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Inmunohematologa bsica y aplicada

Inmunohematologa bsica y aplicada


II

Inmunohematologa bsica y aplicada


Inmunohematologa
bsica y aplicada
Primera edicin

Armando Corts Buelvas, MD


Especialista en Anatoma Patolgica y Patologa Clnica. Profesor titular
y Jefe del Departamento de Patologa de la Universidad del Valle. Direc-
tor del Hemocentro del Valle del Cauca. Director del Servicio de Transfu-
sin del Hospital Universitario del Valle. Cali, Colombia.

Eduardo Muiz-Daz, MD
Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de Sang i Teixits. Bar-
celona, Espaa.

Graciela Len de Gonzlez, MD


Mdico especialista en Hematologa. Jefe del Banco de Sangre del Ins-
tituto Diagnstico, Caracas. Mdico Consultivo del Banco Municipal de
Sangre del DC, Caracas, Venezuela.

III

Santiago de Cali, Colombia, marzo de 2014

Inmunohematologa bsica y aplicada


Inmunohematologa bsica y aplicada / autor, editor y compilador ...
Armando Corts Buelvas [et al.]. -- Cali : Feriva, 2014.
512 p. : il. fotos ; 28 cm.
ISBN: 978-958-46-4106-9
1. Hematologa 2. Inmunohematologa 3. Transfusin de sangre
4. Sangre - Anlisis I. Corts Buelvas, Armando.
616.15 cd 21ed.
A1436594

CEP-Banco de la Repblica-Biblioteca Luis ngel Arango

Educacin continuada

Inmunohematologa bsica y aplicada Comit directivo GCIAMT


Primera edicin Presidente: Dra. Graciela Len de Gonzlez
Vicepresidenta: Dra. Paula Castellanos
Armando Corts Buelvas
Secretaria General: Dra. Nelly Vsquez de Martnez
ISBN: 978-958-46-4106-9 Tesorero: Dr. Alejandro Chiera
Vocal 1: Dr. Oscar Walter Torres
Director del libro y compilador: Vocal 2: Dra. Anna Brbara Carneiro Proietti
Armando Corts Buelvas Vocal 3: Dr. Salvador Oyonarte
Coordinacin editorial: Vocal 4: Dra. Amalia Bravo
Eduardo Muiz-Daz Vocal 5: Dra. Ina Prez
Graciela Len de Gonzlez Vocal 6: Dr. Armando Corts Buelvas
Vocal 7: Dra. Mara Dolores Prez-Rosales,
representante de la OPS.
Diagramacin:
Departamento de Arte y Diseo de Feriva Vocal suplente: Dra. Adela Zelaya
Revisor de cuentas: Dr. Jorge Curbelo
Impreso en los talleres grficos Suplente: Dra. Regina Bolaos
de Impresora Feriva S.A.
Calle 18 No. 3-33 La mencin de productos o equipos especficos por los
PBX: 524 9009 colaboradores de esta publicacin no representa un aval del
Feriva@feriva.com GCIAMT, ni indica preferencias por esos productos sobre otros
www.feriva.com productos similares.
Cali, Colombia
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por
cualquier medio sin autorizacin escrita del editor.

IV

Inmunohematologa bsica y aplicada


Comit cientfico
Armando Corts Buelvas, MD Especialista en Anatoma Patolgica y Pato-
loga Clnica. Profesor titular y Jefe del Depar-
tamento de Patologa de la Universidad del
Valle. Director del Hemocentro del Valle del
Cauca. Director del Servicio de Transfusin
del Hospital Universitario del Valle. Cali, Co-
lombia.

Eduardo Muiz-Daz, MD Jefe de la Divisin de Inmunohematologa.


Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa.

Graciela Len de Gonzlez, MD Hematloga. Jefe del Banco de Sangre del


Instituto Diagnstico. Mdico consultivo del
Banco Municipal del Distrito Capital. Cola-
boradora docente del posgrado de Hematolo-
ga de la Universidad Central de Venezuela.
Coordinadora del Programa de Educacin
Continuada en Medicina Transfusional de la
Sociedad Venezolana de Hematologa. Cara-
cas, Venezuela.

Marcela Contreras, MD FRCPath, Chairman of Blood Transfusion International.


FRCP, FMedSci, DBE Londres, Reino Unido.

Carmen Martn Vega, MD Mdico especialista en Hematologa y Hemo-


terapia. Doctor en Medicina y Ciruga. Exjefe
de Servicio del Banc de Sang i Teixits. Barce-
lona, Espaa.

Oscar Walter Torres, MD Jefe de Unidad de Hemoterapia. Hospital Ma-


terno-Infantil Ramn Sard. Esteban de Luca
2151. Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Ar-
gentina.

Inmunohematologa bsica y aplicada


VI

Inmunohematologa bsica y aplicada


Autores y coautores de captulos

lvarez Do Barrio Manuel. Especia- Cardoso Regina. Biomdica. Mster


lista en Anlisis clnicos; Servicio de en Biotecnologa Mdica, especialista
Tipificacin Celular Centro de Trans- en Inmunohematologa. Responsable
fusin de la Comunidad Valenciana, por el Laboratorio de Inmunohemato-
Espaa. alvarez_man@gva.es loga del Banco de Sangre del Hospi-
tal Srio Libans en So Paulo - Brasil.
Arroyo Rodrguez Jos Luis. Mdico
Consultora y Asesora Cientfica para
Especialista en Hematologa y Hemo-
Inmunohematologa. Docente Coor-
terapia. Doctor en Medicina y Ciruga.
dinadora del Curso de posgrado en
Director del Banco de Sangre y Tejidos
Hemoterapia de la escuela SENAC en
de Cantabria, Espaa. director@bscan.org
So Paulo, Brasil. rcardoso@uol.com.br
Barbolla Garca Luz. Mdico Espe-
Cotorruelo Carlos. Profesor asociado.
cialista en Hematologa y Hemotera-
rea Inmunologa. Facultad de Cien-
pia. Doctora en Medicina y Ciruga.
cias Bioqumicas y Farmacuticas.
Directora Gerente del Centro de Trans-
Universidad Nacional de Rosario. In-
fusiones de la Comunidad de Madrid,
vestigador adjunto. Consejo Nacional
Espaa. lbarbolla.trans@salud.madrid.org
de Investigaciones Cientficas y Tcni-
Bernardez Amparo. Tcnico especia- cas (CONICET). Argentina.
lista de laboratorio. Diplomada uni- ccotorru@fbioyf.unr.edu.ar
versitaria en enfermera. Laboratorio
Contreras Marcela, MD, FRCPath,
de Inmunohematologa. Centro de
FRCP, FMedSci, DBE. Chairman of
Transfusin de la Comunidad Valen-
Blood Transfusion International. Lon-
ciana. Espaa. ampa_bv@hotmail.es
dres, Reino Unido.
Callao Molina Virginia. Mdico es- prof.mcontreras@gmail.com
pecialista en Hematologa y Hemote-
Corts Buelvas Armando, MD. Espe-
rapia. Doctora en Medicina y Ciruga.
cialista en Anatoma Patolgica y Pa-
Jefe de seccin Laboratorio de Inmu-
tologa Clnica. Profesor titular y Jefe
nohematologa. Centro de Transfusin
del Departamento de Patologa de la
de la Comunidad Valenciana, Espaa. VII
Universidad del Valle. Director del
callao_vir@gva.es
Hemocentro del Valle del Cauca. Di-
Canals Surs Carmen. Facultativa ad- rector del Servicio de Transfusin del
junta. Laboratorio de Inmunohemato- Hospital Universitario del Valle. Cali,
loga. Banc de Sang i Teixits. Barcelo- Colombia. acortes59@gmail.com
na, Espaa. ccanals@bst.cat

Inmunohematologa bsica y aplicada


De la Vega Elena Carlos Daniel, PhD. Len de Gonzlez Graciela. Mdico
Responsable del Laboratorio de Inmu- especialista en Hematologa. Jefe del
nohematologa. Servicio de Hemato- Banco de Sangre del Instituto Diag-
loga y Medicina Transfusional. Hos- nstico, Caracas. Mdico Consultivo
pital Italiano Garibaldi (STEM SRL). del Banco Municipal de Sangre del
Co-Director de la Carrera de Especiali- DC, Caracas, Venezuela.
zacin en Hematologa. Instituto Uni- gracieleon@gmail.com
versitario Italiano de Rosario, Rosario.
Llanes Ribes Vicente. Diplomado en
Argentina. daniel.delavega@yahoo.com
Enfermera. Servicio de Tipificacin
Dos Santos Jos Alisson. Psiclogo Celular Centro de Transfusin de la
Clnico por la Universidad FUMEC- Comunidad Valenciana, Espaa.
MG-Brasil. Inmuno-hematlogo por llanes_vicrib@gva.es
la Sociedad Brasileira de Hematolo-
Martn Vega Carmen. Mdico espe-
ga y Hemoterapia. Especializacin en
cialista en Hematologa y Hemote-
el Instituto Nacional de Transfusin
rapia. Doctor en Medicina y Ciruga.
Sangunea (INTS) y Centro Nacional
Exjefe de Servicio del Banc de Sang i
de Transfusin Sangunea (CNTS-
Teixits. Barcelona, Espaa.
Hospital Saint Antoine), Pars, Fran-
cmartinvega@telefonica.net
cia. Consultor de Inmunohematologa.
Director de la empresa Scan Diagns- Martnez Reig Francisco. Diplomado
tica Ltda, Brasil. jalisson@uol.com.br en Enfermera. Servicio de Tipifica-
cin Celular. Centro de Transfusin de
Fuenmayor Jaheli. Laboratorio de Pa-
la Comunidad Valenciana, Espaa.
tologa Celular y Molecular. Centro de
martinez_frarei@gva.es
Medicina Experimental. Instituto Ve-
nezolano de Investigaciones Cientfi- Ms Castao Luisa. Tcnico especia-
cas (IVIC), Caracas, Venezuela. lista de laboratorio. Laboratorio de
jfuenmay@ivic.gob.ve
Inmunohematologa. Centro de Trans-
fusin de la Comunidad Valenciana,
Leo Silvia Bonifacio. Biloga. Es-
Espaa. luisamascastanyo@gmail.com
pecialista en Anlisis Clnico e Inmu-
nohematologa. Responsable por el Montao Ramn F., MSc, PhSc en In-
Departamento de Control de Calidad munologa. Investigador asociado en
del Laboratorio de Inmunohematolo- el Laboratorio de Patologa Celular y
ga Clnica de la Fundacin Pr-San- Molecular. Centro de Medicina Experi-
gue/Hemocentro en So Paulo, Brasil. mental. Instituto Venezolano de Inves-
VIII
Coordinadora Tcnica de la Agencia tigaciones Cientficas (IVIC). Caracas,
Transfusional del Instituto del Cncer Venezuela. rmontano@ivic.gob.ve
del Estado de So Paulo. Brasil. Con- Montero Rosa. Diplomada en Enferme-
sultora y asesora cientfica para Inmu- ra. Coordinadora del Laboratorio de In-
nohematologa, Brasil. munohematologa. Banc de Sang i Tei-
bonifaciosilvia@ig.com.br xits. Barcelona, Espaa. rmontero@bst.cat

Inmunohematologa bsica y aplicada


Montoro Alberola Jos. Especialista Transfusin. Banc de Sang i Teixits
en Hematologa-Hemoterapia. Jefe del Lleida. Barcelona, Espaa.
Servicio Tipificacin Celular Centro apinacho@bst.cat

de Transfusin de la Comunidad Va- Planelles Silvestre Dolores. Doctora


lenciana, Espaa. montoro_jos@gva.es en Biologa por la Universidad de Va-
Muiz-Daz Eduardo. Jefe de la Divi- lencia. Servicio de Tipificacin Celu-
sin de Inmunohematologa. Banc de lar Centro de Transfusin de la Comu-
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. nidad Valenciana, Espaa.
emuniz@bst.cat planelles_dol@gva.es

Navarrete Cristina, PhD, FRCPath. Plasencia Forner Isabel. Diplomada


Directora Nacional de los Servicios universitaria en Enfermera. Laborato-
de Histocompatibilidad e Inmunoge- rio de Inmunohematologa. Centro de
ntica, National Health Service Blood Transfusin de la Comunidad Valen-
and Transplant, Inglaterra Profesora ciana, Espaa. callao_vir@gva.es
asociada en Inmunologa, Divisin de Puig Alcaraz Nieves. Especialista en
Infecciones e Inmunidad, University Hematologa-Hemoterapia. Doctora en
College London. Londres, Reino Uni- Medicina por la Universidad de Valen-
do. Cristina.Navarrete@nhsbt.nhs.uk cia. Jefe de Seccin del Servicio de Tipi-
Nogus Nria. Facultativa adjunta. ficacin Celular Centro de Transfusin
Laboratorio de Inmunohematologa. de la Comunidad Valenciana. Valencia,
Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Es- Espaa. puig_nie@gva.es
paa. nnogues@bst.cat Riol Rodrguez Casi. Diplomada uni-
Ortiz Murillo Pilar. Directora tcnica. versitaria en Enfermera. Laboratorio
Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Es- de Inmunohematologa. Centro de
paa. portiz@bst.cat Transfusin de la Comunidad Valen-
ciana, Espaa. cruzriol@hotmail.com
Oyonarte Salvador, MD, PhD. Direc-
tor Centro de Transfusin Sangunea Roig Oltra Roberto. Especialista en
Hematologa-Hemoterapia. Doctor en
de Sevilla, Espaa. soyonarte@aehh.org
Medicina por la Universidad de Valen-
Pern Ana Claudia. Biloga. Especia- cia. Director del Centro de Transfusin
lista en Inmunohematologa. Consul- de la Comunidad Valenciana, Espaa.
tora y asesora cientfica para Inmu- roig_rob@gva.es
nohematologa. MBA en Marketing.
Tllez Paz Daniel Alberto. Bacteri- IX
Gerente de productos para la lnea
logo y Laboratorista Clnico. Mster
de inmunohematologa en la empresa
en Medicina Transfusional y Terapia
Bio-Rad/Brasil, Brasil.
Celular y Tisular. Especialista en In-
clauperon@hotmail.com
munohematologa y asesor cientfico
Pinacho Oyarzbal Asuncin. Espe- de Biocientfica Ltda. Bogot, D.C. Co-
cialista en Hematologa. Servicio de lombia. datep100@hotmail.com

Inmunohematologa bsica y aplicada


Terrn Sez Isabel. Tcnico especia- Torres Oscar Walter. Jefe de Unidad
lista de laboratorio. Laboratorio de de Hemoterapia. Hospital Materno-In-
Inmunohematologa. Centro de Trans- fantil Ramn Sard. Esteban de Luca
fusin de la Comunidad Valenciana, 2151. Ciudad Autnoma de Buenos
Espaa. isabeleta.terron@hotmail.com Aires, Argentina. owtorres@gmail.com

Agradecimiento a Biocientfica Ltda. (Colombia) por su


contribucin a la educacin con la financiacin para la
impresin de esta obra.

Inmunohematologa bsica y aplicada


Contenido
Pg.

xv Prlogo
1 SECCIN I
Inmunohematologa de glbulos rojos

3 CAPTULO 1
Conceptos fundamentales del sistema inmune
Jos Alisson dos Santos

39 CAPTULO 2
La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)
Virginia Callao Molina, Luisa Ms Castao, Isabel Terrn Sez

55 Captulo 3
Principios de la gentica aplicada a la Inmunohematologa
Carlos Cotorruelo, Nria Nogus

85 Captulo 4
Nomenclatura y clasificacin de los grupos sanguneos eritrocitarios.
Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados
Eduardo Muiz-Daz, Nria Nogus, Rosa Montero, Carmen Canals Surs

103 Captulo 5
Sistema Rh
Eduardo Muiz-Daz, Carlos Cotorruelo, Nria Nogus

137 Captulo 6
Otros sistemas de grupos sanguneos
y otros antgenos no incluidos en sistemas
Eduardo Muiz-Daz, Nria Nogus, Rosa Montero, Carmen Canals Surs

157 Captulo 7
Anticuerpos eritrocitarios y su significado clnico
Marcela Contreras

173 CAPTULO 8
Pruebas pretransfusionales
Graciela Len de Gonzlez XI

195 CAPTULO 9
Transfusin de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales
Eduardo Muiz-Daz, Asuncin Pinacho Oyarzbal, Pilar Ortiz Murillo

Inmunohematologa bsica y aplicada


Pg.

211 SECCIN II
Inmunohematologa de plaquetas

213 CAPTULO 10
Antgenos y anticuerpos de las plaquetas
Tcnicas de estudio e importancia clnica
Carlos Daniel De la Vega Elena, Eduardo Muiz-Daz

233 SECCIN III


Inmunohematologa de leucocitos

235 CAPTULO 11
El sistema de Antgenos Leucocitarios Humanos o Human Leucocyte
Antigens (HLA)
Cristina Navarrete

251 CAPTULO 12
Antgenos y anticuerpos de los leucocitos. Tcnicas de estudio e
importancia clnica
Carlos Daniel De la Vega Elena, Eduardo Muiz-Daz

271 SECCIN IV
Inmunohematologa en la prctica y el
diagnstico de los procesos

273 CAPTULO 13
Anemia hemoltica autoinmune
Eduardo Muiz-Daz, Carmen Canals Surs

293 CAPTULO 14
Anemia hemoltica inmune inducida por frmacos
Carmen Martn Vega

305 CAPTULO 15
Reacciones hemolticas transfusionales
Armando Corts Buelvas

323 CAPTULO 16
Importancia clnica del sistema HLA en la transfusin y el trasplante
Cristina Navarrete
XII
341 CAPTULO 17
Reacciones alrgicas asociadas a transfusin
Armando Corts Buelvas

353 CAPTULO 18
Prpura postransfusional (PPT)
Carmen Canals Surs, Eduardo Muiz-Daz

Inmunohematologa bsica y aplicada


Pg.

361 CAPTULO 19
Complicaciones inmunohematolgicas del
trasplante de clulas madre hematopoyticas
Jos Luis Arroyo Rodrguez, Luz Barbolla Garca

371 CAPTULO 20
Breve historia de la enfermedad hemoltica del recin nacido
Carmen Martn Vega

377 CAPTULO 21
Enfermedad hemoltica del recin nacido por incompatibilidad Rh:
Profilaxis con gammaglobulina anti-D
Ramn F. Montao, Jaheli Fuenmayor, Oscar Walter Torres

399 CAPTULO 22
Control inmunohematolgico de la gestante
Eduardo Muiz-Daz

413 CAPTULO 23
Conducta en el diagnstico y seguimiento de gestantes isoinmunizadas
Salvador Oyonarte

431 CAPTULO 24
Enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido
Pruebas inmunohematolgicas en el posparto
Virginia Callao Molina, Isabel Plasencia Forner, Amparo Bernardez,
Casi Riol Rodrguez

447 CAPTULO 25
Contribucin de las tcnicas moleculares a la EHFRN
Nria Nogus, Carlos Cotorruelo

453 CAPTULO 26
Trombocitopenia fetal neonatal aloinmune
Carmen Canals Surs, Eduardo Muiz-Daz

467 CAPTULO 27
Neutropenias neonatales aloinmunes (NNA)
Nieves Puig Alcaraz, Francisco Martnez Reig, Vicente Llanes Ribes,
Dolores Planelles Silvestre, Manuel lvarez Do Barrio, Jos Montoro
Alberola, Roberto Roig Oltra

477 SECCIN V XIII


Calidad en el laboratorio de inmunohematologa

479 CAPTULO 28
Control de la calidad en el laboratorio de inmunohematologa
Ana Claudia Pern, Daniel Alberto Tllez Paz, Regina Cardoso,
Silvia Bonifacio Leo

Inmunohematologa bsica y aplicada


Prlogo

Agradezco al doctor Armando Corts, editor principal, por


haberme seleccionado para hacer el prlogo de este nuevo
libro, fruto de una extraordinaria iniciativa y esfuerzo de
destacados cientficos miembros del Grupo Cooperativo
Iberoamericano de Medicina Transfusional, cuya principal
meta es cumplir con los fines establecidos en el Captulo
II de los Estatutos.

La Inmunohematologa muestra en este momento un ex-


traordinario dinamismo y son muchos los progresos regis-
trados en los ltimos aos. Cabe destacar el aumento en el
uso de las tcnicas en biologa molecular, el incremento y
refinamiento de tcnicas de cintica celular, el avance en
los nuevos protocolos de trasplante. La hemovigilancia ha
mejorado globalmente, la inactivacin de patgenos y las
tcnicas de afresis se han refinado y la terapia gnica y de
medicina regenerativa nos impactan constantemente. De
ah la importancia del libro que estamos presentando.

Este nuevo texto es la segunda publicacin en un corto


tiempo, que complementa la anterior en la cobertura del
inmenso campo que comprende la Medicina Transfusio-
nal.

Bajo el ttulo de Inmunohematologa Bsica y Aplicada se


ha seleccionado una serie de temas de gran actualidad, dis-
tribuidos en captulos documentados cada uno con una
amplia y actualizada bibliografa que abarcan parte de
la Inmunohematologa, ciencia que tambin se incluye en
el rea de Medicina Transfusional. El libro es un texto de XV
estudio y consulta cuya finalidad es ofrecer al lector una
rica fuente de informacin actualizada sobre el campo de
la Inmunohematologa diagnstica y teraputica. Es fun-
damental para aquellos clnicos cuya primera responsabi-
lidad es el manejo de pacientes con problemas inmunohe-

Inmunohematologa bsica y aplicada


matolgicos y especialmente si requieren transfusiones; de
igual forma para patlogos clnicos, hematlogos, personal
tcnico responsable del manejo del banco de sangre y, por
supuesto, de la mayor utilidad para estudiantes de medici-
na. Sin embargo, su fin no fue hacer una revisin enciclo-
pdica, por lo cual en algunos captulos el interesado debe
acudir a fuentes ms especializadas.

El temario comprende 28 captulos distribuido en 5 seccio-


nes, que se resumen en la siguiente forma:

Seccin I: En gran parte dedicada a la actualizacin de


nuevos aspectos y conceptos del sistema inmune y de la
gentica aplicada en este campo, pasando a la revisin de
la nomenclatura y clasificacin de los sistemas de grupos
sanguneos eritrocitarios, con especial atencin a los siste-
mas ABH-Lewis, Rh, as como otros sistemas y grupos san-
guneos. La seccin contina con la importancia de los an-
ticuerpos eritrocitarios, su significado clnico y las pruebas
pretransfusionales. Termina con las indicaciones actuales
para la transfusin de sangre con fenotipo compatible.

Seccin II: Dedicada a las plaquetas, se revisan la impor-


tancia en clnica del estudio de antgenos y anticuerpos an-
tiplaquetarios y las tcnicas usadas.

Seccin III: Aqu se define el Sistema de Antgenos Leu-


cocitarios Humanos (HLA), antgenos y anticuerpos anti-
leucocitarios y los mtodos de estudio.

Seccin IV: Se ha definido como la Inmunohematologa en


la prctica y el diagnstico de los procesos inmunes con
especial referencia a la anemia hemoltica autoinmune y a
la anemia autoinmune inducida por drogas; las reacciones
postransfusionales hemolticas, alrgicas y anafilcticas; la
importancia clnica del sistema HLA en la transfusin y el
trasplante. Tambin se analiza el cuadro de la trombocito-
penia fetal aloinmune, las complicaciones inmunohemato-
XVI lgicas del trasplante de clulas madre hematopoyticas,
as como la neutropenia neonatal aloinmune.

Los temas contenidos en los captulos 20 al 25 se refieren


a una excelente actualizacin de la enfermedad hemolti-
ca del recin nacido secundaria a la incompatibilidad Rh.
Abarca desde la fascinante historia de este proceso, su pro-

Inmunohematologa bsica y aplicada


filaxis, el control inmunohematolgico de las gestantes, la
conducta en el diagnstico y el seguimiento de las gestantes
isoinmunizadas, el manejo clnico y de laboratorio del feto y
del recin nacido afectado y por ltimo, la contribucin de
las tcnicas moleculares en el estudio del feto y del neonato
afectados.

Seccin V: Control de la calidad en el laboratorio de inmu-


nohematologa.

Para terminar, siento que sera descorts no reconocer el ex-


traordinario trabajo del grupo de colegas que han dedicado
su valioso tiempo al estudio y actualizacin de cada tema,
cuya meta es contribuir de manera efectiva en el progreso
cientfico de cada miembro del GCIAMT. Pero adems, quie-
ro expresarle mi especial admiracin y agradecimiento al
doctor Eduardo Muiz-Daz, quien apoyado por todos sus
colaboradores inmediatos ha contribuido sustancialmente
con los contenidos del libro. Tambin deseo hacer llegar mis
palabras de agradecimiento al doctor Armando Corts, no
solo por su colaboracin como coautor, sino en la etapa de
edicin del libro.

Jess Linares
Miembro fundador, expresidente y miembro honorario
del Grupo Cooperativo Iberoamericano
de Medicina Transfusional - GCIAMT

XVII

Inmunohematologa bsica y aplicada


Inmunohematologa
bsica y aplicada SECCIN I

Inmunohematologa
de glbulos rojos 1

Inmunohematologa bsica y aplicada


2

Inmunohematologa bsica y aplicada


Inmunohematologa Corts, A.
bsica y aplicada Muiz-Daz, E.
Primera edicin Len, G.

CAPTULO 1

Conceptos fundamentales
del sistema inmune

Jos Alisson dos Santos *

Introduccin
La primera lnea de defensa de nuestro
organismo es mecnica, y est repre-
sentada por la piel y las membranas
mucosas que revisten el tracto diges-
tivo y respiratorio. La mayora de los
microorganismos son destruidos antes
de que consigan invadir los tejidos del
cuerpo. Estas superficies de defensa,
aunque eficaces, son eventualmente
lesionadas, lo que permite la penetra-
cin de patgenos u otros elementos 3
* Psiclogo Clnico por la Universidad FUMEC-MG- extraos en el organismo. A partir de
Brasil. Inmunohematlogo por la Sociedad Brasileira
de Hematologa y Hemoterapia. Especializacin en el entonces, se desarrolla una respuesta
Instituto Nacional de Transfusin Sangunea (INTS) inmune en funcin del tipo de agente
y Centro Nacional de Transfusin Sangunea (CNTS- invasor.
Hospital Saint Antoine), Pars, Francia. Consultor
de Inmunohematologa. Director de la empresa Scan Los diferentes tipos de respuestas
Diagnstica Ltda, Brasil. jalisson@uol.com.br inmunitarias se pueden clasificar en

Aplicaciones y prcticas
Inmunohematologa
de la medicina transfusional
bsica y aplicada
Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

dos categoras: la respuesta inmune in- Las clulas dendrticas (DC) son
nata (no adaptativa) y la respuesta in- fagocticas, tambin derivadas de mo-
mune adaptativa. En los vertebrados, nocitos circulantes diferenciados. Son
los sistemas inmunes innato y adap- particularmente importantes en la acti-
tativo se comunican y actan en reci- vacin de linfocitos T inmaduros, a di-
procidad, de modo que las clulas y ferencia de los macrfagos y linfocitos
molculas del sistema inmune innato, B que activan clulas de memoria.
mientras brindan proteccin inmediata Los neutrfilos polimorfonucleares
al organismo activan el sistema inmu- son leucocitos, que como los macr-
ne adaptativo, que a su vez refuerza los fagos migran de la sangre a los tejidos
mecanismos innatos de defensa. donde fagocitan y digieren microorga-
nismos invasores. Son, sin embargo, c-
Inmunidad innata lulas de vida corta que mueren conjun-
(no adaptativa) tamente con el contenido fagocitado.
Las clulas NK son un tipo es-
Tres tipos bsicos de leucocitos son ca-
pecial de linfocitos que no expresan
paces de unirse a los agentes invasores
receptores de antgenos en sus mem-
dentro de los tejidos y destruirlos por
diferentes mecanismos. Estos son los branas. No atacan directamente los
macrfagos, las clulas dendrticas, los microorganismos invasores, pero des-
neutrfilos polimorfonucleares y las truyen clulas del organismo infecta-
clulas asesinas naturales (NK = natu- das por virus. Estas clulas producen
ral killer). protenas especiales llamadas perfo-
Los macrfagos circulan en los flui- rinas, las cuales son capaces de in-
dos extracelulares y son derivados de troducirse en las membranas de clu-
monocitos que salen de la circulacin las blanco, con el fin de crear poros
y se diferencian en los diversos tejidos. que permiten la entrada de agua en las
As, los macrfagos del hgado, deno- clulas promoviendo la lisis celular.
minados clulas de Kupffer, y los del Otra importante funcin de las clulas
bazo tienen la misma funcin de elimi-
NK es el reconocimiento y destruc-
nar los restos de clulas viejas, como
cin de clulas cancerosas.
los glbulos rojos.
Adems de las clulas implicadas
Los macrfagos que fagocitan y di-
en la inmunidad innata (no adapta-
gieren microorganismos y clulas tu-
morales pueden dividirse y sobrevivir tiva), un sistema de veinte protenas
por meses en el tejido conjuntivo del del suero, llamado sistema del com-
rgano. Despus de la ingestin de ma- plemento, constituye una lnea de
4 defensa qumica muy eficiente contra
terial extrao al organismo, secretan
citoquinas que atraen las clulas del microorganismos y otros agentes in-
sistema inmune a los sitios de inflama- vasores. Debido a la importancia del
cin. Tambin son clulas muy eficien- sistema de complemento en inmuno-
tes en la presentacin de antgenos a hematologa, lo trataremos en tpico
los linfocitos T. especial.

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

Inmunidad adaptativa Un grupo de linfocitos T, llamado


ayudadores (Th = T helper), interacta
Otro tipo de leucocito est involucrado
con linfocitos B, inducindolos a di-
en las respuestas inmunes adaptativas. vidirse, diferenciarse y producir anti-
Son los linfocitos capaces de reconocer cuerpos. Este grupo tambin estimula
especficamente patgenos individua- fagocitos mononucleares a destruir pa-
les y otros elementos extraos al orga- tgenos intracelulares. Otro grupo es
nismo. Hay varios tipos de linfocitos, el de linfocitos T citotxicos (Tc), ca-
pero pueden ser clasificados en dos paces de reconocer y destruir clulas
categoras bsicas: linfocitos B y linfo- infectadas por virus y otros patgenos
citos T. intracelulares. La accin de los linfo-
Los linfocitos B producen anticuer- citos T se producen por la interaccin
pos, protenas especiales capaces de directa con la clula blanco o a travs
reconocer y unirse a antgenos en la su- de seales por factores solubles llama-
perficie de patgenos y otros invasores dos citoquinas.
del organismo, o toxinas producidas Los linfocitos B no migran al timo y
por patgenos. Los anticuerpos son se- completan su maduracin en la mdula
cretados en la circulacin sangunea o sea, de donde son liberados al siste-
fluidos corporales promoviendo la in- ma circulatorio sanguneo y al sistema
munidad humoral. linftico. Cada linfocito B es capaz de
reconocer directamente un antgeno es-
Los linfocitos T presentan diferen-
pecfico de un agente invasor, a travs
tes funciones. Algunos controlan el
de la inmunoglobulina expresada en su
desarrollo de linfocitos B y la produc-
membrana celular, y de procesar y pre-
cin de anticuerpos, mientras que otros
sentar el antgeno a un linfocito T au-
interactan con las clulas fagocticas,
xiliar (Th). Los receptores de antgenos
ayudndolas en la destruccin de pat-
de los linfocitos T (TCR) y las inmuno-
genos fagocitados, y otro grupo de c- globulinas de superficie de los linfoci-
lulas T reconocen y destruyen clulas tos B tienen una estructura y funcin
infectadas por virus. Estas clulas pro- similar.
mueven la inmunidad celular.
Los linfocitos T salen de la mdu-
la sea y migran hacia el timo, donde
Inmunidad humoral
desarrollan la capacidad de reconocer e inmunidad celular
eptopes antignicos expresados en la En la inmunidad humoral, los antge-
superficie de patgenos, a travs de un nos de la superficie celular de agentes
receptor en su membrana llamado TCR invasores del organismo son reconoci-
5
(receptor de clulas T). Se produce una dos por linfocitos B; cada uno expresa
amplia variedad de linfocitos T, y cada una inmunoglobulina especfica para
tipo es capaz de reconocer un antgeno un nico eptope antignico. Aleato-
especfico. Por lo tanto, cualquier agen- riamente, un antgeno encuentra un
te invasor ser reconocido por algunos linfocito B especfico y lo activa pro-
clones de linfocitos T. moviendo su reproduccin y diferen-

Inmunohematologa bsica y aplicada


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ciacin. Mientras se producen clones vidirse y diferenciarse en clulas plas-


de memoria, otros clones se diferen- mticas, incrementando la produccin
cian en clulas plasmticas capaces de de anticuerpos. Los linfocitos B, a su
producir mltiples copias de la mis- vez, actan como presentadores de an-
ma inmunoglobulina expresada en sus tgenos a los linfocitos Th y estimulan
membranas celulares. Los anticuerpos su actividad sobre linfocitos T CD8+
generados por las clulas plasmticas inmaduros, lo cual aumenta la produc-
se unen especficamente a los eptopes cin de linfocitos T citotxicos, y ade-
antignicos en la superficie de los agen- ms estimula clulas fagocticas, tales
tes invasores, y producen efectos tales como macrfagos y clulas dendrticas.
como inmovilizacin, opsonizacin de Los linfocitos Th son las clulas
sus superficies marcndolos para ser centrales de la respuesta inmune. Inte-
fagocitados por macrfagos con recep- gran los mecanismos humoral y celular
tores para la porcin Fc de anticuer- de la defensa adaptativa, y conectan las
pos humanos, o incluso la activacin inmunidades innata y adaptativa, me-
del sistema de complemento. diante estimulacin qumica de clulas
En la inmunidad celular, macrfa- fagocticas.
gos y clulas dendrticas fagocitan y
digieren patgenos o clulas infectadas
Los linfocitos T
y expresan en sus membranas celula-
res eptopes antignicos del material y la inmunidad celular
digerido. Estas clulas, llamadas clu- Los macrfagos y clulas dendrticas
las presentadoras de antgenos (APC), inspeccionan todas las clulas que en-
presentan antgenos a dos grupos de cuentran verificando la estructura de
linfocitos T llamados CD4 y CD8. La glicoprotenas de membranas, comunes
designacin CD4+ o CD8+ es dada en a casi todas las clulas de vertebrados,
funcin de la presencia de estos co- llamadas protenas del complejo mayor
rreceptores asociados con el receptor de histocompatibilidad (MHC) o, en
TCR de los linfocitos T. Los linfocitos T el caso de los humanos, de HLA (an-
CD8+ se diferencian y producen clones tgenos leucocitarios humanos). Estas
de memoria y clones efectores de linfo- protenas son producidas por genes al-
citos T citotxicos (Tc), que actan di- tamente polimrficos, lo que hace rar-
rectamente contra agentes invasores o simo dos individuos del mismo genoti-
clulas infectadas. Las clulas T CD4+ po, y en consecuencia, las protenas del
se diferencian en clones de memoria y MHC son como firmas moleculares de
clones efectores de linfocitos T auxilia- cada individuo, que permiten al siste-
res (Th) que actan a travs de estmu- ma inmune distinguir lo que es propio
6
lo qumico sobre macrfagos y clulas y no propio del organismo. Cuando un
NK, y adems estimulan la madura- agente invasor es fagocitado y digerido
cin de otros linfocitos T citotxicos. por macrfagos o clulas dendrticas,
Los linfocitos Th interactan tam- partculas antignicas del patgeno se
bin con linfocitos B de las mismas combinan con las protenas del MHC,
especificidades, estimulndolos a di- para facilitar que linfocitos T reconoz-

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can estos antgenos asociados con el tado por una APC, representa el primer
MHC. paso de la respuesta inmune celular. A
Hay dos clases de protenas del continuacin, molculas reguladoras
MHC. La clase MHC-I est presente de la respuesta inmune son produ-
en todas las clulas nucleadas del or- cidas por la APC (clula dendrtica o
ganismo, mientras que el MHC-II slo macrfago), y se unen a los receptores
est presente en macrfagos, clulas de membrana del linfocito Th, actuan-
dendrticas, linfocitos B y linfocitos T do como co-estimuladores celulares.
CD4+, lo que posibilita que estas clu- As, la segunda seal es dada por las
las se reconozcan. Los linfocitos Tc slo molculas co-estimuladoras B7.1 y
interactan con antgenos presentados B7.2, expresadas en la membrana de la
en combinacin con las glicoprotenas APC cuando es activada, al combinar
del MHC-I (Figura 1), mientras que los con CD28, que es un receptor presente
linfocitos Th interactan slo con an- en la membrana del linfocito Th. Una
tgenos combinados con el MHC-II. El vez activada por el reconocimiento del
correceptor CD8, asociado al TCR de antgeno y por la coestimulacin B7-
los linfocitos Tc, slo interacta con CD28, la APC libera interleucina-1 que
el MHC-I de clulas infectadas, mien- estimula la proliferacin de linfocitos
tras que el correceptor CD4, asociado al Th especficos (Figura 2). Los linfoci-
TCR de linfocitos Th, slo con el MHC- tos Th, a su vez, liberan interleucina-2
II de otros linfocitos. que estimula la proliferacin de linfo-
El reconocimiento de un antgeno citos Tc especficos para el antgeno
por un linfocito Th, cuando es presen- presentado. Estos linfocitos Tc atacan

Figura 1. Linfocito Tc reconoce antgenos presentados en combinacin con MHC-I

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y destruyen las clulas infectadas que linfocitos Th, excepto las clulas de
expresan este antgeno asociado a su memoria. Cuando los linfocitos Th
MHC-I. La interleucina-2 activa tam- comienzan a expresar molculas de
bin linfocitos B.1 CTLA-4 en sus membranas, stas se
El control de las clulas implicadas unen con alta afinidad a las molculas
en la respuesta inmune es mediado de B7.1/B7.2, inhibiendo su unin al
por molculas coinhibidoras despus CD28 (Figura 3) y silencian la respues-
de un cierto nivel de proliferacin de ta inmune.

Figura 2. La APC activada por el reconocimiento del antgeno y la coestimulacin


B7-CD28, libera IL-1 que estimula la proliferacin de linfocitos Th especficos

Clula Presentadora de Antgeno

B7.1
B7.2

8 CTLA-4 CD28

Linfocito Th

Figura 3. CTLA-4 se une con alta afinidad al B7.1/B7.2, inhibiendo su unin con CD28

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Los linfocitos B linfocito B a dividirse y diferenciarse


en clones de memoria y en clones de
y la inmunidad humoral
clulas plasmticas, que son las clu-
Los linfocitos B son capaces de reco- las efectoras capaces de producir ml-
nocer y unirse a antgenos no proce- tiples copias de anticuerpos de la mis-
sados por las clulas presentadoras de ma especificidad de inmunoglobulina
antgenos, mediante la inmunoglobuli- de superficie del linfocito B. La IL-4,
na expresada en su membrana celular cuyos efectos dependen de su unin al
responsable por su especificidad. El receptor de membrana IL-4R, es mul-
antgeno reconocido por el linfocito tifuncional y tiene un papel crtico en
B es englobado por un proceso deno- el mantenimiento de la respuesta in-
minado endocitosis. El antgeno es mune, por el estmulo al crecimiento
digerido, procesado y despus presen- celular, resistencia a la apoptosis y ac-
tado en asociacin con glicoprotenas tivacin y diferenciacin de los genes
de su MHC-II, a un linfocito Th espe- (Figura 4).
cfico. Al mismo tiempo, el linfocito B Los anticuerpos producidos son li-
expresa las molculas de B7.1 / B7.2 y berados en el plasma sanguneo, en el
CD40 en su membrana celular. A tra- sistema linftico y en los fluidos extra-
vs de su receptor de antgenos TCR celulares, unindose a los agentes inva-
CD4, el linfocito Th reconoce el ant- sores que pasan a ser reconocidos por
geno presentado, al mismo tiempo que clulas fagocticas como macrfagos y
sus receptores CD28 y CD40L se ligan, clulas NK, y adems por protenas del
respectivamente, con las molculas sistema de complemento.
de B7.1/B7.2 y CD40 expresadas en el La necesidad de coestimulacin,
linfocito B. A continuacin, el linfoci- para el xito de la respuesta inmune,
to Th libera interleucina-2 (IL-2) e in- favorece las interacciones especficas
terleucina-4 (IL-4). La IL-2 estimula el y limita las posibles reacciones no es-

Co-estimulacin

Co-estimulacin
9

Ig-superficie Interleucina-4
Interleucina-2
Antgeno

Figura 4. Presentacin de antgeno al linfocito Th por el linfocito B

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pecficas. Adems, ayuda a prevenir la anteriores por transfusiones sangu-


activacin de clones autorreactivos de neas, embarazos o transplantes de r-
linfocitos B y T en los rganos linfoides ganos.
perifricos. Los mecanismos de hemlisis extra
El mecanismo ms importante de e intravasculares postransfusionales,
control, para silenciar la respuesta in- as como de las reacciones no hemol-
mune, est vinculado a la expresin ticas, sern discutidos en los captulos
de las molculas Fas y FasL en clulas 7 y 15.
activadas. Linfocitos Th pueden expre-
sar Fas y FasL, mientras que linfocitos Membrana eritrocitaria
B solo expresan Fas. Cuando un lin-
focito Th expresando FasL encuentra
y antgenos de grupos
un linfocito B expresando Fas, induce sanguneos
a la muerte por apoptosis. Del mismo Las biomembranas son estructuralmen-
modo, linfocitos Th expresando FasL te muy similares, sean vegetales o ani-
inducen a la apoptosis de otros linfoci- males. Son compuestas de lpidos en
tos Th expresando Fas.2 la forma de fosfolpidos (40%-80%),
protenas (50%-70%) y carbohidratos
Hipersensibilidad tipo II glicosilando lpidos y protenas.
Los fosfolpidos emparejados y dis-
y transfusin sangunea
puestos en doble capa forman la matriz
Hipersensibilidad significa una res- de la membrana que contiene el cito-
puesta inmune adaptativa exagerada plasma de la clula. La cantidad de co-
producida por diversos tipos de antge- lesterol presente en esta matriz lipdica
nos y que vara de un individuo a otro. es responsable por la rigidez de cada
Las reacciones se producen despus de membrana celular, de modo que cuanto
repetidos contactos con un antgeno mayor sea la concentracin de coleste-
particular. rol, mayor ser la rigidez de la mem-
Se han descrito cuatro tipos de hi- brana.
persensibilidad, siendo el tipo II de Las protenas de la membrana tie-
particular inters en la prctica trans- nen mltiples funciones fisiolgicas,
fusional. Hipersensibilidad de tipo II por esto las membranas celulares no
o citotxica se produce cuando inmu- son simplemente barreras pasivas para
noglobulinas de las clases IgM o IgG se contener el citoplasma, sino barreras
unen a antgenos de superficie e indu- activas responsables por lo que podra-
cen daos selectivamente a las clulas mos llamar vida social de las clulas.
10 o tejidos que poseen dichos antgenos. De acuerdo con la forma de insercin
Las reacciones transfusionales con- en la membrana, estas protenas pue-
tra los glbulos rojos transfundidos son den ser clasificadas como integrales o
producidas por anticuerpos dirigidos intrnsecas y perifricas o extrnsecas.
a los antgenos de grupos sanguneos. Las protenas integrales o intrnse-
Tales anticuerpos pueden ser naturales cas atraviesan la matriz fosfolipdica de
o resultantes de estmulos antignicos la membrana una vez (un solo paso) o

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varias veces (mltiples pasos). Las pro- matriz de la membrana (glicolpidos).


tenas perifricas o extrnsecas no atra- Los antgenos proteicos, como los de
viesan la membrana y se encuentran en los sistemas RH, KEL, FY, JK, MNS,
el exterior sobre un ancla de glicosil- DI, LU y otros, estn representados por
fosfatidilinositol (GPI) o en su parte in- puntos o segmentos de polimorfismos
terna, formando un grupo de protenas en las cadenas peptdicas de glicopro-
que constituyen una especie de citoes- tenas o de protenas puras intrnsecas
queleto. y extrnsecas de la membrana eritroci-
Los carbohidratos pueden estar li- taria.
gados a los fosfolpidos en la forma de
glicolpidos o a las protenas en la for-
Estructura y origen
ma de glicoprotenas.
Las protenas y los carbohidratos de de los anticuerpos
la membrana constituyen nuestro ma- Como vimos anteriormente, los an-
yor objeto de estudio en Inmunohema- ticuerpos o inmunoglobulinas son gli-
tologa, ya que los antgenos de grupos coprotenas producidas por linfocitos
sanguneos son, bsicamente, de estas B, presentes en el plasma y en los flui-
dos naturalezas bioqumicas: glicdica dos extracelulares de todos los mam-
y proteica (Figura 5). feros y en las membranas de los linfo-
As, tenemos sistemas de grupos citos B, donde actan como receptores
sanguneos, tales como ABO, H, LE, para antgenos.
I, GLOB y P1PK, cuyos antgenos son Hay cinco clases de inmunoglobu-
azcares aportados por las cadenas linas definidas por el tipo de cadena
glicdicas de glicoprotenas o ligados pesada presente en su estructura y son
directamente en los fosfolpidos de la denominadas IgG, IgM, IgA, IgD e IgE.

Exterior de la clula

Cadenas
Glicdicas

Fosfolpidos Colesterol

Protenas de
Transporte
Protena de
Transporte
Sistema de Protenas
Estructurales y Transporte
Protena de
Reconocimiento
Protena
Receptora
11
(Canales)

Citoplasma

Figura 5. Membrana celular

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La estructura de los anticuerpos hu- y son por lo tanto responsables por la


manos est aqu representada por mo- especificidad del anticuerpo (Figura 6).
lculas de inmunoglobulinas de clase La diversidad de anticuerpos con
IgG (monmero = 1 unidad bsica) y diferentes especificidades, que consti-
de clase IgM (pentmero = 5 unidades tuye el repertorio de respuestas inmu-
bsicas). Cada unidad bsica es consti- nes de un individuo, es heredada gen-
tuida por dos secuencias largas de 450 ticamente. Las regiones variables (VP,
a 550 aminocidos, denominadas cade- VL) de las cadenas pesadas y ligeras de
nas pesadas, y dos secuencias cortas de los anticuerpos son producto de una
211 a 217 aminocidos, denominadas serie de reordenamientos genticos en
cadenas ligeras. Puentes disulfuro a lo el DNA de precursores de los linfocitos
largo de las cadenas peptdicas mantie- B, lo que permite una gran variedad de
nen la estructura espacial de la inmu- inmunoglobulinas especficas. As, la
noglobulina y promueven la unin en- produccin de clones de linfocitos B
tre estas cadenas, creando regiones que autorreactivos, es decir, productores de
permiten cierto grado de movilidad al autoanticuerpos, se vuelve inevitable.
anticuerpo. Sin embargo, despus de la expresin
Las secuencias peptdicas de las re- de las inmunoglobulinas de superficie
giones constantes de las cadenas lige- (sIg) en los linfocitos B maduros, clo-
ras y pesadas (CL, CP1-CP2-CP3) cons- nes autorreactivos empiezan a ser eli-
tituyen la fraccin Fc comn a todos minados por un mecanismo llamado
los anticuerpos humanos y que pueden autotolerancia.
ser reconocidas por los macrfagos con La mayora de los clones de linfo-
receptores de Fc. Las secuencias pep- citos B autorreactivos son eliminados
tdicas de las regiones variables de las en la mdula sea. Otros son inacti-
cadenas ligeras y pesadas (VL, VP) for- vados, pero pueden permanecer en la
man los sitios de unin a los antgenos circulacin linfoide perifrica, y even-

12

Figura 6. Estructura de las inmunoglobulinas de las clases IgG e IgM

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tualmente ser activados produciendo ticuerpo (Ac). Las fuerzas de interac-


respuestas autoinmunes transitorias o cin molecular en el complejo Ag-Ac
permanentes. no son covalentes y, aunque indivi-
dualmente dbiles, en conjunto produ-
cen una fuerte energa de cohesin.
Especificidad de la reaccin
La estabilidad del complejo Ag-
antgeno-anticuerpo Ac es mantenida por fuerzas que ac-
La caracterstica bsica de la reaccin tan a corta distancia, como puentes
antgeno-anticuerpo es la especifici- entre tomos de hidrgeno, atraccin
dad, la cual est representada por una electrosttica entre grupos con cargas
estrecha relacin de complementarie- opuestas, fuerzas de Van Der Waals
dad entre las estructuras tridimensio- producidas por la reorganizacin de las
nales de las dos molculas. Esta com- nubes de electrones del antgeno y del
plementariedad permite la mxima anticuerpo, adems de las uniones hi-
aproximacin entre los sitios de unin drfobas por asociacin de grupos no
de las molculas de antgeno (Ag) y an- polares (Figura 7).

