocitosis (células macrocíticas, normocíticas o
microcitosis con normocitosis o combinado)
- VCM normal y RDW > 14.5%: células de diferente tamaño se pueden encontrar

1+: poca cantidad de estas características

2+: cambios moderados
3+: demasiado

Conteo mínimo de G.R: 1000

Cada campo tiene alrededor de 200 a 250 eritrocitos
Parámetro para el conteo: 10 campos

VARIACIONES DE COLOR

1) Hipocromía
- La zona pálida central es > 1/3 diámetro de la célula
- Asociada con: anemia ferropénica, talasemias, anemia sideroblástica,
intoxicación con plomo, inflamación crónica

2) Normocrómicas
- Son eritrocitos de coloración normal
- Tienen la concentración intracelular de Hb normal

3) Hipercrómicas
- Eritrocitos con aumento de la concentración intracelular de Hb
- Corresponde a : esferocitos, células contraídas irregularmente, drepanocitos
irreversibles

4) Policromatofilia
- Mayor tamaño que eritrocitos
- Coloración gris azulada (porque tiene ARN ribosomal residual)
 - Corresponden a los reticulocitos generalmente
- Asociado con: Hemorragia, Hemólisis, Tratamiento eficaz de anemias, R.N

VARIACIONES DE LA FORMA Y LA DISTRIBUCIÓN

1) Acantocito
- Sinónimo: célula espiculada, spur cell, spike cell, thorn cell
- Característica: proyecciones espaciadas, modo irregular, carecen de palidez
central
- Asociado con: Enfermedad hepática grave, esplenectomía, malabsorción,
hipotiroidismo, Deficiencia de Vitamina E, Abetalipoproteinemia (acantocitosis
hereditaria)

2) Esquistocito
- Sinónimos: célula fragmentada, fragmento de eritrocito, fragmentocito, Split
cell
- Eritrocitos fragmentos, de muchos tamaños y formas, a menudo presentan
extremos puntiagudos
- Asociado con: Anemia hemolítica microangiopática, quemaduras graves,
Rechazo de trasplante renal
- Más de 2 por campo: 3 +

3) Equinocito/Esferocito
- Sinónimo: crenocito, célula crenada, Burr cell
- Eritrocito con proyecciones cortas, espaciadas de modo uniforme
- Tiene que asegurarse que la muestra sea fresca (porque pueden ser artefactos)
- Asociado con: uremia, deficiencia de piruvato cinasa, anemia hemolítica
microangiopática, recién nacidos (prematuros especialmente), artefactos

4) Esferocito
- Sinónimo: microesferocito, microesferocito hipercrómico
- Características: pequeño y sin halo central, coloración intensa, hipersaturados
de hemoglobina
- Asociado con: Esferocitosis hereditaria, Anemia hemolítica autoinmune,
aloinmune, quemaduras, células transfundidas

5) Dianocito
- Sinónimos: célula diana, tiro al blanco (target cell), ojo de buey, codocito
- Concentración central de hemoglobina rodeada de un área incolora con un
anillo periférico de hemoglobina
- Puede presentar forma de campana o de taza
- Asociado con: Hemoglobinopatías, Talasemia, Anemia ferropénica (muy raro),
Esplenectomía, Enfermedad hepática obstructiva

6) Drepanocito
- Sinónimo: falciforme, célula en hoz, sickle cell, célula en media luna,
meniscocito
- Características: célula alargada con un punta en que cada extremo puede ser
curvada o en forma de S.
 - Asociado con: Enfermedad de la hemoglobina S homocigota, algunas veces por
hemoglobina SC

7) Eliptocito y ovalocito
- Eliptocito: eritrocito en forma de cigarro
- Ovalocito: eritrocito en forma de huevo
- Asociado con: eliptocitosis y ovalocitosis hereditaria, talasemia mayor, anemia
ferropénica (eliptocitos hipocrómicos), anemia megaloblástica
(macrovalocitos)

Ovalocito: > 20: 3 +

8) Dacriocito
- Sinónimo: célula en lágrima, célula en gotera, célula en pera, célula en raqueta
de tenis, teardrop cell
- Característica: eritrocito en forma similar a una lágrima o pera, puede
presentar proyección roma
- Asociado con: Mielofibrosis primaria, talasemias, anemia por mieloptisis
(generadas por un tipo de infiltración por cáncer)