Atraccin
Electrosttica

13

Figura 7. Fuerzas de cohesin entre antgeno y anticuerpo

Inmunohematologa bsica y aplicada


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Reversibilidad de la reaccin La reaccin antgeno-anticuerpo es


exotrmica, es decir, siempre provoca
antgeno-anticuerpo
una liberacin de calor, cuyas variacio-
Las uniones no covalentes entre el an- nes o entalpa (H) es ms negativa
ticuerpo y el antgeno pueden disociar- cuanto ms exotrmica es la reaccin.
se, demostrando la reversibilidad de la Un anticuerpo tpicamente fro, tal
reaccin Ag-Ac, que es su segunda como el anti-I, libera una gran cantidad
caracterstica bsica. Esta disociacin de calor en su reaccin con el antgeno
(elucin) puede generarse por varios especfico y tiene un rango trmico cor-
procesos: calor, cambio del pH, fuerza to. En este caso, la constante de equili-
inica, disolventes orgnicos, etc. brio del sistema (K) vara fuertemente
Como se trata de una reaccin bi- en temperaturas de 4 C a 37 C y la
molecular reversible, es posible aplicar afinidad del anticuerpo por el antgeno
la ley de accin de masas y determinar es mxima en baja temperatura (4 C),
la constante de equilibrio o afinidad en ms dbil a 25 C y hasta nula a 37 C.
la reaccin. La aglutinacin de los glbulos rojos
Ag + Ac AgAc producida por anticuerpos fros es ms
visible a 4 C.
Si (Ag) representa la concentracin Por el contrario, un anticuerpo t-
del antgeno (mol/L), (Ac) la concentra- picamente caliente, como el anti-RhD,
cinde anticuerpos (mol/L),la aplica- tiene calor de reaccin (H) muy dbil
cin de la ley de accin de masas, en y amplio rango trmico. En este caso, la
equilibrio, nos permite considerar: variacin de la constante de equilibrio
del sistema (K) es muy baja y la afini-
( AgAc)
=K dad del anticuerpo por el antgeno va-
( Ag)( Ac)
ra poco en reacciones de 4 C a 37 C y
K representa la constante de la aglutinacin de los glbulos rojos es
equilibrio del sistema y mide la esta- ms visible a 37 C.
bilidad del complejo Ag-Ac y la afi-
nidad del anticuerpo por el antgeno La aglutinacin
correspondiente. Cuanto mayor es la
constante K, mayor es la afinidad del
de los glbulos rojos
anticuerpo. Si producimos ciertos cambios fsi-
coqumicos en suspensiones de part-
culas de coloides3 o de clulas, como
Termodinmica de la reaccin
bacterias o glbulos rojos, estas suspen-
14 antgeno-anticuerpo siones pierden la estabilidad y los co-
Es importante la correcta comprensin loides o clulas se aglutinan, formando
de la termodinmica de las reacciones grumos a los cuales llamamos agluti-
Ag-Ac, ya que esto facilitar mucho nados.
el entendimiento del concepto de anti- En inmunohematologa eritrocita-
cuerpos fros y calientes en inmuno- ria, el fenmeno de aglutinacin de los
hematologa. glbulos rojos producido por la reac-

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

cin entre anticuerpos y antgenos de Aglutinacin inespecfica


grupos sanguneos constituye la base Este fenmeno es conocido como pa-
de casi todas las tcnicas aplicadas en naglutinacin, y corresponde a la
la serologa de los grupos sanguneos. aglutinacin de glbulos rojos produ-
La aglutinacin de glbulos rojos en cida por otras substancias, que no son
suspensiones fisiolgicas puede ocurrir anticuerpos, cuando se aaden al me-
por dos mecanismos bsicos: especfico dio de la suspensin, como: detergen-
e inespecfico. tes, slice coloidal, iones metlicos y
macromolculas (albmina, polibreno,
Aglutinacin especfica ficol, dextran). Algunas fitoaglutininas
Sabemos que los glbulos rojos per- o lecitinas pueden reconocer antge-
manecen en suspensin cuando estn nos de grupos sanguneos y producir la
en solucin salina fisiolgica (NaCl aglutinacin de los glbulos rojos como
0,85%), es decir, las clulas se man- los anticuerpos antieritrocitarios.
tienen a una cierta distancia unas de
las otras. Esta estabilidad puede ser
Procesos fsicoqumicos de la
cambiada por la introduccin de anti-
cuerpos especficos que se fijan en an- aglutinacin (Potencial Zeta)
tgenos de la membrana eritrocitaria, Para la comprensin de los fenme-
produciendo la aglutinacin de estas nos de hemaglutinacin especfica e
clulas. inespecfica, necesitamos de un mode-
Por un modelo conocido como teo- lo ms complejo con base en procesos
ra de los puentes, las molculas de fsicoqumicos, donde el factor ms
anticuerpos son capaces de fijarse sobre importante a ser considerado es la dis-
sitios antignicos de clulas adyacentes tancia que separa los glbulos rojos en
formando puentes entre ellas. La aglu- suspensin. Por la adicin de anticuer-
tinacin se produce cuando una gran pos u otras substancias al medio, esta
cantidad de clulas son atrapadas en la distancia puede ser disminuida hasta
red creada. Por este modelo, la mejor ac- un punto crtico en que la aglutinacin
tividad aglutinante de los anticuerpos ocurre.
de clase IgM est ligada a su estructura Los glbulos rojos se comportan
pentamrica, la cual es capaz de hacer como partculas electronegativas en
puentes entre ms de dos clulas. Vere- estudios de migracin electrofortica.
mos que esta concepcin es incomple- Las protenas de la membrana, princi-
ta y que resulta de una simple analoga palmente las sialoglicoprotenas, son
con los fenmenos de precipitacin de responsables de la electronegatividad.
antgenos solubles. La teora de los En medio salino (NaCl 0,85%), io- 15
puentes es un modelo simplista del nes positivos de sodio (Na+) son atra-
fenmeno de aglutinacin de glbulos dos hacia los glbulos rojos, y se crea
rojos en suspensin, y no permite com- una doble capa de cargas positivas que
prender los ejemplos de aglutinaciones genera una fuerte repulsin interglobu-
inespecficas, o sea, en la ausencia de lar. La nube de iones positivos, que in-
anticuerpos.4 volucra cada glbulo, se vuelve menos

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Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

densa mientras se aleja del glbulo. La brana eritrocitaria () e inversamente


diferencia de potencial elctrico creada con la constante dielctrica del medio
entre la doble capa de iones positivos de suspensin (D) y con la raz cuadra-
(Na+) cerca del glbulo y el medio con da de su fuerza inica ().
iones de sodio (Na+) y cloruro (Cl-) en En trminos fsicoqumicos, la aglu-
equilibrio (neutro), se llama Potencial tinacin ocurre por la agregacin de los
Zeta (Figura 8). La fuerza de repulsin glbulos rojos (aglutinados), cuando la
entre los glbulos rojos, en medio sa- distancia entre ellos se reduce hasta un
lino, depende del valor del potencial valor mnimo. Esta distancia depen-
Zeta. de de la tensin interfacial (fuerza
Considerando la carga elctrica del de cohesin), que tiende a agregar los
glbulo rojo (), la fuerza inica del me- glbulos rojos, y de la fuerza de repul-
dio de la suspensin () y la constan- sin, debida a los escudos de cargas
te dielctrica del medio (D), Pollack5 positivas creados alrededor de los gl-
desarroll la siguiente expresin del bulos (cargas iguales se repelen). En
potencial Zeta (Z): Z = f {, 1/D, 1/}, la ausencia de agentes aglutinantes, la
esto es, la diferencia del potencial Zeta fuerza de repulsin predomina y man-
es una funcin que vara directamente tiene la suspensin globular estable en
con la electronegatividad de la mem- medio salino (Figura 9).

Potencial Zeta =
D
16

Figura 8. El potencial Zeta vara directamente con la electronegatividad del glbulo


rojo e inversamente con la constante dielctrica (D) y la fuerza inica () del medio

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Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

Doble capa de iones


positivos de Na+
Figura 9. Tensin interfacial y fuerza de repulsin interglobular

La nocin de Potencial Zeta Crtico valor determinado, que denominamos


(Zc) definida por Abramson, muestra el Potencial Zeta Crtico (Figura10).
que para valores elevados del potencial El potencial Zeta (Z) de un sistema
Zeta, los glbulos rojos no se aglutinan, puede ser modificado de dos maneras:
incluso en la presencia de anticuerpos Reduccin de la carga elctrica de
especficos. Al disminuirse lentamente la membrana eritrocitaria:
el potencial Zeta del sistema, se cons- Los efectos del tratamiento de los
tata que la aglutinacin ocurre en un glbulos rojos con enzimas proteo-

Potencial Zeta Crtico Aglutinatos

17

Figura10. El Potencial Zeta Crtico

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lticas, tales como bromelina, pa- Pollack explic en bases fsicoqu-


pana, ficina, tripsina, entre otras, micas las diferencias de comporta-
que sacan fragmentos de glicopro- miento de los anticuerpos de clase IgG
tenas de la membrana y el efecto y de clase IgM en la aglutinacin de los
de la fijacin de anticuerpos sobre glbulos rojos, cuando reaccionan con
la membrana eritrocitaria, reducen antgenos de grupos sanguneos.
la electronegatividad de los glbu- El potencial Zeta mensurado para
los rojos (). una suspensin de glbulos rojos RhD
positivos en solucin salina fisiolgica
Cambios en la composicin del me-
(NaCl al 0,85%) es del orden de -15 mV
dio:
a -16 mV ( mV = milivoltio).6 Si por me-
Se consideran los efectos debidos a
dio de ajustes en la fuerza inica () o
los cambios de la fuerza inica y/o
en la constante dielctrica (D) del me-
de la constante dielctrica del sis-
dio de la suspensin se hace bajar el
tema. La aglutinabilidad de un sis-
potencial Zeta del sistema, se observa
tema es ms alta mientras ms bajo
que los glbulos rojos RhD positivos
sea el valor del potencial Zeta.
tienden a aglutinarse espontneamen-
te, an en ausencia de anticuerpos anti-
Pollack relacion as los trminos
RhD, cuando el valor del potencial Zeta
en su ecuacin del potencial Zeta:
llega alrededor de -7 mV. Este valor para
el Potencial Zeta Crtico (Zc), donde
Z=
D ocurre una aglutinacin inespecfica de
los glbulos rojos, no vara con diferen-
tes suspensiones celulares, y por esto
Esta ecuacin nos muestra que el
permite evaluar el valor de la tensin
potencial Zeta puede bajar y aumentar
interfacial (fuerza de cohesin) entre
la aglutinabilidad del sistema, o hasta
glbulos rojos en suspensin salina fi-
puede promover la aglutinacin de los
siolgica (NaCl 0,85%).
glbulos rojos en suspensin, si el Po-
Los mismos ajustes anteriores son
tencial Zeta Crtico (Zc) es alcanzado,
hechos en suspensiones de glbulos ro-
en tres condiciones:
jos RhD positivos, ya sensibilizados con
Disminucin de la carga elctrica anticuerpos anti-RhD de las clases IgM e
del glbulo rojo () IgG, para establecerse el potencial Zeta
Aumento de la constante dielctri- crtico (Zc) de cada sistema. El valor del
ca del sistema (D) Zeta crtico (Zc) para las suspensiones
Aumento de la fuerza inica del tratadas con anti-RhD de clase IgM es
del orden de -18 a -23 mV, mientras que
18 medio ()
Las condiciones mencionadas son las tratadas con anti-RhD de clase IgG es
los principales parmetros utilizados del orden de -8 a -10 mV (Figura 11).
para comprender las reacciones de Como el Potencial Zeta Crtico (Zc)
aglutinacin y los mtodos de produc- de la suspensin de glbulos rojos sen-
cin de aglutinacin utilizados en los sibilizados por anticuerpos anti-RhD de
laboratorios de inmunohematologa. clase IgM es superior en valor absoluto

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

POTENCIAL ZETA CRTICO Y CLASES DE ANTICUERPOS

POTENCIAL ZETA
(mV)

- 23 Aglutinacin imposible a partir de este punto.

-18 Potencial Zeta crtico para IgM.

-16 Potencial Zeta de una suspensin de GR (NaCl 0,85%)

-10 Potencial Zeta crtico para IgG.

-7 Aglutinacin inespecfica debajo de este punto.

Figura 11. Potencial Zeta Crtico para anticuerpos aglutinantes, no aglutinantes y para
aglutinacin inespecfica
Fuente: P. Rouger y C. Salmon; La pratique de lagglutination des rythrocytes et du Tes de Coombs

al de la propia suspensin de glbulos La aglutinacin de los glbulos ro-


rojos no sensibilizados, estos anticuer- jos, en una suspensin, no est relacio-
pos producen aglutinacin directa en nada simplemente con las clases de los
medio salino (NaCl 0,85%) y son llama- anticuerpos, sino tambin con el nme-
dos aglutinantes. Al contrario, el Po- ro y ubicacin de los antgenos.
tencial Zeta Crtico (Zc) en la presencia Anticuerpos anti-A de clase IgM,
de anticuerpos anti-RhD de clase IgG, por ejemplo, aglutinan glbulos ro-
siendo inferior al de la suspensin de jos A1 o A2 en suspensin de NaCl al
glbulos rojos no sensibilizados, estos 0,85%, pero no aglutinan glbulos
anticuerpos no producen aglutinacin Am. De la misma manera, anticuerpos
directa en medio salino (NaCl 0,85%) anti- RhD, de clase IgG, no aglutinan
y son llamados no aglutinantes. La glbulos RhD positivos en suspensin
ventaja de la molcula de IgM sobre la de NaCl al 0,85%, pero aglutinan gl-
de IgG est ligada a su mayor peso mo- bulos del fenotipo D--/D-- (variante
lecular y a su estructura pentamrica rara del sistema Rh). El nmero de si-
en vez de la monomrica presente en la tios antignicos es responsable por las 19
molcula de la IgG que es mejor adap- diferencias de comportamientos de los
tada a la funcin aglutinante, por des- anticuerpos anti-A y anti-RhD en pre-
plazar ms iones de la doble capa de sencia de glbulos rojos Am y D--/D--,
iones positivos (Na+) alrededor de los respectivamente. Los glbulos Am po-
glbulos rojos, cuando reacciona con seen un nmero de sitios antignicos
un antgeno de grupo sanguneo. A alrededor de 1.000 receptores por

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membrana, mientras que los glbulos de las reacciones de estos anticuerpos


A1 poseen alrededor de 1.000.000. Los con sus respectivos antgenos, depende
fenotipos RhD ms comunes poseen de tcnicas especiales para producir la
entre 10.000 hasta 30.000 sitios por aglutinacin de los glbulos rojos.
membrana, mientras que el fenotipo En inmunohematologa, estas tc-
D--/D-- posee alrededor de 100.000. nicas son esenciales en la deteccin e
Existe una relacin clara entre agluti- identificacin de aloanticuerpos anti-
nabilidad de los glbulos rojos y el n- eritrocitarios, en el fenotipaje del gl-
mero de sitios antignicos presentes en bulo rojo, para el diagnstico de las
la membrana.7 Hay un nmero crtico anemias hemolticas autoinmunes
de sitios antignicos para producir la (AHAI) y de las enfermedades hemol-
aglutinacin, cuyo valor depende del ticas del recin nacido (EHRN), ya que
sistema de grupo sanguneo estudiado. la mayora de los anticuerpos de im-
En el sistema ABO, el nmero crtico portancia clnica son de clase IgG y no
de antgenos A es de 2.000 a 3.000 aglutinantes. Adems, la mayor parte
receptores por clula, lo que explica el de los antgenos de grupos sanguneos
hecho de no generar aglutinaciones di- implicados en inmunizaciones tiene
rectas con los glbulos Am. un bajo nmero de sitios antignicos
La ubicacin de los antgenos en en la membrana eritrocitaria.
la membrana del glbulo rojo es otro A continuacin, los fundamentos
factor importante en la reaccin de de las tcnicas ms importantes bajo la
aglutinacin. Los antgenos pueden es- ecuacin de Pollack para el potencial
tar total o parcialmente involucrados Zeta:
(cripto-antgenos) e inaccesibles a los
anticuerpos. El ejemplo ms conocido Tratamiento de los glbulos rojos
es el antgeno T que normalmente no por enzimas proteolticas
es reactivo en glbulos ntegros, pero La papana, la bromelina, la ficina
que despus de la accin de enzimas y la tripsina son enzimas proteolticas
proteolticas bacterianas en pacientes utilizadas en las tcnicas enzimticas
con septicemia o muestras de sangre de hemaglutinacin.8 Estas enzimas
antiguas, quedan accesibles y poliaglu- son capaces de sacar fragmentos pep-
tinables dado que los sueros humanos tdicos electronegativos de sialoglico-
contienen autoanticuerpos anti-T. protenas de la membrana eritrocitaria,
disminuyendo la carga negativa de los
Tcnicas inmunohematolgicas glbulos rojos. Como consecuencia de
la reduccin de la electronegatividad
de produccin de la
20 aglutinacin
de los glbulos, los escudos de iones
positivos (Na+) atrados hacia las mem-
Como se ha presentado anteriormente, branas eritrocitarias disminuyen, y el
los anticuerpos denominados no aglu- valor de la diferencia de potencial elc-
tinantes se fijan sobre las membra- trico (potencial Zeta) entre estos escu-
nas de los glbulos rojos sin producir dos electropositivos y el medio de sus-
aglutinacin. Por ello, la visualizacin pensin en equilibrio (neutro), tambin

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disminuye. Para valores ms bajos del trica (D) hasta un punto donde el Po-
potencial Zeta, las suspensiones de gl- tencial Zeta Crtico (Zc) es alcanzado, y
bulos se tornan ms aglutinables. Esto el fenmeno de la aglutinacin ocurre
est de acuerdo con el modelo electros- espontneamente en la ausencia de an-
ttico de Pollack, donde el potencial ticuerpos (panaglutinacin). La presen-
Zeta (Z) es directamente proporcional cia de autoanticuerpos puede producir
a la electronegatividad del glbulo rojo reacciones positivas en medios macro-
(). Como ejemplo, glbulos rojos RhD moleculares e inducir a errores en tipi-
positivos tratados por las enzimas pro- ficaciones sanguneas. Las reacciones
teolticas citadas, pueden ser aglutina- falso-positivas pueden ser evidencia-
dos en medio salino, por anticuerpos das por la utilizacin de sueros-control
anti-RhD de clase IgG (no aglutinantes). producidos por el propio fabricante,
Adicin de substancias macromole- los cuales contienen el mismo medio
culares macromolecular de los sueros de cla-
sificacin sangunea. El uso de estos
Macromolculas como albmina,
controles es obligatorio por las normas
dextran, ficol y polietilenoglicol (PEG),
cuando son aadidas al medio de sus- tcnicas vigentes.
pensin de los glbulos rojos, aumen- Cambio de la fuerza inica del me-
tan su constante dielctrica (D), hecho dio
que disminuye el valor del potencial
Una concentracin muy elevada
Zeta de la suspensin. Estas macro-
de ciertos cationes (Cr3+, Si3+) pue-
molculas poseen una extremidad po-
de producir una panaglutinacin de
sitiva (amnica) y otra negativa (car-
una suspensin de glbulos rojos no
boxlica), las cuales se polarizan en el
sensibilizados. Los cationes introduci-
campo elctrico de los glbulos rojos
dos en el medio cambian poco la doble
en suspensin y son atradas hacia los
capa inica alrededor de los glbulos,
glbulos, neutralizando cargas negati-
vas en sus membranas y promoviendo ya que la densidad de esta nube de ca-
la dispersin de iones positivos (Na+) tiones depende de la carga negativa de
cerca de ellos. La disminucin de este los glbulos. La diferencia de potencial
escudo de cargas positivas baja el va- (potencial Zeta) disminuye entre los
lor del potencial Zeta y disminuye la escudos de cargas positivas alrededor
fuerza de repulsin interglobular facili- de los glbulos rojos y el medio de sus-
tando la hemaglutinacin. La albmina pensin que se queda ms inico por
bovina (BSA) al 20%-30% y el polieti- el exceso de cationes, dando como re-
lenoglicol (PEG) son los medios macro- sultado una disminucin de la fuerza 21
moleculares ms utilizados en inmuno- de repulsin interglobular que favorece
hematologa. la aparicin del fenmeno de agluti-
Reacciones falso-positivas pueden nacin. Sin embargo, concentraciones
ser producidas por el propio medio inicas elevadas compiten con los anti-
macromolecular, cuando un exceso de cuerpos e inhiben su fijacin sobre los
polmeros aumenta la constante dielc- antgenos. Por consiguiente, los medios

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con alta fuerza inica no son utilizados ecuacin de Pollack para el potencial
en inmunohematologa. Zeta (Z).
Tcnicamente, en reacciones hechas
Prueba de la antiglobulina humana
en dos tiempos (LISS/Coombs), la eta-
o prueba de Coombs
pa de sensibilizacin ocurre en medio
isotnico de baja fuerza inica (LISS).9 La prueba de la antiglobulina hu-
La disminucin de la fuerza inica del mana o prueba de Coombs representa
medio () produce un aumento del po- la tcnica ms importante de produc-
tencial Zeta y el consecuente aumento cin de aglutinacin en inmunohema-
de la distancia media entre los glbulos tologa.
rojos en suspensin. Esto incrementa la Por un procedimiento inmunolgi-
fijacin inicial de los anticuerpos so- co, esta reaccin nos permite revelar
bre los antgenos correspondientes en la presencia de anticuerpos no aglu-
la membrana eritrocitaria, aumentan- tinantes en la membrana eritrocita-
do la sensibilidad de la reaccin y re- ria. Decimos procedimiento inmuno-
duciendo el tiempo de incubacin. La lgico porque los sueros de Coombs
etapa de revelacin de los anticuerpos son compuestos de anticuerpos contra
fijados sobre la membrana eritrocitaria, anticuerpos humanos. Son producidos
por la adicin de la antiglobulina hu- por la inyeccin de cadenas leves y
mana (suero de Coombs), es ejecutada pesadas de IgGs humanas en animales
despus de una serie de lavados de los como conejos u ovejas, que producen
glbulos rojos con salina (NaCl 0,85%), anticuerpos contra las fracciones Fc
que es un medio de fuerza inica nor- de las inmunoglobulinas humanas.
mal. Por tanto, solamente la etapa de Estos anticuerpos pueden reconocer
sensibilizacin ocurre en baja fuerza cualquier inmunoglobulina humana,
inica, mientras que la revelacin ocu- por esto en la ejecucin de la prueba
rre en fuerza inica normal, cuando los de Coombs es necesario lavar los gl-
anticuerpos se fijan sobre la membrana bulos rojos, despus de la etapa de
eritrocitaria. sensibilizacin (incubacin) y antes
En la tcnica de Gel-centrifuga- de aadirse el suero de Coombs, con el
cin, las reacciones de LISS/Coombs propsito de remover los anticuerpos
no presentan la etapa de lavados de los libres. Los glbulos rojos quedan invo-
glbulos rojos despus de la etapa de lucrados solamente con los anticuer-
incubacin. En estos casos, la solucin pos que se ligaron especficamente con
de baja fuerza inica es cambiada por antgenos de membrana.
la adicin de una mnima cantidad de Cuando se aade el suero de
22 albmina, que produce un pequeo Coombs, los anticuerpos antiglobu-
aumento de su constante dielctrica linas humanas (AGH) se ligan en las
(D) para compensar el efecto de la dis- fracciones Fc de los anticuerpos an-
minucin de la fuerza inica () del tieritrocitarios fijados en la membrana
medio de la suspensin sobre el poten- eritrocitaria. Considerando su estructu-
cial Zeta (Z). Observen que se puede ra tridimensional, se observa que cada
trabajar en ms de una variante de la fraccin Fc de un anticuerpo fijado

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en la membrana eritrocitaria, puede Los llamados poliespecficos contie-


reaccionar con mltiples molculas de nen, adems de los anticuerpos con-
antiglobulinas humanas (AGH), que- tra fracciones Fc de las inmunoglo-
dando ms larga y desplazando ms bulinas humanas, anticuerpos contra
iones de sodio (Na+) de la doble capa la fraccin C3d del complemento que
alrededor del glbulo rojo. La capaci- puede estar presente sensibilizando la
dad de aglutinacin de los anticuerpos
membrana eritrocitaria en la presen-
de la clase IgG + AGH es similar a la de
cia o ausencia de anticuerpos fijados.
los de clase IgM que son naturalmente
Los sueros monoespecficos contienen
aglutinantes (Figura 12).
anticuerpos contra solamente un tipo
En la tcnica de Gel-centrifuga-
de inmunoglobulina (IgG, IgM o IgA)
cin, la separacin de los anticuerpos
libres de los fijados sobre antgenos de o contra fracciones del Complemento
membrana ocurre por un gradiente de (C3c o C3d). Los anticuerpos contra la
centrifugacin. fraccin C4 no deben estar presentes en
Los sueros de Coombs pueden ser los sueros poliespecficos, para evitar-
poliespecficos o monoespecficos. se reacciones cruzadas con antgenos

23

Figura 12. (1) Suspensin de glbulos rojos; (2) adicin del suero e incubacin; (3) lavados para
remocin de anticuerpos libres; (4) adicin de la AGH

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del grupo sanguneo Chido/Rodgers bulos rojos. Facilita tambin la fijacin


(ISBT= 017- CH/RG). inicial de los anticuerpos a la membra-
La prueba de Coombs puede ser rea- na eritrocitaria por la disipacin de io-
lizada de dos maneras: directa e indi- nes positivos cerca de la membrana, sin
recta. embargo, este procedimiento es menos
Con la prueba de Coombs direc- eficaz que la disminucin de la fuerza
ta (PCD) demostramos glbulos rojos inica del medio.
sensibilizados in vivo por anticuerpos El uso de un medio isotnico de baja
y/o fracciones del complemento. Se fuerza inica (LISS), en la etapa de sen-
usa en el diagnstico de la enfermedad sibilizacin de los glbulos rojos, au-
hemoltica del recin nacido (EHRN), menta considerablemente la velocidad
de la anemia hemoltica auto-inmune de fijacin y la cantidad de anticuerpos
(AHAI), de la hemlisis inducida por fijados sobre la membrana eritrocitaria.
drogas y en el diagnstico de las reac- Este hecho nos permite aumentar la
ciones hemolticas postransfusionales. sensibilidad y disminuir el tiempo de
La prueba de Coombs indirecta (PCI) incubacin de la prueba.
representa la reaccin-clave y de ms El uso de glbulos rojos pretratados
grandes posibilidades en inmunohe- con enzimas proteolticas (tripsina o
matologa, y nos permite ejecutar una papana) en prueba de Coombs indirec-
serie de pruebas como: investigacin e ta (PCI) es un procedimiento indicado
identificacin de anticuerpos antieri- para mejorar la deteccin de anticuer-
trocitarios, pruebas de compatibilidad pos contra antgenos del sistema Kidd.
pretransfusionales y determinacin de
antgenos eritrocitarios que no pue- Otros factores que influencian
den ser evidenciados por aglutinacin
la reaccin de aglutinacin
directa (ejemplos: variantes dbiles
de RhD, antgenos Duffy, Kidd, Kell y de los glbulos rojos
otros). La sensibilidad de la prueba de La temperatura de la reaccin y el pH
Coombs indirecta (PCI) puede ser au- del medio de suspensin influencian
mentada por procedimientos que cam- la fijacin de los anticuerpos sobre sus
bian la primera etapa de la reaccin, es antgenos y sobre el fenmeno de aglu-
decir, de la fijacin de los anticuerpos tinacin, ya que los dos aspectos de la
durante la incubacin. Los ms utiliza- reaccin no son disociables.
dos son: adicin de albmina al 22% Como se ha discutido anteriormen-
(BSA) o polietilenoglicol (PEG) al me- te, distinguimos dos temperaturas de
dio, uso de medios de baja fuerza inica reaccin: un primer grupo presenta
24 (LISS) y la utilizacin de glbulos rojos reacciones ptimas en bajas tempera-
tratados por enzimas proteolticas. turas, y un segundo grupo presenta re-
La adicin de albmina o polieti- acciones ptimas en temperaturas ms
lenoglicol (PEG) aumenta la constante elevadas. Los anticuerpos activos en
dielctrica (D) del medio de suspensin temperaturas bajas (4 C), tambin lla-
y baja el valor del potencial Zeta (Z), lo mados anticuerpos fros, correspon-
cual favorece la aglutinacin de los gl- den principalmente a las especificida-

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des anti-I, -H, -A, -B, -AB, -Le, -M, -N y tigacin e identificacin de anticuerpos
P1. Se trata normalmente de anticuer- antieritrocitarios.
pos naturales regulares o irregulares. Las pruebas serolgicas en tubo
Los anticuerpos inmunes reaccionan representaron un avance tcnico en
mejor en 37 C, y tambin son llamados relacin con las pruebas en lminas
anticuerpos calientes. Este es el caso, y placas de opalina. Adems, amplia-
por ejemplo, de los anticuerpos de los ron la gama de pruebas realizadas en
sistemas Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS, el laboratorio de inmunohematologa
Diego, etc. y siguen utilizndose en la mayora de
Los cambios de pH entre 6,0 y 8,0 los laboratorios clnicos y en bancos de
tienen poca o ninguna influencia sobre sangre (Figura 13).
la reactividad de los anticuerpos. Fuera La ejecucin de esta tcnica todava
de estos lmites se puede observar he- presenta aspectos bsicos de no estan-
mlisis de los glbulos rojos para valo- darizacin y subjetividad que pueden
res extremos del pH, o una inhibicin comprometer la calidad de los resulta-
de la aglutinacin debida a una dismi- dos:
nucin importante de la constante de Variacin de los volmenes de reac-
afinidad de los anticuerpos. tivos pipeteados y de la concentra-
cin de las suspensiones celulares
llevan a una variacin de la relacin
Pruebas serolgicas
antgeno-anticuerpo de una prueba
en inmunohematologa a otra y de un servicio a otro.
Las pruebas serolgicas en tubo o mi- Los lavados ejecutados en las prue-
croplacas, la centrifugacin en colum- bas de Coombs, si son demasiados
nas con gel o microcuentas de vidrio producen elucin de anticuerpos,
y la tcnica de captura en fase slida lo cual disminuye la sensibilidad
son las tcnicas ms utilizadas en los de la prueba. Si son insuficientes
estudios inmunohematolgicos. Me- producen resultados falso-negati-
diante estas tcnicas se pueden realizar vos, debido a la neutralizacin de
todas las pruebas serolgicas de con- la antiglobulina humana (suero de
trol inmunohematolgico de las trans- Coombs) por anticuerpos libres no
fusiones sanguneas y de la relacin removidos.
feto-materna, o sea, determinacin de La centrifugacin de los tubos en
antgenos de grupos sanguneos, inves- alta rotacin antes de la interpreta-

25

4+ 3+ 2+ 1+ 0+
Figura 13. Interpretacin de los resultados de la tcnica en tubo

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cin de las pruebas pueden produ- tarios, despus de una centrifugacin


cir resultados falso-positivos. en baja rotacin (Figura 14).
La interpretacin de los resultados Existen tres formulaciones bsicas de
vara de un profesional a otro, prin- matrices de gel o microcuentas de vidrio:
cipalmente si las reacciones son d- Matriz neutra: solo contiene la ma-
biles. triz de gel-sephadex o microcuentas
Los profesionales necesitan ser muy de vidrio, pero sin adicin de anti-
bien entrenados para evitar errores cuerpos, para deteccin de agluti-
atribuidos a la subjetividad de las nados producidos por anticuerpos
pruebas en tubo. aglutinantes. Es utilizada para la
prueba inversa ABO, la investiga-
El uso de las microplacas, aunque cin de anticuerpos fros y pruebas
result similar al reemplazo de los tu- enzimticas.
bos por microtubos, represent un pe-
Matriz especfica: es una mezcla de
queo avance tcnico de las pruebas
la matriz de gel-sephadex o micro-
inmunohematolgicas, una vez que
cuentas de vidrio con anticuerpos
permiti la automatizacin de los pro-
contra antgenos de grupos sangu-
cesos de ejecucin e interpretacin de
neos. Se utiliza para determinacin
resultados. Cuando se realiza manual-
de antgenos de grupos sanguneos.
mente, la tcnica en microplacas pre-
senta problemas relacionados con la Matriz antiglobulina: es una mez-
subjetividad. cla de la matriz de gel-sephadex o
Las tcnicas de centrifugacin en microcuentas de vidrio con anti-
columnas utilizan matrices de gel o globulinas humanas y/o fracciones
microcuentas de vidrio en microtubos, del complemento. Se utiliza en las
con el propsito de atrapar glbulos ro- pruebas de Coombs para investiga-
jos aglutinados producidos por la reac- cin e identificacin de anticuerpos
cin entre antgenos de la membrana antieritrocitarios incapaces de pro-
eritrocitaria y anticuerpos antieritroci- ducir aglutinaciones directas.

26

Figura 14. Interpretacin de los resultados en la tcnica de


centrifugacin en columnas

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Las tcnicas de centrifugacin en de la fabricacin, a los pocillos de mi-


columnas representan un avance tcni- croplacas que contienen doce tiras con
co sobre la tcnica en tubos y en micro- ocho pocillos cada una.
placas por algunas razones fundamen- El procedimiento tcnico consis-
tales: te en la adicin a los pocillos de una
Estandarizacin de procedimien- solucin de baja fuerza inica (LISS) y
tos, reacciones e interpretaciones el plasma o suero de la muestra inves-
de resultados. Sin aspectos subjeti- tigada y controles. Sigue una etapa de
vos. incubacin y una de lavados. Despus
La prueba de Coombs sin lavados se aade a los pocillos, los glbulos ro-
disminuye las posibilidades de jos indicadores que estn cubiertos con
errores tcnicos, aumenta la sensi- antiglobulina anti-IgG y luego se centri-
bilidad de la prueba y permite el fuga. Si no hay anticuerpos adheridos a
procesamiento de una gran canti- los glbulos rojos fijados en el pocillo,
dad de muestras simultneamente. los glbulos indicadores migran com-
Utiliza bajos volmenes de mues- pletamente hacia el fondo de este po-
tras (microtcnica). cillo y el resultado es negativo. En una
prueba positiva, los glbulos indicado-
Las reacciones son estables, lo cual
res forman una camada intacta sobre la
permite lecturas posteriores y por
superficie del pocillo (Figura 15).
diferentes profesionales. Adems,
La tcnica de captura en fase slida
las reacciones pueden ser fotoco-
es sensible y especfica en la deteccin
piadas o ledas por lectores auto-
de anticuerpos clnicamente significa-
mticos.
tivos. No presenta aspectos subjetivos
Formacin tcnica muy simplifica- en la ejecucin e interpretacin de los
da. El entrenamiento de profesiona- resultados. Los procedimientos tcni-
les es rpido y seguro. cos son simples y pueden ser automa-
Pueden ser automatizadas. tizados.
La tcnica de captura en fase s-
lida es especfica para la deteccin e
Ensayos funcionales celulares
identificacin de anticuerpos IgG cl-
nicamente significativos. Los reactivos en inmunohematologa
celulares en forma de estroma de gl- Aunque sea poco frecuente, hay pa-
bulos rojos son fijados, en el momento cientes que presentan mltiples anti-

27

4+ 3+ 2+ 1+ 0+
Figura 15. Interpretacin de los resultados en la tcnica de
captura en fase slida

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cuerpos irregulares contra antgenos lavados para la remocin de los gl-


de grupos sanguneos o anticuerpos bulos rojos no fijados sobre la mo-
contra antgenos de alta frecuencia, tor- nocapa de monocitos.
nando difcil la obtencin de unidades Preparacin de un extendido sobre
de glbulos rojos compatibles. En este un portaobjetos teido con coloran-
punto es importante determinar si to- tes hematolgicos para recuento de
dos los anticuerpos involucrados son los monocitos con glbulos rojos
clnicamente significativos, en vista de adheridos o fagocitados.
que algunos no son capaces de produ-
El clculo del ndice MI (Monocyte
cir reacciones hemolticas postransfu-
Index) es determinado por el porcen-
sionales contra unidades de sangre an-
tual de monocitos con glbulos rojos
tgeno positivas.
adheridos o fagocitados relativos al n-
La tcnica llamada Monocyte Mo-
mero total de monocitos. Valores de MI
nolayer Assay (MMA)10 es utilizada
iguales o inferiores al 5% indican que
como una forma de evaluar in vitro,
la sangre, aunque sea incompatible por
la reaccin in vivo contra unidades de
tcnicas serolgicas, puede ser trans-
sangre incompatibles por las tcnicas
fundida con bajo riesgo de reaccin
serolgicas.
transfusional hemoltica.
La ejecucin del MMA comprende
Una variacin de la tcnica MMA es
cuatro etapas:
el Test de Quimioluminiscencia (CL)11,
La separacin de los monocitos au-
en el que los monocitos autlogos son
tlogos a partir del plasma rico en
mezclados a los glbulos rojos sensibi-
leucocitos con el uso de una solu-
lizados con el anticuerpo a ser estudia-
cin ligeramente hiperosmtica.
do y un compuesto orgnico llamado
Esta solucin va a aumentar la os-
luminol (C8H7O3N3) con propiedades
molalidad del medio promovien-
de quimioluminiscencia. Sigue una
do la prdida de agua por los leu-
incubacin a 37 C. En el proceso de
cocitos que se quedan ms densos.
fagocitosis de glbulos rojos sensibi-
Como los linfocitos son ms sensi-
lizados, los monocitos producen una
bles que los monocitos, la diferen-
respuesta metablica oxidativa y los
cia de densidad entre los dos se am-
radicales oxigenados reaccionan con
pla, permitiendo la obtencin de
el luminol produciendo luz que puede
monocitos puros.
ser medida por un luminmetro. Una
Preparacin de una monocapa de comparacin con una mezcla hecha
monocitos en una superficie de pls- con glbulos rojos no sensibilizados
tico o vidrio y de una suspensin de
28 permite evaluar el grado de hemlisis
glbulos rojos sensibilizados con los y el significado clnico del anticuerpo
anticuerpos a los que se desea verifi- antieritrocitario.
car el significado clnico. Otra tcnica utilizada para evaluar
Incubacin por 1-2 horas de la mez- el significado clnico de anticuerpos
cla de monocitos y glbulos rojos contra antgenos de grupos sanguneos
sensibilizados. Despus se hacen es el test Antibody-dependent cell-me-

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

diated cytotoxicity (ADCC). Glbulos ganismo contra agentes infecciosos y


rojos marcados con cromo radiacti- en los procesos inflamatorios.12
vo (Cr51) y sensibilizados con el anti- Adems de las protenas plasm-
cuerpo antieritrocitario en estudio son ticas, el sistema del complemento in-
mezclados con monocitos y linfocitos cluye mltiples receptores de membra-
e incubados a 37 C. Despus se centri- na en clulas del sistema inmune que
fuga la mezcla y se hace una bsqueda reconocen fracciones especficas del
del cromo radiactivo (Cr51) en el sobre- complemento. Otras protenas de mem-
nadante a travs de un contador gama. brana con funciones reguladoras (DAF,
La cantidad de Cr51 libre en el sobrena- MIRL) previenen el ataque del comple-
dante es proporcional a la cantidad de mento contra clulas autlogas.
glbulos rojos hemolizados. Las tres principales actividades
Los tres ensayos funcionales des- biolgicas del complemento son (Fi-
critos pueden ser utilizados para eva- gura 16):
luacin del significado clnico de an- Opsonizacin por la adhesin de
ticuerpos contra antgenos de grupos fracciones del complemento a las
sanguneos en transfusiones sangu- membranas celulares, lo cual facili-
neas y en la relacin feto-materna. ta la fagocitosis del antgeno.
Activacin de clulas del sistema
El complemento inmune (por ejemplo, macrfagos)
El sistema del Complemento se com- por molculas con actividad infla-
pone de una serie compleja de aproxi- matoria como C3a y C5a, que son
madamente veinte protenas plasm- anafilotoxinas liberadas en el plas-
ticas que funcionan como enzimas o ma sanguneo durante el proceso de
protenas de unin y que desempean activacin del complemento.
un papel esencial en la defensa del or- Lisis de clulas blanco (citlisis).

1- Activacin 2- Citlisis

3- Opsonizacin
29

Figura 16. Principales actividades biolgicas del complemento

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Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

Hay dos vas de activacin del com- Va clsica (en la presencia de anti-
plemento: clsica y alternativa. Por la cuerpos)
va clsica, la activacin se produce por Por esta va, la primera etapa de la
complejos antgeno-anticuerpo sien- activacin del complemento es repre-
do los anticuerpos de clase IgM o de las sentada por la fijacin del complejo
subclases IgG1, IgG3, y en menor grado proteico C1 (C1qrs) por las inmuno-
IgG2. La va alternativa de activacin globulinas (IgM, IgG1, IgG2 e IgG3)
del complemento no es dependiente ligadas a sus antgenos especficos. El
de anticuerpos y es activada principal- subcomponente C1q del complejo C1
mente por microorganismos invasores, se une directamente a la inmunoglo-
para constituirse en una defensa innata bulina por los carbohidratos presen-
contra las infecciones bacterianas. En- tes en su fraccin Fc. Se necesitan
tonces, tenemos dos vas de clivaje de la al menos dos molculas de IgG o una
protena C3, lo que representa el even- sola molcula de IgM para la fijacin
to central en el proceso de la activacin de C1 (Figura 17).
del sistema del complemento. Las dos A continuacin, el complejo acti-
vas generan una enzima C3 converta- vado C1qrs cliva la protena C4 en el
sa, que convierte C3 a C3b, que a su vez plasma cerca del sitio cataltico C1s, li-
activa la secuencia terminal C5 hasta C9 berando el fragmento C4a. El fragmento
del complemento que es capaz de pro- principal C4b se une a C2, que a su vez
vocar la lisis celular (citlisis). es tambin clivado por C1s, liberando
Haremos una breve descripcin de el fragmento C2b. El principal fragmen-
las vas clsica y alternativa de activa- to C2a permanece unido al C4b para
cin del sistema del complemento: formar la C3 convertasa (C4b2a).

C1 -Esterasa
(C1-Activado)

30

Figura 17. Fijacin de la C1-esterasa

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

Figura 18. Formacin de la C3-convertasa

La C3 convertasa es la enzima central y complejos inmunes para que sean reco-


en el proceso de la activacin del comple- nocidos por macrfagos con receptores
mento, una vez que cliva la protena ms de C3b. Adems, la C3-convertasa se une
abundante del sistema del complemento aleatoriamente a una molcula de C3b
llamada C3 (Figura 18). Como resultado para formar la C5- convertasa (Figura 19),
del clivaje se producen fracciones C3a, la cual va a iniciar la formacin del com-
que es una anafilatoxina, y C3b, que es plejo de ataque a la membrana (C5b, C6,
capaz de opsonizar membranas celulares C7, C8 y mltiples C9).

31

Figura 19. Formacin de la C5-convertasa

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

La C5-convertasa (C4b2a3b) ac- que rompe la membrana celular. A con-


ta sobre C5, clivando esta protena tinuacin, varias molculas de C9 se
en C5a, que es una anafilatoxina, y fijan sobre la fraccin C8, que ya est
C5b que se une a la membrana celular, introducida en la matriz de fosfolpi-
creando la base sobre la cual se cons- dos de la membrana y se polimerizan
truye el complejo de ataque a la mem- aumentando el dimetro del poro crea-
brana (Figura 20). do por C8 (Figura 21). Estos poros en
En la etapa de formacin del com- la membrana celular permiten el inter-
plejo de ataque a la membrana, la cambio de contenidos extra e intracelu-
unin secuencial de C6, C7 y C8 sobre lares, causando la lisis celular (hemli-
C5b forma el complejo estable C5b678 sis en el caso de los glbulos rojos).

Figura 20. Fijacin de la fraccin C5b

32

Figura 21. Formacin del complejo de ataque a la membrana

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

Va alternativa (en la ausencia del fijan sobre los microorganismos in-


complejo Ag-Ac) vasores. Las molculas de C3b fijadas
El sistema del complemento tam- permiten el reconocimiento de los mi-
bin puede ser activado en la ausencia croorganismos por las clulas fagocti-
de un complejo anticuerpo-antgeno. cas con receptores para C3b. Adems,
La activacin a travs de la va alterna- las C3-convertasas (C3bBb) sobre las
tiva se inicia por sustancias tales como membranas de los microorganismos
lipopolisacridos, en las membranas invasores inician un proceso de clivaje
de los microorganismos (LPS), polisa- de C3 alrededor de ellos, aumentan la
cridos (zymosan, inulina), agregados cobertura opsnica de C3b y permiten
de inmunoglobulinas, endotoxinas de la formacin de la C5 convertasa por la
bacterias gram-negativas, veneno de combinacin de C3-convertasa con otra
serpientes, entre otras, que son recono- molcula de C3b (C3bBbC3b).
cidas por molculas circulantes C3 ac- Una vez formada la C5 converta-
tivadas fisiolgicamente por hidrlisis sa, se producen complejos de ataque
(C3 + H2O). (C5b6789) a las membranas de los mi-
El C3 hidrolizado tiene actividad si- croorganismos, con la consecuente li-
milar al C3b (C3b-like) y se combina con sis celular, como en la va clsica (Fi-
unaglicoprotena rica en glicina llama- gura 22).
da factor B, para formar una proen-
zima de fase fluida,la C3bB. Cuando
Control de la actividad
una proteasa llamadafactorD cliva
la protena B de la proenzima C3bB, li- del complemento
bera un pequeo fragmento Ba y ge- La actividad del complemento debe
nera una C3-convertasa (C3bBb) de fase ser controlada para evitar la produc-
fluida. cin excesiva de mediadores infla-
La presencia de sustancias activa- matorios y daos celulares. Protenas
doras, tales como microorganismos in- plasmticas y de membrana participan
vasores, estimula todo el proceso. Una de este control e interactan en algu-
mayor produccin de C3 hidrolizado na etapa del proceso de activacin del
(C3b-like), con el consecuente aumen- complemento.
to en la produccin de la proenzima La actividad reguladora de las pro-
C3bB, aumenta la cantidad de sustrato tenas plasmticas, tales como las se-
para el factor D, llevando a un aumento rino-proteasas factor H y factor I,
de la concentracin de C3-convertasa produce un clivaje de una de las cade-
fluida (C3bBb). Esta enzima produce nas del C3b fijado sobre la membrana
ms C3b por clivaje de las molculas de celular, y cambia su estructura. Este
33
C3. Cada C3b generado potencialmente C3b cambiado es reconocido por en-
puede formar ms C3-convertasa y por zimas trpticas que sacan del C3b un
lo tanto ms C3b. fragmento mayor llamado C3c. El frag-
Como el C3b reconoce lipopolisac- mento ms pequeo, C3d, permanece
ridos (LPS) de la membrana, molculas pegado a la membrana celular (unin
de C3b y de C3-convertasa (C3bBb) se covalente), pero no es reconocido por

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

Figura 22. Formacin de la C3-convertasa en la va alternativa

los macrfagos con receptores de C3b protena de membrana que pasa una
(Figura 23). vez (paso nico) a travs de la matriz
Algunas protenas de membrana, de fosfolpidos, y presenta, en su re-
tales como CR1, DAF y MIRL, tambin gin extracelular, alrededor de treinta
son reguladoras de la actividad del secuencias peptdicas repetitivas de
complemento.13 aproximadamente 60 aminocidos en
La CR1 (Complement Receptor 1), cada una, capaz de reconocer las frac-
tambin llamada CD35, es una glico- ciones C3b y C4b del complemento

34

Figura 23. Actividad reguladora de serino-proteasas plasmticas

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Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

(Figura 24). Su funcin principal es re- de aminocidos, producen los antge-


conocer los complejos inmunes circu- nos del sistema de grupo sanguneo
lantes opsonizados por las fracciones Knops (ISBT: 022 - KN).
activas C3b y C4b del complemento, y La protena DAF (Decay Accelera-
transportarlos hacia el hgado y el bazo ting Factor) o CD55 es una glicoprote-
para que sean eliminados de la circu- na perifrica y externa a la membrana
lacin sangunea, ya que los complejos celular, con peso molecular de aproxi-
inmunes circulantes pueden ser extre- madamente 70 kDa. Est presente en los
madamente peligrosos. Ellos son capa- glbulosrojos y otras clulas como leu-
ces de depositarse sobre el endotelio cocitos, plaquetas, endotelio e incluso
de los vasos sanguneos, fijar el com- solubles en el plasma y en la orina. Es
plemento sobre estas clulas y produ- formada por cuatro secuencias pept-
cir lesiones y cuadros de coagulacin dicas repetitivas de aproximadamente
intravascular diseminada (CIVD) con 60 aminocidos en cada uno y una se-
eventos trombticos graves. La presen- cuencia de 67 a 70 aminocidos, rica en
cia de CR1 en neutrfilos y linfocitos B serina y treonina. Est ligada a la mem-
es abundante, con alrededor de 40.000 brana celular por un ancla de glicosil-
copias por membrana. Los glbulos ro- fosfatidilinositol (GPI). Su funcin es
jos presentan un nmero de copias que proteger las clulas autlogas contra el
puede ser inferior a 1.000/membrana. ataque del complemento, cuando es ac-
Puntos de polimorfismo en su estruc- tivado por la va clsica o la alternativa,
tura peptdica, por simples cambios promoviendo la degradacin acelerada

35

Figura 24. Protena CR1 (CD35) de reconocimiento de las fracciones C3b y C4b
del complemento

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Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

de la enzima C3-convertasa (Figuras La MIRL (Membrane Inhibitor of


25a y 25b). Reactive Lysis) o CD59 es una glicopro-
Puntos de polimorfismo en su es- tena membranar externa, con un peso
tructura peptdica, por simples cam- molecular de 18 kDa a 20 kDa y una se-
bios de aminocidos, producen los an- cuencia peptdica de 128 aminocidos,
tgenos del sistema de grupo sanguneo ligada a un ancla de glicosilfosfatidili-
Cromer (ISBT: 021 - CROM). nositol (GPI). Est presente en las c-

Figura 25a. Inhibicin de la C3-convertasa por DAF en la va clsica

36

Figura 25b. Inhibicin de la C3-convertasa por DAF en la va alternativa

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Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

lulas hematopoyticas y tambin en las sobre C8, impidiendo su polimeriza-


clulas epiteliales del rin, pncreas, cin (Figura 26).
pulmones y glndulas salivales. La La ausencia del ancla GPI en la
MIRL (CD59) protege las clulas aut- membrana del glbulo rojo, con la con-
logas contra la actividad ltica del com- secuente ausencia de protenas DAF y
plemento, al unirse a C8 en los sitios MIRL, provoca un cuadro de hemoglo-
de unin de molculas C9, evitando la binuria paroxstica nocturna de tipo
insercin de estas molculas o median- III (HPN III) con una alta sensibilidad a
te la unin a molculas de C9 ya fijadas la lisis por el complemento.

Figura 26. Inhibicin de la insercin y de la polimerizacin de C9 por la MIRL

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37
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Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune

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of the value of monocyte monolayer assay 2001 Nature Publishing Group. Disponible
results for predicting clinical significance en: www.els.net

38

Inmunohematologa bsica y aplicada


Inmunohematologa Corts, A.
bsica y aplicada Muiz-Daz, E.
Primera edicin Len, G.

CAPTULO 2

La prueba de la antiglobulina
(test de Coombs)
Virginia Callao Molina*
Luisa Ms Castao**
Isabel Terrn Sez***

La antiglobulina humana
La antiglobulina humana (AHG) o sue-
ro de Coombs (Figura 1) fue desarrolla-
do en el ao 1945 por Coombs, Mou-
rant y Race, con el fin de detectar los
anticuerpos eritrocitarios incapaces de
producir aglutinacin eritrocitaria por
s solos (anticuerpos incompletos).1
* Mdico especialista en Hematologa y Hemoterapia.
Doctora en Medicina y Ciruga. Jefe de seccin Labo-
Incomplete
ratorio de Inmunohematologa. Centro de Transfusin
de la Comunidad Valenciana, Espaa.
Antibody
callao_vir@gva.es
** Tcnico especialista de laboratorio. Laboratorio
39
de Inmunohematologa. Centro de Transfusin de
la Comunidad Valenciana, Espaa.
luisamascastanyo@gmail.com Antihuman
*** Tcnico especialista de laboratorio. Laboratorio Globulin
de Inmunohematologa. Centro de Transfusin de
la Comunidad Valenciana, Espaa.
isabeleta.terron@hotmail.com Figura 1. Suero de Coombs

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Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

Los anticuerpos eritrocitarios son ces de unirse a los hemates, pero no de


gammaglobulinas, predominantemente producir aglutinacin por s solos (an-
de clase IgG o IgM. Los anticuerpos de ticuerpos incompletos).2 (Figura 2b).
clase IgM son capaces de sensibilizar Coombs y su equipo postulaban que
los hemates suspendidos en salina, la inyeccin de suero humano a un ani-
cuando reconocen un antgeno espec- mal de laboratorio induca el desarrollo
fico en su membrana, y producir pos- de anticuerpos frente a las globulinas
teriormente aglutinacin directa de los humanas. Estos anticuerpos podan ser
hemates adyacentes (anticuerpos com- utilizados ms adelante para el recono-
pletos). (Figura 2a). Por el contrario, cimiento especfico de estas globulinas
los anticuerpos de clase IgG son capa- (Figura 3).

a) b)
Hemates sensibilizados
Sensibilizacin

Aglutinacin
Aglutinacin ANTI-IgG

Figura 2. a) Anticuerpos IgM (completos). b) Anticuerpos IgG (incompletos)

Suero Sensibilizacin Control


Humano inmunohematolgico

40

Sangra Fabricacin de
reactivos

Figura 3. Produccin de antiglobulina humana

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

Posteriormente, se consigui obte- que el suero antiglobulina posea dicha


ner suero antiglobulina de origen mo- reactividad (Figura 5).
noclonal, carente de anticuerpos hete- La intensidad de la aglutinacin ob-
rfilos, basado en la tecnologa de los servada suele ser proporcional a la canti-
hibridomas. dad de globulinas unidas a los hemates.
La AHG se une, a travs de sus frag- En los reactivos policlonales es fre-
mentos Fab, a la porcin Fc (cadenas cuente que haya anticuerpos que re-
pesadas) de los anticuerpos que han conocen las cadenas ligeras de los an-
sensibilizado los hemates (Figura 4). ticuerpos humanos, lo que puede ser
Los dos fragmentos Fab ayudan a for- una ventaja en caso de los reactivos
mar un puente entre anticuerpos ad- poliespecficos, ya que se favorece la
yacentes, lo que permite visualizar la aglutinacin eritrocitaria. Sin embargo,
aglutinacin. en el reactivo monoespecfico anti-IgG
La misma reaccin se produce puede ser un problema, pues como las
cuando los hemates estn recubiertos cadenas ligeras son compartidas por el
por otras protenas (Ej. protenas del resto de inmunoglobulinas, puede dar
sistema del complemento), siempre lugar a falsos positivos.

+
Eritrocitos del paciente Reactivo de Coombs
(Antiglobulina)

Figura 4. Reaccin de la antiglobulina (IgG)

anti - IgG anti - C3

rbc rbc
rbc rbc
IgG
O C3 41
rbc
rbc
anti - C3
anti - IgG

Figura 5. Antiglobulina anti-IgG y anti-C3

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

Papel del complemento en trocitarios con su antgeno especfi-


las reacciones de antiglobulina co (Figura 6).

Los componentes del complemento 2. En el plasma pueden existir inmu-


pueden unirse a la membrana de los nocomplejos, no especficos de los
hemates, in vivo o in vitro, por diferen- antgenos eritrocitarios, que activan
tes mecanismos:3 el complemento, por lo que algunas
de sus fracciones se unen de forma
1. Activacin del complemento aso-
inespecfica a los hemates (espec-
ciada a la unin de anticuerpos eri-
tador inocente).

C3
1
2
C3b C3a
C5
Histamine
3 5
C5b C5a
Opsonization:
Enhancement of 4 C6
phagocytosis
by coating with C3b C7
Mast cell
C8 Inflamation:
Increase of blood
vessel permeability
C9 and chemotactic
attracion of
phagocytes

Microbial plasma
membrane
C5b C6 C7 C8 C9

Cytolysis:
Loss of cellular
contents through
transmembrane
channel formed
by membrane attack
complex C5-C9

Copyright 2004 Pearson Education. Inc. publishing as Benjamin Cummings

Figura 6. Activacin del sistema de complemento

Los hemates recubiertos de com-


42 plemento no siempre sufren un pro- 1 2
C3b
3

ceso de hemlisis. Si la cascada no se


C3b
completa, la presencia de componentes C3b
C3b C3b

C3b
(sobre todo C3 y a veces C4) puede ser
detectada por los reactivos anticomple- C3b

mento (Figura 7). Figura 7. Antiglobulina anticomplemento

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Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

Reactivos antiglobulina humana no suelen estar estandarizados para


tcnicas de rutina en tubo, y deben ser
Es posible obtener AHG con diferen-
utilizados con rigurosos controles.4
tes especificidades, que puedan unirse
tanto a inmunoglobulinas como a frac-
Antiglobulina poliespecfica
ciones del complemento. Con base en
ello actualmente existen diferentes re- Los reactivos poliespecficos se utilizan
activos de antiglobulina (Figura 8): para la realizacin de la prueba direc-
ta de antiglobulina (PDAG), con el fin
Poliespecfica: detecta inmunoglo-
de identificar anticuerpos irregulares y
bulinas y /o fracciones del comple-
pruebas de compatibilidad.
mento
Estos reactivos contienen anticuer-
Monoespecfica: detecta solo una pos frente a IgG y la fraccin C3d del
protena (IgG, C3, IgM, IgA) complemento, de origen humano. Pue-
La FDA (Food and Drug Adminis- den incluir otros anticuerpos, como
tration) ha establecido las definiciones anti-C3b, C4b y C4d.
para una variedad de reactivos de anti- Los reactivos comerciales disponi-
globulina humana (Tabla 1). bles actualmente tienen muy poca ac-
Los antisueros especficos frente a tividad frente a las cadenas pesadas de
otras inmunoglobulinas (IgA, IgM) o IgA e IgM. Sin embargo, algunos reac-
subclases (IgG1, IgG3, etc) existen, pero tivos reaccionan con las molculas de

Tabla 1. Reactivos antiglobulina humana, segn la FDA

Designacin del reactivo Definicin

Contiene anti-IgG y anti-C3d (puede contener otros anticuerpos


Anti-IgG, -C3d; Poliespecfico
anticomplemento o antiinmunoglobulina).

Anti-IgG Contiene anti-IgG sin actividad anticomplemento


(no necesariamente especfico frente a cadenas gamma).
Contiene nicamente anticuerpos reactivos frente a cadenas
Anti-IgG; cadenas pesadas
gamma humanas.
Contiene nicamente anticuerpos anti-C3b, sin actividad
Anti-C3b
antiinmunoglobulina.
Contiene nicamente anticuerpos anti-C3d, sin actividad
Anti-C3d
antiinmunoglobulina. 43
Contiene nicamente anticuerpos anti-C4b, sin actividad
Anti-C4b
antiinmunoglobulina.
Contiene nicamente anticuerpos anti-C4d, sin actividad
Anti-C4d
antiinmunoglobulina.

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

IgA e IgM, porque la mezcla poliespe- Los ms utilizados son anti-IgG y


cfica puede reconocer cadenas ligeras anti-C3d. Se emplean cuando la prueba
kappa y lambda, presentes en todas las directa de antiglobulina es positiva con
clases de inmunoglobulinas. el reactivo poliespecfico, con el fin de
Dado que los anticuerpos de mayor caracterizar las protenas implicadas.
significado clnico son de clase IgG, la En los casos de pacientes con sospe-
funcin ms importante de la AHG po- cha de anemia hemoltica autoinmune,
liespecfica, en la mayora de tcnicas, en los que la PDAG es negativa (2%-
es detectar este tipo de anticuerpos in- 10%), est indicada la utilizacin de
completos. antisueros anti-IgM y anti-IgA.4
El componente anticomplemen-
to tiene una utilidad ms limitada en Anti-IgG
las pruebas de compatibilidad y en el Los reactivos etiquetados como anti-
estudio de anticuerpos irregulares, ya IgG no tienen actividad anticomple-
que los anticuerpos detectables ni- mento. Su componente principal es un
camente por su habilidad de unirse anticuerpo que reconoce las cadenas
al complemento, son raros. En contra pesadas gamma humanas, pero tambin
de esta opinin est el trabajo publi- pueden exhibir cierta reactividad frente
cado en Transfusin por Howard y a las cadenas ligeras, que son comunes
col,5 en el que defienden la utilizacin a todas las clases de inmunoglobulina.
de antiglobulina anticomplemento en Eso supone que un reactivo anti-IgG,
el estudio de anticuerpos frente a los siempre que no est marcado como es-
antgenos del sistema Kidd, ya que en pecfico de cadenas pesadas, debe con-
ocasiones (23% de casos) estos anti- siderarse tericamente capaz de reaccio-
cuerpos, clnicamente muy significati- nar con las cadenas ligeras de IgA o IgM.
vos, solo se detectan en fase de com- Por tanto, una prueba directa positiva
plemento. por IgG no demuestra en definitiva que
Sin embargo, la actividad anti-C3d la protena implicada sea IgG, si bien es
es importante en el estudio de la prue- cierto que es extremadamente raro que
ba directa de antiglobulina, especial- in vivo exista unin de anticuerpos IgA
mente en la investigacin de la anemia o IgM, en ausencia de IgG.
hemoltica autoinmune (AHAI). En al- Muchos tcnicos prefieren utilizar
gunos pacientes con AIHA, C3d puede el reactivo monoespecfico anti-IgG, en
ser la nica globulina detectable en la lugar del poliespecfico, en las pruebas
membrana de los hemates.
de compatibilidad y en los estudios de
anticuerpos irregulares, para evitar la
Reactivos antiglobulina
44 interferencia del complemento debido
monoespecficos a la presencia de crioaglutininas que
Los antisueros monoespecficos de ori- no son clnicamente significativas.
gen animal son policlonales. Se pue-
den obtener reactivos monoespecficos Anti-C3b, C3d
monoclonales a travs de la tecnologa Los reactivos anti-C3b, C3d no tienen
de hibridomas. actividad frente a las inmunoglobuli-

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

nas humanas, y posiblemente recono- Indicaciones


cen cualquier fraccin de C3 que est
Es una prueba diagnstica, bsica para
recubriendo la membrana de los hema-
el estudio de los procesos hemolticos
tes.
inmunes.5,6
El test de Coombs es, por tanto, la
Su utilizacin est indicada en los
base de dos pruebas fundamentales en
siguientes casos:
Inmunohematologa:
Tras el hallazgo de un autocontrol
Prueba directa de antiglobulina
reactivo en el estudio de anticuer-
o test directo de Coombs
pos irregulares: puede deberse a
Prueba indirecta de antiglobuli- la presencia de anticuerpos en la
na o test indirecto de Coombs membrana eritrocitaria (autoanti-
cuerpos o aloanticuerpos en el con-
Prueba directa de antiglobulina texto de una reaccin serolgica
postransfusin).
o Test directo de Coombs
En el estudio de anemia hemolti-
ca autoinmune: como ayuda en el
Objetivo
diagnstico junto a los parmetros
Estudiar la unin antgeno-anticuerpo analticos de hemlisis y los datos
producida in vivo, permite detectar la clnicos del paciente. En estos casos
presencia de inmunoglobulinas y/o es importante conocer la clase de
fracciones del complemento adheridas protena implicada, dado que tiene
in vivo a los hemates. valor en el diagnstico (Tabla 2).

Tabla 2. Clasificacin de la anemia hemoltica autoinmune


(Classification of immune hemolytic anemias)
Autoimmune hemolytic anemias (AIHAs)
Warm antibody AIHA
Idiopathic
Secondary (e.g., chronic lymphocytic leukemia, lymphomas, systemic lupus erythematosus
Cold agglutinin syndrome
Idiopathic
Secondary
Nonmalignant disorders (e.g., mycoplasma pneumoniae
infection, infectious mononucleosis, other virus infections)
Malignant disordes (e.g., lymphoproliferative disorders)
Paroxysmal cold hemoglobinuria
Idiophatic
Secondary
Viral syndromes
Syphilis
Combined cold and warm AIHA (mixed AIHA)
Atypical AIHA 45
AIHA with a negative direct antiglobulin test
Warm antibody AIHA caused by lgM or IgA autoantibodies
Drug-induced immune hemolytic anemia
Drug-related antibody identifiable
Drug-induced AIHA
Alloantibody-induced immune hemolytic anemia
Hemolytic transfusion reactions
Hemolytic disease of the fetus and newborn

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

En el estudio de reaccin hemol- Fundamento


tica postransfusional: si la PDAG
Se obtiene sangre del paciente a estu-
es negativa en la muestra pretrans-
dio y, tras realizar un lavado para re-
fusional y positiva en la muestra
tirar posibles anticuerpos presentes en
postransfusional, se debe descartar
el plasma, se enfrentan los hemates
un proceso hemoltico aloinmune
con el suero de antiglobulina. Si los
frente a los hemates recin trans-
hemates presentan inmunoglobulinas
fundidos.
y/o fracciones del complemento en su
En el estudio de la enfermedad he- membrana, se producir una aglutina-
moltica del feto y del recin naci- cin visible y la prueba se considerar
do: como ayuda en el diagnstico positiva. En caso contrario, la prueba
junto al estudio de la madre y los ser negativa (Figura 8).
datos clnicos y analticos del nio. La concentracin de IgG y/o comple-
En este caso la protena implicada mento, en la membrana de los hemates
es de clase IgG. requerida para que la PDAG sea positi-
En el estudio de una prueba cru- va, es variable, y depende de las carac-
zada incompatible en un paciente tersticas de los hemates, la afinidad de
con un estudio de anticuerpos irre- los anticuerpos, la antiglobulina utiliza-
gulares negativo: hallazgo de una da y la sensibilidad del mtodo con el
PDAG positiva en el donante. que se trabaja. De acuerdo con Garraty y
En el estudio de donantes con SCR col.,1 el umbral para la deteccin de IgG
positivo o con Rh(D) negativo, pero vara de 120 molculas/hemate a 500
positivo en tcnica de antiglobuli- molculas/hemate y para C3d, de 400
na: hallazgo de una PDAG positiva molculas/hemate a 1000 molculas/
en el donante. hemate (valores aproximados).

46
RBCs with IgG ( ) Incubation with Agglutination
or C3 ( ) bound to antibodies to (positive direct
membrane human Ig ( ) Coombs test)
and C3 ( )

Figura 8. Test directo de antiglobulina poliespecfica

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

Mtodos Deben realizarse los siguientes con-


troles:
Existen distintos mtodos para realizar
la prueba directa de Coombs: 1. Si el resultado es negativo con los
reactivos poliespecfico y/o IgG, se
Mtodo de tubo debe descartar que no se haya aa-
Obtener una muestra de hemates, reali- dido el reactivo o que ste no fun-
zar varios lavados, aadir la AHG, cen- cione correctamente: para ello se
trifugar y realizar la lectura (Figura 9). debe realizar el Control de Coombs,
Inicialmente, se utiliza el reactivo utilizando hemates sensibilizados
poliespecfico. Si el test es positivo, se con IgG. El resultado del control
repite utilizando reactivos monoespe- debe ser positivo. Si es negativo, in-
cficos para valorar el tipo de protena valida la prueba (Figura 10).
implicada.

Sample
Antibodies bound in vivo Interpretation

Centrifugation

Figura 9. Prueba directa de antiglobulina, en mtodo de tubo

Interpretation Interpretation

Centrifugation

47

Figura 10. Prueba directa de antiglobulina. Control de Coombs

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

2. Si el resultado es positivo con todos va lectura para favorecer la reactivi-


los reactivos, es necesario descartar dad del complemento
la presencia de aglutinacin eritro-
citaria espontnea, de causa no in- Mtodo de gel-microcolumna7,8
mune: para ello se debe realizar un Si se trabaja en tarjetas de gel de antiglo-
control con salina, albmina o PBS, bulina, nicamente se han de dispensar
que debe ser negativo. Si el control los hemates y realizar la lectura tras una
es positivo, el test no es valorable. centrifugacin, siguiendo las instruccio-
nes del fabricante. No es necesario el la-
Es importante tener en cuenta: vado previo de los hemates.
Es necesario lavar correctamente Inicialmente se utilizan las tarjetas
los hemates con solucin salina. con el reactivo poliespecfico. Si el test
es positivo, se repite utilizando tarjetas
No debe realizarse una centrifuga-
con reactivos monoespecficos, para
cin excesiva, para evitar falsos po-
valorar el tipo de protena implicada
sitivos.
(Figura 11).
Lectura inmediata, para evitar que Este mtodo ha demostrado tener ma-
los resultados sean errneos (sobre yor sensibilidad y menor especificidad
todo falsos negativos) que la tcnica de tubo;9,10 sin embargo, el
Si el resultado es negativo con los significado clnico de esta prueba no est
reactivos que detectan C3d, realizar bien establecido cuando es nicamente
una incubacin de 5 min y una nue- positiva en tcnica de gel.11

48

Figura 11. Prueba directa de antiglobulina en tarjeta con reactivos monoespecficos

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

Test directo de Coombs positivo la membrana celular (predominan-


nicamente por complemento temente C3d).

El complemento como nica globulina 4. Inmunocomplejos formados en el


detectable en la membrana de los he- plasma pueden unirse dbil e ines-
mates puede aparecer en diferentes si- pecficamente a los hemates y acti-
tuaciones: var el complemento. El complemen-
to activado (suele ser la fraccin C3)
1. Los anticuerpos de clase IgM que
permanece en la membrana celular
reaccionan in vitro ocasionalmente
despus de que los inmunocomple-
se unen a los hemates sin produ-
jos se disocien.
cir aglutinacin y pueden activar
el complemento. Las molculas de
IgM son difciles de demostrar por
Otras causas que pueden
reactivos antiglobulina, debido a su producir una prueba directa
elevado ndice de disociacin en el de antiglobulina positiva
proceso de lavado y a que el reac- El hallazgo de una PDAG positiva
tivo poliespecfico contiene escasa no siempre se asocia a la existencia de
actividad anti-IgM, pero las fraccio- un proceso hemoltico y no siempre
nes del complemento (sobre todo tiene significacin clnica.
C3) cercanas al sitio de unin de Se ha descrito en un 1% a 15% de
IgM s son demostrables. pacientes y de 0,01% a 0,1% de do-
2. Aproximadamente del 10% al 20% nantes de sangre, en la mayora de
de pacientes con AHAI por anti- casos debido a la adsorcin inespe-
cuerpos calientes tienen una PDAG cfica de protenas.12 Comnmente
positiva nicamente por C3 (aun- es transitoria y asintomtica y se
que en algunos casos tambin tie- asocia a la existencia de niveles ele-
nen IgG, pero en niveles inferiores vados de gammaglobulinas en plas-
al umbral de deteccin por las tc- ma.13 En 65%-80% de los casos,
nicas convencionales). los eluidos no son reactivos, lo que
3. En el sndrome de aglutininas sugiere que no hay anticuerpos ad-
fras, el autoanticuerpo reactivo heridos en los hemates.14 Lo ms
en fro puede reaccionar con ant- frecuente es que no haya patologa
genos eritrocitarios a temperaturas asociada, aunque se ha descrito su
inferiores a 32 C. Los hemates que relacin con enfermedades autoin-
atraviesan los capilares cutneos, munes incluso con un mayor riesgo
de desarrollar neoplasias hematol-
en los que la temperatura es baja,
gicas.15
49
se recubren de autoanticuerpos que
activan el complemento. Cuando Algunos frmacos modifican la
las clulas vuelven a la circulacin membrana de los hemates indu-
central (37 C), el autoanticuerpo se ciendo la adsorcin de muchas
disocia de las clulas, dejando frac- protenas, incluyendo IgGs (Ej: ce-
ciones del complemento unidas a falosporina). El mismo mecanismo

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

se relaciona con infecciones vricas ya que permite detectar la presencia


o bacterianas. de anticuerpos de clase IgG, evitando
Inmunocomplejos o complemento reacciones falsamente negativas y la
adherido a la membrana de los he- prdida de informacin sobre posibles
mates (en ocasiones relacionados anticuerpos eritrocitarios clnicamen-
con la presencia de frmacos). te significativos e incompatibilidades
Transferencia pasiva de aloanti- pretransfusionales.
cuerpos, procedentes de compo- Permite detectar > 95% de los anti-
nentes sanguneos transfundidos. cuerpos importantes con escasos falsos
positivos.
Poliaglutinabilidad de los hema-
tes: exposicin del antgeno T en Se utiliza para:
la membrana, en relacin con pro- El estudio de anticuerpos irregula-
cesos infecciosos. res tanto en pruebas de escrutinio
Contaminantes de los tubos (sucie- como de identificacin y titulacin.
dad, slice y iones metlicos). La determinacin del fenotipo eri-
trocitario, en algunos casos en los
Anemia hemoltica autoinmune que los reactivos son de clase IgG
asociada a PDAG negativa (anti-S, anti-Jka etc.).
Las causas ms frecuentes son: Las pruebas cruzadas pretransfu-
Nivel de inmunoglobulinas y/o sionales.
complemento adherido a los hema-
El estudio de anticuerpos irregula-
tes, por debajo del umbral del m-
res tras procesos de elucin y ad-
todo utilizado.
sorcin.
Inmunoglobulinas de clase IgA o
IgM, no detectables habitualmente El estudio de fenotipos Rh(D) dbi-
por los reactivos de rutina. les.

Autoanticuerpos IgG de baja afini-


Fundamento
dad, que se eliminan durante la fase
de lavado. Se ponen en contacto anticuerpos y an-
tgenos y se realiza una incubacin a
37 C. El tipo de muestra y de reactivo
Prueba indirecta de
variar segn sea la prueba a realizar:
antiglobulina (PIAG) En una prueba cruzada: hemates
del donante y suero/plasma del pa-
Objetivo
ciente.
50 Estudiar la unin antgeno-anticuerpo En un estudio de anticuerpos irre-
tras incubacin in vitro. gulares: hemates comerciales y
suero/plasma del paciente.
Indicaciones
En un estudio de fenotipo eritroci-
Es la tcnica bsica para el trabajo en tario, hemates del paciente y anti-
el laboratorio de Inmunohematologa, sueros comerciales.

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

Posteriormente, se aade la antiglo- se aade la antiglobulina, se centrifuga


bulina, que permite detectar si ha habido y se leen los resultados de forma inme-
unin antgeno-anticuerpo (Figura 12). diata.
Si el resultado es negativo, se des-
Mtodos carta la falta o el mal funcionamiento
del reactivo: para ello se realiza el Con-
Mtodo de tubo trol de Coombs, utilizando hemates
Se dispensan anticuerpos y antgenos sensibilizados con IgG. El resultado del
en el tubo y se realiza una incubacin a control debe ser positivo. Si es negativo,
37 C durante 30 min. Posteriormente, invalida la prueba (Figura 13):

Patient`s serum Incubation with Binding of any


with IgG ( ) reagent RBCs IgG to reagent
RBCs

Incubation with
antibodies to Agglutination
human Ig ( ) (positive indirect
Coombs test)
Figura 12. Prueba indirecta de Coombs

51
Aria Rad - 2006

Recipients serum Donors blood sample is Recipients Ig`s that target Anti-human Igs Agglutination of red blood
is obtained added to the tube with the donors red blood cells (Coobs antibodies) cells occurs, because
containing serum form antibody-antigen are added to the human Igs are attached to
antibodies (Igs) complexes. solution red blood cells

Figura 13. Prueba indirecta de antiglobulina como base de una prueba cruzada
(mtodo de tubo)

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

Mtodo de gel- microcolumna Interrupcin del test


Utilizando una tarjeta de gel de antiglo- El test se debe leer inmediatamente
bulina poliespecfica, se aade una gota tras la centrifugacin. Si no se cumple
de hemates y otra de plasma/reactivo esta premisa, se pueden producir falsos
comercial. Se incuba a 37 C, se centri- negativos:
fuga y se lee el resultado (Figura 14). Los anticuerpos IgG adheridos a
los hemates pueden disociarse y/o
Causas de error en el resultado neutralizar el reactivo antiglobulina.

de la prueba de la antiglobulina La aglutinacin eritrocitaria se pue-


de debilitar.
Causas de resultados
falsos negativos Conservacin incorrecta de los reactivos
El reactivo antiglobulina puede
Neutralizacin del reactivo antiglobulina
perder reactividad si se congela.
Fallo del lavado de los hemates. Durante la conservacin es posible
En la PIAG, si se utilizan volme- que se contamine de bacterias.
nes elevados de plasma, aumentar
El exceso de calor o los procesos
el nmero de lavados.
de congelacin-descongelacin son
Contaminacin del reactivo anti- causa de prdida de reactividad del
globulina por protenas exgenas suero problema.
(al utilizar los dedos para cubrir el
Los hemates reactivos pueden per-
tubo, y al utilizar cuentagotas con-
der fuerza antignica durante el al-
taminados o procedentes de otro re-
macenamiento.
activo).
Elevada concentracin de parapro- Procedimientos incorrectos
tenas IgG en el suero problema,
Una agitacin excesiva al deshacer
que puede permanecer a pesar de
el botn en la lectura de la prueba.16
realizar mltiples lavados.

52

Figura 14. Panel de identificacin de anticuerpos, en tarjeta de gel-antiglobulina

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

Una sobrecentrifugacin puede sustituyendo la antiglobulina por sali-


compactar tanto los hemates que na. La positividad del control invalida
la agitacin intensa necesaria para el resultado de la prueba.
deshacer el botn puede producir
rotura de los aglutinados. Existencia de partculas o contaminantes
Una centrifugacin demasiado Si existe suciedad, polvo o slice en el
suave no es ptima para conseguir tubo, o mucha fibrina en el suero, es
la aglutinacin. probable que se produzca una agrega-
Fallos en la adicin del suero pro- cin de los hemates que simulan aglu-
blema, potenciadores o antiglobu- tinacin.
lina pueden producir falsos negati-
vos. Procedimiento incorrecto
Una sobrecentrifugacin puede com-
Proporcin suero-hemate inade-
pactar tanto los hemates, que dificulta
cuada: una concentracin dema-
su dispersin y simulan una reaccin
siado elevada de hemates puede
positiva.
enmascarar una dbil aglutinacin.
La centrifugacin de los test en los
Una concentracin demasiado baja
que se utiliza PEG o polmeros carga-
no permite valorar el grado de aglu-
dos positivamente antes del lavado,
tinacin.
puede producir agregados que no se
dispersan.
Complemento
Algunos anticuerpos, como ciertos Clulas con un test directo
anti-Jka, Jkb, son detectados nica- de antiglobulina positivo
mente cuando se utiliza antiglobu- Los hemates con un test directo de
lina poliespecfica y existe comple- antiglobulina positiva producirn un
mento activo en la muestra (suero).17 resultado positivo en todos los test ba-
sados en la prueba indirecta de anti-
Salina globulina. Existen procedimientos que
Un ph bajo (< 7) de la solucin sali- permiten retirar las molculas de IgG
na puede reducir la sensibilidad. El de la membrana de los hemates, evi-
pH ptimo para la mayora de anti- tando esta falsa reaccin.
cuerpos es 7-7,2.
Complemento
Causas de resultados Los componentes del complemen-
falsos positivos to (sobre todo la fraccin C4) pueden
unirse a los hemates de la sangre coa- 53
Aglutinacin celular previa al lavado gulada o anticoagulada con CPDA-1,
Cuando existen aglutininas potentes principalmente tras la conservacin a
en el suero, los aglutinados no se dis- baja temperatura (4 C). Para realizar la
persan durante el lavado. Es importan- prueba directa de antiglobulina es me-
te observar las clulas antes de aadir jor utilizar hemates de muestras anti-
la antiglobulina, o utilizar un control coaguladas con EDTA, ACD o CPD.

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)

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technique and gel microcolumn assay for

54

Inmunohematologa bsica y aplicada


Inmunohematologa Corts, A.
bsica y aplicada Muiz-Daz, E.
Primera edicin Len, G.

CAPTULO 3

Principios de la gentica aplicada


a la Inmunohematologa

Carlos Cotorruelo*
Nria Nogus**

Introduccin
La Gentica es la rama de la biologa
que se ocupa de la herencia y de la va-
riacin.1-4 Esta disciplina abarca el es-
tudio de las clulas, los individuos, sus
descendientes y las poblaciones donde
viven los organismos. Los genetistas in-
vestigan todas las formas de variacin
hereditaria, as como las bases molecu-
lares subyacentes de tales caractersti-
cas. Los grupos sanguneos, caracte-

* Profesor asociado. rea Inmunologa. Facultad de


rsticas hereditarias que se transmiten 55
de generacin en generacin, han des-
Ciencias Bioqumicas y Farmacuticas. Universidad
Nacional de Rosario. Investigador adjunto. Consejo empeado un papel fundamental en
Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas demostrar que los principios de la ge-
(CONICET). Argentina. ccotorru@fbioyf.unr.edu.ar
ntica establecidos para otras especies
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. tambin se aplican al ser humano. El
nnnogues@bst.cat estudio de los antgenos eritrocitarios

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Principios de la gentica aplicada a la Inmunohematologa

ha representado una herramienta ideal pel que juegan algunas de estas regiones.
para los genetistas debido a la relativa El conocimiento sobre los cromosomas y
sencillez para su identificacin, cons- sobre los genes est en continua expan-
tituyendo actualmente verdaderos mar- sin. En eucariotas, los cromosomas pue-
cadores para estudios genticos y antro- den ser visualizados con el microscopio
polgicos. Hoy en da, el desarrollo de ptico cuando las clulas se encuentran
la gentica molecular permite estudiar en mitosis o meiosis. En estos procesos
la herencia de los grupos sanguneos a de divisin, el material que forman los
nivel del cido nucleico y de los genes cromosomas est fuertemente espiraliza-
que los codifican, ampliando an ms do y condensado, dando lugar a la ima-
el campo de aplicacin de la inmuno- gen caracterstica de los cromosomas
hematologa molecular. (Figura 1). Despus de la divisin, este
material, llamado cromatina, se despira-
liza en la interfase y se puede estudiar
Conceptos bsicos ms fcilmente al microscopio electr-
nico. El concepto cromatina se utiliza
Genes y cromosomas generalmente para definir a la organiza-
Las clulas de los organismos eucariotas cin fsica y estructural del ADN y a las
se caracterizan por la presencia de un protenas presentes en los cromosomas.
ncleo en el que se encuentra el material En muchos cromosomas, la cromatina
gentico. El cido desoxirribonucleico est formada por ADN (40%) ligado a
(ADN) es la molcula que almacena la protena (60%), la cual es responsable
informacin gentica. En las molculas de condensar el ADN de manera regular
de ADN se hallan las unidades heredita- dentro del cromosoma.
rias llamadas genes, que son parte de un
elemento ms grande, el cromosoma. En
Telmero
trminos sencillos, el gen es la unidad Brazo corto
funcional de la herencia. En trminos Centrmero
qumicos es una cadena lineal de nucle-
tidos los componentes que constituyen
Brazo largo
el ADN. Una definicin ms concep-
Telmero
tual es considerar al gen como una uni-
dad de almacenamiento de informacin
capaz de sufrir replicacin, mutacin y
Cromtides hermanas
expresin. En esa informacin se inclu-
yen las secuencias codificantes para los
Figura 1. Diagrama de un cromosoma durante la
antgenos de los grupos sanguneos, tan-
56 to eritrocitarios como leucoplaquetarios.
divisin celular. La cromatina se ha condensado y
replicado de tal modo que cada cromosoma est
El cromosoma est compuesto por formado por dos cromtides hermanas conecta-
una molcula de ADN lineal asociada a das por el centrmero. El telmero es la parte final
protenas. Adems de la abundancia de o terminal de un cromosoma. Los brazos de los
genes, los cromosomas poseen muchas cromosomas son de diferente longitud. El brazo
ms corto se denomina p y el brazo ms largo se
regiones no gnicas. No est claro el pa-
denomina q.

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Principios de la gentica aplicada a la Inmunohematologa

Aunque hay muchas excepciones, somas que conforman 23 pares. Cada


los miembros de muchas especies tie- par cromosmico est formado por un
nen un nmero especfico de cromo- cromosoma heredado del padre y otro
somas, denominado nmero diploide de la madre. Tanto en hombres como
(2n), presentes en cada clula somtica. en mujeres, 22 de los pares son simila-
Mediante un cuidadoso anlisis, se ve res o cromosomas homlogos y poseen
que estos cromosomas estn en parejas, genes equivalentes independientemen-
y cada miembro del par, cuando son vi- te del gnero. El par restante est for-
sibles en la divisin celular, comparte mado por cromosomas no homlogos
casi la misma apariencia. Los miembros o cromosomas sexuales y es diferente
de cada par, denominados cromosomas en hombres y mujeres. Estos ltimos
homlogos, son idnticos en cuanto a determinan el sexo cromosmico, y el
su longitud y a la localizacin del cen- par correspondiente al hombre est for-
trmero, el punto en el que se unen las mado por los cromosomas X y Y mien-
fibras del huso en la divisin. Tambin tras que las mujeres poseen una doble
tienen la misma secuencia de lugares dotacin de cromosomas X. Los cromo-
gnicos, o loci, y se aparean durante la somas no sexuales se denominan auto-
meiosis. El nmero de tipos diferentes somas. La disposicin particular o el
de cromosomas de cualquier especie contenido cromosmico se denomina
diploide es igual a la mitad del nmero cariotipo (Figura 2), el mismo se escri-
diploide, que se denomina el nmero be como 46XY y 46XX para un hombre
haploide (n). Una clula somtica hu- o mujer normal, respectivamente. Los
mana contiene un total de 46 cromo- genes que codifican los grupos sangu-

57

Figura 2. Cariotipo. Los cromosomas se diferencian entre s por su tamao y la posicin del centrmero.
Esto proporciona la base para numerar los autosomas 1 hasta 22, de modo tal que el cromosoma 1 es
el ms grande y el cromosoma 22 el ms pequeo. En la figura se muestra un cariotipo masculino 46XY.

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neos han sido localizados en diferentes tamente polimrficos, por ejemplo Rh,
autosomas y en el cromosoma X.5 ABO, MN, y poseen muchos ms ale-
La informacin hereditaria trans- los en un locus dado que otros sistemas
portada por los cromosomas se trans- como Kidd, Duffy y Colton.6
fiere de una clula madre a una clula Cada persona posee dos alelos para
hija durante la divisin celular somti- un carcter, uno derivado de la madre
ca y por los padres a su descendencia a y el otro del padre. En forma sencilla,
travs de los gametos durante la repro- puede considerarse que el locus KIDD
duccin. posee dos alelos denominados JKA y
JKB. Dependiendo de la contribucin
Genotipo, alelos y fenotipo de los progenitores, una persona puede
heredar cualquier combinacin de es-
El genotipo de una persona es el con-
tos dos alelos y expresar los antgenos
junto de genes heredados de sus pa-
correspondientes en sus glbulos rojos.
dres; as mismo, el trmino genotipo
As, los individuos que heredaron el
se utiliza para designar el conjunto de
alelo JKA en doble dosis expresarn el
alelos en un nico locus. Un gen en un
antgeno Jka y sern individuos homo-
locus determinado dentro de un cro-
cigotos por poseer dos alelos idnticos
mosoma puede existir en ms de una
para un locus dado en cada uno de los
forma. Cada una de las diferentes for- cromosomas homlogos. En cambio, si
mas alternativas que toma un gen reci- de cada uno de los progenitores recibe
be el nombre de alelo. Los alelos sur- dos alelos diferentes, para el caso del
gen por diferentes eventos genticos y ejemplo JKA y JKB, las personas expre-
moleculares que provocan cambios en sarn los antgenos Jka y Jkb y sern in-
la secuencia de nucletidos del gen. dividuos heterocigotos. Se denomina
Estos cambios reciben el nombre de antitticos a los antgenos codificados
mutaciones y pueden producirse por por alelos de un mismo locus, por ejem-
sustitucin, duplicacin, insercin o plo Jka y Jkb son antgenos antitticos.
delecin de uno o varios nucletidos. La cantidad de antgeno expresada so-
Frecuentemente, las mutaciones o los bre los eritrocitos (densidad antignica)
diferentes alelos dan lugar al cambio puede estar influenciada por la condi-
de alguna caracterstica del organismo, cin homocigota o heterocigota del ale-
denominada fenotipo. Una vez que for- lo que lo codifica.7 A menudo, la den-
ma parte del repertorio gentico de un sidad del antgeno es mayor cuando un
organismo, tal variante puede exten- individuo es homocigoto para el alelo
derse por toda la poblacin mediante en cuestin. Por ejemplo, los glbulos
58 mecanismos reproductivos. Se define rojos con fenotipo Jk(a+ b-) poseen una
un sistema de grupo sanguneo como dosis doble del antgeno Jka y son sus-
polimrfico cuando existen dos o ms ceptibles de reaccionar ms fuertemen-
alelos para su locus con una frecuen- te con anti-Jka que aquellos que son
cia apreciable mayor al 1%. Con base Jk(a+ b+) y que poseen una dosis nica
en los conocimientos actuales, algunos del antgeno Jka. Del mismo modo, los
sistemas de grupos sanguneos son al- eritrocitos M+N- tienden a reaccionar

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con mayor fuerza con anti-M que los ms de permitir predecir el fenotipo
glbulos rojos M+N+. En ocasiones, los por estudios a nivel del ADN, hacen
anticuerpos irregulares que reaccionan posible establecer el genotipo sin nece-
dbilmente no pueden ser detectados sidad de recurrir a estudios familiares.
con clulas que expresan una dosis
nica de un antgeno particular. Esta Cdigo gentico,
diferencia observable en la intensidad transcripcin y traduccin
de reaccin, basada en la homocigosi-
La secuencia de nucletidos de un frag-
dad o heterocigosidad para un alelo se
mento de ADN que constituye un gen
denomina efecto de dosis. Es importan-
est presente en forma de un cdigo
te destacar que no se observa el efecto
gentico. Este cdigo especifica la com-
de dosis con todos los antgenos de los
posicin de aminocidos de las prote-
grupos sanguneos o con todos los anti-
nas, que son el producto final de la ex-
cuerpos de una especificidad dada. Los
presin gnica. En el ADN hay cuatro
anticuerpos dirigidos contra antgenos
nucletidos distintos, diferencindose
de los sistemas Rh, MNS, Kidd, Duffy
y Lutheran frecuentemente demuestran entre s por uno de sus componentes,
el efecto de dosis y es importante in- la base nitrogenada. Un codn es un
cluir en los paneles eritrocitarios clu- triplete de nucletidos y es la unidad
las con doble dosis de estos antgenos. bsica de informacin en el proceso
Mientras que el genotipo de una de sntesis de protenas. Cada codn
persona es su constitucin gentica, el (o triplete) codifica un aminocido, y
fenotipo es la expresin observable de esta correspondencia es la base del c-
los genes heredados y refleja la activi- digo gentico que permite traducir la
dad biolgica de los genes. La presen- secuencia de los cidos nucleicos a la
cia o ausencia de antgenos sobre los secuencia de aminocidos que compo-
eritrocitos, conforme a lo que determi- ne la protena.
nan las pruebas biolgicas, representan La informacin codificada en el
el fenotipo. A menudo puede prede- ADN se transfiere primero en el pro-
cirse el genotipo a partir del fenotipo; ceso de transcripcin a la molcula
por ejemplo cuando los glbulos rojos de ARN mensajero (ARNm). Posterior-
de una persona reaccionan con anti-K mente, el ARNm se asocia con un or-
y anti-k se puede inferir la presencia de gnulo celular, el ribosoma, en donde
los alelos K (KEL1) y k (KEL2). Usual- se traduce en una molcula proteica.
mente el fenotipo suministra una infor- Hay excepciones en donde las prote-
macin parcial respecto del genotipo; nas no son el producto final de un gen.
por ejemplo los individuos de grupo Por ejemplo, los genes que codifican el 59
sanguneo A portan el alelo A, pero su ARN ribosmico (ARNr), que forman
genotipo podra ser A/A o A/O. Ante- parte del ribosoma, y los del ARN de
riormente, los estudios familiares eran transferencia (ARNt), que actan en el
la nica posibilidad de determinar el proceso de traduccin, se transcriben
genotipo. Ahora, las herramientas brin- pero no se traducen. Por consiguiente,
dadas por la biologa molecular, ade- a veces el ARN es el producto final de

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la informacin gentica almacenada. Una molcula de ADN tiene muchas


Muchas protenas son catalizadores unidades llamadas genes, cuyos pro-
biolgicos altamente especficos, de- ductos dirigen todas las actividades
nominados enzimas. El papel de estas metablicas de las clulas. El ADN, con
protenas es controlar el metabolismo su batera de genes, est organizado en
celular, determinando que carbohidra- cromosomas, estructuras que sirven de
tos, lpidos, cidos nucleicos u otras vehculo para la transmisin de la in-
protenas se encuentran en la clula. formacin gentica. El modo en el que
Muchas otras protenas llevan a cabo los cromosomas se transmiten de una
misiones no enzimticas. Por ejemplo, generacin celular a la siguiente, y de
la hemoglobina transporta oxgeno, el los individuos a sus descendientes, es
colgeno proporciona soporte estructu- extraordinariamente preciso.
ral y flexibilidad a muchos tejidos, las En los eucariotas hay dos procesos
inmunoglobulinas son la base de las muy importantes: la mitosis y la meio-
respuestas inmunitarias y la insulina sis. Aunque el mecanismo de ambos
es una hormona. Las enzimas, como procesos es similar en muchos aspectos,
catalizadores biolgicos, disminuyen los resultados son totalmente diferentes.
la energa de activacin necesaria para La mitosis conduce a la produccin de
muchas reacciones bioqumicas y ace- dos clulas, cada una con un nmero de
leran la consecucin del equilibrio. De cromosomas idntico al de la clula ma-
otro modo, estas reacciones se daran dre. Por el contrario, la meiosis reduce
tan lentamente que no tendran efecto la cantidad de material gentico y el n-
sobre los seres vivos en las condicio- mero de cromosomas exactamente a la
nes de nuestro planeta. Los antgenos mitad. Esta reduccin es esencial a fin
de que se d la reproduccin sexual sin
de los grupos sanguneos pueden ser
doblar la cantidad de material gentico
productos directos de los genes que ori-
en cada generacin. Concretando, la mi-
ginan protenas sobre las cuales se re-
tosis es aquel periodo del ciclo celular
conocen los epitopes antgnicos (por
durante el cual los componentes here-
ejemplo antgenos de los sistema Rh,
ditarios se reparten de manera precisa e
Kell, Duffy, Kidd) o productos indirec-
igual en las clulas hijas. La meiosis es
tos de los genes que codifican enzimas
parte de un tipo especial de divisin ce-
transferasas que catalizan la adicin
lular que da lugar a la produccin de c-
secuencial y especfica de hidratos de
lulas sexuales: los gametos. Este proceso
carbono sobre una estructura precurso-
es un paso esencial en la transmisin de
ra constituyendo el epitope antignico
la informacin gentica de un individuo
(por ejemplo antgenos de los sistemas
60 ABO, Lewis, P, I).6,7
a sus descendientes.
Las parejas de cromosomas homlo-
gos tienen una semejanza gentica im-
Divisin celular portante. Tienen genes idnticos, situa-
Como vimos en los prrafos preceden- dos en los mismos lugares a lo largo del
tes, el material gentico en los seres hu- cromosoma, que se denominan locus
manos est representado por el ADN. (en plural, loci). Por ello, tienen idn-

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tico potencial gentico. En organismos de las nuevas clulas no es apreciable-


con reproduccin sexual, uno de los mente menor que el ncleo de la clula
miembros de cada pareja proviene de la de donde provienen. La medida cuan-
madre (a travs del vulo), y el otro, del titativa del ADN confirma que hay can-
padre (a travs del espermatozoide). Por tidades equivalentes de material gen-
ello, y como consecuencia de la heren- tico en las clulas hijas y en la clula
cia biparental, cada organismo diploide madre.
tiene dos copias de cada uno de los ge- El proceso de divisin del citoplas-
nes. ma se denomina citocinesis. La divi-
sin del citoplasma requiere un me-
Mitosis canismo que d lugar a un reparto del
El proceso de la mitosis es bsico para mismo en dos partes, seguido del con-
todos los organismos eucariotas. Los or- finamiento de las dos nuevas clulas
ganismos pluricelulares diploides co- dentro de membranas plasmticas dife-
mienzan su ciclo biolgico como vu- rentes. Los orgnulos citoplasmticos,
los fecundados unicelulares o zigotos. o bien se autoduplican a partir de las
La actividad mittica del zigoto y de las estructuras membranosas existentes, o
clulas hijas posteriores es la base para se sintetizan de novo en cada clula.
el crecimiento y desarrollo del organis- La divisin nuclear o cariocinesis
mo. En organismos adultos, la activi- mediante la cual el material gentico se
dad mittica asociada con la divisin reparte entre las clulas hijas, es ms
celular es esencial en la cicatrizacin compleja que la citocinesis y requiere
de las heridas y en otros tipos de susti- un mecanismo ms preciso. En primer
tucin de clulas en ciertos tejidos. Por lugar, los cromosomas deben duplicar-
ejemplo, las clulas epidrmicas en la se de manera precisa y luego repartirse
especie humana se estn desprendien- exactamente entre las clulas hijas. El
do y reemplazando continuamente. Se resultado final es la produccin de dos
estima que cada individuo desprende clulas hijas, cada una de ellas con una
diariamente unos 100 mil millones de composicin cromosmica idntica a
clulas. En los vertebrados, la divisin la de la clula madre (Figura 3).
celular da lugar tambin a una produc-
cin continua de clulas eritroides, que Meiosis
eliminarn finalmente sus ncleos y re- La meiosis, a diferencia de la mitosis,
pondrn el nmero de glbulos rojos. reduce la cantidad de material genti-
En situaciones anormales, las clulas co. Mientras que en organismos diploi-
somticas pueden presentar procesos des la mitosis da lugar a clulas hijas
de divisin celular incontrolada, lo con una dotacin diploide completa, 61
cual origina un cncer. en la meiosis se producen gametos con
Normalmente, despus de la divi- slo una dotacin haploide de cromo-
sin celular, el tamao inicial de las somas. En la reproduccin sexual los
clulas hijas es aproximadamente la gametos se combinan y se unen para
mitad del tamao de la clula madre. reconstituir la dotacin diploide de las
Sin embargo, el ncleo de cada una clulas paternas. El proceso tiene que

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A B C

D E

Figura 3. Mitosis. A) Los cromosomas no se distinguen, ya que la cromatina no se encuentra conden-


sada. B) La cromatina se condensa y se distinguen 4 cromosomas. C) Los cromosomas se duplican y
las cromtides hermanas permanecen unidas por el centrmero. La membrana nuclear desaparece y
los cromosomas se disponen en la placa ecuatorial. D) Las cromtides hermanas se separan y migran
hacia los polos opuestos. E) Comienza la divisin del citoplasma y cada clula hija tendr los 4 cromo-
somas. F) Reaparece la membrana nuclear y el ADN se observa como cromatina.

ser muy especfico, ya que no es sufi- gameto dado. Adems, el fenmeno


ciente dar lugar a gametos con un con- meitico denominado entrecruzamien-
junto formado al azar por la mitad del to (sobrecruzamiento o crossing over)
nmero total de cromosomas, sino que da lugar a intercambios genticos entre
cada gameto debe recibir uno de los cada uno de los miembros homlogos
miembros de cada una de las parejas de de una pareja de cromosomas. Esto pro-
cromosomas homlogos, para asegurar duce cromosomas que son un mosaico
la continuidad gentica de generacin de los homlogos paterno y materno
en generacin. del que provienen. Esto tiene el efec-
La reproduccin sexual asegura to de intensificar la potencial variacin
tambin la variacin gentica entre los gentica de los gametos y de los des-
individuos de una especie. El proce- cendientes derivados de ellos. El resul-
so de meiosis da lugar a gametos con tado es que en los gametos se pueden
62 muchas combinaciones nicas de cro- encontrar infinitas variedades de cada
mosomas a partir de las dotaciones ha- homlogo, desde cromosomas paternos
ploides provenientes del padre y de la o maternos intactos, hasta cualquier
madre. En el hombre se pueden produ- combinacin de los mismos, depen-
cir ms de ocho millones de combina- diendo de si han ocurrido uno o ms
ciones diferentes entre los 23 cromoso- intercambios en el entrecruzamiento.
mas paternos y maternos en cualquier Por consiguiente, la reproduccin se-

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xual baraja el material gentico, dando divisiones. En la primera, denominada


lugar a descendientes que a menudo divisin reduccional (debido a que el
difieren mucho de sus padres. Este pro- nmero de centrmeros, cada uno de
ceso constituye la forma ms importan- los cuales representa un cromosoma, se
te para combinar informacin gentica reduce a la mitad despus de esta di-
dentro de una especie. visin), los componentes de cada ttra-
A diferencia de la mitosis, en la que da que representan los dos homlogos
cada uno de los miembros de una pa- separados, producen dos diadas. Cada
reja de cromosomas homlogos, que diada est compuesta por dos crom-
provienen del padre y de la madre, se tidas hermanas unidas por un centr-
comporta de manera autnoma en la mero comn. En la segunda divisin,
divisin, en la meiosis el par de cromo- denominada ecuacional (ya que el n-
somas homlogos se une, es decir, sufre mero de centrmero permanece cons-
sinapsis. Cada estructura en sinapsis, tante despus de esta divisin), cada
denominada bivalente, da lugar a una diada se escinde en dos mnadas de un
unidad, la ttrada, que consta de cua- solo cromosoma cada una. As, las dos
tro cromtidas. La presencia de cuatro divisiones pueden dar lugar, potencial-
cromtidas demuestra que ambos cro- mente, a cuatro clulas haploides (Fi-
mosomas se han duplicado. Para al- gura 4). La meiosis, como la mitosis, es
canzar la haploida son necesarias dos un proceso continuo.