9) Estomatocito
- Resultado de la expansión de la membrana por la alteración en la composición
de los lípidos
- Características: área central pálida similar a una hendidura (parecida a una
boca o estroma)
- Asociado con: Estomatocitosis hereditaria, alcoholismo, enfermedad hepática,
artefacto (importante que la sangre este bien procesada, guardada)

10) Rouleaux/aglutinación
- Presencia de proteínas plasmáticas en estos pacientes (Rouleaux)
- Rouleaux: eritrocitos dispuestos en pila de monedas
- Autoaglutinación: agregación de eritrocitos por un mecanismo inmunológico
- Asociado con:
Rouleaux: trastornos inflamatorios agudos y crónicos, mieloma múltiple,
linfoma linfoplasmablástico
Autoaglutinación: reacciones antígeno – anticuerpo (sobretodo por la IgM):
ejemplo: pacientes con anemia hemolítica de anticuerpos fríos

INCLUSIONES ERITROCÍTICAS

1. Cuerpos de Howell-Jolly
- Son remanentes nucleares (expulsión incompleta del núcleo, debería ser
eliminado por el bazo, pero si este no cumple su función, se observa el
fragmento cromosómico en el eritrocito) de forma esférica, rojo azulado, hasta
morado oscuro
- Fragmento cromosómico pequeño, denso, basófilo, que se desprendió del
resto de la cromatina nuclear
- Asociado con: Esplenectomía, Hipoesplenismo, anemia megaloblástica, anemia
hemolítica
 2. Punteado basófilo
- Son varios puntos pequeños y numerosos de color basófilo de precipitados
ribosómicos de RNA
- Asociado con: intoxicación por plomo, talasemia, deficiencia hereditaria de la
enzima pirimidina 5’ nucleotidasa, Anemia megaloblástica por deficiencia de
vitamina B12

3. Cuerpos de Pappenheimer
- Con la coloración de Wright: pueden observarse gránulos irregulares (se tiñen
azul pálido a oscuro) en grupos, que se sitúan en la periferia
- Con la coloración de Perls: corresponden a depósitos de hierro intracelular
- Asociado con: esplenectomía, anemia hemolítica, anemia sideroblástica,
anemia megaloblástica, hemoglobinopatías

4. Anillos de Cabot
- Es una inclusión eritrocitaria de color púrpura azulado en forma de anillo o en
ocho, presenta remanentes nucleares del huso mitótico
- Asociado con: Anemia megaloblástica y síndrome mielodisplásico

INCLUSIONES CON TINCIÓN SUPRAVITAL

1- Reticulocitos
- Son eritrocitos jóvenes
- Contienen remanentes de ARN ribosomal -> presente en grandes cantidades
en el citoplasma de los precursores nucleados de los cuales provienen
- Con Wright: se puede observar una coloración policromatofílica
- Asociado con: Anemia hemolítica, anemia megaloblástica, deficiencia de
glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, hemorragia, respuesta en tratamiento
- Se observan los remanentes con azul de cresilo

2- Cuerpos de Heinz
- Son pequeñas inclusiones, redondas y retráctiles, se encuentran en la periferia
de las células
- Están formados por globina desnaturalizada que se produce cuando se
destruye la hemoglobina
- Asociado con: hemoglobinopatías inestables, talasemias, deficiencia de glucosa
6-fosfato deshidrogenasa

3- Hemoglobina H
- Pequeñas inclusiones dispersas uniformes en la célula
- Células con apariencia de pelotas de golf, color azul-verdoso
- Asociado con Enfermedad de hemoglobina H

Características de tinción de los cuerpos de inclusión eritrocitarios

Inclusión Composición Wright- Azul de metileno Azul de Prusia

Giemsa o azul de cresilo (Hierro)
Cuerpos de DNA + + -
 Howell – Jolly
Punteado RNA + + -
basófilo
Cuerpos de Hierro + + +
Pappenheimer
Anillos de Cabot Restos de huso + + -
mitótico
Cuerpos de Heinz Hemoglobina - + -
inestable
Hemoglobina H Cadena b - + .