A B C D E

Figura 4. Meiosis. A) Los cromosomas no se distinguen, ya que la cromatina no se encuentra conden- 63


sada. B) La cromatina se condensa y se distinguen 4 cromosomas. C) Los cromosomas se duplican
y se aparean los cromosomas homlogos. D) La membrana nuclear desaparece y los cromosomas se
disponen en la placa ecuatorial. Se produce el entrecruzamiento. E) Ocurre la primera divisin meitica
donde los pares de cromosomas homlogos se separan. F) Se forman dos clulas hijas. G) Ocurre la
segunda divisin meitica. No se produce duplicacin cromosmica, sino que aquellos cromosomas
ya duplicados se separan. H) Se generan cuatro clulas hijas con un nmero haploide de cromosomas.

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Finalmente, es importante saber qu La Ley de Recombinacin Indepen-


sucede cuando la meiosis no produce el diente establece que los alelos que de-
resultado esperado. Es raro que se pro- terminan numerosos caracteres se he-
duzcan fallos, bien en la primera, bien redan independientemente de ellos. En
en la segunda divisin, o en la sepa- otras palabras, la herencia de un alelo,
racin o disyuncin de las cromtidas por ejemplo JKA del sistema Kidd que
de una ttrada o de una diada. Cuando codifica el antgeno Jka, no ejerce in-
dos cromosomas del par homlogo no fluencia sobre la herencia de otro alelo,
se separan ocurre una no disyuncin. por ejemplo FYB que codifica el antge-
Como consecuencia se pueden formar no Fyb del sistema Duffy.
algunos gametos anormales, bien con Se denomina ligamiento a la asocia-
dos miembros del par de cromosomas cin fsica entre dos genes que se ubi-
homlogos o con ninguno. Despus can en el mismo cromosoma. Aunque
de la fecundacin de estos por un ga- todos los genes ubicados en el mismo
meto normal, el zigoto resultante tie- cromosoma se encuentran ligados, esto
ne bien tres miembros (trisoma) o un no significa que los alelos presentes
solo miembro (monosoma) de dicho en el cromosoma de un individuo he-
cromosoma. En animales este fenme- redados del padre permanezcan en el
no tiene normalmente efectos graves o mismo cromosoma paterno en la des-
deletreos. cendencia de este individuo. El efecto
del entrecruzamiento durante la meio-
Principios de la gentica sis, como vimos, genera cromosomas
recombinantes en los gametos con ale-
Gregor Mendel fue el primero en es- los provenientes de la lnea paterna y
tablecer, mediante trabajos realizados de la lnea materna. Cuanto ms lejos
con diferentes variedades de arvejas, se encuentren entre s los genes, mayor
los principios que rigen la herencia es la probabilidad de que el ligamiento
gentica, es decir, la transmisin de pueda romperse a travs del entrecruza-
un carcter de una generacin a otra. miento, es decir aparecen como genes
La Ley de Segregacin Independiente ubicados en diferentes cromosomas.
afirma que durante la formacin de los Dos loci de genes portados por el mismo
gametos, los pares allicos de cromoso- cromosoma que no se encuentran cerca-
mas se separan durante la meiosis y se nos entre s se denominan sintnicos o
distribuyen en gametos diferentes. Solo con ligamiento parcial. Por ejemplo, el
un miembro de la pareja homloga se locus RH ubicado en el brazo corto del
transmite a la generacin siguiente, y cromosoma 1 y el locus FY presente en
64 cada gameto posee una probabilidad el brazo largo del cromosoma 1, son sin-
equivalente de recibir cada miembro tnicos, ya que la distancia entre ambos
de la pareja homloga parental. Los es lo suficientemente grande para que
cromosomas homlogos se unen alea- puedan experimentar entrecruzamiento
toriamente en la fertilizacin y as se y segregacin independiente. Cuando
segregan independientemente de gene- dos loci, o los antgenos que estos codi-
racin en generacin. fican, son heredados como una unidad,

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por ejemplo RHD y RHCE, con una fre- Interaccin entre genes: efecto de
cuencia mayor a la esperada de mane- posicin y genes supresores. Alelos
ra aleatoria, forman un haplotipo. La silentes
distancia entre ambos loci es pequea,
Los estudios de herencia familiar, y
es decir, muestran un ligamiento total
ms recientemente la gentica molecu-
y por lo general no se recombinan in-
lar, han permitido analizar la interac-
dependientemente. Los genes que co-
cin entre genes que codifican carac-
difican los antgenos MN (GYPA) y Ss
tersticas independientes. En el campo
(GYPB) estn contiguos (adyacentes) en
de la inmunohematologa existen va-
el cromosoma 4 y se encuentran ligados
rios ejemplos de estas interacciones. La
formando un haplotipo. Por lo tanto, si
expresin de los antgenos de los gl-
se sabe por estudios familiares que una
bulos rojos puede ser modificada, por
persona porta M con S en un cromoso-
ejemplo, por alelos que codifican para
ma y N con s en el otro cromosoma 4, se
protenas diferentes. Los alelos trans-
transmitirn juntos formando los haplo-
portados en el mismo cromosoma se
tipos MS y Ns a su descendencia. Para
encuentran en posicin cis, mientras
estos loci tan estrechamente ligados, la
que aquellos que se ubican en cada uno
recombinacin se observa ocasional-
de los cromosomas homlogos del par
mente.
se hallan en posicin trans. El efecto
Debido a que los genes que forman
de posicin se refiere a las modifica-
haplotipos no se recombinan indepen-
ciones en la expresin de un determi-
dientemente, los antgenos codifica-
nado antgeno que puede provocar la
dos por cada uno de dichos haplotipos
presencia de un alelo que codifica para
muestran una frecuencia diferente a la
otro antgeno solo cuando se encuentra
esperada si estos genes no se encontra-
en determinada posicin (cis o trans)
ran estrechamente ligados. Si M y S se
con respecto al primero. Este efecto
segregaran de manera independiente,
se observa en la expresin del antge-
la prevalencia esperada correspondien-
no D.6-8. Cuando un haplotipo dCe se
te a los antgenos M y S en la pobla-
encuentra en trans en relacin con un
cin sera de 17% (a partir de clculos
haplotipo que codifica para el antgeno
de frecuencia), mientras que la preva-
D (por ejemplo el genotipo DcE/dCe
lencia observada del haplotipo MS es
Dce/dCe), la expresin de D se reduce
24%.6 Esto constituye un desequilibrio
de manera notable dando como resul-
de ligamiento, es decir, una tendencia
tado un fenotipo con expresin dbil
de combinaciones especficas de alelos
del antgeno D. Cuando se hereda el
en dos o ms loci ligados a ser hereda-
mismo haplotipo que codifica D, ya sea
dos juntos con una frecuencia mayor
a la esperada de manera aleatoria. En
con dce o dcE (por ejemplo los geno- 65
tipos DCe/dce, DCe/dcE, Dce/dce, etc),
cambio se dice que los genes se en-
la expresin del antgeno D es normal.
cuentran en equilibrio de ligamiento
Los genes inhibidores o supresores
cuando los alelos en dos loci se asocian
son aquellos que afectan la expresin
conforme a sus frecuencias individua-
de otro gen o genes. Por ejemplo, un
les en la poblacin.

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tipo raro de fenotipo Jk(a- b-) es el re- cuatro patrones bsicos de herencia:
sultado de la supresin del antgeno autosmica dominante (el cual incluye
Kidd por In(Jk) un gen dominante que al autosmico codominante), el auto-
es independiente de JK. En el sistema smico recesivo, el dominante ligado
Lutheran, algunos fenotipos Lu(a- b-) al sexo y el recesivo ligado al sexo. Se
se originan por la presencia del gen su- dice que un carcter es dominante si
presor dominante llamado In(Lu). Por se expresa cuando un nico miembro
otro lado, algunas mutaciones descri- de un par de autosomas lleva el gen
tas en el gen RHAG pueden provocar (estado heterocigota) para el carcter
la supresin de los antgenos del siste- (por ejemplo, A en A/O); se dice que
ma Rh, lo cual origina el fenotipo Rh es codominante cuando cada miembro
nulo; as como tambin mutaciones en de un par autosmico lleva un alelo di-
el alelo XK del sistema Kx producen ferente (estado heterocigota), cada uno
variantes allicas que pueden afectar la de los cuales produce un carcter ob-
expresin de los antgenos del sistema servable (por ejemplo, A y B en A/B).
Kell.6,9-13 Un carcter recesivo es aquel que no se
Otro concepto importante en inmu- expresa por heterocigotas (por ejemplo,
nohematologa es el de alelo silente o O en A/O o B/O), la manifestacin de
alelo nulo. Se denomina as a las varian- este carcter solo es posible cuando el
tes allicas de un gen, las cuales portan alelo recesivo est presente en estado
mutaciones que impiden la expresin homocigota, es decir, en ambos miem-
del antgeno que codifican. Estas mu- bros de la pareja autosmica (por ejem-
taciones pueden generar un codn de plo O en O/O).
terminacin prematura de la transcrip-
cin, lo que da origen a una protena Herencia autosmica dominante
truncada que no se integra en la mem- Un antgeno heredado en forma auto-
brana eritrocitaria y probablemente se smica dominante siempre se expresa
degrade en el citoplasma. Un ejemplo en presencia del alelo relevante, inde-
de lo anteriormente expuesto es el alelo pendientemente del estado homocigo-
RHD del sistema Rh.14 Otro ejemplo to o heterocigoto del individuo. La fre-
de alelo silente es el hbrido RHD-CE- cuencia de un antgeno codificado por
Ds. En este caso, la variante allica da un alelo dominante ser igual tanto en
origen a una protena quimrica que no hombres como en mujeres. El sistema
expresa los epitopes del antgeno D.15 de grupo sanguneo ABO representa un
buen ejemplo de herencia autosmica
Herencia mendeliana dominante para los alelos A y B con
66
La herencia de los antgenos de los gl- respecto del alelo O.
bulos rojos sigue un cierto patrn que
depende de la localizacin de los alelos Herencia autosmica codominante
que los codifican en autosomas o en el Los alelos que muestran herencia auto-
cromosoma X y del carcter dominan- smica codominante expresan siempre
te o recesivo de los mismos. Existen sus productos en condicin heteroci-

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gota. Por lo tanto, cuando los eritroci- hemicigotos para los genes del cromo-
tos expresan los antgenos Jka y Jkb se soma X y Y. Muchos genes transmiti-
puede inferir la presencia de alelos co- dos por X no poseen un homlogo en
dominantes, un alelo que codifica Jka y el cromosoma Y, en consecuencia, un
otro alelo que codifica Jkb, es decir, un carcter dominante transmitido por X
genotipo JKA/JKB. Los alelos A y B del ser expresado tanto en mujeres como
sistema ABO muestran herencia auto- en hombres; en cambio, un carcter
smica codominante entre ellos. recesivo transmitido por X ser expre-
sado solo en mujeres homocigotas y en
Herencia autosmica recesiva todos los hombres que porten el gen. La
Un carcter con herencia autosmica herencia ligada al cromosoma X, tanto
recesiva se expresa solo en una perso- dominante como recesiva, nunca se
na que es homocigota para el alelo re- transmite de hombre a hombre, es de-
cesivo, y por lo tanto lo ha heredado cir, de padres a hijos varones.
de ambos progenitores. Los caracteres
recesivos se transmiten con frecuencias Herencia dominante ligada al sexo
equivalentes en hombres y mujeres. Por Un carcter codificado por un alelo
ejemplo, el alelo O del sistema ABO es presente en el cromosoma X que posee
recesivo, y solo las personas homoci- una herencia dominante ligada al sexo
gotas para O (genotipo O/O) sern del se expresa en hombres y en mujeres
grupo sanguneo O. tanto homocigotas como heterocigo-
tas. El antgeno Xga es codificado por
Herencia ligada al sexo un alelo dominante en el cromosoma X
Un carcter ligado al sexo se encuen- (locus XG) denominado Xga. Se espera
tra codificado por un gen ubicado en que un padre Xg(a+) transmita el alelo
alguno de los cromosomas sexuales (X Xga a todas sus hijas, pero a ninguno
o Y) y es transmitido por estos. En ge- de sus hijos. Por otro lado, una mujer
neral, la herencia ligada al sexo tiende heterocigota para Xga (Xga/Xg) transmi-
a ser sinnimo de herencia ligada al tir al 50% de su descendencia (varo-
cromosoma X, ya que el cromosoma Y nes y mujeres) el carcter Xg(a+). Por
posee escasos genes funcionales que el contrario, si la mujer es homocigota
estn principalmente vinculados en para Xga (Xga/Xga), el antgeno Xga se
la determinacin de las caractersticas expresar en todos sus hijos.
sexuales masculinas secundarias. Las
mujeres poseen dos cromosomas X, la Herencia recesiva ligada al sexo
herencia de los genes transportados por Un carcter codificado por un alelo re- 67
X como la de los genes presentes en au- cesivo presente en el cromosoma X se
tosomas puede ser dominante o recesi- expresa en mujeres homocigotas y en
va. Los hombres, en cambio, poseen un todos los hombres, en cambio, este ca-
solo cromosoma X que siempre deriva rcter no se manifiesta fenotpicamente
de la lnea materna y un cromosoma en mujeres heterocigotas, siendo stas
Y proveniente del padre, es decir, son portadoras slo del alelo recesivo. El

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ejemplo ms representativo de heren- Gentica poblacional


cia recesiva ligada a X es la hemofilia
La gentica poblacional es el estudio
A. En el campo de la inmunohematolo-
ga encontramos un ejemplo en el sis- de la distribucin de los alelos y de los
tema Kx. Variantes allicas del gen XK factores que mantienen o modifican sus
producen glbulos rojos con el fenoti- frecuencias.
po Mc Leod. Estos eritrocitos poseen
una expresin disminuida de los ant- Frecuencia fenotpica
genos del sistema Kell por estar ambas La frecuencia fenotpica se refiere al
protenas, Kx y Kell, asociadas fenot- nmero de individuos que expresan
picamente.6,12,13 El sndrome Mc Leod una cualidad del fenotipo en estudio,
se hereda como una condicin recesiva
en relacin con el total de individuos
ligada a X que se detecta casi exclusi-
de la poblacin problema. Por ejemplo,
vamente en hombres. Es poco probable
si se tipifican 1.000 donantes con anti-c
encontrar mujeres homocigotas que ex-
y se obtienen 850 reacciones positivas
presen esta condicin, ya que las mis-
y 150 negativas, la prevalencia del fe-
mas deberan descender de una madre
portadora y un padre afectado. Debido notipo c+ es 85% y la frecuencia del fe-
a la baja frecuencia de las variantes notipo c- es 15%. Por lo tanto, en la po-
allicas responsables del fenotipo Mc blacin de donantes, aproximadamente
Leod, el cruzamiento antes mencio- el 15 % de las unidades de sangre ABO
nado es poco frecuente. Por otro lado, compatibles (es decir una de cada siete)
debido a que XK est sujeto a la inacti- debern ser compatibles con el suero
vacin del cromosoma X (lyonizacin), de un paciente que ha desarrollado un
las mujeres portadoras pueden tener anti-c.
una poblacin de glbulos rojos mez-
clada, constituida por eritrocitos Kx+ y Frecuencia gnica o allica
Kx- con una expresin debilitada de los
El trmino frecuencia gnica o allica
antgenos del sistema Kell. La inactiva-
se refiere al nmero de veces que un
cin del cromosoma X es un proceso
alelo se encuentra presente en relacin
por el cual muchos de los genes pre-
con el nmero total de alelos, de la po-
sentes en uno de los dos cromosomas X
de cada clula somtica femenina son blacin en estudio, para un locus par-
inactivados en una etapa muy tempra- ticular. Dicha frecuencia puede calcu-
na del desarrollo embrionario. Es una larse a partir de la prevalencia de cada
cuestin de azar si el cromosoma X de fenotipo observado en una poblacin.
origen materno o paterno se inactiva en Por ejemplo, si la tipificacin de una
68 cualquier clula, pero una vez ocurrida poblacin de 206 individuos determina
la inactivacin, todas las descendien- los siguientes fenotipos: Fy(a+ b-)=69,
tes de dichas clulas tendrn el mismo Fy(a+ b+)=80 y Fy(a- b+)=57 se puede
cromosoma X inactivado. Es importan- inferir que se detectaron 218 alelos FYA
te destacar que algunos genes transpor- (69x2+80) y 194 alelos FYB (57x2+80),
tados por X escapan a la inactivacin, en un total de 412 alelos estudiados,
como por ejemplo XG. por lo tanto, la frecuencia allica para

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FYA es 218/412=0,53 y para FYB es patible para un paciente que ha desa-


194/412=0,47. rrollado anticuerpos contra antgenos
eritrocitarios.
Ley de Hardy-Weinberg
La Ley de Hardy-Weinberg, tambin lla-
Fenotipos combinados
mada ley del equilibrio gentico, es un Cuando se necesita transfundir a un
conjunto de frmulas matemticas que paciente que ha desarrollado anticuer-
describen cmo la proporcin de dis- pos contra uno o varios antgenos eri-
tintos alelos puede permanecer cons- trocitarios puede utilizarse un clculo
tante a lo largo del tiempo en una po- simple para estimar el nmero de uni-
blacin numerosa de individuos. Esta dades que se necesitan evaluar con el
ley indica la frecuencia con la que de- fin de encontrar al menos una compati-
terminados alelos y genotipos deberan ble, es decir, que sea negativa para los
aparecer en una poblacin. Mediante antgenos en cuestin. Para calcular la
el estudio de estas frecuencias, alli- frecuencia de muestras con el fenotipo
cas y genotpicas, los cientficos pue- negativo buscado, se debe multiplicar
den identificar poblaciones que estn la prevalencia de cada uno de los an-
cambiando genticamente o evolucio- tgenos negativos individuales, ya que
nando. En el lenguaje de la gentica de los mismos son heredados indepen-
poblaciones, la ley de Hardy-Weinberg dientemente, al menos que muestren
afirma que, bajo ciertas condiciones, desequilibrio de ligamiento. Si un pa-
tras una generacin de apareamiento ciente con anticuerpos contra los ant-
al azar, las frecuencias de los alelos de genos c, Fyb y K necesita dos unidades
un locus individual se fijarn en un va- de sangre, el nmero de unidades que
lor de equilibrio particular. Es decir, la debern evaluarse puede calcularse
herencia mendeliana, por s misma, no utilizando las frecuencias fenotpicas
genera cambios evolutivos. de muestras antgenos negativas. As,
La Ley de Hardy-Weinberg tiene la frecuencia de muestras c- es 0,15,
dos implicaciones fundamentales, por la de Fy(b-) es 0,34 y la de K- es 0,91,
un lado, establece que la suma de las entonces la frecuencia de muestras ne-
frecuencias allicas y genotpicas para gativas para los tres antgenos es 0,15
un locus determinado es igual a 1, y x 0,34 x 0,91 = 0,05 o sea 5%. Por lo
por otro, que las frecuencias allicas y tanto, se espera que una de cada veinte
genotpicas permanecen sin cambios unidades de glbulos rojos concuerden
de generacin en generacin. La Ley con el perfil fenotpico deseado y de-
de Hardy-Weinberg permite calcular la bern estudiarse veinte donantes ABO 69
proporcin de homocigotas y heteroci- compatibles para encontrar una unidad
gotas para un dado locus en una pobla- compatible y cuarenta para encontrar
cin que se encuentre en equilibrio. En las dos unidades requeridas por el pa-
los bancos de sangre, este conocimien- ciente. Debido a que la prevalencia de
to puede aplicarse para determinar la algunos antgenos eritrocitarios vara
probabilidad de encontrar sangre com- en las diferentes poblaciones, es im-

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portante que cada banco de sangre ela- timina), un azcar (2-desoxi-D-ribosa)


bore estadsticas propias con los datos y un grupo fosfato (Figura 5). Su es-
regionales. tructura es la de una doble hlice, en
la que las bases, que son las portadoras
de la informacin gentica, se sitan en
Estructura del ADN
el interior, mientras que los grupos de
Como ya se ha comentado, el ADN es la azcar y fosfato, que tienen un papel
molcula que contiene la informacin estructural, se disponen en el exterior.
gentica de un individuo y se localiza Las dos hebras que forman la doble h-
en el ncleo de las clulas. El ADN est lice se mantienen unidas gracias a los
formado por nucletidos, cada uno de puentes de hidrgeno que se forman
ellos compuesto por una base nitro- entre sus bases. Las bases se aparean
genada (adenina, citosina, guanina o especficamente en funcin de su com-

70

Figura 5. Estructura qumica y organizacin tridimensional del cido desoxirribonucleico

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plementariedad: siempre Adenina (A) simple, en vez de la doble cadena ca-


con Timina (T), y Guanina (G) con Ci- racterstica del ADN.
tosina (C). El orden en el que se dispo- Durante la transcripcin, la maqui-
nen las bases (secuencia) determina la naria celular separa la doble hlice de
informacin gentica que se hereda de ADN y sintetiza una cadena de ARN
generacin en generacin. de secuencia complementaria a la ca-
dena de ADN que utiliza como molde.
Transcripcin Las molculas de ARN sintetizadas son
procesadas despus de la transcripcin
Cuando un gen se expresa, se desenca-
y transportadas a travs de los poros de
dena una serie de procesos que empie-
la membrana nuclear hasta el citoplas-
zan con la transcripcin. Durante este
ma (Figura 6).
proceso, la informacin contenida en la
secuencia de ADN se copia en el ARN
(cido ribonucleico). La estructura del
Procesamiento y traduccin
ARN es similar a la del ADN, con algu- del ARNm
nas diferencias: 1) los ribonucletidos Entre los diferentes tipos de ARN que
estn formados por ribosa, en lugar de existen en las clulas, los ARNm son
2-desoxi-D-ribosa; 2) el uracilo substi- las molculas que contienen la infor-
tuye la timina; y 3) el ARN es de cadena macin especfica que sirve de molde

71

Figura 6. Procesos de transcripcin y traduccin. Localizacin celular. Estos procesos se llevan a cabo
de forma secuencial. En el ncleo tiene lugar la transcripcin y la maduracin del trnscrito primario,
mientras que la traduccin requiere que el ARNm salga del ncleo para ser traducido.
Fuente: Diccionario Novartis de genmica y medicina molecular (Rubes Editorial S.L., 2006).

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para sintetizar las protenas. Estas mo- Mutacin sin sentido: Mutacin
lculas sufren una serie de modificacio- que origina la sustitucin de un codn
nes postranscripcionales en el ncleo, codificante por un codn de parada,
que comportan la eliminacin de las provocando la finalizacin del proceso
secuencias no codificantes (intrones) y de traduccin.
la adicin de una cola poliA en el ex- Delecin: Tipo de mutacin que
tremo 3, para dar estabilidad y facilitar consiste en la prdida de un segmento
su transporte hacia el citoplasma. de material gentico. Puede afectar uno
En el citoplasma tiene lugar la sn- o varios nucletidos, un gen entero o
tesis de la protena por traduccin del un fragmento de cromosoma.
ARNm, proceso en el cual participan Insercin: Mutacin causada por la
los orgnelos denominados ribosomas presencia de uno o ms nucletidos ex-
y que consiste en la adicin secuencial tras en una secuencia de ADN. Segn
de aminocidos de acuerdo con el orden donde se produzca la insercin, puede
de bases en cada codn o triplete de la alterar la pauta de lectura de una se-
secuencia del ARNm (las tres bases de cuencia codificante.
cada codn codifican un aminocido). Entrecruzamiento o recombina-
cin de secuencias: Intercambio de
Mutaciones material gentico que tiene lugar du-
rante la meiosis, en la cual los cro-
Una mutacin es una alteracin o cam-
mosomas homlogos intercambian
bio en la informacin gentica que
fragmentos. Este proceso posibilita la
puede afectar al fenotipo.16 Puede ser
aparicin de nuevas combinaciones de
una mutacin puntual ocasionada por
alelos.
el cambio de un slo nucletido o bien
Entrecruzamiento desigual o re-
puede afectar un fragmento ms gran-
combinacin no homloga: Ocurre
de, como en el caso de las deleciones y
cuando la recombinacin se da entre
las inserciones. Las mutaciones se pro-
secuencias no pertenecientes a un mis-
ducen espontneamente y se pueden
mo alelo. Las secuencias entre las que
transmitir a la descendencia.
se da el entrecruzamiento comparten,
sin embargo, una alta homologa que
Tipos de mutaciones
posibilita el mal apareamiento.
Mutacin con cambio de sentido: Mu- Conversin gnica: Supone la mo-
tacin puntual que cambia un codn dificacin de un alelo (aceptor de infor-
codificante por otro que codifica para macin) determinada por otro alelo que
un aminocido distinto. no resulta alterado (donador de secuen-
72 Mutacin con desplazamiento del cia o de informacin), y puede abarcar
marco de lectura: Cambio en la se- fragmentos desde pocos a varios cente-
cuencia de ADN por adicin o dele- nares de pares de bases (Figura 7). Sera
cin de una o ms bases, que provoca como un doble entrecruzamiento don-
un cambio en la pauta de lectura de los de tambin intervendran secuencias
tripletes y altera, en consecuencia, los altamente homlogas entre los alelos
aminocidos codificados. implicados.

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Figura 7. Diagrama representativo del mecanismo por el que se produce una conversin gnica

Bases moleculares de los grupos comporta a su vez un cambio de ami-


sanguneos nocido (de Metionina a Treonina) en
la posicin 193 de la protena.
Hoy en da se conocen las bases mole-
culares de la mayora de los antgenos Gen KEL - exn 6
de grupo sanguneo.5,6,17 Se han descri-
to diferentes mecanismos moleculares
GC A T G CAA TAT GCG AAC K
que originan o anulan la expresin de GC A C G CAA TAT GCG AAC k
estos antgenos. A pesar de esta cierta M193T
heterogeneidad en las bases molecula-
res, la mayora de los antgenos de gru- Figura 8. Polimorfismo gentico asociado a la
po sanguneo se han producido como expresin del antgeno Kell
sustituciones de un nico nucletido,
tambin llamados SNPs (Single Nu- Del mismo modo que en el ejem-
cleotide Polymorphims), que compor- plo, muchas otras parejas de antgenos
tan a su vez el cambio de un aminoci- de grupo sanguneo eritrocitario (C/c,
do en la protena correspondiente. Por E/e, M/N, S/s, Fya/Fyb, Jka/Jkb, Lua/Lub,
ejemplo, si nos fijamos en el gen que entre otros) y prcticamente todos los
codifica para la protena Kell (Figura 8), antgenos plaquetarios estn determi- 73
veremos que la secuencia allica que nados por polimorfismos o cambios de
determina la expresin del antgeno K un nico nucletido.
(Kell) difiere del alelo que determina Por otro lado, mutaciones puntuales
su antgeno antittico k (Cellano) en un son tambin la base de algunos fenoti-
nico nucletido. Este cambio T>C en pos nulos, como en el Sistema Duffy,
la posicin 578 de la secuencia del gen, en el que existe un cambio en un ni-

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co nucletido (-67T>C) en la regin re- forma que el fenotipo eritrocitario re-


guladora del gen. Esta alteracin pun- sultante es nulo para esta protena.
tual de la secuencia, caracterstica del En otros casos, el mecanismo es una
alelo FY*02N.01 (tambin conocido delecin completa del gen en cuestin.
como Fynull), afecta de forma drstica El ejemplo ms conocido es el de la au-
la expresin del gen que codifica para sencia del gen RHD en los individuos
la protena Duffy en los eritrocitos, de RhD negativo (Figura 9).

Rh (D) 5 3
positivo
gen RHD gen RHCE
Rh (D) 5 3
negativo

Figura 9. Delecin completa del gen RHD en el locus gentico RH.

Otro ejemplo de delecin, aunque Tcnicas moleculares en


afectando un slo nucletido, lo encon- el diagnstico inmunohematolgico
tramos en el Sistema ABO, en el que la
El conocimiento de las bases molecu-
forma comn del alelo O presenta una
lares de los antgenos de grupo san-
delecin de una Guanina (G) en la posi-
guneo ha hecho posible la utilizacin
cin 261 del gen. Esta alteracin provo-
de tcnicas de anlisis molecular para
ca un cambio en la pauta de lectura de
detectar los polimorfismos genticos
los codones a partir de esa posicin, y la
que determinan la expresin de los di-
protena resultante es, en consecuencia,
ferentes antgenos. Nos referimos a las
una protena truncada y no funcional.
tcnicas de tipificacin molecular de
Finalmente, y aunque ms restrin-
grupos sanguneos, utilizadas en dife-
gido a determinados sistemas de grupo
sanguneo, existe tambin otro meca- rentes contextos para la tipificacin de
nismo molecular que determina la ex- antgenos eritrocitarios.
presin de ciertos antgenos. Se trata de
la recombinacin entre genes homlo- Aislamiento de los cidos nucleicos
gos, en la que tal como se ha podido ob- El primer paso en la mayora de los
servar en la Figura 7, se intercambian anlisis de polimorfismos genticos es
74 secuencias de un gen con secuencias el aislamiento de los cidos nucleicos.
de otro gen adyacente con el que com- Como la composicin gentica es idn-
parte un alto grado de similitud en su tica en todas las clulas de un indivi-
secuencia nucleotdica. Este tipo de al- duo se puede determinar el genotipo de
teraciones, que generan lo que podra- un grupo sanguneo analizando el ADN
mos llamar alelos hbridos, se dan es- de cualquier clula, aunque ese antge-
pecialmente en los Sistemas Rh y MNS. no en particular slo se exprese en los

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eritrocitos. A efectos prcticos, tanto en amplificar in vitro secuencias de ADN


el caso de donantes de sangre como en de forma especfica. Para ello se requie-
el caso de pacientes, la muestra que se ren dos oligonucletidos (cadenas de
utiliza habitualmente para obtener el ADN de corta longitud), denominados
ADN es sangre perifrica. Los leucoci- cebadores o primers, complementarios
tos de la sangre son en realidad las c- a las secuencias que flanquean el frag-
lulas de las que se extrae normalmente mento de ADN de inters (Figura 10).
el ADN para despus realizar un estu- La amplificacin se consigue me-
dio de genotipificacin. Slo en el m- diante ciclos repetidos que consisten,
bito del diagnstico prenatal, como se cada uno de ellos, en las siguientes tres
ver en el Captulo 25, se utiliza otro fases:
tipo de muestras a modo de material
Desnaturalizacin: En presencia de
de partida para la obtencin de ADN,
altas temperaturas (94 C-96 C) la
como puede ser lquido amnitico, ve-
doble cadena de ADN se separa en
llosidades coriales o el mismo plasma
dos cadenas sencillas.
de las gestantes.
Hibridacin: Al bajar la temperatura
Reaccin en cadena hasta aproximadamente 50 C-65 C,
de la polimerasa (PCR) los cebadores se unen (hibridan) con
sus secuencias complementarias en
Todas las aproximaciones para llevar a
ambas cadenas.
cabo una tipificacin molecular de gru-
pos sanguneos, se basan en la tcnica Elongacin: A 72 C una enzima
de PCR (polymerase chain reaction) o ADN polimerasa sintetiza a partir
reaccin en cadena de la polimerasa. de los cebadores una copia comple-
La tcnica de PCR consiste en una reac- mentaria a la cadena parental que
cin de sntesis enzimtica que permite utiliza como molde.

DNA problema
5 3

3 5

regin idnea para amplificar


200 pb

oligonucletido sentido 75
5-ATTGCGATCCATTGC TACTGTCAAT TTCA-3
5-TAACGCTAGGTAACG ATGACAGTTAAAGT-5

oligonucletido antisentido

Figura 10. Diseo y localizacin de los cebadores para iniciar una reaccin de amplificacin

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Estas tres fases, realizadas de forma del fragmento genmico que contiene
automtica en un termociclador, se re- la posicin polimrfica a analizar, y b)
piten hasta un total de 20 a 40 ciclos, una segunda etapa en la que se analiza
resultando en la acumulacin expo- el producto amplificado por digestin
nencial de un fragmento especfico de con una endonucleasa de restriccin
ADN cuyos extremos terminales vienen especfica. De este modo, combinando
definidos por el extremo 5 de los ce- la PCR con el anlisis de restriccin, es
badores (Figura 11). Esta amplificacin posible detectar las variantes allicas
selectiva, de una magnitud 106, facilita de un sistema en funcin de los dife-
enormemente el posterior anlisis de rentes patrones de digestin con la en-
una determinada secuencia de ADN. zima.
Las variantes de esta tcnica ms La aplicacin de esta tcnica al ge-
utilizadas en tipificacin molecular de notipaje de grupos sanguneos es muy
grupos sanguneos son las siguientes: limitada hoy en da, ya que otras apro-
ximaciones resultan ms giles y me-
PCR-ASRA (allele specific restriction nos tediosas.
analysis)
Esta tcnica se basa en el hecho de que PCR con cebadores alelo-especficos
mutaciones puntuales en el ADN (como (PCR-SSP)
los polimorfismos genticos asociados Esta tcnica, muy utilizada tambin en
a los grupos sanguneos) generan o eli- la tipificacin de los antgenos HLA,
minan secuencias de reconocimiento permite distinguir de forma directa en-
especficas para determinadas enzimas tre variantes allicas de un mismo siste-
de restriccin. La tcnica consta de dos ma. Esta aproximacin requiere el uso
etapas: a) Una primera etapa en la que de cebadores diseados de tal forma
se lleva a cabo la amplificacin por PCR que su extremo terminal se correspon-

4th cycle
wanted gene
3th cycle Exponential amplification
2nd cycle

1st cycle 35th cycle


template DNA

76
2 2= 2 3=
4 copies 8 copies 16 copies 32 copies 236= 68 billion copies

(Andy Vierstraete, 1999)

Figura 11. Amplificacin selectiva de una determinada secuencia de ADN

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da especficamente con una secuen- nica de referencia para el genotipaje de


cia allica concreta. En condiciones grupos sanguneos.
apropiadas, una diferencia (mismatch)
en este extremo del cebador inhibe la PCR fluorescente a tiempo real
amplificacin. La tcnica requiere de Esta otra aproximacin se basa en la
una batera de cebadores que cubra las utilizacin de unas sondas alelo-espec-
diferentes variantes allicas de cada ficas marcadas con una molcula fluo-
sistema. De esta forma, la obtencin o rescente (reporter) en un extremo. La
no de producto de amplificacin con tcnica, representada de forma esque-
una determinada combinacin de ce- mtica en la Figura 13, consiste en am-
badores establecer la especificidad de plificar mediante PCR un fragmento que
grupo sanguneo de una muestra dada. incluya el polimorfismo a analizar, aa-
Las bases de la tcnica de PCR-SSP se diendo a la reaccin las sondas marca-
muestran de forma esquemtica en la das. Para la discriminacin entre las dos
Figura 12. variantes allicas de un mismo sistema
La aplicacin de esta tcnica ha fa- se utilizan dos sondas (cada una de ellas
cilitado notablemente la tipificacin complementaria al alelo correspondien-
molecular, en especial desde el desa- te) marcadas con fluorocromos distin-
rrollo de protocolos que permiten ti- tos. Durante la amplificacin, la propia
pificar varios sistemas bajo las mismas actividad de la Taq ADN polimerasa
condiciones de amplificacin.18,19 Por degrada las sondas que encuentra en su
esta razn, la PCR-SSP se implant en recorrido, liberando as el fluorocromo
muchos laboratorios y sigue siendo tc- correspondiente. Cuando esto ocurre,

Amplificacin del DNA utilizando cebadores especficos


para una secuencia allica concreta (PCR-SSP)

3 5 3 5

Amplificacin No amplificacin

Control interno 77
Producto especfico

Figura 12. Fundamento de la tcnica de PCR-SSP

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Polimerizacin

Desplazamiento de la sonda

Hidrlisis de la sonda

Emisin de la fluorescencia

Figura 13. Fundamento de la tcnica de PCR a tiempo real utilizan-


do sondas fluorognicas TaqMan

se registra un aumento en la emisin de de amplificacin. Estas ventajas la con-


fluorescencia que es proporcional a la vierten en una tcnica muy adecuada
cantidad de producto amplificado. para trabajar con un nmero crecien-
78 Esta aproximacin permite utilizar te de muestras.20 As mismo, la eleva-
un nico tubo de reaccin para determi- da sensibilidad que aporta el hecho de
nar los dos alelos de un mismo sistema. combinar la reaccin de amplificacin
Adems, los resultados se leen de forma con la incorporacin de fluorescencia,
automtica inmediatamente despus de hace que esta tcnica sea tambin de
la reaccin de PCR, obviando as la ne- gran utilidad en el contexto del diagns-
cesidad de procesamiento posreaccin tico prenatal.

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Tecnologa de los microarrays sondas oligonucleotdicas especficas,


o chips de ADN (Figura 14) inmovilizadas en un soporte slido. De-
Avances tecnolgicos recientes han pendiendo del sistema, este soporte sli-
propiciado el desarrollo de platafor- do puede ser un porta de vidrio tratado,
mas que permiten analizar un nmero una matriz de slice o un conjunto de mi-
elevado de polimorfismos genticos si- croesferas en suspensin. La combina-
multneamente. Algunas de estas pla- cin de un marcaje fluorescente permite
taformas, como los denominados chips visualizar y cuantificar las secuencias
de ADN o microarrays, se estn apli- que han hibridado de forma especfica
cando hoy en da a la genotipificacin con sondas concretas y en posiciones
extensiva de grupos sanguneos.21,22 concretas del chip. El anlisis de la ima-
De forma general, esta nueva meto- gen que se obtiene al exponer el chip a la
dologa se basa en la amplificacin si- luz de un lser nos permite, al final del
multnea de los diferentes locus de inte- proceso, obtener un genotipo extensivo
rs y en la hibridacin subsiguiente con de grupos sanguneos de un individuo.

79

Figura 14. Imagen de un chip (BloodChip) obtenida por el escaner al final del proceso. La interpreta-
cin de la imagen mediante un software especficamente desarrollado, permite transformar los datos
adquiridos en genotipo eritrocitario y en fenotipo inferido.

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Secuenciacin de ADN Adems de estas limitaciones, exis-


A diferencia de lo que ocurre en la tipi- ten otros inconvenientes tcnicos aso-
ficacin de los antgenos leucocitarios ciados a la tipificacin serolgica que
de histocompatibilidad (HLA), la se- han sido solventados mediante la tipi-
cuenciacin de ADN no es una tcnica ficacin molecular, como puede ser la
que se aplique rutinariamente a la tipi- escasez o ausencia de reactivos serol-
ficacin molecular de grupos sangu- gicos para tipificar determinados gru-
neos. Sin embargo, y dado que permite pos sanguneos, especialmente antge-
determinar la secuencia de nucletidos nos de baja frecuencia.
en una regin o locus de inters, llega a La tipificacin molecular de grupos
ser de utilidad en aquellos casos en los sanguneos se ha ido implementando
que se sospecha de alguna alteracin o en los Bancos de Sangre y Centros de
polimorfismo muy poco frecuente o no Transfusin de forma progresiva a lo
detectable mediante otras tcnicas mo- largo de los ltimos diez aos, con un
leculares ms comunes. nmero creciente de aplicaciones.23,24
As mismo, la caracterizacin de En este apartado se resumen las ms re-
nuevas variantes allicas requiere del levantes, aunque una explicacin ms
anlisis completo de la correspondien- detallada se incluye en el Captulo 25,
te secuencia nucleotdica mediante se- Contribucin de las tcnicas molecu-
cuenciacin del ADN. lares a la EHFRN, o en el Captulo 5,
Sistema Rh.
Aplicaciones de las tcnicas
moleculares en Inmunohematologa Identificacin de variantes RhD en
muestras con expresin anmala
El tipaje serolgico de los grupos san- del antgeno D
guneos eritrocitarios se lleva a cabo
La determinacin del genotipo RHD
habitualmente mediante la tcnica de
en muestras de donantes, pacientes o
hemaglutinacin, que sigue siendo hoy
gestantes con un patrn anmalo de
en da la tcnica de referencia para la
expresin del antgeno D, es una de
determinacin de los antgenos de gru-
las aplicaciones prcticas de las tcni-
po sanguneo. Sin embargo, existen cir-
cas moleculares ms frecuentes en In-
cunstancias en las que la tipificacin
munohematologa. La tipificacin mo-
serolgica presenta limitaciones:
lecular RHD complementa el estudio
No es fiable para determinar los
serolgico de estas muestras y permite
antgenos de grupo sanguneo en
identificar las diferentes variantes RhD,
pacientes recientemente transfun-
80 didos.
discriminando inequvocamente entre
un D parcial y un D dbil.
Tipificacin difcil en pacientes con Se han desarrollado diferentes m-
una prueba de la antiglobulina di- todos para la determinacin del genoti-
recta positiva. po RHD, todos ellos teniendo en cuen-
Presenta errores en la tipificacin ta la elevada homologa existente entre
de antgenos dbiles. el gen RHD y el gen adyacente RHCE.

Inmunohematologa bsica y aplicada


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Tanto estos mtodos como su utilidad consenso, que sera la correspondiente


estn ampliamente explicados en el a un alelo A1.
apartado de Tipificacin molecular del
Captulo 5, Sistema Rh. Genotipificacin de grupos sanguneos
en pacientes
Resolucin de discrepancias Las tcnicas de genotipificacin de gru-
globular-sricas en la tipificacin ABO pos sanguneos tambin se aplican en
Otra aplicacin prctica de estas tcnicas el mbito del diagnstico inmunohe-
es la determinacin del genotipo ABO matolgico de pacientes. En este con-
en muestras de donantes (o pacientes) texto, las tcnicas moleculares se apli-
con una discrepancia globular-srica en can principalmente con los siguientes
la tipificacin serolgica ABO. Una de objetivos:
las estrategias utilizadas es la PCR-SSP, Tipificar a pacientes con anemia he-
con cebadores especficos para la detec- moltica autoinmune, especialmen-
cin de las principales variantes allicas te para aquellos sistemas en los que
de este sistema (Figura 15). no se dispone de reactivos mono-
En el Sistema ABO, las diferencias clonales murinos o anticuerpos que
entre los alelos A, B y O no son un aglutinen directamente.
nico cambio de nucletido, sino una Distinguir aloanticuerpos de autoan-
combinacin de varios polimorfismos. ticuerpos, principalmente aquellos
Por este motivo, la batera de reaccio- con una especificidad relativa que
nes que se utiliza en la tipificacin mo- enmascara un antgeno autlogo.
lecular ABO detecta estratgicamente Identificar las bases moleculares de
los polimorfismos clave para identifi- resultados serolgicos inusuales.
car un alelo O, un alelo B o un alelo Tipificar a pacientes transfundidos,
A2, discriminndolo de la secuencia ayudando a encaminar el estudio

O1 no-O1 O2 no-O2 B no-B A2 no-A2

Banda control

Banda especfica
81

Genotipo ABO: 01/02

Figura 15. Determinacin del genotipo ABO mediante PCR-SSP

Inmunohematologa bsica y aplicada


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serolgico en funcin de las alo-es- te durante la gestacin y puede llegar


pecificidades que pueden hallarse a un 10% del total de ADN en plasma
en mezclas complejas de anticuer- materno.26
pos. La determinacin no invasiva del
Identificar fenotipos de alta o baja genotipo RHD fetal en gestantes D ne-
incidencia para los que no existen gativo sensibilizadas es precisamente
reactivos serolgicos disponibles o una de las primeras aplicaciones que
son escasos y se pueden reservar se pusieron a punto en diagnstico
para confirmar serolgicamente el prenatal a partir del plasma materno.
Desde entonces, se han desarrollado
fenotipo.
y validado diversos protocolos para la
genotipificacin RHD fetal no invasi-
Diagnstico prenatal de
va, los cuales estn actualmente en uso
incompatibilidades fetomaternas
en muchos pases.27,28 La metodologa
Otro de los mbitos de aplicacin de utilizada se basa en la tcnica de PCR
las tcnicas de tipificacin molecular a tiempo real (ya comentada en este
de grupos sanguneos ms relevante mismo captulo) utilizando sondas es-
es sin duda el diagnstico prenatal. pecficas para el gen RHD. En la Figura
La determinacin prenatal del grupo 16 se puede ver un ejemplo de cmo se
sanguneo fetal resulta especialmente visualiza el gen RHD fetal amplificado
til para identificar aquellos fetos ne- a partir del ADN fetal libre en plasma
gativos para el antgeno contra el que materno.
la madre est sensibilizada, y evitar as Las diferentes estrategias utilizadas
una monitorizacin ms agresiva. en la genotipificacin RHD fetal estn
Hoy en da, la determinacin del explicadas con detalle en el apartado
genotipo fetal a partir de muestras de Anlisis del genotipo RHD fetal del Ca-
lquido amnitico o de vellosidades co- ptulo 5, Sistema Rh. As mismo, en el
riales es posible para la gran mayora Captulo 25, Contribucin de las tcni-
de especificidades de grupo sanguneo cas moleculares a la EHFRN, se explica
asociadas a un riesgo de enfermedad la utilidad y repercusiones de la imple-
hemoltica del feto o recin nacido. mentacin de esta prueba en el proto-
El descubrimiento de la presencia colo de seguimiento de las gestantes D
de ADN fetal en el plasma de las ges- negativo, tanto en sensibilizadas como
tantes25 abri la posibilidad de utilizar en no sensibilizadas.
el plasma materno como fuente alter-
nativa de ADN fetal. Este ADN de ori- Determinacin de la cigosidad RHD
82 gen fetal presente en el plasma mater- La determinacin del fenotipo Rh com-
no procede de la placenta y representa pleto en individuos RhD positivo nos
un pequeo porcentaje del ADN total da una idea de la posibilidad de que sea
circulante en el plasma. El componen- homocigoto (D/D) o hemicigoto (D/d)
te mayoritario es, de hecho, de origen para el gen RHD. Sin embargo, slo las
materno. No obstante, la concentracin tcnicas de tipificacin molecular per-
de ADN fetal aumenta progresivamen- miten determinar la cigosidad RHD.

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Figura 16. Deteccin del gen RHD fetal y del marcador SRY mediante PCR a tiempo real a
partir del ADN de plasma correspondiente a una gestante RhD negativo

Esta informacin es muy til para el 7. Mollison, P. L., Engelfriet, C. P., Contreras,
consejo gentico en el caso de parejas M. Blood transfusion in clinical medicine.
10th ed. Oxford: Blackwell Science, 1997.
de gestantes sensibilizadas, tal como
se explica en el Captulo 25, Contribu- 8. Araszkiewicz, P., Szymanski, I. O. Quanti-
cin de las tcnicas moleculares a la tative studies on the Rh-antigen D. Effect of
the C gene. Transfusion 1987; 27: 257-261.
EHFRN. Las estrategias metodolgicas
ms utilizadas en la determinacin de 9. Singleton, B. K., Burton, N. M., Green, C.,
la cigosidad RHD tambin se explican Brady, R. L., Anstee, D. J. Mutations in EKLF/
KLF1 form the molecular basis of the rare
con detalle en ese captulo. blood group In(Lu) phenotype. Blood 2008;
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83
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Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Principios de la gentica aplicada a la Inmunohematologa

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84

Inmunohematologa bsica y aplicada


Inmunohematologa Corts, A.
bsica y aplicada Muiz-Daz, E.
Primera edicin Len, G.

CAPTULO 4

Nomenclatura y clasificacin
de los grupos sanguneos
eritrocitarios. Grupos ABO, H,
Lewis y antgenos relacionados
Eduardo Muiz-Daz*
Nria Nogus**
Rosa Montero***
Carmen Canals Surs****

Definicin
Los grupos sanguneos son caracteres
heredados, localizados en estructuras
polimrficas de la membrana del eritro-
*
Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc
de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. cito, y son reconocidos por anticuerpos
emuniz@bst.cat especficos. Hablamos de polimorfismo
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- cuando en una determinada poblacin
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa.
existen, como mnimo, dos variantes
85
nnogues@bst.cat
*** Diplomado en Enfermera. Coordinadora del La- allicas de un mismo gen. Los alelos,
boratorio de Inmunohematologa. Banc de Sang i por tanto, no son ms que versiones al-
Teixits. Barcelona, Espaa. rmontero@bst
ternativas de un gen que difieren entre
**** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. s en su secuencia nucleotdica. Los
ccanals@bst.cat cambios en la secuencia nucleotdica

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Nomenclatura y clasificacin de los grupos sanguneos eritrocitarios.
Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados

original se producen como consecuen- Nomenclatura


cia de mutaciones. Estas diferencias es- Actualmente se han definido treinta
tructurales de los alelos van a compor- y tres sistemas de grupos sanguneos
tar tambin diferencias estructurales eritrocitarios, y hasta un total de 297
en los productos que codifican. Un gen antgenos1-6 (Tablas 1 y 2). Prxima-
constituido por mltiples alelos es un mente sern treinta y cuatro los siste-
gen polimorfo o alelomorfo. mas oficialmente aceptados, una vez

Tabla 1. Sistemas de grupos sanguneos eritrocitarios


Localizacin
N Nombre del sistema Smbolo Nombre del gen
cromosmica
001 ABO ABO ABO 9q34.2
002 MNS MNS GYPA, GYPB, GYPE 4q31.21
003 P1PK P1PK A4GALT 22q11.2-qter
004 Rh RH RHD,RHCE 1p36.11
005 Lutheran LU LU 19q13.32
006 Kell KEL KEL 7q34
007 Lewis LE FUT3 19p13.3
008 Duffy FY DARC 1q23.2
009 Kidd JK SLC14A1 18q12.3
010 Diego DI SLC4A1 17q21.31
011 Yt YT ACHE 7q22.1
012 Xg XG XG, MIC2 Kp22.33
013 Scianna SC ERMAP 1p34.2
014 Dombrock DO ART4 12p12.3
015 Colton CO AQP1 7p14.3
016 Landsteiner-Weiner LW ICAM4 19p13.2
017 Chido/Rodgers CH/RG C4A, C4B 6p21.3
018 H H FUT1 19q13.33
019 XK XK XK Xp21.1
020 Gerbich GE GYPC 2q14.3
021 Cromer CROM CD55 1q32.2
022 Knops KN CR1 1q32.2
023 Indian IN CD44 11p13
024 Ok OK BSG 19p13.3
025 Raph RAPH CD151 11p15.5
026 John Milton Hagen JMH SEMA7A 15q24.1
027 I I GCNT2 6p24.2
028 Globoside GLOB B3GALT3 3q26.1
86 029 Gill GIL AQP3 9p13.3
Rh-associated glyco-
030 RHAG RHAG 6
protein
031 Forsman FORS GBGT1 9q34.13
032 Junior JR ABCG2 4q22
033 Langereis LAN ABCB6 2q36

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Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados

Tabla 2. Relacin de los antgenos eritrocitarios incluidos en los treinta y tres sistemas de grupos sanguneos

87

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Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados

que las bases moleculares del sistema sistemas de grupos sanguneos. Y, fi-
VEL ya han sido dilucidadas. Cada sis- nalmente, dos series de antgenos, una
tema est integrado por un conjunto de baja frecuencia (serie 700) y otra de
de antgenos que son producto de los alta frecuencia (serie 900) que hasta el
alelos pertenecientes a un mismo locus momento no han podido adscribirse a
gentico (representado por un solo gen ningn sistema o coleccin (Tablas 4
o por un cluster de dos o ms genes es- y 5). Para conseguir una nomenclatu-
trechamente ligados), independiente- ra unificada, la Sociedad Internacional
mente de los locus genticos que codi- de Transfusin Sangunea ha estableci-
fican para los otros sistemas de grupo do que cada antgeno est representa-
sanguneo y, por tanto, transmitidos de do por seis dgitos.6-8 Los tres primeros
forma independiente. La posibilidad corresponden al sistema (001-033) (por
de un entrecruzamiento entre estos ge- ejemplo, 006 para Kell), a la coleccin
nes es imposible o muy remota, dada (205-213), o a las series 700 o 900. Los
su proximidad. Adems, se han defi- otros tres nmeros identifican el antge-
nido siete colecciones de antgenos no (por ejemplo, 006003 para Kpa). Cada
relacionados entre s por sus caracters- sistema tiene adems un smbolo alfa-
ticas genticas, bioqumicas o serolgi- btico. Esta terminologa ha resultado
cas (Tabla 3). La coleccin VEL pasar muy til para unificar criterios y para el
en breve a integrarse en el conjunto de almacenamiento electrnico de la infor-

Tabla 3. Colecciones de grupos sanguneos


Coleccin Antgeno
N Nombre Smbolo N Smbolo Incidencia %
a
205001 Cs 95
205 Cost COST
205002 Csb 34
207 li l 207002 i *
208001 Era >99
208 Er ER 208002 Erb <1
208002 Er3 >99
209 GLOB 209003 LKE 98
210001 Lec 1
210
210002 Led 6
212001 Vel >99
212 Vel VEL
212002 ABTI >99
213001 Hu
88 213002 M1
MN 213003 Tm
213
CHO 213004 Can
213005 Sext
213006 Sj
* Con test serolgicos estndar, suele ser de baja incidencia

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Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados

Tabla 4. Antgenos de baja incidencia (serie 700) Tabla 5. Antgenos de alta incidencia (serie 901)

N Nombre Smbolo N Nombre Smbolo


700002 Batty By 901003 August Ata
700003 Christiansen Chra
901008 Emm
700005 Biles Bi
700006 Box Bxa 901009 Anton AnWj
700017 Torkildsen Toa 901011 Sid Sda
700018 Peters Pta 901014 PEL
700019 Reid Rea
901016 MAM
700021 Jensen Jea
700028 Livesay Lia
700039 Milne
700040 Rasmussen RASM
700044 JFV inmunoglobulina, capacidad de fijar el
700045 Katagiri Kg complemento), y de la frecuencia con
700047 Jones JONES que el aloantgeno est presente en la
700049 HJK poblacin. En relacin con el antgeno
700050 HOFM tambin van a influir factores como la
700052 SARA densidad antignica y la presencia del
700054 REIT mismo en forma soluble.

macin; sin embargo, resulta compleja Conceptos bsicos en la


para la comunicacin verbal, por lo que
se sigue aceptando en este entorno el
gentica de grupos sanguneos
uso del nombre clsico de los antgenos. En el Captulo 3 dedicado a la Genti-
El grupo de trabajo actualiza la relacin ca aplicada a la Inmunohematologa se
de sistemas, colecciones y series con describen ampliamente los principios
una periodicidad bianual. En la Tabla 6 que rigen esta temtica, por lo que a
se muestra un ejemplo de las diferentes continuacin se revisan exclusivamen-
nomenclaturas en el caso del sistema te algunos conceptos bsicos que faci-
Kell y de los antgenos de este sistema. litarn al lector la comprensin de los
La importancia clnica de los grupos siguientes apartados.
sanguneos en hematologa se debe a la El trmino genotipo se refiere al con-
posibilidad de que los aloanticuerpos junto de alelos heredados provenientes
(dirigidos contra antgenos no presentes de un determinado gen (por ejemplo
en el individuo que los produce) pueden AA, AO), mientras que el fenotipo se
ocasionar la destruccin de los hemates refiere, exclusivamente, al producto re- 89
transfundidos, o atravesar la placenta e conocible de estos alelos. Los antgenos
inducir una hemlisis en el feto y en el producidos por diferentes alelos de un
recin nacido. Esto va a depender de la determinado locus se denominan anti-
frecuencia con la que cada aloanticuer- tticos.
po se produce, de sus caractersticas Todos los cromosomas estn dis-
funcionales (amplitud trmica, clase de puestos en parejas y por ello son di-

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Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados

Tabla 6. Ejemplo de la terminologa a emplear en e caso del sistema Kell


Tradicional ISBT
Antgeno K KEL 1 (006001)
Fenotipo K+k+Kp(a-b+) KEL: 1,2,-3,4
Alelo K KEL*01
Genotipo KKpb/kKpb KEL*01,04/02,04

ploides en el ncleo celular. Cuando clulas sanguneas (el antgeno P1), en


un par de alelos perteneciente al mis- otros tejidos (antgenos MNS), o en las
mo gen de ambos cromosomas son clulas sanguneas y en los tejidos (an-
idnticos decimos que el individuo es tgenos ABO). La mayora de los antge-
homocigoto. Por el contrario, cuando nos eritrocitarios son producto directo
este par de alelos difiere decimos que del gen que los codifica, y se ubican en
el individuo es heterocigoto. protenas, glicoprotenas y glicolpidos
Un alelo puede ser dominante res- de la membrana eritrocitaria. Los ant-
pecto a su pareja. Esto implica que slo genos de los sistemas ABO, Lewis y P
se expresar la versin de la protena constituyen una excepcin, porque los
codificada por este alelo. El alelo su- genes correspondientes codifican para
primido se conoce como alelo recesi- una enzima (transferasa) responsable
vo. Slo cuando el alelo recesivo est de catalizar la reaccin por la que un
determinado monosacrido o azcar se
presente en ambos cromosomas (el
une a un sustrato (oligosacrido) para
individuo ser homocigoto para este
constituir una determinada estructura
alelo recesivo) ser posible reconocer
antignica. Las protenas que expresan
la correspondiente versin de la prote-
antgenos eritrocitarios se insertan en
na. Tambin puede suceder que ambos
la membrana a travs de las siguientes
alelos sean codominantes. Esta es la si-
opciones: como protenas de un solo
tuacin que concierne a la mayora de
paso, como protenas de mltiples pa-
alelos que codifican para los diferentes
sos, o bien como protenas ancladas a
productos polimrficos responsables
la membrana mediante enlaces gluco-
de los grupos sanguneos. Algunos ge- silfosfatidilinositol (GPI) (Figura 1).
nes tienen alelos que no codifican nin- La distribucin y la frecuencia de los
gn producto: son los alelos silentes. diversos fenotipos eritrocitarios varan
Los alelos de genes muy prximos segn las poblaciones y grupos tnicos
se heredan conjuntamente y constitu- (Tabla 7).
90 yen lo que conocemos por haplotipo.

Sistema ABO
Distribucin de los antgenos
Descubierto por Landsteiner en 1900,
eritrocitarios contina siendo el sistema ms impor-
Pueden expresarse exclusivamente en tante en la transfusin sangunea y en
los hemates (antgenos Rh), o en otras trasplante, debido a la presencia siste-

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Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados

MNSs Kell Rh Kidd Yt Cromer


Lutheran Duffy Diego Dombrock
KX Colton NH2

NH2 COOH

NH2 CHO GPI

Paso nico Mltiples pasos COOH Citoplasma


COOH NH2

Figura 1. Representacin esquemtica de la membrana eritrocitaria y del modo de insercin de


las protenas donde se localizan los diferentes grupos sanguneos eritrocitarios

Tabla 7. Principales sistemas de grupo sanguneo, fenotipos y frecuencias en poblacin caucsica y


de raza negra
Sistema Frecuencia en poblacin Frecuencia en raza
Fenotipo
(smbolo ISBT) caucsica (%) negra (%)
O 44 49
A 42 26
ABO (ABO)
B 11 20
AB 4 5
S-s+ 45 68
S+s+ 44 24
MNS (MNS)
S+s- 11 6
S-s- Raro 1.5
Dce 2 47
DCcEe 13 4
dce 15 6
Rh (RH) Dce 19 2
Dcce 35 21
DcE 2 0.2
DcE 12 19
K-k+ 91 98
Kell (KEL)
K+k+ 9 2 91
Fy(a-b+) 34 22
Fy(a+b+) 49 1
Duffy (FY)
Fy(a+b-) 17 9
Fy(a-b-) Raro 68
Jk (a-b+) 23 9
Kidd (JK) Jk (a+b+) 49 41
Jk (a+b-) 27 50

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Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados

mtica de anticuerpos regulares reacti- lipdicos para configurar la estructura


vos a 37 C, fijadores de complemento antignica propia de lo que conocemos
y dirigidos contra los antgenos de los como antgenos A y B (Figura 2).
que carece el portador de los anticuer- Los antgenos A y B se encuentran
pos. Estos anticuerpos pueden produ- ampliamente distribuidos en nuestro
cir reacciones hemolticas muy graves organismo y, adems de los hemates,
de tipo intravascular cuando se trans- podemos encontrarlos en linfocitos,
funden hemates ABO incompatibles. en plaquetas (adsorbidos del plasma),
en la mayora de tejidos endotelia-
Genes y antgenos les y epiteliales, y en algunos rganos
Como ya ha sido comentado, a dife- como los riones. Por este motivo, en
rencia de otros sistemas de grupo san- el trasplante de rganos slidos ABO
guneo en que los genes codifican di- incompatibles puede producirse una
rectamente para los correspondientes grave reaccin hiperaguda del injerto.
antgenos, en este sistema los genes A As mismo, en el caso del trasplante de
y B codifican para unas enzimas que progenitores hematopoyticos con in-
van a catalizar la reaccin que permite compatibilidad ABO mayor (por ejem-
la unin de determinados carbohidra- plo, receptor O, donante A), puede ocu-
tos a precursores glicoproteicos o glico- rrir una hemlisis aguda, a menos que

Gal
Antgeno H
1 4 1 3
Gal GlcNac

Gal
1 2 Antgeno A
1 4 1 3
Gal GlcNac
Fuc
GlcNac
1 3
1 2

Fuc

Gal
Antgeno B
1 4 1 3
Gal GlcNac Gal: Galactosa
Gal GlcNAc: N-acetilglucosamina
1 3
92 1 2
Fug: Fucosa
GalNAc: N-acetilgalactosamina

Fuc

Figura 2. La adicin de N-acetilgalactosamina a la cadena precursora H por accin de una transferasa


A implica la aparicin del antgeno A. La adicin de galactosa por accin de la transferasa B implica la
aparicin del antgeno B

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Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados

los hemates incompatibles sean sepa- pos, pero raras veces tienen significado
rados de las clulas progenitoras. Los clnico. En la Tabla 8 se muestra la rela-
antgenos ABH tambin se encuentran cin de fenotipos y posibles genotipos
en forma soluble, y se localizan en las en el sistema ABO, y en la Tabla 9, la
secreciones y en todos los fluidos con distribucin de los mismos en un gru-
excepcin del lquido cefalorraqudeo. po de 215 donantes de sangre espao-
En la membrana del hemate estn pre- les.5 Globalmente, en la raza caucsica
sentes como molculas glicolipdicas o los grupos O y A son los ms frecuentes
glicoproteicas, y en la forma soluble se (45% y 40%, respectivamente), segui-
hallan fundamentalmente como glico- dos del grupo B (11%) y del grupo AB
protenas. A las cinco o seis semanas (4%). La frecuencia del grupo B en las
de vida intrauterina ya pueden ser de- razas negra y asitica es claramente su-
tectados, pero alcanzan su mxima ex- perior (20% y 27%, respectivamente) a
presin solo entre los 2 y los 4 aos, por la de la raza blanca (11%).
lo que pueden reaccionar dbilmente El gen del antgeno A est constitui-
en las muestras de cordn umbilical y do por 1.062 pb que codifican un total
durante los primeros aos. de 353 aminocidos (AAs). La protena
Existen cuatro posibles fenotipos resultante es una enzima (transferasa A)
ABO, y en la prctica cotidiana se dice encargada de facilitar la unin del az-
que un individuo pertenece al grupo A, car N-acetilgalactosamina a las cadenas
al B, al AB o al O. En los grupos A y B activas H (Figura 2). El gen del antgeno
pueden diferenciarse diversos subgru- B es idntico en un 99% al gen A, y con-

Tabla 8. Relacin de fenotipos y posibles genotipos en el sistema ABO


Fenotipo Antgenos Anticuerpos Gen Genotipos
Anti-A O1O1
Anti-A1 O2O2
O Ninguno O
Anti-B
O1O2
Anti-A,B
A1A1
A1A2
A1 A+A1 Anti-B A1
A1O1
A1O2
Anti-B A2A2
A2 A Anti-A1 A2 A2O1
( a veces) A2O2 93
BB
B B Anti-A B BO1
BO2
A1B A+A1+B Ninguno A1B A1B
A menudo
A2B A+B A2B A2B
anti-A1

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Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados

Tabla 9. Distribucin de los fenotipos y posibles genotipos del sistema


ABO en una serie de 212 donantes de sangre espaoles
Fenotipo n Genotipos n
A1A1 8
1 2
AA 2
A1 56 1 1
AO 42
A1O2 4
2 2
AA 3
2 1
A2 15 AO 10
2 2
AO 2
BB 1
1
B 21 BO 19
2
BO 1
1
A1B 4 AB 4
2
A2B 2 AB 2
1 1
OO 111
2 2
O 117 OO 5
1 2
OO 1

tiene cuatro nucletidos distintos que prolina en el residuo 156 de la prote-


comportan un cambio de aminocido na. Serolgicamente, esto se traduce
(AA) en los residuos 176, 235, 266 y en la aparicin de una transferasa n-
268. La protena resultante es tambin acetilgalactosamina que posee un pH
una enzima (transferasa B) que aade ptimo alterado, pero que todava es
galactosa a las cadenas H activas (Fi- capaz de generar la suficiente sustan-
gura 2). El gen O es amorfo y codifi- cia A para configurar el antgeno A.
ca para una protena funcionalmente Los hemates poseern, en este caso,
inactiva de solo 116 AAs, como con- menos lugares antignicos A que en
secuencia de la deleccin de una base los individuos de grupo A1. Igualmen-
(G) cerca del extremo 5terminal de la te, otros cambios de AA son responsa-
secuencia codificante, en la posicin bles de la produccin de glucosiltrans-
261; este cambio comporta la apari- ferasas alteradas que dan lugar a otros
cin anticipada de un triplete de fina- subgrupos de A y B, como A3, Ax, y B3.
lizacin que interrumpe el proceso de El estudio molecular de los genes
transcripcin9-11 (Figura 3). ABH ha permitido el descubrimiento
94 Los subgrupos de A y B (Tablas 10 de nuevos alelos, como O2, en el que
y 11) tambin se producen como con- no existe el cambio de base presente
secuencia de mutaciones similares en los alelos O normales. Este alelo
que comportan cambios en los AAs. es idntico al alelo A1, pero con dos
Por ejemplo, A2 se produce como con- AAs distintos: Arg--> Gli en el residuo
secuencia del cambio de leucina por 176 y Gli-->Arg en el residuo 268 de

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A1 A2 796
B O1 02 802
803

703

261

467
1060
526 526

Citoplasma
NH2 NH2 NH2 NH2 NH2

Figura 3. Representacin esquemtica de la estructura de los productos de los alelos ABO


En la figura se indica la localizacin de las mutaciones responsables de las diferencias estructurales entre los
alelos ABO. Cuatro mutaciones puntuales diferencian el alelo B de A1 y dos solamente a A2 de A1. El producto O1
se debe a la deleccin de una base (G) en la posicin 261 de la secuencia, produciendo la aparicin de un triplete
de finalizacin precoz (stop codon). La estructura del alelo O2 es muy similar a la de los productos del gen B, pero
entre ambos existen diferencias como resultado de dos mutaciones puntuales en el gen O2.

Tabla 10. Fenotipos dbiles de A


Subgrupo Reactividad* frente a: Sustancias en Suero Frecuen-
Anti-
de A Anti-A Anti-A1 Anti-H saliva Anti-A1 cia (%)
A,B
A1 ++++ ++++ ++++ 0 A,H No ND
A2 ++++ ++++ 0 ++++ A,H A veces ND
Aint ++++ ++++ ++(+) +++ A,H No ND
A3 ++(+)mf ++(+)mf 0 ++++ A,H A veces 0.01
AX 0/+ ++(+) 0 ++++ H A menudo 0.03
Aend + + 0 ++++ H A veces 0.003
Am 0/+ 0/+ 0 ++++ A,H No 0.0007
Afinn + + 0 ++++ H S ND
Abantu +(+) +(+) 0 ++++ H S ND
A1ae 0+ 0 +++** ++++ H S*** ND
Ay 0+ 0 0 ++++ A,H No ND
Ael 0+ 0 0 ++++ H A veces ND 95
Una reaccin negativa se denota por 0. Las reacciones positivas se indican como desde +
(aglutinacin dbil) a ++++ (aglutinacin mxima).
** Dolichos biflorus solamente; ***Reactividad del suero contra A1 y A2 RBC.
Sustancias de grupos sanguneos ABO en la saliva y otros fluidos corporales del secretor.
+ A pesar de la falta de aglutinacin, anti-A puede ser adsorbido y eluido por clulas en este subgrupo.
mf: aglutinacin en campo mixto ; ND: no determinada (muy infrecuente).

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Tabla 11. Fenotipos dbiles de B

Tipaje en placa
Sustancias
en saliva
Prueba globular (Beth-Vincent) Prueba srica (Simonin) Frecuencia

Anti-B Anti-A Anti-AB Anti-H A1 A2 B B H

Poco
B3 ++ ++ +++ +++ ++ + +
frecuente

Bx (+) (+) +++ +++ ++ (+) (BX) ++ Raro

Bm +++ +++ ++ +++ (+) Raro

Bel +++ +++ ++ +o- +++ Muy raro

+ + o +: doble poblacin; (+): aglutinacin dbil; (Bx): sustancia B detectada en la saliva de los individuos Bx
por inhibicin con sus propios eritrocitos.
Nota: Esta clasificacin es aproximativa, slo para definir de una manera prctica los fenotipos dbiles de
B, dado el gran polimorfismo de estos (mutaciones familiares)

la protena, lo que resulta determinante la unin de un nuevo monosacrido


para abolir la actividad biolgica de la a su oligosacrido precursor, que no
enzima resultante (Figura 3). es otro que la estructura que corres-
ponde al antgeno H (Figura 2). A su
Relacin entre los genes ABO, vez, el antgeno H se origina a partir
FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresin de un disacrido previo cuando la
de los antgenos ABO enzima fucosiltransferasa producida
La expresin de los antgenos ABO est por el gen FUT1(H) permite la unin
controlada desde tres locus genticos de un nuevo monosacrido (fucosa) a
distintos: el gen ABO, localizado en un oligosacrido precursor (Figura 2).
el cromosoma 9; el gen FUT1(H) y el Este mismo oligosacrido precursor
gen FUT2(Se), ambos localizados en el
es el substrato sobre el que se van a
cromosoma 19. Cada uno de estos ge-
producir los antgenos de los sistemas
nes codifica para diferentes enzimas
Lewis, I y P. En la Tabla 12 se muestra
96 (glucosiltransferasas) encargadas de la
la relacin de glucosiltransferasas pro-
unin de monosacridos especficos a
cadenas precursoras de disacridos. ducidas por los genes que codifican
Como ya se ha mencionado, los para los antgenos pertenecientes a los
antgenos A y B se originan cuando sistemas ABO, H y Lewis, los azcares
las correspondientes transferasas pro- incorporados y la especificidad serol-
ducidas por los genes A y B facilitan gica final.

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Tabla 12. Glucosiltransferasas producidas por los genes que codifican para los antgenos pertenecien-
tes a los sistemas ABO, H y Lewis, azcares incorporados y especificidad serolgica
Producto del gen Azcar incorporado Estructura Especificidad
Genes
por la enzima del oligosacrido terminal serolgica
Galb (1-3)GlcNAc-R LNT
Galb (1-3)GlcNAc-R H
a-L-fucosiltranferasa
H(Se) Fuc 1
(1)
2
a-Fuc
Galb (1-3)GlcNAc-R Lea
a -L-fucosiltransfera- 1
Le Fuc
sa (2) 4
a-Fuc
Galb(1-3)GlcNAc-R Leb
a -L-fucosiltransfera- 1 1
H(Se) y Le Fuc
sa (1 y 2) 2 4
a-Fuc a-Fuc
aGalNAc(1-3)Galb
A
(1-3)GlcNAc-R
a -N-acetil- D-galac-
A GalNAc 1
tosaminil transferasa
2
a-Fuc
a-Gal(1-3)Galb(1-3)
B
GlcNAc-R
a-D- galactosiltrans-
B Gal 1
ferasa
2
a-Fuc
Abreviaturas: LNT = lacto-N-tetraosa; Gal = D-galactosa; GlcNAc = N-acetil-D-glucosomina; Fuc = fucosa;
GalNAc = N-acetil-D-galactosamina; R = cadena restante de oligosacrido.
Fuente: Morgan y Watkins, 1969.

Los individuos portadores del raro porcin mucho menor que la presente
fenotipo Bombay son homocigotos en los individuos de grupo O.
para el alelo h del gen FUT1, de ma- El gen FUT2 (Se) es responsable de
nera que no pueden producir antgeno la expresin del antgeno soluble H en
H y, en definitiva, tampoco producen las estructuras glicoproteicas de las se-
antgenos A ni B. Sus hemates suelen creciones, como sucede en el caso de
tipificarse como O, pero un meticuloso la saliva. Los individuos de genotipo
(SeSe o Sese) se denominan secretores,
estudio de su suero muestra la presen-
lo que ocurre en un 80% de la pobla-
cia de anti-H, adems de anti-A, anti-B
cin, aproximadamente. El 20% restan-
y anti-A,B. En el resto de individuos, a
partir del gen H aparecen los antgenos
te de individuos (genotipo sese) son no 97
secretores. El alelo se es amorfo.
correspondientes A, B o AB en funcin En la Tabla 13 se muestran ejemplos
de su estructura genmica ABO. No de la interaccin entre los genes ABO,
obstante, el antgeno H se conserva en FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresin de
una cierta proporcin en los individuos los antgenos del sistema ABO en los
de grupos A y B, y siempre en una pro- hemates y en la saliva.

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Tabla 13. Relacin entre los genes ABO, FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresin de los antgenos
del sistema ABO.
Ejemplo 1
Antgenos Expresados
Genes Heredados
Hemates Saliva
AB HH SeSe A,B,H A,B,H
AB HH sese A,B,H Ninguno

Ejemplo 2
Antgenos Expresados
Genes Heredados
Hemates Saliva
OO HH Sese H H
OO HH sese H Ninguno

Anticuerpos El ttulo de anticuerpos ABO decre-


ce en las personas de edad avanzada y
Los anticuerpos ABO aparecen en los
pueden producirse discordancias entre
primeros meses de vida tras el contacto
los resultados de la prueba hemtica y
con diversas sustancias presentes en la
la prueba srica que dificultan la co-
dieta o en el medio ambiente (bacterias,
rrecta catalogacin del grupo sangu-
plantas, polen) que presentan una es-
neo ABO. Una situacin similar puede
tructura similar a los antgenos ABH.
producirse con los pacientes afectados
Aunque su aparicin est relacionada
de diferentes patologas que cursan con
con una exposicin antignica, su ca-
inmunodepresin: leucosis linftica
rcter precoz hace que se les conside-
crnica, mieloma mltiple, hipogam-
re como anticuerpos naturales. Ha-
maglobulinemia y agammaglobuline-
bitualmente son una combinacin de
mia congnita o adquirida, pacientes
molculas IgM e IgG y, a menudo, fijan
en tratamiento inmunosupresor o tras-
complemento.12
plantados con progenitores hematopo-
Una nueva inmunizacin puede
yticos.
producirse como resultado de una
El anti-A producido por los indivi-
transfusin de hemates incompati-
duos de grupos O y B puede separar-
ble, de plasma que contiene antgenos
se con tcnicas de adsorcin y elucin
solubles A o B incompatibles, de un
en dos componentes: anti-A y anti-A1.
98 embarazo de un feto ABO incompati-
Anti-A1 es especfico para el antgeno
ble con la madre, o por inoculacin
A1 y no aglutina los hemates A2. Su
de vacunas que contienen antgenos
temperatura ptima de reaccin suele
A o B. Esta reinmunizacin va a incre-
ser por debajo de los 37 C, por lo que
mentar el contenido del componente
no es considerado clnicamente signi-
IgG y su capacidad para reaccionar a
ficativo. Sin embargo, puede ocasionar
37 C.

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discordancias hemtico-sricas en la tan comunes. En algunas ocasiones la


tipificacin ABO. El anticuerpo anti- disminucin en la expresin de estos
A2 no existe, porque los individuos de antgenos precede al diagnstico de la
fenotipo A2 poseen el mismo antgeno leucosis y acta como indicador de un
A que las personas de fenotipo A1, aun- estado preleucmico.
que en menor proporcin. Esto explica La herencia de los antgenos ABH
por qu los individuos de fenotipo A1 parece estar dbilmente asociada a la
no responden inmunolgicamente tras predisposicin a ciertas enfermedades:
la exposicin a hemates de fenotipo A2. Carcinoma gstrico: los individuos
de grupo A tienen un riesgo 1,2 ve-
Sistema ABO y enfermedades ces superior al de los de grupo B
Los individuos de grupo A pueden, ex- u O. Tambin es superior el riesgo
cepcionalmente, adquirir un grupo B y para el carcinoma de colon.
transformarse en un grupo AB, aunque lcera pptica: los de grupo O
la expresin de este nuevo antgeno tienen 1,4 veces mayor riesgo que
es ms dbil, al igual que la del ant- los de los restantes grupos.
geno A que tambin se ve debilitada. lcera duodenal: los individuos no
En la mayora de los casos se trata de secretores tienen 1,5 veces mayor
pacientes con afecciones del aparato riesgo que los secretores.
digestivo, mayoritariamente carcinoma Los individuos de grupo B tienen
de colon (cinco de los siete pacientes mayor riesgo de sufrir infecciones
descritos en el artculo original presen- por Streptococcus pneumoniae y
taban esta patologa). La explicacin a Escherichia coli.
este fenmeno reside en que ciertas en- Muy poco se conoce de la funcin
zimas bacterianas (enzima diacetilasa) de los antgenos ABH presentes sobre
tienen la capacidad de convertir N-ace- los hemates y otras clulas y tejidos de
tilgalactosamina en -galactosamina, nuestro organismo. No obstante, sabe-
que es similar a la galactosa, el azcar mos que contribuyen con su presencia
inmunodominante del grupo B. El ries- a lo que conocemos como glicocalix, la
go que conlleva esta situacin es que el matriz extracelular compuesta de carbo-
paciente sea incorrectamente transfun- hidratos que protege a los hemates de
dido con hemates de grupo AB y que una posible lesin mecnica y del ata-
sufra una reaccin hemoltica fatal por que de los diversos microorganismos.
la intervencin de un anti-B hiperin-
mune.
Sistema H
El debilitamiento del antgeno A es
caracterstico de los pacientes de gru- El antgeno H es el nico componente 99
po A con leucosis mieloide aguda. En de este sistema, y a la vez el precursor
algunos pacientes lo que se observa es de los antgenos A y B. La ntima re-
una doble poblacin de hemates A y lacin existente entre los genes ABO,
O. Los cambios en los antgenos B y H FUT1(H) y FUT2(Se) ya ha sido comen-
en los pacientes con leucosis no son tada anteriormente, y en la Tabla 13 se

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muestran algunos ejemplos de la inter- licos. El gen FUT3 produce una enzima
accin entre estos genes y su influen- fusosiltransferasa que cataliza la unin
cia en la expresin de los antgenos del de fucosa a un disacrido precursor
sistema ABO en los hemates y en la que puede coincidir con el mismo pre-
saliva. cursor del que tambin deriva el ant-
El anti-H producido por los indi- geno H (precursor tipo 1H), lo que da
viduos de fenotipo Bombay es muy lugar al antgeno Lea, o bien al precur-
potente y puede producir reacciones sor que representa el propio antgeno
transfusionales hemolticas inmediatas H (tipo 1H), y al antgeno Leb (Figura
muy graves. Solamente los hemates 4). Existen cuatro posibles fenotipos
1-6,12,13
de otro individuo de fenotipo Bombay (Tabla 14):
resultan compatibles. Los individuos 1. Le(a+b-). Slo presente en los indi-
secretores que carecen de antgeno H viduos ABH no secretores. El gen
en sus hemates presentan antgeno H FUT2 es inactivo, por lo que slo
soluble en las secreciones, motivo por existe precursor tipo 1H y slo el
el cual cuando se sensibilizan no pro- antgeno Lea acabar incorporndo-
ducen anti-H, sino un anticuerpo si- se a la membrana del hemate.
milar de especificidad anti-IH que no 2. Le(a-b+). Slo en individuos ABH
acostumbra reaccionar a 37 C, por lo secretores. La mayor parte de la es-
que no es considerado clnicamente tructura correspondiente al precur-
significativo. Esta misma especificidad sor tipo 1H se convierte en el tipo
anti-IH tambin puede detectarse en los 1H en las secreciones mediante la
individuos de grupo A, por ser los que enzima fucosiltransferasa codifica-
poseen menor cantidad de antgeno H. da por el gen FUT2, por lo que pre-
dominantemente detectaremos Leb
Sistema Lewis y muy poco Lea, y slo Leb se detec-
tar sobre los hemates.
Est constituido por los antgenos Lea
y Leb. Como en el caso de los antgenos 3. Le(a+b+). Slo detectable en indi-
ABH, estos tampoco son productos al- viduos ABH secretores con un gen

Tabla 14. Fenotipos y genotipos del sistema Lewis


Genotipo Frecuencias aproximadas (%)
Fenotipo
Lewis (FUT3) Secretor (FUT2) Caucsicos Afro-amer. Chinos

100 Le(a+b-) Le/Le Le/le se/se 22 20 0

Se/Se
Le(a-b+) Le/Le Le/le 72 55 62
Se/se
Sew/Sew
Le(a+b+) Le/Le Le/le 0 0 27
Sew/se
Le(a-b-) le/le Ninguno 6 25 11

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1. 3
Tipo 1 H precursor Gal GlcNac R

1.3
Lea Gal GlcNac R

1.4

Fuc

1. 2 1. 3
Tipo 1 H Fuc Gal GlcNac R

1.2 1.3
Leb Fuc Gal GlcNac R

1.4
Gal: Galactosa
GlcNAc: N-acetilglucosamina
Fuc
Fuc: Fucosa
GalNAc: N-acetilgalactosamina

Figura 4. Representacin del antgeno Lea y su precursor Tipo 1H, y de Leb y su precursor, Tipo 1H

FUT2 dbil. La cantidad de precur- Referencias


sor tipo 1H convertido a tipo 1H es 1. Issitt, P. D., Anstee, D. J. Applied blood group
menor que en el caso anterior, por serology. 4th ed. Durhan NC: Montgomery
lo que la presencia de ambos ant- Scientific publications, 1998.
genos en las secreciones es abun- 2. Reid, M., Lomas-Francis, C., Olsson, M. The
dante y pueden detectarse sobre los Blood Group Antigen Facts Book. 3 ed. Facts
hemates. Book Series. Elsevier. Academic Press, 2012.

4. Le(a-b-). Independientemente del 3. Roback, J. D., Grossman, B. J., Harris, T.,


Hillyer, C. D. Technical Manual. 17th ed.
tipo ABH secretor, los hemates AABB, 2011.
Le(a-b-) carecen de antgenos
4. Daniels, G. Human Blood Groups. 2nd ed.
Lewis debido a la homocigocidad Blackwell Science, 2002.
de las mutaciones responsables
5. Muiz-Daz, E., Martin-Vega, C. Grupos san-
de la inactivacin del gen FUT3 guneos e inmunohematologa. En: Farreras
que comporta la no produccin de P, Rozman C. Medicina Interna. 16 ed. Else-
transferasas. vier, 2009: 1819-1827. 101
Los anticuerpos anti-Lewis slo 6. ISBT Red Cell Immunogenetics and Blood
son producidos por los individuos de Group Terminology Working Party. http://
www.isbtweb.org/working-parties/red-
fenotipo Le(a-b-), y no suelen ser clni-
cell-immunogenetics-and-blood-group-
camente significativos porque rara vez terminology/
reaccionan a 37 C.

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Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados

7. Daniels, G., Fletcher, A., Garratty, G., Henry, 10. Yamamoto, E. Review: ABO Blood group
S., Jorgensen, J., Judd, W. J. et al. Blood group system-ABH oligosaccharide antigens, anti-
terminology 2004: from the International A and anti-B, A and B glycosiltransferases,
Society of Blood Transfusion committee on and ABO genes. Immunohematology, 2004;
terminology for red cell surface antigens. Vox 20: 3-22.
Sang, 2004;87:304-316.
11. Storry, J. R., Olsson, M. L. The ABO blood
8. Storry, J. R., Castilho, L., Daniel, G., Flegel, group system: a review and update. Immu-
W. A., Garratty, G., Francis, C. L. et al. In- nohematology 2009;25(2):48-59.
ternational Society of Blood Transfusion
Working Party on red cell immunogenetics 12. Klein, H., Anstee, D. J. Mollisons Blood
and Blood group terminology: Berlin report. Transfusion in Clinical Medicine. 11th ed.
Vox Sang, 2011; 101: 77-82. Oxford: Blackwell Science, 2005.
9. Chester, A. M., Olsson, M. L. The ABO 13. Combs, M. R. Lewis blood group system
Blood group gene: a locus of considerable review. Immunohematology, 2009; 25(3)112-
genetic diversity. Transfus Med Rev, 2001; 118.
15: 177-200.

102

Inmunohematologa bsica y aplicada


Inmunohematologa Corts, A.
bsica y aplicada Muiz-Daz, E.
Primera edicin Len, G.

CAPTULO 5

Sistema Rh

Eduardo Muiz-Daz*
Carlos Cotorruelo**
Nria Nogus***

Introduccin
El sistema Rh es el sistema de grupo
sanguneo ms importante en medici-
na transfusional despus del sistema
ABO. Se trata de un sistema muy com-
plejo y extraordinariamente polimrfi-
co que actualmente incluye un total de
52 antgenos (Tabla 1). La complejidad
de este sistema tambin se evidencia en
*
Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. su estructura genmica, en la que hasta
emuniz@bst.cat el momento se han definido ms de 200
** Profesor asociado. rea Inmunologa. Facultad de alelos con importancia clnica.1-4
Ciencias Bioqumicas y Farmacuticas. Univer-
El descubrimiento del sistema Rh o, 103
sidad Nacional de Rosario. Investigador adjunto.
Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y ms exactamente, la autora del mismo
Tcnicas (CONICET). Argentina. ccotorru@fbioyf. result controvertida durante algunos
unr.edu.ar
aos a raz de la confusin generada en-
*** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. tre ste y el que hoy en da conocemos
nnogues@bst.cat como sistema Landsteiner-Wiener (LW).

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Sistema Rh

Tabla 1. Relacin de antgenos Rh


Designacin Antgeno o Designacin Antgeno o
Prevalencia Prevalencia
numrica Smbolo(s) numrica Smbolo(s)

Caucsicos: 85% Rh32& Negros: 1% RN


Rh1 D
Negros: 92%
Caucsicos: 68% Rh33 R0Har, DHAR 0.01% Alemanes
Rh2 C
Negros: 27%
Caucsicos: 29% Rh34&& HrB Alta
Rh3 E
Negros: 22%
Caucsicos: 80% Rh35 Baja
Rh4 C
Negros: 96%
Rh5 e 98% Rh36 Bea Baja
Caucsicos: 65%
Rh6 ce o f Rh37 Evans Baja (numerosos
Negros: 92%
hbridos D/CE o CE/D)
Caucsicos: 68%
Rh7 Ce o rh Rh39 C-like Alta
Negros: 27%
Rh40 Tar Baja (DVII)
Rh8 Cw Caucsicos: 2%
Rh41 Ce-like Blancos: 70%
Rh9 Cx 1,8% en finlandeses
Rh42 CeS, CcS Negros: 2%
Rh10 V Negros: 30%
Rh43 Crawford Negros: 0,1%
Rh11 Ew Baja
Rh44 Nou Alta
Caucsicos: 84%
Rh12* G Rh45 Riv Baja
Negros: 92%
Rh46 Sec Alta
Rh17** Hro Alta
Rh47 Dav Alta
Rh18*** Hr, Hrs Alta
Rh48 JAL Baja
Rh19**** Hrs 98% Rh49&&& STEM Negros: 6%
Rh20 VS Negros: 32% Rh50 FPTT Baja (DFR, R0Har)
Rh21 CG Caucsicos: 68% Rh51 MAR Alta
Rh22 CE <1% (DCE, CE) Rh52+ BARC Baja (DVI)
Rh23+ Dw Baja (DVa) Rh53 JAHK Baja
Rh26 c-like Alta (la mayora c+) Rh54+ DAK Baja (DIIIa, DOL, RN)
Caucsicos: 28% Rh55 LOCR Baja
Rh27 cE Negros: 22% Rh56 CENR Baja (hbrido CE/D)
(DcE, cE) Rh57 CEST Alta
Rh28 hrH Baja Rh58 CELO Alta
Rh29++ Rh total 100% Rh59 CEAG Alta
Rh30+ Goa Baja (DIVa) Rh60 PARG
Rh31**** hrB 98% Rh61 CEVF

Nota: Los antgenos Rh13, Rh16, Rh24, Rh25 y Rh38 estn obsoletos.
*Presente en los hemates que expresan C o D.
104 **Anticuerpo producido por los individuos con delecin de D y fenotipos D--, Dc-, y DCW-.
***Anticuerpo producido por individuos con fenotipo e y/o D alterados prevalentes en grupos tnicos de frica.
****Ausente de los hemates de fenotipo DcE/DcE (R2R2), o hemates con variante e detectada en grupos tnicos de frica.
+Antgeno de baja incidencia asociada a la variante D parcial indicada.
++Anticuerpo producido por los individuos con fenotipo Rhnull
&Antgeno de baja frecuencia expresado por los hemates RN o la variante DBT.
&&Anticuerpo producido por los individuos con fenotipos C, E y/o D alteradas prevalente en grupos tnicos de frica.
&&&Asociado con el 65% de los hemates hrs-Hr- y 30% de hrB-HrB-

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Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Sistema Rh

En 1939, Levine y Stetson investiga- Hasta 1961 no qued completa-


ron la reaccin hemoltica sufrida por mente aclarada la confusin entre el
una mujer que haba sido transfundida anticuerpo de origen humano y el an-
con sangre de su esposo y que, previa- ticuerpo antirhesus de origen animal.
mente, haba dado a luz a un feto muer- Sin embargo, en aquel momento ya se
to.5,6 El anticuerpo encontrado en la haba extendido tanto el trmino Rh en
madre era capaz de aglutinar los hema- la prctica transfusional que resultaba
tes del esposo, y aproximadamente el imposible modificarlo. Levine sugiri
80% de los hemates ABO compatibles entonces dar el nombre de anti-LW al
escogidos al azar. Demostraron, ade- anticuerpo antirhesus de conejo, en ho-
ms, que este nuevo antgeno era inde- nor a sus descubridores. Hoy en da se
pendiente de los grupos sanguneos co- sabe que se trata de dos sistemas gen-
nocidos en aquel momento (ABO, MN ticamente independientes, cuyos ant-
y P), y tambin sugirieron que la madre genos son reconocidos por anticuerpos
habra resultado inmunizada durante diferentes.9
su embarazo y que el anticuerpo resul- El trmino Rh positivo y Rh ne-
tante sera responsable de la reaccin gativo sigue definiendo la presencia o
frente a los hemates del esposo, as ausencia del antgeno D en un indivi-
como del cuadro clnico desarrolla- duo. A mediados de los aos cuarenta,
do por su hijo, el que hoy conocemos cuatro antgenos ms fueron identifica-
como enfermedad hemoltica del re- dos, dos pares de antgenos antitticos
cin nacido (EHRN). (C/c y E/e) estrechamente relacionados
En 1940, Landsteiner y Wiener, al entre s y a la vez con el antgeno D.
inyectar eritrocitos del mono Macacus Fisher los design con estas letras para
rhesus a conejos y cobayas, aislaron un seguir el orden del abecedario que se
anticuerpo que tambin era capaz de haba comenzado a emplear para de-
aglutinar al 85% de los hemates huma- signar a los antgenos del sistema ABO.
nos.7 Los individuos cuyos eritrocitos En conjunto, estos cinco antgenos
eran aglutinados por el suero antirhe- (D,C,c,E,e) constituyen el grupo de an-
sus se catalogaron como Rh positivo, y tgenos Rh principales y son respon-
el 15% restante, como Rh negativo. En sables de la mayora de anticuerpos
ese momento los autores creyeron que clnicamente significativos que identi-
este era el mismo anticuerpo descrito ficamos en la prctica clnica cotidia-
en el caso de Levine.8 El motivo de la na. La relacin existente entre cada par
confusin es que anti-LW reacciona de antgenos antitticos, incluyendo el
tanto con los hemates D positivo como supuesto par D/d, llev a Fisher a pos-
D negativo, pero preferentemente con tular la idea de que estos antgenos se
los primeros. Al diluir el suero para
105
transmitiran en forma de tres pares de
eliminar la reactividad anti-especie, la alelos D/d, C/c y E/e ligados entre s en
nica reaccin que persista era con los forma de haplotipo, y que las diversas
hemates D positivo creando la falsa combinaciones posibles entre los mis-
impresin de que esta era la especifici- mos daran lugar a los diferentes feno-
dad del anticuerpo. tipos.

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Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Sistema Rh

A finales de los aos ochenta se con- para definir los genotipos y fenotipos
sigui el aislamiento a gran escala de las de este sistema en funcin de la concep-
protenas Rh por cromatografa seguido cin de estructura genmica y patrn de
de la secuencia de la regin N-termi- herencia aceptada en cada momento. 1,2
nal. Este hecho permiti la clonacin La nomenclatura de Fisher-Race
del gen RHCE, en 1990, en Francia;10 y denomina a los antgenos por se-
dos aos despus, la clonacin del gen
parado, y los haplotipos resultan-
RHD.11 La definicin de los diferentes
tes se expresan por la conjuncin
alelos responsables de los antgenos C
de tres letras. Es la nomenclatura
o c y E o e se complet en 1994.12 Los
ltimos casi veinte aos han sido testi- D C c E e. Esta terminologa deriva
gos de una larga serie de hallazgos en de la idea de la existencia de tres
torno a la diversidad gentica del locus genes Rh.
RH traducidos en la descripcin de un En la nomenclatura de Wiener (Rh-
nmero creciente de alelos que todava Hr), apoyndose en la existencia de
hoy no ha finalizado. Los estudios en un solo gen, se asigna un nombre a
diferentes poblaciones han puesto de cada haplotipo, empleando la letra
manifiesto las distintas prevalencias de R mayscula para los haplotipos D
estos alelos con las consiguientes im- positivo y la r minscula para los D
plicaciones clnicas, tanto en la prctica negativo. La letra se acompaa de
clnica transfusional, como en el control un nmero (0, 1, 2) o de un carcter
inmunohematolgico de las gestantes. (, ) para definir la presencia o au-
La Rhesus-Base website (http://www. sencia de los otros cuatro antgenos
uni-ulm.de/~wflegel/RH/) mantiene un mayores. Por ejemplo, en presencia
registro de los alelos RH y el dbRBC o de D se asigna el 1 para Ce (R1), el
Blood Group Antigen Gene Mutation 2 para cE (R2), el 0 para ce (R0), y la
Database del National Center for Bioc- letra Z para CE (Rz). En ausencia de
technology Information (NCBI) (http:// D, se asigna la letra r para ce, r para
www.ncbi.nlm.nih.gov/gv/mhc/xslcgi. Ce, r para cE y ry para CE.
cgi?cmd=bgmut/home) se encarga del
La nomenclatura de Rosenfield no
registro de todos los alelos, incluidos
tiene en cuenta la estructura gen-
los alelos RH. Por su parte, el Working
tica y trata de construir un sistema
Party on Red Cell Immunogenetics and
prctico que facilite la clasificacin
Blood Group Terminology de la Socie-
de los antgenos siguiendo una nu-
dad Internacional de Transfusin (ISBT,
meracin correlativa de acuerdo
en el acrnimo ingls) se ocupa de la
con el orden de la fecha del descu-
catalogacin de nuevos alelos (http://
106 www.isbtweb.org/working-parties/red-
brimiento de cada antgeno, o la de
su inclusin en el sistema Rh. Cada
cell-immunogenetics).
antgeno se expresa por un nme-
ro determinado (1, 2, 3, etc.), y su
Nomenclatura ausencia, por el mismo nmero,
A lo largo de la historia se han venido pero precedido del signo - (-1, -2,-3,
empleando diferentes nomenclaturas etc.).

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Actualmente contina siendo habi- De acuerdo con la nomenclatura de


tual el uso de la nomenclatura de Fisher la ISBT, el sistema Rh tiene asignado el
en la escritura ordinaria, y la nomencla- nmero 004, y cada antgeno tiene asig-
tura de Wiener en el lenguaje oral por nados tres dgitos ms. Por ejemplo, a D
la facilidad que supone definir con un le corresponde 001, a C 002, a E 003, a
solo trmino el conjunto de antgenos c 004, a e 005, y as sucesivamente. Por
incluido en cada haplotipo. No obstan- otra parte, la terminologa empleada
te, el tiempo ha demostrado que ningu- para referirse por escrito a los antge-
na de las concepciones de estructura ge- nos, genes y protenas Rh est sujeta a
nmica imaginadas para el locus RH era unas reglas. Los antgenos se expresan
correcta. Slo Tipett, en 1986, propuso empleando sus correspondientes letras
un modelo que, aunque no totalmente (D, C, c, E, e), los genes RH se expresan
correcto, s se aproximaba mucho a lo empleando maysculas, generalmente
que hoy en da conocemos. 13 Segn Ti- en cursiva (RHD y RHCE), y finalmen-
pett, existiran dos loci estrechamente te, las protenas se expresan como RhD,
ligados, D y CcEe, con dos alelos en el o Rhce, RhCe, RhcE y RhCE, segn los
primer locus: D y no D, y cuatro alelos antgenos que se expresan en ellas.14
en el segundo locus, CcEe, que inclu- En la Tabla 2 se muestra la preva-
yen ce, Ce, cE y CE. Si exceptuamos el lencia de los principales haplotipos Rh.
desacierto con respecto a la existencia
de un antgeno no D (o d), el resto del
Locus RH y protenas Rh
modelo coincide con el que posterior-
mente fue demostrado, como se ver en El locus RH est constituido por dos
el apartado siguiente. genes homlogos, RHD y RHCE, de 10

Tabla 2. Prevalencia de los principales haplotipos Rh

Haplotipo Prevalencia (%)


Haplotipo
modificado Raza blanca Raza negra Raza asitica

Rh Positivo
DCe R1 42 17 70
DcE R2 14 11 21
Dce R0 4 44 3
DCE RZ <0,01 <0,01 1
107
Rh Negativo
Ce r 37 26 3
Ce r 2 2 2
cE r 1 <0,01 <0,01
CE ry <0,01 <0,01 <0,01

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Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Sistema Rh

exones cada uno, con una extensin homocigotos para el gen RHD, o bien,
cercana a 60 kb de ADN genmico. Es- hemicigotos (una sola copia del gen).
tn ubicados en el cromosoma 1, en la Algunos individuos de fenotipo D ne-
posicin 1p34-36, y distribuidos en for- gativo, mayoritariamente de poblacio-
ma de tndem (uno a continuacin del nes no caucsicas, conservan secuen-
otro), pero con orientaciones opuestas cias propias del gen RHD en el locus
(5RHD3-3RHCE5). El gen RHD est RH, lo que suele comportar discor-
flanqueado por dos regiones de 9 kb y dancias entre fenotipo y genotipo. El
un 98,6% de homologa denominadas ejemplo ms comn es el de la variante
cajas Rhesus, que tienen un papel allica RHD, o pseudogen RHD, que
primordial en la formacin del haplo- est presente hasta en un 66% de los
tipo RHD negativo en la raza caucsi- individuos D negativo de raza negra.15
ca (Figura 1). La delecin del gen RHD En cuanto al gen RHCE, existen cua-
responsable del fenotipo D negativo se tro formas allicas de este gen: RHce,
produjo, probablemente, por el entre- RHCe RHcE y RHCE. Los alelos que
cruzamiento desigual de las cajas Rhes- codifican para el antgeno C se diferen-
us de dos haplotipos RH mal alineados cian en seis nucletidos (cuatro ami-
en trans, lo que dio lugar a una caja nocidos) de los alelos que codifican
Rhesus hbrida1-4 (Figura 2). Los indivi- para el antgeno c, aunque parece ser
duos de fenotipo D positivo pueden ser que es la posicin aminoacdica 103

Genoma individuo RhD-positivo


RHD SMP1 RHCE
5 3 3 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Caja Rhesus Caja Rhesus

Genoma individuo RhD-negativo (Raza Caucsica)

RHCE
3 3 5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Caja Rhesus Hbrida

Genoma individuo RhD-negativo (Raza africana)

RHD
108 Mutaciones puntuales
nonsense
Mutacin puntual

5 3 3 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Duplicacin 37 pb

Figura 1. Organizacin genmica del locus RH humano

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Gen RHD Gen RHCE


5 3 3 5

1 10 10 1

5 3 3 5

1 10 10 1

3 5
10 1

Haplotipo RHD negativo


Gen RHCE
P N SMP1 3 5

Caja Rhesus hbrida

Figura 2. Recombinacin gentica en trans

la que determina la especificidad. Los forman complejo en la membrana con


alelos RHE y RHe, en cambio, se dife- la glicoprotena RhAG (Rh-associated
rencian en un nico nucletido que glycoprotein), la cual en 2008 fue consi-
comporta un cambio de aminocido derada como un sistema independiente
(AA) en la posicin 226.12 del sistema Rh, asignndosele el nme-
Las protenas resultantes, RhD y ro 30 como sistema.16
RhCE, son protenas transmembrana no Tras el descubrimiento de la base
glicosiladas de mltiples pasos, com- molecular del locus RH se han ido su-
puestas, cada una de ellas, por 417 AAs cediendo en cascada numerosos hallaz-
que difieren entre s en un total de 32 a gos relacionados con las bases molecu-
35 AAs. A lo largo de las protenas se lares de los diferentes fenotipos Rh(D),
distinguen seis bucles extracelulares, incluidos los fenotipos D parcial y D 109
doce segmentos transmembrana y sie- dbil. Precisamente, las similitudes
te segmentos intracelulares. Cada uno moleculares subyacentes en ambos fe-
de los exones del gen codifica para un notipos han propiciado el cambio hacia
segmento de la protena, de manera que una visin unitaria de los mismos y a su
los diez exones dan lugar a una prote- inclusin dentro de lo que actualmente
na completa (Figura 3). Las protenas Rh conocemos como variantes RHD.17

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49 103 112 162 226 358

RhCE 211 384

267 313 408 417


NH 2

112 226
49 103 162 358

RhD 211 384

COOH
313 417
NH 2 267
408
Exones
RhD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 3. Protenas RhD y RhCE. Cada uno de los exones codifica para un fragmento de la protena,
y los diez exones conforman una protena completa.

Antgenos y fenotipos Rh tener como genotipo ms probable R1r


(DCe/ce), mientras que una persona de
Antgenos D, C, c, E y e origen africano con el mismo fenotipo
El antgeno D es con diferencia el ms probablemente ser portadora de un
inmunognico seguido de c y E. Al re- genotipo R1Ro (DCe/Dce). Esta diferen-
ferirnos al grupo Rh, en realidad nos re- cia indica que la prediccin del geno-
mitimos al antgeno D, generalmente el tipo RH en una persona de etnia mixta
nico antgeno considerado en el tipaje puede resultar muy incierta. El tipaje
de rutina. No obstante, en los ltimos serolgico tampoco permite distinguir
aos los pases ms desarrollados han entre un individuo homocigoto (D/D)
comenzado a incluir el tipaje de los an- de uno hemicigoto (D/-), para lo cual se
tgenos Rh principales (D, C, c, E, e) con requiere un estudio molecular.1-4
el objetivo de respetar la compatibili- El haplotipo Rh ejerce una influen-
dad entre donantes y receptores en un cia sobre la expresin del antgeno D.
grupo cada vez ms numeroso de pa- La expresin de D es menor en pre-
cientes. Los resultados del tipaje de es- sencia de C; adems, los hemates de
tos cinco antgenos se muestra en la Ta- un individuo R2R2 (DcE/DcE) poseen
110 bla 3, junto al fenotipo y a los genotipos ms lugares antignicos D y muestran
ms probables predecibles. Algunos una titulacin y un score ms elevado
fenotipos son ms comunes en deter- que los hemates de un individuo R1R1
minados grupos tnicos. Por ejemplo, (DCe/DCe). En un anlisis de la expre-
una persona de origen europeo porta- sin antignica realizado por citome-
dora de los antgenos D, C, c, e puede tra de flujo, la expresin decrecera en

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Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Sistema Rh

Tabla 3. Resultados del tipaje de los cinco antgenos Rh mayores, fenotipo


y genotipo predecible
Fenotipo de Genotipo Genotipo
Anti-D Anti-C Anti-E Anti-c Anti-e
los Antgenos Previsto Alternativo
Rh Positivo*
R1R0
R1 r DCe/Dce
+ + 0 + + D,C,c,e
R 0 r
DCe/ce
DCe/Dce
R1 R1 R 1 r
+ + 0 0 + D,C,e
DCe/DCe DCe/Ce
R 1 r
R1 R2 DCe/Ce
R 2 r
DcE/Ce
+ + + + + D,C,c,E,e
RZr
DCE/ce
DCe/DcE
R0RZ
Dce/DCE
R0 r R0 R0
+ 0 0 + + D,c,e
Dce/DCe Dce/Dce
R2 r R2R0
DcE/Dce
+ 0 + + + D,c,E,e
R 0 r
DcE/ce
Dce/cE
R2 R2 R 2 r
+ 0 + + 0 D,c,E
DcE/DcE DcE/cE
R1 RZ R Z r
+ + + 0 + D,C,E,e
Dce/DCE DCE/Ce
R2 RZ R Z r
+ + + + 0 D,C,c,E
DcE/DCE DCE/cE
RZ RZ RZ Ry
+ + + 0 0 D,C,E
DCE/DCE DCE/CE
Rh Negativo
rr
0 0 0 + + c,e
ce/ce
r*+)*
r
0 + 0 + + C,c,e
DCe/Dce
Ce/ce
r r
0 0 + + + c,E,e
cE/ce
r*+)*++
r
0 + + + + C,c,E,e
Ce/cE
DCe/Dce
1
* No se muestran los genotipos raros (<0,01%) R 0 r y , R r y , R 2 r y
y
No se muestran los genotipos raros (<0,01%) r r y , rr y , r r y , r r y

el siguiente orden: R2R2 (DcE/DcE) > Posteriormente, con la ayuda de anti-


R1R2 (DCe/DcE) > R1R1 (DCe/DCe) > R2r cuerpos monoclonales (Ac Mo) se de-
(DcE/ce) > R1r(DCe/ce). finieron hasta treinta o ms eptopos 111
El antgeno D est compuesto por designados de epD1 a epD9 con algu-
numerosos eptopos (epD) que fueron nas subdivisiones (por ejemplo epD6.1
originalmente definidos con anticuer- etc).18,19 Los eptopos D son muy confor-
pos producidos por individuos D po- macionales y representan algo ms que
sitivo que haban desarrollado anti-D. una simple secuencia lineal de AAs.

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Muchos eptopos implican a secuen- de 37pb a comienzos del exn 4


cias localizadas en los bucles extrace- (adems de varias mutaciones pun-
lulares, pero determinados cambios de tuales) que provoca un corrimien-
AAs de las regiones intracelulares tam- to en el marco de lectura y la apa-
bin pueden alterar la expresin de los ricin de un codn de finalizacin
eptopos D. en el exn 6. Por otro lado, el alelo
La mayora de los fenotipos D posi- RHD(361del11), encontrado en cau-
tivo tienen una protena RhD conven- csicos, posee una delecin de once
cional. No obstante, se han descrito nucletidos en el exn 3 que altera
numerosos alelos que codifican para el marco de lectura originando tam-
protenas que muestran diferentes cam- bin un codn de finalizacin pre-
bios de AAs. Estas protenas presentan maturo.
diferentes niveles de expresin del 2. Otros alelos nulos se caracterizan
antgeno D, y son propias, entre otros, por ser estructuras hbridas RHD-
de los fenotipos D dbil, D parcial y RHCE que codifican protenas qui-
DEL.17 En la prctica transfusional ru- mricas que, pese a integrarse en la
tinaria, a menudo se detectan hemates membrana del glbulo rojo, no ex-
que muestran una expresin de D infe- presan eptopos D. Por ejemplo, el
rior a la esperada o anmala que corres- alelo RHD-CE-Ds, caracterstico de
ponden a hemates portadores de estos poblacin africana, posee un seg-
fenotipos. mento RHCE especfico en la regin
El fenotipo D negativo en indivi- comprendida entre los exones 3 y 7
duos de raza caucsica muestra una de un alelo RHD. Si bien esta pro-
prevalencia aproximada del 15%, en tena quimrica no expresa eptopos
negros africanos del 3%-5%, y en asi- D, se caracteriza por una expresin
ticos y amerindios es muy raro (<0,1%). dbil y parcial del antgeno C. En la
La delecin completa del gen RHD es la poblacin caucsica, el alelo RHD-
base molecular ms frecuente respon- CE(3-9)-D es la estructura hbrida
sable del fenotipo D negativo en indi- ms frecuente entre los alelos nu-
viduos caucsicos, aunque tambin se los.15, 20-22
han descrito alelos nulos (tambin lla- La delecin del gen RHD regularmen-
mados alelos silentes) que originan un te se encuentra formando parte de un
fenotipo D negativo. Y de estos alelos haplotipo junto con el alelo RHCE*ce,
nulos han sido descritos dos tipos dis- por ello, aproximadamente el 90% de
tintos: los individuos D negativo (homocigotos
1. Algunos poseen mutaciones inacti- para la delecin del gen RHD) presen-
112 vadoras que producen un codn de tan slo los antgenos c y e (genotipo
finalizacin (stop codon) prematuro dce/dce). Por su parte, el alelo RHDy
y originan protenas RhD truncadas tambin presenta desequilibrio de liga-
que no se expresan en la membra- miento con el alelo RHCE*ce, mientras
na eritrocitaria. Por ejemplo, el ale- que RHD-CE-Ds forma un haplotipo con
lo RHDy, caracterstico de la etnia una variante allica de RHCE denomi-
africana, presenta una duplicacin nada RHCE*ceAR y RHD-CE (3-9)-D

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con RHCE*Ce. A excepcin del alelo El antgeno cE (RH27) es muy poco


RHDy, los alelos silentes se encuentran comn, de manera que solo se han re-
generalmente en fenotipos D negativo portado algunos ejemplos en los cuales
que expresan los antgenos C o E (es de- el correspondiente anticuerpo reaccio-
cir, en fenotipos rr o rr). na con hemates en los que c (RH4) y E
(RH3) estaban sobre la misma protena
Antgenos compuestos: ce (RH6), (RhcE), por ejemplo, R2r (DcE/ce) y rr
Ce (RH7), cE (RH27), CE (RH22) y G (cE/ce). El antgeno no se expresa cuando
c y E estn en haplotipos separados (en
(RH12)
trans) como en el caso de Rzr (DCE/ce).
El antgeno ce (RH6) o antgeno f se El antgeno CE (RH22) ha sido re-
expresa cuando los antgenos c (RH4) conocido hasta el momento por dos
y e (RH5) estn sobre una misma pro- ejemplos de anti-CE aparentemente na-
tena (Rhce), por ejemplo en R1r (DCe/ turales, y formando parte de una mez-
ce), RoRo (Dce/Dce). El antgeno no se cla con anti-C. Se expresa en hemates
expresa cuando c y e estn sobre pro- en los que C y E estn sobre la misma
tenas separadas, como por ejemplo, protena (RhCE), por ejemplo, DCE (Rz)
R1R2 (DCe/DcE). El antgeno f tambin y CE (ry) (Tabla 4).
Anti-G reacciona con los hemates
puede estar presente en algunos indivi-
que expresan D o C, es decir, D+C+,
duos portadores de un haplotipo Dc-.
D+C- y D-C+. El AA primario que defi-
Anti-f suele detectarse acompaando a
ne al antgeno C es serina103 en la pro-
anti-c o a anti-e, y puede ser producido
tena RhCcEe. La protena RhD tambin
por individuos portadores de antgenos
presenta una serina en la misma posi-
c y e parciales.23
cin. Por esta razn, el anti-G reconoce
El antgeno Ce (RH7) se expresa en la presencia de serina 103, ya sea en el
los hemates en que C (RH2) y e (RH5) contexto de la protena D o de la prote-
estn sobre la misma protena (RhCe), na CcEe, en contraste con anti-C que es
por ejemplo, DCe/ce (R1r), pero no en ms conformacional y slo reconoce la
DCE/ce (Rzr). Anti-Ce a menudo se de- presencia de serina 103 en el contexto
tecta acompaando a anti-C. de una protena CcEe.

Tabla 4. Antgenos Rh compuestos en las protenas Rh


Antgeno compuesto Protena Rh Presente en los hemates
con haplotipos

ce o f Rhce Dce (Ro) o ce (r)


113
Ce o rh1, Rh7 RhCe Dce (R1) o Ce (r)

cE o Rh27 RhcE DcE (R2) o cE (r)

CE o Rh22 RhCE DCE (Rz) o CE (ry)

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Anti-G se detecta a menudo en sue- Hr0 (RH17)


ros que contienen anti-D ms anti-C, y
Es un antgeno de alta frecuencia pre-
puede ser motivo de confusin en las
sente en todas las poblaciones. Parece
investigaciones de anticuerpos irregu-
estar compuesto de diferentes eptopos,
lares que se realizan en las gestantes
algunos de los cuales pueden estar au-
dentro del protocolo de prevencin de
sentes en haplotipos Rh poco comunes,
la EHRN.24
incluidos aquellos con expresin C o c
y/o e parcial. Las personas portadoras
Cw (RH8), Cx (RH9)
de fenotipos que tienen alterados los
Cw (RH8) es un antgeno de relativa antgenos C o c y/o e pueden producir
baja frecuencia en todas las poblacio- un aloanticuerpo que reconoce a todas
nes, aunque su incidencia es variable. las protenas RhCE, y que se comporta
En Espaa, la frecuencia estimada es como anti-Rh17. Estos anticuerpos, des-
de un 1,9%, muy similar a la de otras pus de un meticuloso estudio, suelen
poblaciones estudiadas en Europa. La mostrar una especificidad ms precisa.
mayora de individuos Cw positivo son
C positivo, aunque se han descrito al- Goa (RH30)
gunos ejemplos de individuos Cw posi- El antgeno Goa (RH30) es un antgeno
tivo y C negativo. Existe una asociacin de baja frecuencia presente en aproxi-
entre los antgenos Cw (RH8) y MAR madamente un 2% de los individuos
(RH51). de raza negra. Se asocia con el D parcial
Cx (RH9) es un antgeno raro, con categora DIVa.
una incidencia de 0,1% y 0,3% en po-
blacin caucsica. Los individuos Cx Rh32
positivo son C positivo, excepto en el El antgeno Rh32, antes RN, se expresa
raro haplotipo Cx ces V- VS + detecta- en el alelo hbrido RHCE*ceRN en el
do en Somalia. Existe una asociacin que el exn 4 del gen RHCE ha sido re-
entre los antgenos Cx (RH9) y MAR emplazado por el correspondiente exn
(RH51). del gen RHD. Este alelo conlleva una ex-
presin ms dbil de C (RH2) y e (RH5),
VS (RH20), V (RH10) y puede estar asociado a una expresin
aumentada del antgeno D (RH1).
El antgeno VS (RH20) tiene una fre-
El fenotipo D parcial tipo DBT que
cuencia de 30%-40% en la poblacin
resulta de un alelo hbrido en el que los
africana de raza negra, pero es muy raro
exones 5 al 7 o 5 al 9 del gen RHD han
en otros grupos tnicos. Los hemates
sido reemplazados por los correspon-
114 VS+ son habitualmente V+, aunque
dientes al gen RHCE, tambin expresan
hasta un 20% de ellos carece del ant-
el antgeno Rh32.
geno V. El haplotipo del gen alterado
que con frecuencia se asocia con un fe-
notipo VS+ V- no contiene RHD, pero
Crawford (RH43)
posee un gen hbrido RHD-CE-D que no El antgeno Crawford es un antgeno de
produce D pero s un C anormal. baja frecuencia presente en el 0,1% de

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individuos de raza negra. Est codifi- gica de estos fenotipos, se les agrupa
cado por un alelo RHCE (RHCE*ceCF) bajo la denominacin variantes D o
que adems codifica algunos AAs espe- fenotipo D variante, permitiendo as
cficos de D. Estos AAs especficos de una visin unitaria de los mismos.
D pueden ser reconocidos por Ac Mo Se estima que entre el 1% y el 2%
potentes de especificidad anti-D, y los de los individuos caucsicos son porta-
individuos D negativo Crawford positi- dores de alelos RHD que codifican un
vo pueden tiparse errneamente como fenotipo D variante. Esta incidencia es
D positivo. ms alta en poblaciones africanas. La
caracterizacin molecular de los alelos
Sec (RH46) responsables de fenotipos D variante
permite clasificarlos en alelos D dbil
El antgeno Sec (RH46) se encuentra en
y alelos D parcial. Sin embargo, esta
todos los hemates con fenotipo Rh co-
asignacin molecular no es suficiente,
mn y, por el contrario, est ausente en
en general, para establecer una con-
los fenotipos: RN, D--, D.., Dc-, y DCw-.
ducta transfusional u obsttrica. Ms
bien, la conducta a seguir debe basarse
MAR (RH51)
en las evidencias clnicas disponibles
El antgeno MAR (RH51) es un antge- para cada alelo en particular. 25 Se ha
no de alta incidencia. La prevalencia demostrado que los pacientes portado-
de individuos MAR negativo en finlan- res de ciertas variantes D no son sus-
deses es del 0,2%. Los hemates MAR ceptibles de desarrollar una aloinmuni-
negativo pueden expresar Cw y Cx. Su zacin frente al antgeno D, por lo que
localizacin est comprendida entre pueden ser considerados D positivo
los residuos 36-41 de la protena RhCe. (ver ms adelante).
Existe una asociacin entre los antge-
nos Cw, Cx y MAR. D dbil
Los glbulos rojos portadores de un
Fenotipo D variante: D dbil, D fenotipo D dbil poseen un menor n-
parcial, DEL mero de sitios antignicos que los eri-
En la tipificacin de rutina no resulta trocitos D positivo. Histricamente se
extrao encontrar glbulos rojos con clasificaba como D dbil a aquellos gl-
una expresin disminuida del antgeno bulos rojos en los que la expresin del
D. Estas variaciones fenotpicas pue- antgeno D era detectada por la prueba
den ser cuantitativas (fenotipo D dbil) indirecta de la antiglobulina. Actual-
y/o cualitativas (fenotipo D parcial). mente, esta clasificacin depende, en
La dicotoma D dbil / D parcial tiene, cierto modo, de la avidez de los Ac Mo 115
en realidad, lmites confusos y depen- que se utilizan para la asignacin del
de principalmente de la sensibilidad y fenotipo D. En general, los glbulos ro-
avidez de los reactivos utilizados para jos con fenotipo D dbil presentan una
intentar establecer diferencias entre reaccin de aglutinacin dbil o negati-
ambas variantes. Debido a la dificultad va con anticuerpos anti-D monoclona-
que presenta la discriminacin serol- les en medio salino que se potencia en

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fase antiglobulina utilizando reactivos superando el 95% de todos los D d-


anti-D de clase IgG. bil. Algunos alelos D dbil se dividen
Los alelos D dbil poseen muta- a su vez en varios subtipos. Por ejem-
ciones puntuales en diferentes exones plo, D dbil tipo 4.0, D dbil tipo 4.0.1,
que originan sustituciones de AAs en D dbil tipo 4.1, D dbil tipo 4.2.0, D
los dominios intracelulares o trans- dbil tipo 4.2.1, D dbil tipo 4.2.2, D
membranales de la protena RhD. Estos dbil tipo 4.2.3 y D dbil tipo 4.3. En
cambios de AAs modificaran la estruc- la raza negra africana, el D dbil tipo
tura secundaria y terciaria del polipp- 4.2.0, tambin conocido como DAR, se
tido RhD, alteraran su integracin a la detecta con una frecuencia muy supe-
membrana eritrocitaria o afectaran su rior a la encontrada en la raza cauc-
interaccin con la glicoprotena RhAG, sica europea. En la Tabla 5 se indican
provocando una disminucin en la ex- algunos alelos D dbil y en la Figura 4
presin de los eptopos D.26 La identifi- las correspondientes sustituciones de
cacin molecular de los distintos alelos AAs.
D dbil permite clasificar a los mismos Generalmente, los alelos D dbil
en diferentes tipos segn la mutacin tipo 1 y 3 se encuentran en un haploti-
responsable de la expresin disminui- po R1 y estn asociados a la expresin
da del antgeno D. Se han descrito ms del antgeno C, mientras que el alelo D
de ochenta alelos distintos, y entre to- dbil tipo 2 forma parte de un haploti-
dos ellos las variantes D dbil tipo 1, po R2 y est asociado a la expresin de
2, 3 y 4 representan los fenotipos ms E. Por otro lado, el alelo D dbil tipo
frecuentes en poblaciones caucsicas, 4 se encuentra en un haplotipo R0, es

Extracelular

116
Intracelular

Figura 4. Localizacin de los AAs sustituidos en algunas de las variantes RHD que determinan un
fenotipo D dbil.

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Tabla 5: Alelos D dbiles


Alelo Cambio nucleotdico Cambio aminoacdico
D dbil tipo 1 809T>G V270G
D dbil tipo 2 1154G>C G385A
D dbil tipo 3 8C>G S3C
602C>G T201R
D dbil tipo 4.0 667T>G F223V
819G>A ---
602C>G T201R
D dbil tipo 4.0.1 667T>G F223V
48G>C W16C
602C>G T201R
D dbil tipo 4.1 667T>G F223V
819G>A ---
602C>G T201R
D dbil tipo 4.2.0 (DAR) 667T>G F223V
1025T>C I342T
602C>G T201R
667T>G F223V
D dbil tipo 4.2.1 957 G>A ---
1025T>C I342T
602C>G T201R
667T>G F223V
D dbil tipo 4.2.2 744C>T ---
957 G>A ---
1025T>C I342T
602C>G T201R
667T>G F223V
D dbil tipo 4.2.3 744C>T ---
1025T>C I342T
602C>G T201R
667T>G F223V
D dbil tipo 4.3 819G>A ---
872C>G P291R
D dbil tipo 5 446C>A A149D
D dbil tipo 6 29G>A R10Q
D dbil tipo 7 1016G>A G339E
D dbil tipo 8 919G>A G307R
D dbil tipo 9 880G>C A294P
D dbil tipo 10 1177T>C W393R
D dbil tipo 11 885G>T M295I
D dbil tipo 12 830G>A G277E
D dbil tipo 13 826G>C A276P
544T>A S182T
D dbil tipo 14 594A>T K198N
602C>G T201R
D dbil tipo 15 845G>A G282D
D dbil tipo 16 658T>C W220R

decir, asociado a un fenotipo C-c+E-e+. frecuente de este efecto de posicin so-


Algunos alelos D dbil tipo 1 han sido bre el gen RHD ocurre en individuos
detectados en haplotipos R0. portadores del genotipo R0r, aunque
Un fenotipo D dbil puede produ- eventualmente tambin se ha descrito
cirse tambin en presencia de un alelo en R2ry R1r.
RHD normal, es decir, sin ninguna mu-
117
tacin en su secuencia nucleotdica. En D parcial
estos casos, la disminucin de la expre- Los glbulos rojos con fenotipo D par-
sin del antgeno D es debida a un efec- cial se caracterizan por la ausencia de
to de posicin causado por el haplotipo uno o ms eptopos del antgeno D. Los
dCe (r) en trans (ver Efecto de posicin individuos con este fenotipo son capa-
en el Captulo 3). La observacin ms ces de producir aloanticuerpos anti-D

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contra los eptopos ausentes tras una RHD y RHCE (ver Mutaciones en el Ca-
inmunizacin con hemates D positivo. ptulo 3). Este fenmeno de conversin
Los fenotipos D parcial fueron ini- gnica origina alelos hbridos RHD-CE-
cialmente clasificados en categoras en D o RHCE-D-CE que producen prote-
funcin de la presencia o ausencia de nas quimricas en las cuales no solo se
nueve eptopos en la protena RhD. As, pierden algunos eptopos D, sino tam-
se caracterizaron los fenotipos D par- bin se pueden expresar antgenos de
cial categora DII hasta DVII con sub- baja incidencia o perder la expresin de
divisiones en algunos de ellos basadas antgenos de alta prevalencia. En la Ta-
en diferencias serolgicas muy sutiles. bla 6 se muestran algunos ejemplos de
Posteriormente surgieron nuevos feno- alelos D parciales y la asociacin con
tipos D parcial que han sido denomi- antgenos de baja frecuencia. Los alelos
nados con diferentes siglas como DBT, D parcial tambin pueden ser produc-
DFR, DMH, DHAR, etc. to de otros eventos moleculares como
El fenotipo D parcial puede reaccio- sustituciones en mltiples posiciones
nar de forma dbil con los anticuerpos nucleotdicas que no involucran gran-
anti-D (por ejemplo, el fenotipo DVI des segmentos de ADN y mutaciones
aparece en la tipificacin de rutina con cambio de sentido (missense). En
como una variante D), pero tambin la Figura 5 se representan las bases mo-
puede mostrar una reactividad equiva- leculares de algunos alelos D parcial.26
lente a la de un fenotipo D normal (por El fenotipo DVI es el ms frecuente
ejemplo, el fenotipo DIII) e incluso pue- de todas las variantes D parcial reporta-
de observarse una sobreexpresin del das con una incidencia que vara entre
antgeno D o D de expresin aumen- 1:2000 y 1:5000 en poblaciones euro-
tada (por ejemplo, el fenotipo DIVa). peas. Los glbulos rojos DVI carecen de
Los alelos D parcial son genera- la mayora de los eptopos D, entre ellos
dos principalmente por intercambios el epD6/7, el cual se caracteriza por ser
de segmentos de ADN entre los genes altamente inmunognico. El fenotipo

Tabla 6. Alelos D parciales


Alelo Antgeno de baja frecuencia
DIII DAK (RH54)
DIVa Goa (RH30)
DIVb Evans (RH37)
DV Dw (RH23)
118 DVI BARC (RH52)
DVII Tar (RH40)
DBT RH32
DFR FPTT (RH50)
DHAR RH33, FPTT

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E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DIIIa
186G>T 602C>G 889G>A
410C>T 455A>C 667T>G

E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DIVa

186G>T 455A>C 1048G>C

E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DIVb

E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DV

E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DVI tipo 1
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DVI tipo 2

E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DVI tipo 3

E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DVI tipo 4
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DVII

329T>C
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DBT-1
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DBT-2
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DFR-1
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DFR-2
119
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

DHAR

Figura 5. Bases moleculares de diferentes variantes RHD que determinan un fenotipo D parcial. Los
antgenos de baja frecuencia asociados a estas variantes se indican en la Tabla 5. En color rojo se
representan las secuencias RHD especficas, mientras que en verde se indican las secuencias RHCE
especficas. Las lneas negras verticales indican mutaciones puntuales.

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DVI presenta gran importancia clnica, se encuentra entre el 10% y el 30%


ya que los individuos portadores de de los individuos D negativo, mien-
esta variante se inmunizan fcilmente tras que en caucsicos su deteccin es
tras el contacto con hemates D positi- excepcional.
vo. Los aloanticuerpos producidos por Los alelos DEL son producto de di-
individuos DVI estn implicados en ferentes alteraciones genticas como
reacciones hemolticas transfusionales mutaciones puntuales con cambio de
y pueden provocar una EHRN grave e sentido, cambios en los sitios de em-
incluso muerte neonatal. La identifica- palme (splicing) del ARNm, recom-
cin de este fenotipo en receptores es binaciones homlogas, deleciones e
importante porque deben recibir sangre inserciones de nucletidos.20,27 Las
D negativo para evitar la formacin de
variantes DEL ms frecuentes en la
aloanticuerpos anti-D. Por esta misma
poblacin europea son RHD(M295I)
razn, las mujeres embarazadas con fe-
y RHD(IVS3+1g>a), mientras que
notipo DVI deben recibir la profilaxis
en asiticos el alelo prevalente es
con gammaglobulina anti-D.
RHD(1227G>A).

DEL
Eptopos D en RhCE
Los individuos portadores de un feno-
tipo DEL expresan una cantidad m- Algunas variantes de la protena RhCE
nima de antgeno D en la membrana poseen AAs D especficos (residuos
del hemate que no es suficiente para especficos de la protena RhD en las
ser detectada mediante los mtodos posiciones homlogas de la protena
serolgicos convencionales utiliza- RhCE) que generan eptopos D. Estas
dos en la tipificacin de rutina. Solo protenas mutadas pueden compli-
una pequea cantidad de anti-D pue- car la tipificacin del antgeno D, ya
de ser recuperada de hemates DEL que reaccionan con ciertos reactivos
utilizando pruebas especializadas de anti-D monoclonales generando dis-
adsorcin-elucin. Debido a la difi- crepancias o resultados falsos positi-
cultad para identificar estos fenotipos vos. Por ejemplo, el fenotipo DHAR,
mediante las tcnicas serolgicas, la presente en individuos de descenden-
mayora de los donantes portadores cia alemana, y el fenotipo Crawford,
de variantes DEL son tipificados err- encontrado en individuos africanos,
neamente como D negativo, con el presentan una fuerte reactividad con
riesgo potencial de inducir una aloin- algunos anti-D monoclonales, pero no
munizacin en receptores D negativo. son reactivos con otros, incluso con
120 El fenotipo DEL est fuertemente anti-D policlonales. Tambin se han
asociado a la expresin concomitante descrito protenas RhCE mutadas que
del antgeno C o E, es decir, suele de- generan eptopos D like en las cua-
tectarse, generalmente, en individuos les los AAs modificados han sido re-
tipificados por los mtodos de rutina emplazados por otros que no son D es-
como rr o rr. Es ms frecuente en pecficos.28,29 Cabe destacar que estos
poblaciones del este asitico, donde fenotipos que expresan eptopos D en

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RhCE son detectados solo en ausencia las protenas RhCE y RhD. En algunos
de una protena RhD convencional, ya casos el gen RHAG es capaz de produ-
que la reactividad normal de un poli- cir una mnima cantidad de protena
pptido RhD enmascarara la reaccin RhAG, lo que explica la presencia de
con los eptopos D en RhCE. antgenos Rh con expresin muy dbil,
como sucede con el fenotipo Rhmod.
Eptopos D con expresin Menos frecuente es que el fenotipo
aumentada Rh deficitario se deba a mutaciones del
Algunos fenotipos con delecin par- gen RHCE unidas a la delecin del gen
cial de los antgenos Rh, como ser D--, RHD, lo que produce el llamado fenoti-
Dc- y DCw- se caracterizan por presen- po Rhnull de tipo amorfo.
tar una expresin exacerbada del an- Las clulas Rhnull son anmalas, tan-
tgeno D (D elevado). Este fenmeno to morfolgica como funcionalmente.
ocurre como resultado de la presencia La mayora de individuos de fenotipo
de eptopos D especficos en la prote- Rhnull y Rhmod presentan un cierto gra-
na RhCE, ya que estos fenotipos de- do de anemia hemoltica que, en algu-
lecionados son generados por alelos nos casos, puede ser subsidiaria de una
hbridos del tipo RHCE-D-CE. Las se- esplenectoma. Los estudios bioqumi-
cuencias adicionales de RHD en RHCE cos efectuados en estos individuos de-
junto con un alelo RHD normal expli- muestran la ausencia de otras protenas
ca la aparicin del antgeno D elevado asociadas con las protenas Rh, como
y la ausencia de los antgenos C/c y/o es el caso de Rh50, CD47, LW y la GPB.
E/e. Los individuos portadores de fe- La anemia resultante tambin indica
notipos con delecin parcial generan el papel desarrollado por las protenas
anti-Rh17 si entran en contacto con Rh, junto a estas otras protenas asocia-
eritrocitos D positivo.1 das, consistente en mantener ntegra la
estructura de la membrana del hemate.
Fenotipos Rh-deficitarios.
Rhnull y Rhmod Anticuerpos
Los hemates de los individuos de fe- Los anticuerpos Rh son habitualmente
notipo Rhnull son excepcionales y se de clase IgG (IgG1 y/o IgG3) y la ma-
caracterizan por la ausencia de ant- yora no fijadores de complemento. El
genos Rh en su membrana. Estas per- anti-D suele acompaarse de anti-C,
sonas cuando se inmunizan producen en un 30% de casos, y de anti-e, en un
un anticuerpo anti-Rh29 que reacciona 2%.1,23 La inmunizacin primaria de
con todos los hemates, excepto con los una persona D negativo, despus de 121
del mismo fenotipo.1 El fenotipo Rhnull una transfusin D positivo, suele con-
es debido, en la mayora de casos, a la llevar la aparicin de un aloanticuer-
presencia de mutaciones llamadas re- po de especificidad anti-D a las veinte
guladoras del gen RHAG, que no slo semanas de la transfusin, aproxima-
inciden en la protena RhAG resultan- damente, hasta en un 20% de indivi-
te, sino tambin en la expresin de duos.30 En ocasiones, la exposicin a

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una pequea cantidad de hemates D br estado expuesto al antgeno c, es de


positivo no es suficiente para que el esperar la presencia concomitante de
anticuerpo sea detectable, como pue- anti-c, aunque a menudo se encuentre
de suceder durante la gestacin o en el en menor concentracin, es decir, prc-
posparto inmediato; sin embargo, una ticamente indetectable. Al seleccionar
nueva exposicin a hemates D incom- los hemates para transfusin siempre
patibles provocar una rpida e intensa habr que respetar ambas incompatibi-
respuesta anamnstica. lidades, si no se hace, anti-c ser capaz
Anti-D puede causar reacciones de inducir una reaccin transfusional
transfusionales hemolticas, en algunas inmediata o retardada. Por el contrario,
ocasiones de carcter grave, y EHRN. no tiene sentido perseguir un anti-E en
Las gestantes portadoras de una va- un paciente que haya desarrollado un
riante de D que se sensibilizan pueden anti-c, porque cabe la posibilidad de
producir EHRN cuando el feto es por- que slo haya estado expuesto al an-
tador de un antgeno D completo. Si se tgeno c a travs de una transfusin D
conoce que la gestante es portadora de negativo (ce); por otra parte, la gran ma-
una de estas variantes, y da a luz a un yora de hemates que seleccionaremos
recin nacido D positivo, la gestante es para transfundir, adems de ser c nega-
candidata a recibir la dosis preceptiva tivo tambin sern E negativo.
de gammaglobulina anti-D. Los aloanticuerpos dirigidos contra
De los restantes anticuerpos Rh, antgenos de alta incidencia del siste-
anti-c ha venido considerndose el se- ma Rh incluyen anti-Rh29, producido
gundo ms frecuente, seguido de anti- por los portadores de un fenotipo Rh-
E; sin embargo, en los ltimos aos, y null, as como otros que frecuentemente
coincidiendo con la utilizacin de tc- son producidos por pacientes transfun-
nicas ms sensibles de deteccin de an- didos afectos de drepanocitosis. Estas
ticuerpos irregulares, los anticuerpos especificidades (anti-hrs, anti-hrB, y
anti-E parecen detectarse con mayor anti-Hr) resultan muy complejas de
frecuencia que los de especificidad an- identificar, pueden ser clnicamente
ti-c, aunque muchos de ellos suelen ser significativas y provocar complicacio-
de origen natural. La presencia ais- nes graves. Anti-Rh32 puede ser inmu-
lada de la especificidad anti-C es muy ne, pero a menudo es de tipo natural en
rara en ausencia de anti-D. Clnicamen- sueros pluriespecficos. Este anticuer-
te, anti-c es el ms importante, ya que po no puede separarse por adsorcin/
es capaz de producir EHRN grave; por elucin de sueros que contengan anti-
el contrario, anti-C, anti-E y anti-e rara- Goa (RH30) o anti-Evans (RH37).
En el suero de pacientes afectos de
122 mente la producen, y cuando lo hacen,
anemia hemoltica autoinmune (AHAI)
los recin nacidos presentan una afec-
cin moderada. de tipo caliente, y en algunos casos de
Algunos anticuerpos Rh suelen de- AHAI inducida por frmacos, es posi-
tectarse asociados. Por ejemplo, en un ble identificar autoanticuerpos dirigi-
individuo R1R1 (DCe/DCe) que ha pro- dos contra antgenos Rh de alta inci-
ducido un anti-E, y que lgicamente ha- dencia.

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Tipaje serolgico de D lizar el tipaje con la prueba indirecta de


la antiglobulina. En el tipaje Rh, como
Los primeros reactivos desarrollados
en el de cualquier otro reactivo, deben
para el tipaje del antgeno D eran an-
seguirse muy estrictamente las instruc-
ticuerpos policlonales procedentes de
ciones del fabricante.
mujeres sensibilizadas por el emba-
razo, o bien de donantes voluntarios
Tipificacin serolgica
hiperinmunizados. Estos anticuerpos
en pacientes y gestantes
policlonales eran fundamentalmente
de clase IgG y reconocan diferentes La estrategia para la tipificacin del an-
eptopos D. Las soluciones hiperprotei- tgeno D en pacientes y gestantes no ha
cas en los que estaban suspendidos fa- variado sustancialmente en los ltimos
vorecan la aglutinacin espontnea de aos. En realidad, para el tipaje de D
los hemates y exigan unos controles solo se requiere un anti-D monoclonal
apropiados para asegurar la veracidad de clase IgM capaz de aglutinar a to-
del resultado. dos los fenotipos que expresan D, con
La llegada de los Ac Mo supuso nota- la excepcin de las variantes DVI. En
bles mejoras en el tipaje, evitando estas algunos pases, esta estrategia ha sido
falsas aglutinaciones, al no requerir para regulada por ley, como es el caso de
su conservacin soluciones tan ricas en Alemania, Reino Unido, Francia y Ho-
protenas. No obstante, las muestras ti- landa.4,17,31 Con esta estrategia se pre-
pificadas como AB, D positivo no deben tende que los pacientes portadores de
ser validadas sin antes excluir una aglu- esta variante sean catalogados como D
tinacin espontnea de los hemates del negativo y se beneficien de una transfu-
paciente, para lo que se requerir un au- sin con hemates D negativo. La lgica
tocontrol. El mejor control consiste en la de este planteamiento ha favorecido su
incubacin de los hemates del paciente adopcin por la mayora de servicios
con el diluyente en el que est suspendi- de transfusin y laboratorios de inmu-
do el anticuerpo; sin embargo, no siem- nohematologa implicados en el tipaje
pre el fabricante provee este control, y de pacientes y gestantes. Sin embargo,
en ese caso puede emplearse una solu- el empleo cada vez ms generalizado
cin de albmina al 6%-8%. A pesar de tarjetas para los estudios inmuno-
de la exquisita especificidad de los Ac hematolgicos de tipaje y escrutinio de
Mo, capaces de reaccionar con un solo anticuerpos irregulares ha hecho que
eptopo, no garantizan la deteccin de en la prctica se estn empleando dos
todas las muestras D positivo, lo que ha reactivos anti-D, uno que aglutina las
obligado a emplear diversos protocolos variantes DVI y otro que no lo hace, de
y estrategias de tipaje en pacientes y do- tal manera que la variante pueda ser 123
nantes para catalogar de la manera ms fcilmente reconocida. Como parte del
exacta posible el carcter D positivo o procedimiento de tipaje se tiene la re-
negativo de todas las muestras. comendacin de no realizar la prueba
Los reactivos Rh, con la excepcin indirecta de la antiglobulina en los pa-
de anti-D, no estn diseados para rea- cientes o gestantes tipados como D ne-

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gativo, o que muestran una reactividad muestra permite su adscripcin al gru-


claramente inferior a la esperada. De no po restante de fenotipos D dbil (5% en
hacerlo as pueden cometerse muchos europeos) o al grupo de fenotipos D par-
errores que nos llevarn a catalogar cial, deberemos respetar la condicin D
como D positivo a las variantes DVI y, negativo del paciente o la gestante.32
lo que es peor, a transfundir hemates Los laboratorios de inmunohema-
D positivo o a no indicar la administra- tologa especializados disponen de
cin de gammaglobulina anti-D. diferentes estrategias para la caracte-
Cuando la reactividad de las mues- rizacin de estas muestras que suelen
tras no es la esperada, ya sea porque las incluir la tipificacin completa Rh D,
reacciones son de intensidad inferior a C, E, c y e, y un examen serolgico con
lo habitual (2+) con uno o ambos reac- una batera de Acs Mo dirigidos contra
tivos, o bien por una discordancia entre diferentes eptopos del antgeno D. El
la reactividad de uno y otro anticuerpo fenotipo Rh completo puede ayudar a
de tipaje que sugiera la presencia de predecir algunos de los tipos de D d-
una variante DVI, es aconsejable adop- bil y de D parcial que habitualmente
tar provisionalmente la solucin ms estn asociados a determinados haplo-
favorable para el paciente o la gestante, tipos RH. Por ejemplo, un D dbil con
que es su catalogacin como D negati- fenotipo CDe (R1) suele asociarse a los
vo. Esta actitud permitir que se realice D dbil tipo 1 y 3. El fenotipo cDE (R2)
la transfusin con hemates D negativo se asocia a las variantes D dbil tipos
y que se administre la dosis profilctica 2 y 5. Y el fenotipo cDe (Ro) se asocia
de gammaglobulina anti-D, respectiva- al fenotipo D dbil tipo 4.26,33,34 El exa-
mente. Posteriormente, cabe la posibili- men de los hemates con Acs Mo suele
dad de remitir la muestra a un laborato- demostrar una reactividad ms dbil
rio de inmunohematologa de referencia frente a algunos de los anticuerpos em-
para su caracterizacin definitiva. En el pleados y, en el mejor de los casos, un
caso de pacientes con previsin de fu- patrn de reaccin compatible con uno
turas transfusiones, la confirmacin del de los fenotipos bien definidos de D
carcter D positivo nos permitir aliviar parcial o de D dbil. El siguiente paso
el stock, habitualmente mermado, de suele ser el anlisis molecular que nos
unidades D negativo, y en el caso de las permite caracterizar la variante allica
gestantes nos permitir ahorrar la ad- responsable del fenotipo del paciente,
ministracin innecesaria de gammag- bien confirmando el tipo de variante
lobulina anti-D. Este es el caso de los sugerida por el estudio serolgico con
fenotipos D dbil tipos 1, 2 y 3 que pue- Acs Mo, o bien revelando el alelo res-
124 den considerarse D positivo a todos los ponsable de la expresin anmala del
efectos. En Espaa tambin incluimos antgeno D.
en este grupo a los fenotipos D dbil Con esta estrategia para el tipaje de
4.0 y 4.1, que sumados a los anteriores D que es mayoritariamente empleada,
representan, tal como se coment ante- sabemos que algunos individuos porta-
riormente, ms del 95% de los fenoti- dores de variantes RHD, susceptibles de
pos dbiles. Si la caracterizacin de la inmunizarse, pueden ser errneamente

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catalogados como D positivo. Sin em- portadores de variantes con una poten-
bargo, la frecuencia de estas variantes cial capacidad inmunizante. Por otra
es muy baja y el grado de evidencia so- parte, algunos centros de transfusin
bre el riesgo real de inmunizacin es estn empleando tcnicas molecula-
todava muy escaso. res de tipificacin en donantes al azar
o en donantes con un determinado fe-
Tipificacin serolgica en donantes notipo (donantes D negativo, pero con
fenotipo r y/o r) que han puesto de
La estrategia ideal en donantes con-
manifiesto una serie de discordancias
sistira en disponer de un reactivo anti-
respecto a los resultados serolgicos
D capaz de aglutinar directamente a la
que tambin exigen una revisin prag-
mayora de las variantes del antgeno
mtica de la actitud a adoptar para la
D, de tal forma que estos donantes que-
catalogacin definitiva del grupo Rh
daran inequvocamente catalogados
(D) en los mismos.21,36
como D positivo. Sin embargo, en la
Las variantes de D y DEL que pare-
prctica no disponemos de un reacti-
cen resultar inmunizantes para los pa-
vo de estas caractersticas, lo que nos
cientes Rh(D) negativo corresponden,
obliga a utilizar ms de un reactivo y,
entre otras, al D dbil tipo 237, el tipo
en ltima instancia, a emplear la tc-
138,39, el tipo 2634, y el DEL portador
nica indirecta de la antiglobulina para del alelo RHD(K409K).39 Aunque la ca-
confirmar el carcter D positivo de una pacidad inmunognica de las mismas
muestra que inicialmente no es reacti- no es discutible, la probabilidad de
va o que reacciona de forma ms dbil que un paciente se inmunice cuando
de lo esperado. es transfundido con hemates de este
En los ltimos aos se ha difundido fenotipo es muy baja40,41 y sin duda in-
una serie de publicaciones que descri- ferior a la que poseen otros antgenos
ben pacientes que han resultado inmu- que habitualmente no contemplamos
nizados despus de recibir hemates de en la prctica transfusional, como es
donantes portadores de variantes del el caso de E o K. No obstante, en in-
antgeno D del tipo D dbil y DEL. En el dividuos previamente inmunizados, la
International Forum publicado en 2005 limitada capacidad inmunizante puede
por la revista Vox Sanguinis, dedicado ser suficiente para desencadenar una
al tema del D dbil, se incluy un respuesta secundaria.38-42 El impacto
total de siete pacientes procedentes de y las posibles consecuencias de estas
un total de diecisiete pases participan- variantes en los pacientes pueden ser
tes que resultaron inmunizados con muy diferentes dependiendo de la pre-
hemates portadores de determinadas valencia de las mismas en la poblacin 125
variantes.35 Observaciones como estas y, por tanto, segn se trate de poblacin
han generado una cierta inquietud y europea, africana o del este asitico. En
han suscitado dudas respecto a la es- las tres poblaciones se dan prevalen-
trategia de tipificacin D en donantes, cias muy diferentes de individuos D
y a la actuacin a seguir con los mis- negativo, de individuos considerados
mos una vez confirmado su carcter de serolgicamente D negativo, pero por-

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tadores del gen RHD, y de individuos todos los donantes o en los donantes de
portadores de variantes RHD.20,27,43-45 primera vez. Sin embargo, sera desea-
Por esta razn, la estrategia de tipaje Rh ble que los bancos de sangre y centros
(D) en cada caso debe estar acorde con de transfusin que, por diferentes razo-
la realidad presente en cada poblacin. nes y con distintos objetivos ya estn
En el este asitico donde, como ha trabajando en el anlisis del genotipo
sido mencionado, ms de una tercera RHD de donantes, sumaran sus expe-
parte de los donantes originalmente ca- riencias para conocer, sobre la base de
talogados como D negativo son en rea- una muestra de tamao considerable,
lidad portadores de un fenotipo DEL,22 la prevalencia exacta de las variantes
todava no se ha adoptado la medida de RHD con capacidad inmunizante en
analizar sistemticamente el genotipo cada poblacin de donantes. Adems,
RHD de los donantes, pero s se aboga los donantes deben ser informados de
por estudiar las posibles consecuencias su carcter de portadores de un fenoti-
de esta situacin en los pacientes, in- po DEL, o de variantes potencialmente
vestigando los casos de pacientes D ne- inmunizantes, y proveerlos de una car-
gativo inmunizados que fueron trans- ta o tarjeta de identificacin en la que
fundidos con hemates aparentemente se indique de forma clara su carcter
D negativo.46,47 de portador de un fenotipo D positi-
En Alemania, y desde el ao 2001, vo como donante, y de un fenotipo D
se examina la presencia del gen RHD en negativo en calidad de receptor. Slo
todos los donantes de primera vez que en el caso que se demuestre de forma
serolgicamente se comportan como D inequvoca que el gen RHD detectado
negativo, y tras el genotipaje de unos no se expresa, se podra mantener la
treinta mil donantes han detectado que catalogacin D negativo del donante,
uno de cada mil son portadores de un como sucede en el caso del alelo RHD
gen RHD responsable de un fenotipo u otros alelos nulos.
DEL. Estos donantes son definitivamen- Mientras se avanza en la realiza-
te catalogados como D positivo.31,40 cin de estos estudios es aconsejable
Teniendo en cuenta la informacin no emplear las unidades D negativo, C
existente, el grado de evidencia en tor- y/o E positivo (fenotipos r y r) para
no a la capacidad inmunizante de algu- la transfusin de pacientes con indica-
nas variantes, y las estrategias adopta- cin absoluta de recibir componentes D
das por otros pases de la comunidad negativo, como es el caso de las gestan-
europea, cabe preguntarse cul puede tes y de las mujeres en edad frtil, en
ser la estrategia ms adecuada en nues- general. Por otra parte, la investigacin
126 tro medio, tanto para el tipaje de D sistemtica de los casos de pacientes
como para el manejo de los donantes con aloinmunizacin anti-D despus
que hasta ahora haban sido serolgica- de transfusiones con componentes D
mente catalogados como D negativo. En negativo, tambin puede ayudar a co-
el punto en que nos encontramos, toda- nocer mejor la capacidad inmunizante
va resulta prematuro y costoso acon- de las variantes RHD o, lo que es igual,
sejar que se realice el genotipo RHD en la magnitud real del problema.

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Tipaje molecular mbito de aplicacin abarca desde el


genotipaje fetal, el tipaje de pacientes
La complejidad gentica del Sistema
transfundidos, la determinacin de la
Rh y el elevado nmero de variantes
cigosidad RHD y la identificacin de
allicas descritas suponen un verdade-
variantes RH, especialmente en casos
ro reto para el genotipaje RH. Debido a
de discrepancia entre reactivos serol-
la particular topologa de las protenas
gicos o cuando la expresin del antge-
Rh, existen numerosos polimorfismos
no D es dbil o anmala.
en la secuencia gentica que contribu-
yen y/o afectan a la expresin de los an-
tgenos de este sistema, dificultando el
Estrategias de genotipaje
diseo de estrategias de genotipaje que Los primeros mtodos para la determi-
puedan identificar todas las variantes nacin del genotipo RHD se desarrolla-
allicas RH clnicamente relevantes. A ron en la primera mitad de la dcada de
todo ello se suma la existencia de ml- los noventa, poco despus del clonaje
tiples alelos silentes, que no se expre- y caracterizacin de los genes RHD y
san o se expresan de forma aberrante, RHCE. Dada la elevada homologa exis-
con lo que dependiendo de la cigosi- tente entre ambos genes (92%), todos
dad RHD, el fenotipo RhD resultante ellos centraban el anlisis en alguna de
podra ser D negativo. Como ya se ha las regiones ms divergentes, como el
comentado anteriormente, la prevalen- intrn 448, el exn 1049, o el exn 7.50
cia de estos alelos silentes vara mucho El intrn 4 del gen RHD presenta una
en funcin del origen tnico y es mu- delecin de 600 pb comparado con la
cho ms elevada en poblacin de raza misma regin del gen RHCE, por lo que
negra. De todos modos, y a pesar de la una amplificacin de esta regin intr-
heterogeneidad molecular observada nica permite evidenciar de una forma
en el conjunto de alelos nulos descri- simple la presencia del gen RHD.1 As
tos, las principales variantes allicas mismo, la regin 3 no codificante del
de este tipo, con representacin signi- exn 10, con un grado de homologa
ficativa en determinadas poblaciones, entre ambos genes mucho ms reduci-
estn bien caracterizadas y su identifi- da, o la secuencia codificante del exn
cacin est incluida en las estrategias 7, que concentra el mayor nmero de
de genotipaje RH que se aplican hoy en polimorfismos RHD/CE, han sido las
da en poblaciones multitnicas. siguientes regiones diana para el dise-
Actualmente, los estudios de ge- o de reacciones de amplificacin RHD
notipaje RH se llevan a cabo mayori- especficas.49,50
tariamente en laboratorios de inmu- Todas estas aproximaciones, sin
127
nohematologa especializados, donde embargo, pueden dar resultados err-
se aplican diferentes estrategias con neos cuando se aplican de forma indi-
base en el conocimiento de estos poli- vidual,51 debido a la existencia de va-
morfismos genticos y de las variantes riantes allicas en las que secuencias
allicas RH que pueden estar presentes del gen RHD estn reemplazadas por
en la poblacin diana. Por otro lado, el secuencias RHCE. En consecuencia, y

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dada la importancia clnica del tipaje adicionales para la determinacin del


RhD, existe el consenso/recomenda- genotipo RHCE. Como ya se ha co-
cin de analizar al menos dos regiones mentado anteriormente, el polimorfis-
no adyacentes del gen RHD en cual- mo E/e consiste en un nico cambio
quier aproximacin de genotipaje RHD nucleotdico en la posicin 676 del
aplicada a la prctica clnica.52 exn 5 RHCE, que puede analizar-
En esta lnea, diversos mtodos de se con relativa facilidad utilizando
genotipaje RHD han sido diseados a cebadores alelo-especficos.53,55 Los
posteriori, usando la estrategia de PCR- alelos RHC y RHc, en cambio, difie-
SSP (ya comentada en el Captulo 3 ren en seis posiciones nucleotdicas,
Principios de la Gentica), con cebado- de las cuales cinco se localizan en el
res RHD-especficos. La aproximacin exn 2. La secuencia codificante del
ms utilizada es el anlisis simultneo exn 2 es totalmente idntica en el
de los exones ms informativos que alelo RHC y el gen RHD, con lo que
componen el gen RHD (tambin cono- la discriminacin entre RHC y RHc,
cido como RHD exon-scanning), ya en individuos RhD positivo, no puede
sea en reacciones paralelas (en batera) basarse en el anlisis de esta regin.
con iguales condiciones de amplifica- El nico cambio nucleotdico restante
cin,53 o bien en multiplex, donde los es un cambio de citosina a guanina en
diferentes exones se amplifican en un la posicin 48 del exn 1, aunque la
mismo tubo de reaccin.54 En la Figura citosina 48 tampoco es exclusiva del
6 se puede observar el patrn de am- alelo RHC. 53 A pesar de no ser muy
plificacin de una variante DVI tipo 2 frecuentes, existen variantes Rhc que
en la batera de reacciones RHD-espe- presentan una citosina en esta posi-
cficas descrita por Gassner y colabora- cin, por lo que no puede considerar-
dores.53 se como polimorfismo diana sobre el
Este tipo de anlisis se puede com- cual basar la determinacin del geno-
plementar con reacciones de PCR-SSP tipo RHC/c. La deteccin inequvoca

exones 2 3 4 5 6 7 9 10

4 5 6
Banda control
Gen RHD
Banda especfica
DVI tipo 2

128

Figura 6 . Tipificacin molecular RHD mediante exon scanning utilizando cebadores RHD-espec-
ficos. Estrategia descrita por Gassner y colaboradores (Transfusion, 37: 1020,1997). En la Figura se
muestra el patrn de amplificacin correspondiente a la variante DVI tipo 2, en la que los exones 4, 5
y 6 del gen RHD estn reemplazados por las secuencias equivalentes del gen RHCE. La ausencia de
amplificacin de los exones 4, 5 y 6 del gen RHD permite identificar la presencia de este alelo hbrido.

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del alelo RHC requiere, por todo ello, las mutaciones caractersticas de estas
un diseo complementario basado en variantes allicas. Una aproximacin
la amplificacin de un fragmento del de este tipo se puede ver en el ejemplo
intrn 2 del gen RHCE, en el que exis- de la Figura 7.
te una insercin de 108 pb que identi- La deteccin especfica de los princi-
fica de forma especfica el alelo RHC.56 pales alelos RHD silentes, especialmen-
En cambio, la presencia o ausencia de te el RHDy y el gen hbrido RHD-CE-Ds,
un alelo RHc se detecta mediante una es otro de los aspectos que cubren la
combinacin de cebadores especficos mayora de las estrategias de genotipaje
que identifican los polimorfismos ca- RH aplicadas actualmente en poblacio-
ractersticos de este alelo en las posi- nes multitnicas, ya sea mediante reac-
ciones 201 y 307.53 ciones de amplificacin especficas,15 o
Aparte de estas estrategias de ge- en combinacin con el cribaje de otros
notipaje RHD/CE, se han desarrollado polimorfismos RHD.20
otros mtodos de tipificacin molecular
que permiten la identificacin de las Determinacin
variantes D dbil ms comunes, espe- de la cigosidad RHD
cialmente en poblacin caucsica.57 La
descripcin de las bases moleculares La determinacin del fenotipo Rh
asociadas a este tipo de variantes RHD completo en individuos RhD positivo
ha permitido el diseo de reacciones de nos da una idea de la posibilidad de
amplificacin especficas para detectar que sea homocigoto (D/D) o hemici-

D dbil tipo 1 2 3 4 5

Banda control

Banda especfica

129
Figura 7. Deteccin de las variantes D dbil ms comunes mediante una estrategia de PCR-SSP.
La aproximacin consiste en una batera de cinco reacciones de PCR, cada una de las cuales utiliza
cebadores para detectar la mutacin especfica caracterstica de las variantes D dbil tipo 1, tipo 2,
tipo 3, tipo 4 y tipo 5, respectivamente. En la Figura se muestra la deteccin de una variante D dbil
tipo 2, en la que slo amplifica el fragmento correspondiente a los cebadores especficos para esta
variante allica.

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goto (D/d) para el gen RHD, con base Dosaje del gen RHD
en lo que deducimos como el genotipo Este abordaje se realiza mediante una
ms probable. Sin embargo, slo las tcnica denominada PCR cuantitativa,
tcnicas de tipificacin molecular per- y permite estimar en forma absoluta o
miten asignar con precisin el estado relativa la cantidad del gen RHD por
RHD hemicigoto u homocigoto de un comparacin con el dosaje de un gen
individuo, evitando las presunciones reportero cuyo estado homocigoto o
obtenidas mediante la determinacin heterocigoto es conocido. Los mtodos
del fenotipo. ms utilizados se basan en estrategias
Se han descrito dos estrategias di- de PCR en tiempo real con sondas fluo-
ferentes para realizar el estudio de la rognicas58,59 y PCR con primers fluo-
cigosidad RHD en individuos D posi- rescentes seguida de electroforesis ca-
tivo. Por un lado, es posible cuantifi- pilar60 (Figura 8).
car el gen RHD y, por otro, se puede
investigar a nivel del ADN genmico la Deteccin de la delecin del gen RHD
existencia de un haplotipo que porte la El gen RHD est flanqueado por se-
delecin del gen RHD. cuencias de ADN altamente homlo-

Homocigoto
Homocigoto Hemicigoto
Hemicigoto

RHD RHD RHCE RHCE RHD RHD RHCE RHCE

1 2 3 14 52 6 3 7 4 8 59 10
6 710 89 98 107 6 95 8 4 7 3 6 25 41
10 3 2 1 1 2 3 14 52 6 3 7 4 8 59 10
6 710 89 98 107 6 95 8 4 7 3 6 25 41
10 3 2 1

1800 1800 2100 2100


RHCE RHCE
1200 RHD
1200 RHD RHCE RHCE 1400 1400
RHD RHD
600 600 700 700

0 0 0 0

Relacin RHD: RHCERHD:


Relacin = 1:1RHCE = 1:1 Relacin RHD: RHCERHD:
Relacin = 1:2RHCE = 1:2

Figura 8. Dosaje del gen RHD. El mtodo de PCR con primers fluorescentes seguida de electrofo-
resis capilar consiste en determinar el nmero de copias del gen RHD coamplificando con primers
fluorognicos dos regiones homlogas de ambos genes RH (por ejemplo, exn 7) y comparando las
130 intensidades de fluorescencia obtenidas de cada una de ellas luego de una electroforesis capilar.
Debido a que todas las personas poseen dos genes RHCE por clula, en los individuos RHD homo-
cigotos se obtiene una relacin 1:1 entre las intensidades de fluorescencia provenientes de ambos
genes, mientras que en los individuos hemicigotos la relacin entre las intensidades de fluorescencia
provenientes del gen RHD y RHCE es 1:2. En el primer caso, la cantidad relativa del gen RHD es
igual a la del gen RHCE que se encuentra en estado homocigoto, mientras que en el segundo caso
la cantidad relativa del gen RHD es igual a la mitad de la del gen RHCE.

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gas denominadas cajas Rhesus 5 y 3 lecin del gen RHD, lo cual permite
que contienen una regin de identidad determinar que la persona es RHD he-
de 1463 pb completamente iguales. La micigoto. Por el contrario, la ausencia
delecin del gen RHD responsable del de una caja Rhesus hbrida en un in-
fenotipo D negativo fue, probablemen- dividuo D positivo indica que es RHD
te, el resultado de un entrecruzamiento homocigoto, ya que en ninguno de los
desigual entre las regiones de identidad cromosomas homlogos del par 1 se
5 y 3 con formacin de una caja Rhe- encuentra delecionado el gen RHD. Se
sus hbrida en el sitio de la delecin. han descrito dos estrategias para deter-
El anlisis de estas cajas es til para minar la presencia o ausencia de cajas
definir la cigosidad del gen RHD. La Rhesus hbridas. Una de ellas est ba-
deteccin de una caja Rhesus hbrida sada en la metodologa de PCR-RFLP,61
en un individuo D positivo indica la y la otra, en la tcnica de PCR-SSP62
presencia de un cromosoma con de- (Figura 9).

Homocigoto Hemicigoto

RHD RHCE RHD RHCE

Deteccin de una caja Rhesus hbrida para determinar la cigosidad RHD

Estrategia de PCR - RFLP Estrategia de PCR - SSP

d/d d/d D/D D/d D/d D/D D/d D/D

Caja Rhesus hbrida

Control interno

Patrn de restriccin RHD Patrn de restriccin RHD


homocigota hemicigota

Figura 9. Deteccin de la delecin del gen RHD. Este mtodo consiste en determinar la presencia
o ausencia de una caja Rhesus hbrida en individuos D positivo. La deteccin de una caja Rhesus 131
hbrida en un individuo D positivo indica su estado RHD hemicigoto, mientras que la ausencia de
una caja Rhesus hbrida indica su condicin RHD homocigoto. Con la metodologa de PCR-RFLP se
coamplifican la caja Rhesus 3 y la caja Rhesus hbrida, y luego de la digestin enzimtica se obtienen
patrones de restriccin que permiten diferenciar a los individuos RHD homocigotas de aquellos RHD
hemicigotos. Mediante el mtodo de PCR-SSP se amplifica especficamente un fragmento de ADN
proveniente de la caja Rhesus hbrida.

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Anlisis del genotipo RHD fetal utilizada, de all que existan aproxima-
ciones en las que el diseo de las regio-
La determinacin del genotipo RHD
nes del gen RHD que se analizan en el
fetal, al igual que el genotipo RHCcEe,
ADN de plasma permite distinguir los
puede llevarse a cabo a partir del ADN
alelos RHD silentes mayoritarios en po-
obtenido de muestras de lquido am-
blacin de raza negra.63 Aparte de los
nitico o de vellosidades coriales, uti-
mltiples mtodos in house que estn
lizando cualquiera de las estrategias
en uso hoy en da, existe un kit comer-
de genotipaje RH antes comentadas.
cial (Free DNA Fetal Kit RhD) desarro-
No obstante, el descubrimiento de la
llado por el Instituto de Biotecnologa
presencia de ADN fetal en el plasma
Jacques Boy de Francia.64
de las gestantes abri la posibilidad de
utilizar el plasma materno como fuente
Ventajas y limitaciones
alternativa de ADN fetal. La determi-
del tipaje molecular
nacin no invasiva del genotipo RHD
fetal en gestantes D negativo, se lleva Las ventajas del tipaje molecular se ven
a cabo hoy en da en diferentes centros reflejadas en el abanico de aplicaciones
de muchos pases, y se consolid como que presenta actualmente el genotipaje
mtodo de eleccin para la tipificacin RH. Ms all de la determinacin del
D fetal. genotipo fetal, el tipaje molecular nos
Desde la primera descripcin de una permite resolver las discrepancias en-
aproximacin tcnica para determinar tre reactivos utilizados en la tipifica-
el genotipo RHD fetal a partir del plas- cin serolgica Rh. Tambin nos per-
ma materno, 54 mltiples protocolos mite discriminar entre aloanticuerpos
han sido desarrollados y validados para versus autoanticuerpos, e identificar de
esta aplicacin, y muestran un elevado forma inequvoca las variantes allicas
grado de fiabilidad de los resultados en RHD asociadas a un patrn de expre-
todos ellos.15, 55-57 La mayora de labo- sin del antgeno D alterado.
ratorios utilizan la tecnologa de PCR
cuantitativa a tiempo real, con sondas Como cualquier otra metodologa, el
TaqMan especficas para una o va- tipaje molecular RH tiene tambin sus
rias regiones del gen RHD. El patrn de limitaciones, ya comentadas por la pro-
amplificacin detectado mediante esta pia complejidad gentica de este siste-
tcnica cuantitativa permite distinguir ma de grupo sanguneo. El elevado n-
fcilmente la amplificacin del ADN mero de variantes allicas descritas en
de origen fetal respecto a una posible el sistema Rh dificulta enormemente el
amplificacin de un gen RHD silente diseo de estrategias que identifiquen
132 materno, una circunstancia que se da todas y cada una de ellas. La deteccin
en poblacin caucsica con una fre- puntual de discrepancias entre genoti-
cuencia relativamente baja (2%-3%), po y fenotipo puede deberse tambin a
pero que aumenta significativamente si la presencia de algn alelo silente, que
se analiza poblacin multitnica.20 Este si no est previamente caracterizado,
hecho tambin condiciona la estrategia o la tcnica utilizada no contempla su

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Sistema Rh

identificacin, nos dar un resultado y RhAG y de su contribucin a mante-


falsamente positivo. ner ntegra la membrana del hemate.68

Funcin putativa de las Referencias


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confirmarse esta funcin como prote-
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nas transportadoras de amonio, cabe an agglutinogen (Rh) in human blood reac-
especular con la posibilidad de que tingwith anti-rhesus sera and with human
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protenas Rh y RhAG, junto a la prote- C., Bailly, P., Cartron, J. P., Colin, Y. Locali-
na Banda 3, podran actuar como pro- zation of the human Rh blood group gene
structure to chromosome 1p34.3-1p36.1
tenas de intercambio entre el oxgeno
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Molecular cloning od RhD cDNA derived
133
oxgeno y conversin del dixido de
from a gene present in Rh.D positive, but
carbono a bicarbonato mediante la ac-
not RhD-negative individuals. Blood, 1993;
cin de la anhidrasa carbnica en el ci- 82:651-655.
toplasma del propio hemate.67 12. Simsek, S., de Jong, C.A.M., Cuijpers, H. T.
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Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Sistema Rh

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Inmunohematologa bsica y aplicada


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136

Inmunohematologa bsica y aplicada


Inmunohematologa Corts, A.
bsica y aplicada Muiz-Daz, E.
Primera edicin Len, G.

CAPTULO 6

Otros sistemas de grupos


sanguneos y otros antgenos
no incluidos en sistemas
Eduardo Muiz-Daz*
Nria Nogus **
Rosa Montero ***
Carmen Canals Surs****

Sistemas Kell y Kx

Genes y antgenos
El sistema Kell est constituido por
treinta y cinco antgenos numerados del
1 al 38, de los que tres han sido consi-
derados obsoletos (Tabla1). Todos estos
*
Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc
de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. antgenos se localizan en una protena
emuniz@bst.cat integral de membrana eritrocitaria de
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- Pm 93000.1-8 Las caractersticas estruc-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa.
turales y la secuencia de la protena Kell
137
nnnogues@bst.cat
*** Diplomado en Enfermera. Coordinadora del La- es homloga a la de las endopeptidasas
boratorio de Inmunohematologa. Banc de Sang i zinc-dependientes que intervienen en
Teixits. Barcelona, Espaa. rmontero@bst
el procesamiento de diversas hormonas
**** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. peptdicas. La funcin de esta protena
ccanals@bst.cat no se conoce plenamente, pero parece

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Otros sistemas de grupos sanguneos y otros antgenos no incluidos en sistemas

Tabla 1. Relacin de los antgenos eritrocitarios incluidos en los treinta y tres sistemas de grupos sanguneos

138

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Otros sistemas de grupos sanguneos y otros antgenos no incluidos en sistemas

comportarse como una enzima activa cambio de un solo AA en la glicopro-


encargada de catalizar la reaccin que tena Kell.
convierte el pptido inactivo endoteli- Los antgenos K y k resultan de un
na-3 en un vasoconstrictor activo.9,10 cambio de base (C-->T) en el exn 6
El gen KEL se localiza en el cro- que comporta un cambio de AA en el
mosoma 7q32-q36, y se extiende a lo residuo 193 de la protena (metionina,
largo de una secuencia de 21,5 kb de en los individuos K -->; treonina, en
DNA organizada en diecinueve exones los k).
codificantes. La produccin de los di- Las bases moleculares del fenotipo
ferentes antgenos est tambin ligada Kell nulo (K0) son muy diversas, y se
a genes pertenecientes al locus XK del atribuyen a diferentes tipos de muta-
cromosoma X. ciones (mutaciones puntuales, muta-
El antgeno K se detecta con una ciones sin sentido y mutaciones en lu-
frecuencia del 9% en norteuropeos, un gares de splicing), en individuos en los
1,5% en individuos de origen africa- que la mutacin est presente en forma
no y muy raramente en los de origen homocigota.
asitico; por el contrario, el antgeno k Los antgenos Kpa, Kpb y Kpc surgen
es de alta frecuencia en todas las po- de un cambio de base en el exn 8: Kpa
blaciones (Tabla 2). El antgeno Kpa TGG-->Trp281; Kpb CGG-->Arg281;
se detecta en un 2% de individuos de Kpc CAG-->Gln281. Actualmente estn
raza blanca, y est ausente en la raza definidas las bases moleculares de los
negra y en los japoneses, y el antgeno antgenos Jsa/Jsb (KEL 6 y KEL 7), K11/
Kpb es de alta frecuencia en todas las K17 y del antgeno Ula (KEL 10).
poblaciones examinadas. El antgeno La glicoprotena Kell est unida a
Jsa parece exclusivo de la raza negra. travs de un puente disulfuro a la pro-
Su frecuencia en negros americanos de tena Xk en la que reside el antgeno
origen africano es de un 16%. El ant- Kx (XK1), el nico componente del
geno Jsb es de alta incidencia en todas sistema Kx. La protena viene codi-
las poblaciones. ficada por el gen XK localizado en el
La mayora de los restantes antge- cromosoma Xp21.1 (Figura 1).
nos son de baja o de alta frecuencia, y El sndrome de McLeod es una pa-
su presencia o ausencia obedece a mu- tologa ligada al cromosoma X que se
taciones puntuales que comportan el presenta de forma casi exclusiva en

Tabla 2. Relacin de fenotipos y frecuencia en el sistema Kell


Reacciones con anti- Frecuencia (%) 139
K k Fenotipo Raza blanca Raza negra
+ 0 K+k- 0,2 Raro
+ + K+k+ 8,8 2
0 + K-k+ 91,0 98
0 0 K0 Muy raro

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Otros sistemas de grupos sanguneos y otros antgenos no incluidos en sistemas

Glicoprotena
Protena Kx Kel

Puente
disulfuro

Membrane
Membrana

Citoplasma
N

C
C

Figura 1. Glicoprotena Kell y protena Kx, unidas por un puente disulfuro.

hombres y que se asocia a acantocito- ca un cambio de conformacin en


sis, a problemas musculares y a una la molcula que afecte a la expre-
variedad de sntomas neurolgicos y sin de los dems antgenos.
psiquitricos. Se produce por hemici- 3. Los fenotipos Kmod no son ms que
gosidad de mutaciones inactivadoras o un cajn de sastre que engloba una
delecciones del gen XK. El sndrome de variedad de fenotipos Kell dbiles.
Mcleod se asocia al fenotipo McLeod
4. En el sndrome de McLeod, tal
en el que la expresin de los antgenos
como se ha comentado, la expre-
Kell es mucho ms dbil y los antge-
sin de todos los antgenos Kell
nos Km (KEL20) y Kx estn ausentes.
Al igual que sucede con los sistemas est deprimida, y los antgenos Km
ABO y RH, existen individuos en los (KEL20) y Kx estn ausentes.
que la expresin del sistema Kell apare- 5. El sndrome de granulomatosis
ce deprimida por diferentes causas: crnica ligado al cromosoma X
1. Existe una relacin, cuyo mecanis- tambin se debe a una delecin del
mo ntimo se desconoce, entre cier- cromosoma X que incluye los genes
140 tos fenotipos Gerbich y la depresin XK y al gen responsable de esta pa-
de los antgenos Kell. tologa.
2. El alelo codificante de Kpa induce
en ocasiones una expresin dbil Anticuerpos
del resto de antgenos; es posible El aloanticuerpo anti-K es el ms comn
que la presencia de Trp281 produz- tras las especificidades pertenecientes a

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los sistemas ABO y Rh. Generalmente Los individuos con sndrome de


es de clase IgG1 y, ocasionalmente, fi- McLeod y enfermedad granulomatosa
jador de complemento. Los restantes crnica, cuando se sensibilizan pro-
aloanticuerpos son menos habituales, y ducen un anticuerpo anti-Kx ms anti-
la presencia de anticuerpos anti-k, anti- Km que hace prcticamente inviable
Kpb y anti-Jsb suele plantear problemas encontrar hemates de idntico fenotipo
cuando se requieren hemates carentes para la transfusin. Por esta razn
de estos antgenos para la transfusin, la indicacin de transfundir a nios
ya que se ha demostrado su capacidad con estas patologas debe ser valorada
para producir reacciones transfusiona- con mucha cautela a fin de evitar su
les y enfernedad hemoltica del recin sensibilizacin.
nacido (EHRN).11 La protena Kell se ex-
presa en fases muy precoces del proceso
de maduracin eritroide, y ello permite Sistema Duffy (Fy)
que los anticuerpos anti-K puedan inhi-
bir la eritropoyesis y provocar una ane- Genes y antgenos
mia aplsica que puede superar al com-
El sistema Fy est constituido por cinco
ponente hemoltico de la anemia fetal.
antgenos: Fya, Fyb, Fy3, Fy5 y Fy6 (Ta-
Los individuos de fenotipo K0 (Kell
bla 1), localizados en una glicoprotena
nulo) pueden producir un anticuerpo
codificada por el gen Duffy o DARC que
de especificidad anti-Ku (anti-KEL5)
se localiza en el cromosoma 1. Tiene un
cuando se sensibilizan, y ste aglutina
Pm de 35-45 kD y est constituida por
todos los hemates, excepto los de otros
un total de 338 AAs (Figura 2).
individuos de fenotipo idntico.

CHO
CHO
CHO
N

Fy a/Fy b

Membrana
141

Citoplasma
C

Figura 2. Glicoprotena Duffy, DARC. CHO= Carbohidrato.

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En los individuos de raza caucsica ca por qu cuando estos individuos se


y asitica los antgenos ms comunes sensibilizan lo hacen desarrollando un
son Fya y Fyb, que se combinan y dan anti-Fy3 y no un anti-Fyb. El fenotipo
lugar a tres posibles fenotipos; y en los Fy(a-b-) en la raza negra oscila entre el
individuos de origen africano existe un 70% en americanos de origen africano y
alelo adicional, Fy, que origina un cuar- el 100% en Gambia. Aunque infrecuen-
to fenotipo, Fy(a-b-) (Tabla 3). te, este fenotipo tambin se ha descrito
El polimorfismo Fya/Fyb, que se en- en individuos de raza caucsica. En este
cuentra tanto en individuos de raza caso la mutacin responsable difiere de
blanca como de raza negra, resulta de la propia de la raza negra, y el resulta-
un cambio de base que da lugar a la pre- do es la ausencia de la protena Duffy en
sencia del AA glicina en el residuo 44 los hemates y en todos los tejidos del
de la protena Fya y de asprtico en la organismo. En un estudio realizado en
protena Fyb. Espaa se verific que un 2,4% de los
La regin codificante del alelo Fy es donantes de sangre analizados presenta-
idntica a la del alelo Fyb; en cambio ban la mutacin responsable del fenoti-
los individuos con fenotipo Fy(a-b-) ca- po Fy(a-b-).13
recen de este antgeno en sus hemates. El alelo Fyx, responsable de un ant-
Tournaville y col.12 encontraron una geno Fyb dbil, se debe a una mutacin
mutacin en el gen Duffy de las perso- adicional sobre la secuencia del alelo
nas con este fenotipo, situada en la re- Fyb (265C>T). La incidencia de este fe-
gin promotora del gen, a una distancia notipo Fyb dbil en poblacin de raza
de 41 nucletidos del inicio de la trans- blanca oscila entre 2% y 3%.
cripcin. Esta mutacin afecta a una La glicoprotena Duffy acta como
secuencia consensus para la unin de receptor de mltiples quimiocinas, in-
los factores de transcripcin GATA, de cluida la interleucina-8, por lo que se
tal manera que impide la unin del fac- le atribuye un papel en el curso de la
tor de transcripcin especfico eritroide cascada inflamatoria. Adems, en los
GATA-1 y, en definitiva, no resulta po- hemates acta como receptor para Plas-
sible la expresin del producto gnico modium vivax y Knowlesi, responsables
en los hemates, aunque s en otros te- de la malaria, una infeccin ampliamen-
jidos de nuestro organismo. Esto expli- te difundida en el continente africano.

Tabla 3. Polimorfismos del Sistema Duffy y frecuencia de los diferentes genotipos en la poblacin
africana y europea
Europeos Africanos
142 Fenotipo Genotipo Frecuencia Genotipo Frecuencia
a a a a a
Fy (a+b+) Fy /Fy 20% Fy /Fy o Fy /Fy 10%
Fy (a+b+) Fya/Fyb 48% Fya/Fyb 3%
Fy (a-b+) Fyb/Fyb 32% Fyb/Fyb o Fyb/Fy 20%
Fy (a-b-) Fy/Fy Muy raro Fy/Fy 67%

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Los hemates de fenotipo Fy(a-b-) y, por de proteasas. Anti-Fy5 tambin puede


tanto, carentes de la glicoprotena Duffy, ser producido por los individuos de
son resistentes a la invasin de este tipo fenotipo Fy(a-b-) y ms concretamen-
de Plasmodium. La ausencia de esta gli- te por los de raza negra repetidamente
coprotena no slo no es esencial para la transfundidos. A diferencia de anti-Fy3
vida, sino que la mutacin detectada en no reacciona con las clulas Rhnull. No
esta raza representa una ventaja selecti- se conoce la causa de esta asociacin
va en las reas donde la malaria terciaria entre las protenas Rh y Duffy. Anti-Fy3
es endmica.14,15 ha producido reacciones transfusiona-
les inmediatas y retardadas, y anti-Fy
Anticuerpos 5, reacciones retardadas.

Anti-Fya es hasta veinte veces ms co-


mn que anti-Fyb. El resto de posibles Sistema Kidd (Jk)
aloanticuerpos son muy poco comu-
nes. Son predominantemente IgG1 y, Genes y antgenos
en ocasiones, fijadores de complemen- El sistema Kidd est constituido por
to. Ambos anticuerpos pueden produ- tres antgenos (Jka, Jkb y Jk3) que se co-
cir reacciones transfusionales hemolti- rresponden con tres alelos producidos
cas inmediatas y retardadas, en general por el gen SLC14A1 (JK) localizado en
de carcter moderado, as como EHRN el cromosoma 18. La protena resultan-
que puede oscilar entre formas clnicas te es de varios pasos, en la que se locali-
moderadas y graves.11 zan los diversos antgenos Jk y el trans-
Anti-Fy3 es uno de los anticuerpos portador eritrocitario de urea (Tabla 1 y
desarrollados por los individuos de fe- Figura 3). Los antgenos codominantes
notipo Fy(a-b-) y, a diferencia de anti- Jka y Jkb resultan de un polimorfismo
Fya y anti-Fyb, es resistente a la accin del gen HUT11 consistente en un cam-

CHO

Jka/Jkb
Asp/Asn
280

Membrana
143

Citoplasma
NH 2 COOH

Figura 3. Glicoprotena Kidd (CHO= carbohidrato)

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bio de base en la secuencia de DNA que y hasta un 50% son fijadores de com-
determina un cambio de AA en la posi- plemento, por su componente IgG3. La
cin 280 (Asp/Asn) de la protena.1-8 La deteccin de estas especificidades en
frecuencia de ambos antgenos es muy ocasiones resulta complicada debido
similar en las poblaciones caucsica y a su efecto de dosis que hace reaccio-
asitica; sin embargo, Jka es mucho ms nar a los anticuerpos exclusivamente
frecuente en africanos. con las clulas en las que el antgeno
El fenotipo Jk (a-b-) es muy raro y se se encuentra en estado homocigoto,
debe a la presencia en estado homoci- o bien a su presencia en una concen-
goto de un alelo silente, Jk, en el locus tracin prcticamente indetectable re-
JK, o bien a la herencia de un gen domi- lacionada con su rpida tendencia a
nante inhibidor In (Jk), independien- disminuir hasta casi desaparecer. Pue-
te del locus JK. Los hemates Jk (a-b-) den producir reacciones hemolticas
son resistentes a la lisis inducida por inmediatas muy graves, y tambin re-
la urea y muestran un defecto selecti- acciones retardadas relacionadas con
vo en el transporte de urea (Tabla 4).16
su peculiar tendencia a caer a niveles
En la Polinesia, el fenotipo nulo puede
indetectables. Por el contrario, rara-
llegar a detectarse en uno de cada cua-
mente producen EHRN.11
trocientos individuos. Curiosamente,
Los individuos con fenotipo nulo,
en Finlandia la prevalencia del fenoti-
Jk(a-b-), desarrollan un anti-Jk3 cuan-
po Kidd nulo es superior a la del resto
do se inmunizan, y tambin pueden
de poblaciones caucsicas, y con una
producir reacciones hemolticas inme-
base molecular claramente diferencia-
diatas y retardadas.
da (mutacin puntual) de la que pro-
duce el mismo fenotipo en polinesios
(mutacin en un lugar de splicing).17 Sistema MNS

Anticuerpos Genes y antgenos


Anti-Jka es ms comn que anti-Jkb. El sistema MNS est constituido por
Suelen ser de clase IgG, IgG1 e IgG3, cuarenta y seis antgenos (Tabla 1). Los

Tabla 4. Distribucin de los diferentes fenotipos del sistema Kidd en poblacin caucsica y en un
grupo de 197 donantes de sangre espaoles
Reacciones con anti- Frecuencia (%)

144 Jka Jkb Fenotipo Genotipo Caucsicos en general Espaoles

+ 0 Jk (a+b-) JkaJka 26 26

+ + Jk (a+b+) JkaJkb 51 50

0 - Jk (a-b+) JkbJkb 23 24

0 0 Jk (a-b-) Jk nulo Muy raro

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genes GYPA y GYPB estn ntimamen- de baja incidencia, pero clnicamente


te relacionados en el cromosoma 4 y significativos, son precisamente fruto
codifican para las glicoforinas respecti- de estas recombinaciones, como el an-
vas GPA y GPB. Ambas son sialoglico- tgeno GP.Mur (MNS10) (antes Mi.III),
protenas de un solo paso y en ellas se cuya frecuencia en algunas poblacio-
expresan los antgenos M y N (GPA) y nes orientales llega a ser de un 7% en
Ss (GPB), respectivamente1-8,18 (Tabla China y hasta de un 10% en Tailandia.
5). Las bases moleculares de este siste- El antgeno U se encuentra en los
ma son muy complejas. El gen GYPA hemates de todos los individuos de
tiene varias posiciones polimrficas que raza caucsica y en aproximadamente
segn la secuencia nucleotdica deter- un 99% de los de raza negra. Los indi-
minan la expresin del antgeno M o viduos U negativo son, con pocas ex-
N. Concretamente, el alelo que codifica cepciones, S-s- y carecen de la GPB, o
para el antgeno N presenta los siguien- poseen una GPB alterada.
tes cambios respecto al alelo M: 59C>T; La GPA se expresa nicamente so-
71G>A; 72T>G. En cuanto al gen GYPB, bre los hemates, por lo que es utilizada
presenta una nica posicin polimrfica como un marcador exclusivo de lnea
que distingue los alelos S y s (143C>T). eritroide.
Los antgenos M (MNS1) y N
(MNS2) son antitticos y polimrficos Anticuerpos
en todas las poblaciones estudiadas, al Anti-M es un aloanticuerpo relativa-
igual que los antgenos S (MNS3) y s mente frecuente que puede ser de clase
(MNS4) (Tabla 5). IgM (a menudo natural) o IgG. Ha-
La complejidad de este sistema ra- bitualmente no es activo a 37 C, pero
dica en que los genes que codifican en los casos en que s es reactivo a esta
para estas dos protenas son altamente temperatura puede ocasionar una reac-
homlogos, lo que favorece los fenme- cin transfusional hemoltica aguda y
nos de recombinacin entre ambos con retardada. Aunque muy poco habitual,
la consiguiente formacin de numero- anti-M tambin ha sido implicado en la
sos alelos hbridos. Algunos antgenos EHRN.

Tabla 5. Fenotipos y frecuencias en el sistema MNS


Reacciones con anti- Frecuencia (%)
M N S s Fenotipo Raza blanca Raza negra
+ 0 M+N- 28 26
145
+ + M+N+ 50 44
0 + M-N+ 22 30
+ 0 S+s- 11 3
+ + S+s+ 44 28
0 + S-s+ 45 69

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Anti-N es muy poco comn y carece Sistema Lutheran


de trascendencia clnica.
Est constituido por veinte antgenos
Anti-S y anti-s son habitualmente
(Tabla 1), incluyendo cuatro pares de
de clase IgG y activos a 37 C, por lo
antgenos antitticos que resultan de
que pueden ocasionar reacciones he-
mutaciones puntuales del gen Luthe-
molticas y EHRN de carcter grave.
ran o BCAM. Originalmente fue des-
Anti-U es muy poco comn, y ha-
crito como un sistema con un locus
bitualmente contiene la fraccin IgG1.
y dos alelos, Lua y Lub, que daran lu-
Se han descrito casos de reacciones
gar a las combinaciones fenotpicas
transfusionales hemolticas fatales y de
habituales (Tabla 6). La base molecu-
EHRN grave, debidos a este anticuer-
lar de estos dos antgenos antitticos
po.11
es un cambio nucleotdico (230GA) en
Anti-Mur puede producir reaccio-
la secuencia del gen LU, que compor-
nes hemolticas graves y EHFRN. En
ta a su vez un cambio de aminocido
Hong Kong y Taiwan, anti-Mur es el an-
(Arg77His). La frecuencia gnica del
ticuerpo ms comn despus de anti-A
alelo que codifica para el antgeno Lua
y anti-B.

Tabla 6. Relacin de fenotipos y frecuencia en los sistemas Lutheran (Lu), Cartwright (Yt), Colton
(Co), Dombrock (Do)
Frecuencia (%)
Sistemas Reacciones con anti- Fenotipo
raza blanca

Lua Lub

+ 0 Lu (a+b-) 0,15
Lu
+ + Lu (a+b+) 7,5
0 + Lu (a-b+) 92,35
0 0 Lu (a-b-) Muy raro

Yta Ytb
Yt + 0 Yt (a+b-) 91,9
+ + Yt (a+b+) 7,9
0 + Yt (a-b+) 0,2

Coa Cob

+ + Co (a+b-) 89,3
Co
+ + Co (a+b+) 10,4
146 0 + Co (a-b+) 0,3
0 0 Co (a-b-) Muy raro

Doa Dob
Do + 0 Do (a+b-) 17,2
+ + Do (a+b+) 49,5
0 + Do (a-b+) 33,3

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es de 0,035, y la del alelo que codifica refleja la importancia de la acetilcoli-


para Lub, de 0,96, por lo que este l- nesterasa en neurotransmisin.
timo se considera un antgeno de alta Se han descrito algunos ejemplos
frecuencia.1-8,19 de anti-Yta con capacidad para produ-
Las glicoprotenas Lutheran son un cir reaccin hemoltica, pero en gene-
par de isoformas que pertenecen a la ral no son clnicamente significativos
superfamilia de las inmunoglobulinas. ni en transfusin ni en relacin con la
No se conoce bien la funcin de estas EHFRN.
glicoprotenas, aunque s se sabe que
se unen a la laminina de la matriz ex-
tracelular.
Sistema Colton
El mayor inters del sistema Luthe- El antgeno Coa (Ala45) es un antgeno
ran radica en el fenotipo Lu (a-b-), de alta incidencia, y Cob (Val145), su
tambin conocido como In (Lu). Este antittico, presenta una frecuencia en
fenotipo, heredado con carcter domi- caucsicos del 8%, y algo inferior en
nante, se ha asociado durante mucho otras etnias (Tabla 6). Se expresan en
tiempo a un gen inhibidor (In) que in- una protena transportadora de agua
hiba al mismo tiempo el sistema P, el (Aquaporina 1 o CHIP-1).1-8
antgeno i y el sistema Auberger. Hoy Los anticuerpos de especificidad
en da se conoce que la causa del fe- anti-Coa y el ms raro, anti-Cob, han es-
notipo Lu (a-b-) son mutaciones en el tado implicados en reacciones hemol-
gen que codifica para el factor EKLF ticas graves y EHRN. Anti-Co3 es el an-
(erythroid Krppel-like factor), un fac- ticuerpo producido por los individuos
tor de transcripcin que resulta crtico de fenotipo Colton nulo. Recientemen-
para la expresin de diversos genes en te se han descrito varios ejemplos de fe-
los eritrocitos. notipo Colton nulo en mujeres de etnia
Los antgenos del sistema Lutheran gitana residentes en diversos pases de
no estn bien desarrollados en el mo- Europa, todas ellas con una base mole-
mento de nacer. cular comn responsable del fenotipo
El anti-Lua es poco comn y rara nulo.20
vez clnicamente significativo. Por el
contrario, anti-Lub puede ocasionar Sistema Dombrock
hemlisis intravascular.
Este sistema incluye ocho antgenos,
adems de un par de antgenos anti-
Sistema Cartwright (Yt) tticos, los antgenos Doa (DO1) y Dob
Comprende un par de antgenos anti- (DO2) (Asn265Asp) (Tabla 1 y Tabla 6).
tticos, Yta y Ytb (His353Asn), que se La estructura de la protena Dombrock 147
expresan en una enzima acetilcolines- (unida a la membrana por molculas
terasa que se une a la membrana eritro- fosfatidilinositol) es propia de una
citaria a travs de una molcula GPI1-8 ADP-ribosiltransferasa.1-8
(Tabla 6). No se han descrito casos de Los anticuerpos anti-Doa y anti-Dob
fenotipo nulo, lo que probablemente han ocasionado reacciones transfusio-

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nales hemolticas. Anti-Gya es el anti- tgeno P1 que han puesto de manifiesto


cuerpo caracterstico producido por los su estrecha relacin con el antgeno Pk.
individuos de fenotipo Dombrock nulo. Esta observacin ha hecho que el ant-
geno Pk haya pasado a formar parte del
mismo sistema que el antgeno P1, aho-
Sistemas P1PK, Globsido
ra denominado sistema P1Pk (anterior-
y Forsmann mente, sistema P). Por su parte, el an-
Los antgenos de estos sistemas son ca- tgeno LKE permanece en la coleccin
denas de carbohidratos unidas a glico- Globsido. En la Figura 4 se resume la
lpidos derivados de lactosilceramida relacin entre los sistemas GLOB, P1Pk
(Gal-Glc-ceramida). Los tres sistemas y ABH.
representan tres genes que codifican El antgeno P est considerado de
para tres glicosiltransferasas distintas alta incidencia en todas las poblacio-
(Tabla 1). nes estudiadas.
El antgeno P (GLOB1), que origi- El significado clnico de los anti-
nalmente formaba parte de la coleccin cuerpos anti-P es incierto, aunque se
Globsido junto con los antgenos Pk y han relacionado con reacciones trans-
LKE, pas a constituir el sistema GLOB fusionales, algunas de ellas de carcter
cuando, en 2002, se establecieron sus grave, y EHRN de perfil moderado. Por
bases moleculares.21 su parte, el antgeno P1 est presente
Recientemente,22 tambin se han en aproximadamente un 80% de indi-
descrito las bases moleculares del an- viduos de raza caucsica. La mayora

Lactosilceramida (LacCer)

3-b-N-acetilglucosaminiltransferasa 4-a-galactosiltransferasa

Lactotriaosilceramida Ceramida trihexoside


(Gb3 Cer) Antgeno Pk

4-b-galactosiltranferasa 3-b-N/acetilgalactosaminiltransferasa

Globsido Globsido
(Precursor tipo 2) (Gb4 Cer) Antgeno P

148 H, A, B
4-b-galactosiltransferasa
transferasa

Antgeno Antgeno
P1 ABH

Figura 4. Relacin entre los sistemas GLOB, P1Pk y ABH.

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de anticuerpos anti-P1 no aglutinan los la membrana, con un nmero de co-


hemates por encima de los 25 C, por pias por hemate muy elevado, del or-
lo que no se consideran clnicamente den de 10.6 Tiene dos funciones, como
significativos.11 mnimo: la de intercambio de aniones
Relacionado con estos sistemas se y transporte de CO2, y la de elemento
encuentra el fenotipo p, que resulta de de sostn o de integridad de la clula,
la ausencia de los antgenos P, P1 y Pk. anclando la membrana al citoesquele-
Cuando se inmunizan estos individuos to.1-8,22 Los tetrmeros de la Banda 3
desarrollan un potente anticuerpo co- forman parte del ncleo de macrocom-
nocido como anti-PP1Pk, anteriormen- plejo de protenas de membrana eritro-
te anti-Tja.11 citaria (Banda3/Rh/Ankyrina) que tam-
bin incluye las protenas Rh,RhAG,
Glicoforinas A y B, la glicoprotena LW
Sistema Diego (ICAM-4) y CD47. A la vez forma par-
Los veintids antgenos del sistema te de otro complejo de protenas que
Diego se localizan en la protena Ban- contribuyen a anclar la membrana eri-
da 3, o AE1, trmino empleado para trocitaria al citoesqueleto a travs de la
denominar a una protena que acta glicoforina C, y que incluye las prote-
como intercambiador de aniones en los nas Rh y probablemente la glicoprote-
hemates (Figura 5). Est considerada na Kell, Xk y la protena Duffy (DARC)
una de las glicoprotenas mayores de (Figura 6).

CHO

Wra /Wr b

Di a /Di b

Membrana

Citoplasma

C
149

Figura 5. Glicoprotena Banda 3 y sistema Diego.

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GPA GPA
GPB
CD47 GPC
ICAM-4
LW DARC
Kell
Fy Xk
Banda 3 RhAG Banda 3 Banda 3
RhD
RhD
Membrana

Banda 3 RhCE Banda 3 Banda 3 RhCE

Citoesqueleto
4.2 p55
4.1
Ankirina -espectrina ina
uc
Ad
Actina
-espectrina

Figura 6. Protenas del macrocomplejo Banda 3/Rh (izda) y del complejo de anclaje
(dcha) en la membrana eritrocitaria y su fijacin al citoesqueleto.

El gen de la Banda3, o SLC4A1, se La expresin de Wrb es dependiente de


localiza en el cromosoma 17. la presencia de la GPA.
El antgeno Dia (Leu854) es muy Los anticuerpos anti-Wra son relati-
poco usual en europeos y africanos, vamente frecuentes, mayoritariamente
pero alcanza una frecuencia de un 5% de clase IgG1, pero en ocasiones pue-
en chinos y japoneses, y una incidencia den ser de clase IgM, o IgM ms IgG.
alta en nativos del norte y sur de Am- Puede producir EHRN grave y reaccio-
rica, del orden de un 54% en indios nes transfusionales hemolticas. Anti-
brasileos. Dib (Pro854) es un antgeno Wrb es raro, y su significado clnico no
de alta incidencia en prcticamente to- se conoce bien; sin embargo, como au-
das las poblaciones. toanticuerpo es relativamente comn
Anti-Dia y anti-Dib son habitual- y puede estar implicado en la anemia
mente de clase IgG1 ms IgG3. Anti-Dia hemoltica autoinmune.
puede ocasionalmente fijar comple- Los restantes antgenos, con la ex-
mento. En pacientes politransfundidos cepcin del antgeno DISK (DI22), son
de Brasil se detecta hasta en un 3,6%, y de baja frecuencia.
puede ocasionar EHRN grave. Anti-Dib
tambin puede ocasionalmente produ-
150 Sistema Xg
cir EHRN.11 Por el contrario, ninguno
de los dos anticuerpos parecen causar El antgeno Xga (XG1) est codificado
reacciones hemolticas. por XG, un gen ligado al cromosoma
Wra (DI13) (Lys658) es un antgeno X que tiene una frecuencia del 66% en
de baja frecuencia, y su antittico Wrb hombres y de 89% en mujeres. CD99 es
(DI14) (Glu658) es de alta incidencia. un antgeno producido por un gen de

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ambos cromosomas, X e Y. XG y CD99 porque no son producidos por las c-


son genes homlogos ntimamente rela- lulas eritroides (Tabla 1). Se localizan
cionados y CD99 es considerado como en el cuarto componente del comple-
el antgeno XG2 del sistema Xg. mento (C4), presente originalmente en
Anti-Xga no es clnicamente signifi- el plasma, pero que se acaba uniendo a
cativo.1-8,23 los hemates.1-8,26.
Los anticuerpos anti-Chido no son
clnicamente significativos, aunque
Sistema Scianna
en ocasiones han sido implicados en
Est constituido por siete antgenos, in- reacciones anafilcticas despus de
cluyendo una pareja de antgenos anti- la transfusin de plasma y derivados
tticos, localizados en una protena de plasmticos.
adhesin de la membrana eritrocitaria
(ERMAP) perteneciente a la superfami-
lia de inmunoglobulinas (Tabla 1). Sistema Gerbich
Los anticuerpos anti-Scianna no Est constituido por siete antgenos
se han relacionado, hasta el momen- de alta incidencia y cinco de baja in-
to, con reacciones transfusionales ni cidencia que se localizan en sialoglico-
EHRN.1-8,24 protenas de las glicoforinas C (GPC) y
D(GPD), o en ambas. La funcin de la
Sistema Landsteiner-Wiener GPC es de anclaje de la membrana al
citoesqueleto.
LWa (LW5) y LWb (LW7) (Gln70arg) son
Los anticuerpos anti-Ge no son
un par de antgenos antitticos, de alta
clnicamente significativos habitual-
y baja frecuencia, respectivamente.
mente, pero anti-Ge3 ha producido
Anti-LWab reacciona con todos los he-
EHRN.1-8
mates portadores del antgeno LWab
(LW6), excepto con los de fenotipo LW
nulo y Rhnull que tambin son LW(a-b-). Sistema Cromer
Los anticuerpos anti-LW no son, en Est constituido por dieciocho ant-
general, clnicamente significativos.
genos, quince son de alta incidencia
Los autoanticuerpos anti-LW pueden
y tres de baja frecuencia, y residen en
detectarse en la anemia hemoltica au-
una glicoprotena reguladora del com-
toinmune.
plemento (DAF o CD55) que se une a la
La glicoprotena LW, tambin llama-
membrana a travs de molculas fosfa-
da molcula de adhesin intercelular 4
tidilinositol (Tabla 1). Los hemates de
(ICAM-4), es una molcula de adhesin
los pacientes con hemoglobinuria pa-
perteneciente a la superfamilia de in-
roxstica nocturna son deficitarios en
151
munoglobulinas.1-8,25
DAF y, por tanto, carecen de antgenos
Cromer. El gen Cromer o CD55 forma
Sistema Chido/Rodgers parte del cluster de genes reguladores
Los nueve antgenos Chido/Rodgers no de la activacin del complemento y se
son verdaderos antgenos eritrocitarios localiza en el cromosoma 1q32.

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Otros sistemas de grupos sanguneos y otros antgenos no incluidos en sistemas

Los anticuerpos anti-Cromer no sue- recin nacidos son I negativo y expre-


len ser clnicamente significativos.1-8 san intensamente antgeno i. La unin
de las nuevas cadenas comporta el de-
Sistema Knops bilitamiento del antgeno i y un incre-
mento de la expresin de I que alcanza
Los nueve antgenos Knops se locali- su mxima expresin entre los seis y
zan en una glicoprotena reguladora los dieciocho meses de vida. Algunos
de complemento, el receptor-1 (CR1 o individuos, muy poco comunes, homo-
CD35), miembro de la superfamilia de cigotos para diversas mutaciones inac-
protenas reguladoras del complemen- tivadoras del gen GCNT2, nunca con-
to. El gen CR1 tambin forma parte del vierten i en I y muestran un fenotipo i
cluster de genes que regulan la activa- que suele conducir a la produccin de
cin del complemento y se localiza en un aloanti-I.1-8
el cromosoma 1q.32. Los correspondientes anticuerpos
Los anticuerpos anti-Knops no son suelen ser de clase IgM y no acostum-
clnicamente significativos.1-8,27 bran reaccionar a 37 C.
En el este asitico el fenotipo i sue-
Sistema Indian le asociarse a cataratas congnitas, pero
Est formado por un antgeno de baja no es el caso de los caucsicos. Esto se
frecuencia, Ina (IN1) (Arg46), y su an- debe a que las mutaciones de GCNT2
tittico Inb (IN2) (Pro46), ms dos an- en los individuos de fenotipo i se pro-
tgenos de alta incidencia, INFI (IN3) ducen en transcritos de mRNA que
y INJA (IN4), respectivamente. Estos expresan los tejidos hematopoyticos
antgenos se localizan en la protena y epiteliales responsables del correcto
CD44, la cual es capaz de desempear funcionamiento del cristalino, mien-
mltiples funciones y se une al cido tras que en los caucsicos las mutacio-
hialurnico de la matriz extracelular. nes slo se dan en los transcritos del
Los anticuerpos anti-Indian, por lo tejido hematopoytico.
general no se consideran clnicamente Algunos autoanticuerpos anti-I muy
significativos.1-8 potentes pueden resultar hemolticos y
causar el sndrome de aglutininas fras.
Los anticuerpos con especificidad anti-i
Sistema I acostumbran a ser autoanticuerpos que
El antgeno I es el nico antgeno in- a menudo se detectan en pacientes con
cluido en este sistema. El producto del mononucleosis infecciosa.11
152 gen I (GCNT2) es una enzima (1,6-N- Anti-i es el nico antgeno de una
acetilglucosaminil-transferasa) que ca- de las colecciones de grupos sangu-
taliza la unin de N-acetilactosamina neos (Coleccin 207). No es parte del
y forma cadenas de polilactosaminas. sistema I porque su biosntesis no est
Las cadenas lineales no ramificadas ex- regulada por el gen GCNT2 y no ha sido
presan antgeno i. Los hemates de los definido por un aloanticuerpo.

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Otros sistemas de grupos sanguneos y otros antgenos no incluidos en sistemas

Sistema Ok nulo se produce por homocigosidad de


una mutacin en un lugar de splicing
Est constituido por tres antgenos, Oka
de la AQP3.
(OK1), OK2 y OK3, y todos ellos son de
alta incidencia. Son polimorfismos de
una protena perteneciente a la super- Sistemas Junior y Langereis
familia de inmunoglobulinas, CD147, y Los antgenos Jra (JR1) y Lan (LAN1)
codificada por el gen BSG. Esta prote- son antgenos de alta incidencia en to-
na es receptor de Plasmodium falcipa- das las poblaciones estudiadas, y cons-
rum. tituyen los dos nicos elementos de
sus respectivos sistemas, Junior y Lan-
Sistema Raph gereis. Se localizan en protenas trans-
portadoras codificadas por los genes
Est constituido por un solo antgeno,
ABCG2 y ABCB6. Los fenotipos Jr(a-)
MER2 (RAPH1), localizado en la pro-
y Lan- resultan de diferentes tipos de
tena CD151. El fenotipo MER2-nulo es
mutaciones en sus respectivos genes.
raro y se asocia a insuficiencia renal,
En la pennsula ibrica se han de-
ampollas bullosas en piel y sordera
tectado un nmero importante de ejem-
neurosensorial, probablemente como
plos de anti-Jra en mujeres de raza gita-
resultado de la falta de interaccin en-
na portadoras de un fenotipo Jr(a-).
tre CD151 y las integrinas de las mem-
Anti-Jra se ha relacionado con reac-
branas basales.
ciones hemolticas inmediatas y retar-
dadas y con EHFRN grave. Anti-Lan se
Sistema JMH ha relacionado con reacciones hemol-
Est constituido por seis antgenos (Ta- ticas inmediatas.
bla 1), localizados en la protena llama-
da Semaforina 7A (CD108). El fenotipo Otros antgenos eritrocitarios
nulo (JMH:-1) es habitualmente un fe- no incluidos en sistemas
notipo adquirido, detectado en perso-
nas por encima de los 50 aos. Se han Se trata de un grupo de antgenos de
descrito variantes en individuos porta- alta o baja incidencia que no han podi-
dores del antgeno JMH1 que carecen do adscribirse a ninguno de los treinta
de los antgenos JMH2 a JMH6. y tres sistemas de grupo sanguneo bien
Los anticuerpos anti-JMH no se definidos.1-8.
consideran clnicamente significativos. Entre los anticuerpos dirigidos con-
tra antgenos de alta incidencia cabe
sealar a anti-Vel y anti-Wj por haber
Sistema Gill causado EHRN grave. Anti-Vel resulta
153
Est constituido por un solo antgeno, especialmente peligroso por tratarse de
GIL1, un antgeno de alta incidencia anticuerpos de clase IgM, fijadores de
localizado en la molcula aquaporina-3 complemento, que pueden ocasionar
(AQP3) que acta como un canal para reacciones transfusionales hemolti-
el agua y el glicerol. El fenotipo Gill cas inmediatas de carcter muy grave.

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Otros sistemas de grupos sanguneos y otros antgenos no incluidos en sistemas

Anti-MAM puede producir tambin membrana donde se localizan los di-


EHRN grave. ferentes grupos sanguneos eritrocita-
La mayora de anticuerpos dirigidos rios.28-30 Los grupos sanguneos, en rea-
contra antgenos de baja frecuencia no lidad, no son ms que polimorfismos
suelen ser clnicamente significativos, de estas estructuras, y por el momento,
con la excepcin de anti-JFV, -Kg, -JO- la presencia de uno u otro antgeno no
NES, -HJK y -REIT que han producido parece incidir directamente, salvo ex-
EHRN. cepciones, en la funcin desarrollada
El trmino Bg se emplea para refe- por la protena que lo alberga. Cada
rirnos a los antgenos HLA de clase I funcin no es patrimonio de una sola
expresados en los hemates. Bga corres- protena y stas pueden desempear
ponde a HLA-B7; Bgb, a HLA-B17, y mltiples funciones. Entre las funcio-
Bgc, a HLA-A28 (con reaccin cruzada nes que se les atribuyen se encuentran:
con A2). No obstante, algunos indivi- transportar molculas biolgicamente
duos no expresan antgenos Bg en sus importantes a travs de la membrana;
hemates aunque revelen sobre linfo- receptor de estmulos externos y de c-
citos los correspondientes antgenos lulas de adhesin; ser reguladores au-
HLA. Su papel en las reacciones he- tlogos del complemento para evitar
molticas transfusionales, a pesar de la destruccin de los hemates; anclar
algunas publicaciones que lo apoyan, la membrana con el citoesqueleto; y
contina siendo incierto. El mayor pro- contribuir a la matriz extracelular de
blema reside en que su presencia en las carbohidratos que protegen al hemate
muestras a estudio puede confundir de las lesiones mecnicas y del ataque
en la interpretacin de los resultados de microorganismos. En la Tabla 7 se
al obtenerse reacciones inesperadas en muestra una relacin de algunas de las
los paneles de identificacin de anti- funciones mencionadas por diversas
cuerpos. protenas eritrocitarias.
A pesar del gran avance en nuestros
conocimientos en torno a la funcin
Funcin biolgica de los grupos
biolgica de los grupos sanguneos, to-
sanguneos dava nos queda por conocer la razn
Cuando hablamos de la funcin bio- de la aparicin de los diferentes poli-
lgica de los grupos sanguneos, en morfismos eritrocitarios en el curso de
realidad nos referimos a la funcin la evolucin y su posible relacin con
desempeada por las estructuras de diversas enfermedades.

154

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Otros sistemas de grupos sanguneos y otros antgenos no incluidos en sistemas

Tabla 7. Funciones putativas asignadas a algunas de las protenas de membrana donde se expresan
los grupos sanguneos eritrocitarios

Tipo de funcin Grupo sanguneo Estructura (Producto gnico) Funcin concreta

Kidd Protena mltiples pasos (PMP) Transporte de urea

Transporte/Canal Colton PMP (CHIP-1) Transporte de agua

Drego PMP (Banda 3) Intercambio de aniones

Duffy PMP (DARC) Receptor de quimiocinas/ P.Vivax


Receptores
(CD44) Receptor de Ac. Hial-
Indian Protena paso nico (PUP)
urnico

Chido/Rodgers C4 Componente del complemento

Complemento Cromer GPI (DAF) Regulador del complemento

Knops PUP (CD35 o CR1) Regulador del complemento

Se liga a las integrinas, CD11/


LW PUP, superfamilia de las Igs
CD18
Adhesin
Lutheran PUP, superfamilia de las Igs Puede unirse a la laminima

Yt GPI (acetilcolinesterasa) Desconocida en los hemates


Enzimas
Kell PUP (endopeptidasa) Metaloproteinasa?

Estructurales Gerbich PUP (Glicoforinas C y D) Anclaje al citoesqueleto

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Inmunohematologa bsica y aplicada


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156

Inmunohematologa bsica y aplicada


Inmunohematologa Corts, A.
bsica y aplicada Muiz-Daz, E.
Primera edicin Len, G.

CAPTULO 7

Anticuerpos eritrocitarios
y su significado clnico

Marcela Contreras*

Anticuerpos eritrocitarios en
general y sus propiedades
biolgicas
Los anticuerpos se denominan depen-
diendo del estmulo original: (i) an-
ticuerpos de ocurrencia natural, pro-
ducidos en ausencia de un estmulo
reconocido; (ii) aloanticuerpos, produ-
cidos por un individuo contra epitopos
de antgenos presentes en otro indivi-
duo de la misma especie; (iii) autoanti-
cuerpos, reaccionan con determinantes 157
antignicos propios del individuo; y
(iv) xenoanticuerpos (o heteroanticuer-
pos), contra determinantes antignicos
presentes en una especie diferente. Los
* MD, FRCPath, FRCP, FMedSci, DBE. Chairman
of Blood Transfusion International. Londres, Reino primeros tres tipos los encontramos de
Unido. prof.mcontreras@gmail.com rutina en el laboratorio de inmunohe-

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Anticuerpos eritrocitarios y su significado clnico

matologa en las pruebas pretransfu- IgG3 > IgG1); y (c) pasaje transplacenta-
sionales, y pueden causar destruccin rio: propiedad exclusiva de las IgG; la
inmune de eritrocitos. Xenoanticuer- IgG1 posee transporte activo preferen-
pos producidos en animales contra an- cial respecto a las otras subclases.
tgenos humanos se pueden usar como Las funciones biolgicas son adscri-
sueros antiglobulina o reactivos tipifi- tas a determinados dominios de las mo-
cadores. lculas de Ig. Por ejemplo, CH2 o CH2/
Los anticuerpos importantes clni- CH3 para unin al Clq del complemento,
camente, con especificidad para antge- una vez que el anticuerpo se ha unido a
nos de grupos sanguneos, se encuen- su antgeno; la regin de bisagra (hinge)
tran slo en las clases IgG e IgM. Los de las IgG se une activamente a los re-
aloanticuerpos IgA son raros y juegan ceptores Fc de macrfagos y monocitos
un rol menor, ya que siempre se acom- (Figura 1), siendo esta unin indepen-
paan de IgG y/o IgM. diente de la unin de la IgG al antge-
La Figura 6 del Captulo 1 muestra la no; CH2 + CH3 de las IgG se unen a los
estructura bsica de las inmunoglobuli- receptores Fc del sincitiotrofoblasto pla-
nas, consistente en cuatro cadenas poli- centario. Estas funciones contribuyen al
peptdicas: dos livianas (L) y dos pesa- significado clnico de los anticuerpos
das (H). Las molculas IgG e IgA sricas eritrocitarios. En la mayora de los ca-
son monmeros de esta estructura bsi- sos, la unin antgeno-anticuerpo no
ca; las molculas IgM son pentmeros. causa en s la destruccin de los eritro-
La papana disocia la molcula b- citos; la hemlisis es generalmente una
sica de Ig en tres fragmentos (Figura 6, consecuencia de estas funciones efec-
Captulo 1). Un fragmento contiene los toras secundarias. Como nicamente la
terminales C de las cadenas pesadas y IgG puede cruzar la barrera placentaria,
se denomina Fc; los otros fragmentos, slo los anticuerpos IgG pueden causar
denominados Fab, son iguales entre s enfermedad hemoltica del feto y del re-
y consisten en los terminales N de las cin nacido (EHFRN) y, como ya se dijo,
cadenas pesadas y en la cadena liviana slo las IgG1 e IgG3 median la destruc-
completa; contienen el sitio de unin cin significativa de eritrocitos.
al antgeno.
Las inmunoglobulinas son esen-
Anticuerpos de grupos
cialmente multifuncionales; a la vez de
unirse especficamente al antgeno co- sanguneos
rrespondiente, poseen otras funciones Varios trminos han sido usados para
dependiendo de su clase (Tabla 1). La describir los diferentes tipos de an-
mayora de estas funciones adicionales ticuerpos contra grupos sanguneos.
158
reside en el fragmento Fc y las ms im- Estos son: (i) de ocurrencia natural e
portantes son: (a) fijacin del comple- inmunes; (ii) calientes y fros; (iii) com-
mento (IgM> IgG3> IgG1> IgG2); la IgA pletos, o de reaccin en salino, (IgM) e
no fija complemento de modo clsico; incompletos (IgG).
(b) unin a los receptores Fc de las clu- Los anticuerpos de ocurrencia na-
las mononucleares fagocticas (slo IgG; tural se producen sin ningn estmu-

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Anticuerpos eritrocitarios y su significado clnico

Tabla 1. Funciones efectoras de las inmunoglobulinas


IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 IgM
Fijacin del complemento: va clsica + (+) ++ - ++++
Pasaje transplacentario ++ + + + -
Unin a los receptores FcR de monocitos/ macrfagos ++ - +++ - -
Unin a la protena A del Staphylococcus aureus + + - + -

Molculas de IgG fijan complemento slo hasta C3.

Monocito La unin al FcR de


los monocitos es x
medio del C2
(regin hinge, de
FcR bisagra) de lgG1 y 3.
La unin compite
con la IgG libre en el
plasma
Superficie
antignica

Figura 1. Unin de eritrocito recubierto de IgG1 y/o IgG3 a los receptores Fc de


clulas fagocticas mononucleares. Esta unin compite con la abundante IgG
libre en el plasma.

lo inmunizante evidente, tales como turas (0 C - 4 C) y muchos no aglutinan


transfusin, embarazo, trasplante o in- los eritrocitos a 37C. La mayora de los
yeccin de sangre; no estn presentes anticuerpos de ocurrencia natural son
al nacer y, en el caso de anti-A y anti- fros e IgM, aunque algunos, como anti-
B, empiezan a aparecer a los 3-6 meses A, anti-B y especialmente anti-A,B, tie-
de edad, probablemente en respuesta nen rango trmico amplio y reaccionan
a antgenos de bacterias, virus y otras tambin a 37 C, pudiendo activar el
sustancias inhaladas o ingeridas. Los complemento hasta C9 y causar hemli-
anticuerpos inmunes o aloanticuer- sis. Los anticuerpos fros que no reaccio-
159
pos se producen solamente despus nan sobre 30 C no tienen ningn signi-
de transfusin, embarazo, trasplantes ficado clnico y deben ser ignorados en
o inyeccin de sangre o sustancias de la prctica transfusional. La temperatu-
grupos sanguneos. ra ptima de reaccin de los anticuerpos
Los anticuerpos fros dan ttulos de calientes es 37 C, lo que implica que
aglutinacin ms altos a bajas tempera- los ttulos ms altos se obtienen a dicha

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Anticuerpos eritrocitarios y su significado clnico

temperatura. Los anticuerpos inmunes sntomas de las reacciones hemolticas


son en su mayor parte IgG y reaccionan transfusionales. Estas molculas cau-
en caliente. Cualquier anticuerpo que san contraccin de la musculatura lisa,
reacciona sobre 30 C debe ser conside- agregacin plaquetaria, aumento de la
rado como potencialmente capaz de permeabilidad capilar y liberacin de
destruir eritrocitos in vivo. aminas vasoactivas (histamina, sero-
tonina, etc.) e hidrolasas de los mas-
tocitos y granulocitos, respectivamen-
Fijacin del complemento
te. Adems, la hemlisis intravascular
por anticuerpos eritrocitarios libera sustancias tromboplsticas que
En la activacin del complemento (Fi- activan la coagulacin, llevando a la
guras 17-21, Captulo 1) hay dos etapas: CID (Figura 2). La liberacin de abun-
la primera es la generacin de la forma dantes mediadores explica el porqu
activa de C3, que lleva al recubrimien- de la intensidad de la sintomatologa
to u opsonizacin del eritrocito con en la hemlisis intravascular, compa-
una gran cantidad de la protena C3b rada con la hemlisis extravascular, en
y liberacin de la anafilatoxina C3a. la que solo se liberan C3a, citocinas y
Normalmente, hay grandes cantidades sustancias vasoactivas estimuladas por
de C3 en el plasma y el C3b puede ser el C3a y por la unin de los eritrocitos
generado tanto por la va clsica como recubiertos con IgG+/- C3b a las clulas
la alternativa, con una vida de slo mi- fagocticas mononucleares.
nutos, siendo prontamente inactivado Cuando C3b est intacto, los gl-
por los factores H e I. La segunda etapa bulos rojos opsonizados se adhieren a
es la ltica, con la activacin de C5, se- los receptores CR de complemento en
guida de las protenas del complejo de monocitos y macrfagos, causando su
ataque de membrana, se forman poros destruccin por fagocitosis o citotoxici-
que permiten el paso de iones y agua al dad. C3b tiene una vida muy corta y no
interior del eritrocito, causando hem- hay C3b libre en el plasma. Por lo tanto,
lisis intravascular. La activacin de C5, la opsonizacin con C3b de eritrocitos
con formacin de C5b, libera la potente recubiertos de IgG, neutraliza el efecto
anafilatoxina C5a. Los anticuerpos IgG inhibidor de la IgG libre en el plasma
que fijan complemento, al no ser activa- sobre la adherencia inmune de los eri-
dores tan potentes, slo lo hacen hasta trocitos recubiertos de IgG al sistema
C3b; en cambio, los IgM, al tener 10 Fab fagoctico mononuclear y amplifica la
por molcula, pueden fijar a travs de hemlisis extravascular por lo menos
sus fragmentos Fc muchas molculas cien veces. En consecuencia, los eri-
de complemento en proximidad y por trocitos recubiertos con IgG y C3b son
160
consiguiente, gran cantidad de C3b, destruidos principalmente en el hgado
activando la cascada completa, hasta donde hay abundantes clulas fagocti-
C9. La liberacin de C3a y C5a, como cas (clulas de Kupfer) con receptores
tambin de citocinas (interleukinas para IgG y C3b. Por el contrario, clulas
IL-1, IL8 y el factor de necrosis tumo- recubiertas con slo IgG1 y/o IgG3 son
ral), causan la mayora de los signos y destruidas en la pulpa roja del bazo,

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Anticuerpos eritrocitarios y su significado clnico

C5 b -9

Ag + Ac + CI hemlisis Subst.
tromboplast coagulacin cid
mastocitos histamina
+ otras
C3a + C5a inflamacin
aminas
vasoact.
liber. de
citokinas

permeabilidad
Contraccin Edema agreg. PA vascular
muscul. lisa pulm. plaq.
perivascular shock
y peribronq.

Insufic. renal

Figura 2. Hemlisis extravascular por unin de anticuerpos IgM a ant-


genos eritrocitarios con fijacin de complemento hasta C9 y liberacin
de mediadores responsables de los signos y sntomas.

donde, debido a la hemoconcentracin, ficie antignica que en el caso de


hay menos posibilidades de competen- IgM, en el que basta con una sola.
cia con la IgG libre del plasma, por los 2. La especificidad del anticuerpo
receptores Fc. IgG. La mayora de los anticuerpos
No se sabe por qu ciertos anticuer- de los sistemas Jk, Fy y Kell fijan
pos fijan complemento y otros no, pero complemento hasta C3. Los del sis-
varios factores parecen ser importantes: tema Rh no fijan complemento.
1. La clase y subclase de inmunog- 3. La densidad de sitios antignicos
lobulina. Despus de la unin al en la superficie del eritrocito (Tabla
antgeno, por lo menos dos sitios 2). Si la densidad es baja o modera-
de unin a C1q, prximos y bien da, puede dificultarse el proceso de
alineados son necesarios para fi- alineamiento de dos molculas de
jar complemento. Una molcula IgG, independientemente de la can-
de IgM unida a la superficie anti- tidad de anticuerpo presente. Esto
gnica, puede exponer cinco sitios explica en parte el hecho de que las
prximos, en los fragmentos Fc, de IgG no fijen tanto C3b como las IgM
unin para C1q. En cambio, una anti-A,B, y no puedan generar el
molcula de IgG expone slo un complejo de ataque de membrana.
sitio al unirse al antgeno, y por
Tabla 2. Sitios antignicos / eritrocito
lo tanto va a requerir como mni-
ABO = 0,5 - 1 x 106
161
mo otra molcula de IgG a su lado,
Rh = 1 - 3 x 104
como dupla, para poder fijar C1q. Kell = 0,2 - 0,6 x 104
En consecuencia, para que IgG fije Fy = 0,7 - 1,7 x 104
complemento debe haber muchas Jk = 1,4 x 104
MNSs = 2,5 x 105 (glicof B)
ms molculas unidas a la super-
1 x 106 (glicof A)

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4. La flexibilidad de la regin de bisa- enfermedad hemoltica del feto y el re-


gra (Figura 3); mientras ms amplio cin nacido (EHFRN). La importancia
es el ngulo en la unin Y, mayor clnica de estos anticuerpos depende
es la habilidad de la molcula IgG en parte de su capacidad destructiva y
para fijar complemento. en parte de su frecuencia. Por ejemplo,
En la destruccin de eritrocitos cau- anti-PP1PK (anti-Tja) es una hemolisi-
sada por anticuerpos lticos fijadores de na IgM fijadora de complemento muy
complemento, el nmero de eritrocitos potente, pero tiene una importancia
que puede ser hemolizado rpidamente mnima en la prctica transfusional de-
est limitado slo por la cantidad de an- bido a su rareza. Por el contrario, los
ticuerpos y complemento disponibles. anticuerpos ABO y D son lejos los an-
En las transfusiones ABO incompati- ticuerpos de mayor significado clnico,
bles puede que no quede ningn eritro- debido a su prevalencia y su capacidad
cito incompatible circulante al cabo de destructora de clulas incompatibles.
una hora de la transfusin. Para los an- Varios factores influencian la des-
ticuerpos IgG capaces de fijar comple- truccin inmune de los eritrocitos in
mento parcialmente, la hemlisis ser vivo (Tabla 3). Ellos abarcan:
extravascular y ms lenta.
Tabla 3. Factores que influencian la destruccin
inmune de glbulos rojos
Factores que inciden en el
Conc. plasmtica y avidez del Ac
significado clnico de los Rango trmico del Ac
Clase y subclase de la inmunoglobulina
anticuerpos eritrocitarios Especificidad del Ac
Densidad del Ag. en la membrana
Anticuerpos clnicamente significati- Volumen de eritrocitos transfundidos
vos son aquellos capaces de destruir Presencia de Ag en el plasma
glbulos rojos in vivo, causando reac- Actividad del sistema fagocitario mononuclear
Sensibilidad de eritrocitos al Complemento
ciones transfusionales hemolticas o Grado de activacin del Complemento

La hemlisis inmune
extravascular se debe
a anticuerpos IgG1 y/o
IgG3, que al unirse a
sus antgenos
eritrocitarios, se
adhieren a los
receptores Fc de los
162 monocitos y
macrfagos.

Figura 3. Estructura de las cuatro subclases de IgG.

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1. La concentracin plasmtica y avi- de membrana, les da su alto signifi-


dez del anticuerpo. Los anticuerpos cado clnico, ya que pueden causar
anti-A,B, -A, -B de los adultos gru- serias reacciones hemolticas trans-
po O son vidos y estn presentes fusionales intravasculares inmedia-
en alta concentracion por lo que tas. La mayora de estas reacciones
pueden causar hemlisis grave en son prevenibles, se deben a errores
transfusiones ABO incompatibles. de sangre incorrecta transfundida
Los individuos grupo A o B tienen que llevan a la incompatibilidad
anticuerpos anti-B y anti-A mucho ABO. Las reacciones ms graves
menos potentes, por lo que al ser ocurren en la incompatibilidad ma-
transfundidos errneamente con yor, cuando un paciente grupo O,
sangre ABO incompatible, sufrirn con alto ttulo de anti-A,B, es trans-
reacciones hemolticas menos gra- fundido con eritrocitos grupo A, B
ves. Ms aun, los recin nacidos o AB. La hemlisis intravascular
y nios menores, tanto como los puede ocurrir raramente cuando
ancianos, tienen anticuerpos ABO el plasma de grupo O es transfun-
inexistentes o ms dbiles que los dido a pacientes grupo A, B o AB.
adultos jvenes del mismo grupo. Por este motivo, idealmente, la san-
En el caso de anticuerpos IgG, como gre y plaquetas de grupo O deben
anti- D o anti-K, los anticuerpos d- ser transfundidas slo a pacientes
biles no causarn gran hemlisis in- de grupo O. De no ser evitable, el
mediata de clulas incompatibles, plasma de la sangre o plaquetas de
pero stas sern destruidas gradual- grupo O debe ser examinado para
mente, a medida que la potencia detectar la presencia de anti-A,B de
del anticuerpo aumenta. alto ttulo antes de ser transfundido
2. El rango trmico del anticuerpo. a receptores no O, o debe ser elimi-
Como ya se dijo, los anticuerpos nado del componente respectivo.
que no reaccionan sobre 30 C De las subclases IgG, IgG1 e IgG3
pueden ser ignorados en la prcti- tienen importancia clnica debido
ca transfusional. Aun cuando, en a la capacidad de algunas de fijar
la circulacin extracorprea el pa- complemento hasta C3b y sobre
ciente es enfriado a temperaturas todo, por su avidez por los recepto-
bajo 30 C, los anticuerpos fros no res Fc de macrfagos y monocitos,
podrn causar hemlisis porque el las clulas efectoras de la hemli-
complemento solo se fija a 37 C y sis inmune extravascular. Los anti-
tambin la fagocitosis y citotoxici- cuerpos IgG de mayor significado
dad ocurren a esta temperatura. clnico son los anti-D, debido a la 163
3. La clase y subclase de inmunoglo- alta inmunogenicidad del antgeno
bulina. La capacidad de los anti- D, comparada con la de otros ant-
cuerpos IgM de amplio rango trmi- genos eritrocitarios (Tabla 4).
co de fijar complemento hasta C9, 4. Especificidad del anticuerpo. Va-
produciendo el complejo de ataque rios anticuerpos que reaccionan

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Tabla 4. Inmunogenicidad relativa de los complemento aumenta con el n-


aloantgenos eritrocitarios mero de sitios antignicos en la su-
Antgeno Antigenicidad % perficie. Por ejemplo, eritrocitos de
D 50,0 grupo A1 son destruidos ms rpi-
K 5,0 damente por anti-AB que eritrocitos
c 3,0
E 1,7 A2, y eritrocitos cDE/cDE son des-
k 1,5 truidos ms rpidamente por anti-D
e 0,6 que los de grupo CDe/cde. Esto no
Fya 0,2 aplica estrictamente al comparar an-
C 0,1
ticuerpos de diferentes sistemas de
JKa 0,07
gupos sanguneos, ya que la densi-
dad antignica de algunos antgenos
en caliente son incapaces de cau-
puede ser muy baja y la capacidad
sar la destruccin de glbulos rojos
ltica de los anticuerpos respectivos
in vivo (ej. anti-Ch, -Rg, -Csa, -Kna,
muy alta, como es el caso de los an-
-Xga y la mayora de los anti-Yta).
ticuerpos Jk.
La especificidad est ligada, en
6. Volumen de eritrocitos incompa-
cierto grado, a la subclase de IgG
tibles transfundidos. Un volumen
(Tabla 5), lo que explica en parte,
pequeo de eritrocitos incompati-
pero no totalmente, por qu ciertos
bles sera destruido ms rpidamen-
anticuerpos IgG no tienen significa-
te que un volumen grande del mis-
do clnico. Es de notar que el com-
mo donante. Grandes volmenes de
ponente IgG del anti- A,B, anti-A y
eritrocitos incompatibles pueden
anti-B es predominantemente IgG2,
agotar el anticuerpo circulante dis-
lo que contribuye parcialmente a
ponible y saturar el sistema fagoc-
que la EHFRN por ABO no sea tan
tico mononuclear, sobre todo si el
grave como la debida a anticuerpos
anticuerpo no es muy potente.
Rh y Kell.
7. Presencia del antgeno incompati-
ble en el plasma del donante. Los
Tabla 5. Subclase IgG dd aloanticuerpos
eritrocitarios antgenos Lewis (Lea y Leb) y los
antgenos Chido y Rogers son pri-
IgG1 y 3 -Rh
mariamente del plasma y slo se
Predomin. IgG1: -K, -k
-Fya, -Fyb
adsorben en forma secundaria a
-Wra, -Ge
los eritrocitos. El antgeno libre en
Predomin. IgG2: -A,B. -A, -B
el plasma puede reaccionar con el
Predomin. IgG3: -Kka, Jkb, -s
anticuerpo del receptor e inhibir
su unin al antgeno en la superfi-
164 Predomin. IgG4: -Lua, -Yta, -JMH
cie del eritrocito. Si se transfunden
eritrocitos portadores de Lea o Leb a
5. Densidad antignica en la membra- pacientes Le(a-b-) con anti-Lea y/o
na eritrocitaria (Tabla 2). La posi- - Leb, parte del anticuerpo ser neu-
bilidad y grado de sensibilizacin tralizado por el antgeno libre en el
del glbulo rojo con anticuerpo y plasma y, dependiendo de la poten-

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cia del anticuerpo y de si reacciona bilidad de los macrfagos para re-


in vitro con los eritrocitos transfun- mover clulas sensibilizadas vara
didos, los eritrocitos incompatibles entre distintos individuos. La es-
sern destruidos en mayor o menor plenectoma, los corticosteroides y
grado. Pero el antgeno Lewis se otras drogas inmunosupresoras dis-
desprender de la superficie y los minuyen la remocin de eritrocitos
glbulos rojos transfundidos y se recubiertos de anticuerpos IgG.
convertirn en Le(a-b-), por lo que 9. Susceptibilidad de los eritrocitos
la hemlisis es limitada y, adems, al complemento. Los pacientes con
no puede haber una reaccin he- hemoglobinuria paroxstica noctur-
moltica retardada. Por otra parte, na tienen eritrocitos altamente sen-
como la cantidad de antgeno Lewis sibles a hemlisis por activacin
depende del grupo ABO, los pa- del complemento, como resultado
cientes grupo A o B tendrn menos de la ausencia de reguladores del
Lewis que los O del mismo genoti- complemento.
po. Como el tamizaje de anticuer- 10. Grado de activacin del comple-
pos se hace con eritrocitos grupo mento. Algunos anticuerpos fijan
O, es probable que los anticuerpos complemento regularmente y otros
Lewis encontrados en el laborato- lo hacen raramente o nunca. Los
rio, en un receptor de grupo A, B o IgM (ej. anti-AB, -A, -B, -PP1PK)
AB no reaccionen ni in vitro ni in activan la cascada del complemen-
vivo con eritrocitos del mismo gru- to hasta C9, sin embargo, para los
po. Por estas razones, a diferencia anticuerpos IgG que fijan comple-
de lo recomendado para pacientes mento (ej. anti-Fya, -Jka, -K) la cas-
con otros anticuerpos de grupos cada se interrumpe a nivel de C3.
sanguneos, los eritrocitos compa- Los eritrocitos recubiertos con IgG
tibles en las pruebas cruzadas, no y C3b son destruidos en el espacio
tipificados para Lewis, pueden ser extravascular en el hgado.
transfundidos tranquilamente a pa-
cientes con anticuerpos Lewis. Esto
no significa que los anticuerpos
Mecanismos de destruccin
Lewis se pueden ignorar en trans- inmune de los eritrocitos
fusin; si se transfunden eritrocitos Esto significa la destruccin prematura
Le(a+) y/o Le(b+) incompatibles en de eritrocitos transfundidos por anti-
las pruebas cruzadas con los anti- cuerpos de ocurrencia natural (ABO) o
cuerpos Lewis del receptor, puede por aloanticuerpos. La hemlisis pue-
desencadenarse una hemlisis in- de ser inmediata, durante y/o despus
travascular grave, sobre todo al ini- de la transfusin, o retardada, una a
165
cio de la transfusin, antes que los tres semanas despus de la transfu-
eritrocitos se desprendan del ant- sin, como respuesta anamnstica en
geno adsorbido. individuos previamente inmunizados,
8. Actividad de las clulas del siste- pero que no presentan los anticuerpos
ma fagoctico mononuclear. La ha- culpables en su plasma en las pruebas

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pretransfusionales. Las reacciones re- que los eritrocitos recubiertos con slo
tardadas no son predecibles ni preve- IgG son removidos esencialmente en
nibles. Al reaparecer los anticuerpos la pulpa roja del bazo, donde hay gran
y adquirir potencia, estos reaccionan exclusin de plasma. Si los anticuer-
con las clulas portadoras del antgeno pos IgG fijan complemento hasta C3b,
inmunizante produciendo hemlisis. se anula el efecto inhibidor de la IgG
La hemlisis puede ser intra o extra- libre y los eritrocitos opsonizados son
vascular (Figuras 4 y 5). La hemlisis removidos esencialmente en el hgado,
intravascular es siempre inmediata; en donde hay abundantes macrfagos y
cambio la extravascular puede ser in- el flujo sanguneo es generoso. Si los
mediata o retardada, dependiendo de anticuerpos IgG son dbiles, especial-
la presencia o ausencia de los aloanti- mente si no fijan C3b, la remocin es
cuerpos culpables en las pruebas pre- predominantemente por fagocitosis. Si
transfusionales. los anticuerpos IgG son potentes y, es-
La hemlisis intravascular (Fi- pecialmente si fijan C3b, el mecanismo
guras 4, 5 y 2) es la ms peligrosa. Se de remocin es por citotoxicidad con
debe a la activacin del complemento liberacin de lisozimas (Figura 7). La
hasta C9 por anticuerpos IgM de am- citotoxicidad dependiente de anticuer-
plio rango trmico. Se asocia, prcti- pos es extravascular y extracelular, con
camente siempre, a transfusiones ABO liberacin de hemoglobina al espacio
incompatibles administradas por error extracelular, la que puede manifestarse
generalmente a individuos grupo O. en hemoglobinemia y hemoglobinuria.
Los sntomas pueden ser dramticos y Esto puede ocurrir con anticuerpos po-
graves; la mayora se debe a la libera- tentes anti-Jk, en su gran mayora fija-
cin de las anafilatoxinas C3a y C5a. dores de complemento hasta C3b, con
Los pacientes pueden tener signos y anticuerpos Kell y Fy, e incluso con
sntomas leves, moderados o graves, anti-Ds muy potentes, a pesar de que
como hemoglobinemia, hemoglobinu- no fijen C3b.
ria, CID, shock, edema pulmonar e in- Las caractersticas clnicas de una
suficiencia renal aguda. reaccin hemoltica transfusional in-
La hemlisis extravascular (Figu- mediata dependen de varios factores:
ras 4, 5 y 6) es mediada por anticuer- si la hemlisis es intra o extravascular;
pos IgG (Figura 3), los que al recubrir la potencia y avidez del anticuerpo;
las clulas incompatibles se adhieren la clase y subclase del anticuerpo; la
a los receptores Fc de monocitos y naturaleza del antgeno y el nmero
166 macrfagos (Figura 1), llevando a su de sitios antignicos por eritrocito; el
destruccin por fagocitosis o citotoxi- volumen de eritrocitos incompatibles
cidad. La IgG libre en el plasma inhi- transfundidos; y el estado clnico y tra-
be la unin a los receptores Fc, por lo tamiento del paciente.

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Destruccin inmune
de eritrocitos

INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR
Eritrocitos recub.
Ag + Ac + C1 -C9 de Ac C3b

Fagocitosis: Total
Hemlisis parcial
ADCC (CCDA): lisozimas
perforinas

Figura 4. Mecanismos de destruccin inmune in vivo de eritrocitos.

DESTRUCCIN INMUNE de GR

Intravascular: IgM, C1-C9 Extravascular: IgG C3b

anti - A,B anti - Rh

- P,P1, PK -K

- Vel - Fy

(Lea) - Jk, etc

Figura 5. Destruccin inmune de eritrocitos por anticuerpos IgM e IgG.

red cell
lysed within
macrophage bilirubin
haemoglobin liberated

IgG anti-Rh metabolised


red cell
adheres to.
lysozimas haemoglobin
and is lysed
liberated
outside.
Rh sites
macrophage
Eritrocito recub. con Ac IgG
red cell
perforinas
adheres to.
and is lysed
haemoglobin 167
liberated
outside, killer
lymphocyte

Figura 6. Mecanismos de destruccin extravascular de eritrocitos


recubiertos por anticuerpos IgG1 y/o IgG3. En la seccin superior, la
destruccin es por fagocitosis y en las secciones media e inferior, la
destruccin es por citotoxicidad.

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Receptor
monocito IgG
Fc
eritrocito

lisozimas
o lisis
linfocito K
perforinas

La unin de los eritrocitos recubiertos con IgG a los receptores Fc compite con
la unin de la IgG libre en el plasma. Opsonizacin con C3b puede, o no, estar
involucrada, dependiendo de la especificidad del antic. IgG. Los receptores para
C3b estn siempre vacos, ya que no hay C3b libre en el plasma.

Figura 7. Hemlisis extravascular por citotoxicidad.

Anticuerpos clnicamente cia de personas Rh D negativas es m-


nima.
significativos en la prctica
El resto de los anticuerpos clnica-
transfusional mente significativos se encuentra en
Los anticuerpos de mayor relevancia solo 1%-1,5% de los pacientes y en un
clnica en transfusin son los del sis- mnimo porcentaje de donantes. Entre
tema ABO (especialmente el anti-A,B los IgM fijadores de complemento es-
de los receptores grupo O) y el anti- tn algunos casos de anti-Lea y - Leb y
D, debido a su frecuencia y capacidad escasos ejemplos de anti-P1 y anti-A1,
destructora de eritrocitos. De ah la si reaccionan a 37 oC en las pruebas
importancia de tipificar correctamen- de compatibilidad; anticuerpos raros,
te a donantes y pacientes, ya que si se pero extremadamente lticos como los
transfunden componentes sanguneos anti-PP1Pk (antiTja ), anti-H y anti-Vel.
compatibles para ABO y D, se evitarn Cualquier anticuerpo IgG que reaccio-
problemas en ms del 98% de las trans- ne con eritrocitos a 37 oC en la prueba
fusiones. Si el anti-AB es una hemoli- de antiglobulina indirecta, deber ser
sina potente, puede causar hemlisis considerado como clnicamente signi-
168 de los eritrocitos del receptor cuando ficativo potencialmente. De los clnica-
el plasma de donantes grupo O, ya sea mente significativos, los que se encuen-
como sangre total, PFC o sobrenadante tran con ms frecuencia, despus del
de plaquetas, se transfunde a pacientes anti-D, son los anti-c, -K y anti-E. Pero
grupo A, B o AB. Obviamente, el anti-D el anti-E es a menudo de ocurrencia na-
no tendr tanta relevancia en aquellos tural, reacciona solo con enzimas y no
pases o regiones en los que la frecuen- tiene significado clnico; infortunada-

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mente no se puede ignorar y hay que zacin a un antgeno de grupo sangu-


proveer sangre E-negativa para los pa- neo aumenta la inmunogenicidad del
cientes con anti-E, ya que si es inmune resto de los antgenos eritrocitarios en
causar destruccin de glbulos rojos transfusiones futuras. Por otra parte,
incompatibles. Hay especificidades de varones D-negativos no inmunizados
anticuerpos IgG que, a pesar de reaccio- pueden ser transfundidos con sangre
nar a 37 oC, no causan destruccin evi- D-positiva sin problemas, sobre todo
dente de glbulos rojos, tales como an- si requieren una transfusin masiva y
ti-Lua, Xga, Yka, Csa, McCa, Kna y JMH. hay escasez de sangre Rh D negativa. Si
Anticuerpos IgG que raramente causan producen anti-D tres a seis meses des-
destruccin de eritrocitos incompati- pus y requieren una transfusin en el
bles in vivo son los anti-Yta, anti - LW futuro, se les proveer sangre Rh D- ne-
y anti- HLA en eritrocitos (anti-Bg). La gativa.
capacidad destructora de estos anti-
cuerpos se debe en algunos casos a la
subclase de la IgG, pero no siempre; la
Anticuerpos causantes
mayora de los anti-Xga son IgG1 y no de EHFRN
son hemolticos. Los anticuerpos que causan EHFRN son
En el Reino Unido y Europa occi- IgG1 y/o IgG3, ya que son capaces de
dental, slo una pequea proporcin cruzar activamente la placenta y destruir
(1%-1,5%) de los pacientes potencia- los eritrocitos del feto. Los que causan
les receptores de sangre tiene aloan- EHFRN con mayor frecuencia pertene-
ticuerpos clnicamente significativos, cen a los sistemas Rh y ABO. La morbi-
diferentes de anti-D. Las pruebas pre- lidad de la EHFRN por Rh se debe a la
transfusionales de rutina, permitirn alta inmunogenicidad del antgeno D; la
la identificacin de aquellos pacientes EHFRN por anti-c es tambin importante
que necesitan ser investigados deta- y su incidencia es la segunda entre los
lladamente, con bastante antelacin a casos de enfermedad grave, seguida de
cualquier transfusin planificada. Ms cerca por anti- K, que es ms inhibidor
del 75% de los anticuerpos IgG encon- de la eritropoyesis del feto que hemol-
trados en las pruebas pretransfusiona- tico. Los anticuerpos Rh son en general
les tiene especificidad anti-D, anti-K o una mezcla de IgG1 e IgG3, y los anti-
anti-c. Como la mayora de los casos de K son predominantemente IgG1 fijado-
EHFRN grave son debidos a estos anti- res de complemento. El componente
cuerpos, idealmente las nias y muje- IgG de los anti-A,B, anti-A y anti-B es
res frtiles, negativas para los antgenos fundamentalmente IgG2 (Tabla 5); los
D, c o K, deben ser transfundidas con antgenos ABO son dbiles en el feto y 169
sangre negativa para los antgenos co- recin nacido, adems de estar distribui-
rrespondientes. Esto tambin se aplica dos en los tejidos y fluidos, fuera de los
a pacientes con anemia drepanoctica eritrocitos, por lo que el anti- A,B en el
y a pacientes dependientes de transfu- feto no se concentra solo en los glbu-
siones, que ya han formado cualquier los rojos, causando una EHFRN mucho
aloanticuerpo, se sabe que la inmuni- menos grave. Anticuerpos en la mayora

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de los sistemas de grupos sanguneos (ej. conocimientos acabados de inmuno-


Fy, Jk, Kell) y tambin en los grupos de hematologa para saber cules son las
antgenos pblicos y privados han caractersticas y especificidades de
sido responsables de EHFRN. Los IgM anticuerpos que pueden causar pro-
no pueden cruzar la placenta y, a pesar blemas en transfusin o en el feto o
de que anti- Lewis y anti-P1 ocurren fre- recin nacido.
cuentemente en el embarazo, no causan El suero del paciente debe ser exa-
EHFRN. Ms aun, los antgenos Le no minado para detectar la presencia de
estn totalmente desarrollados al nacer. aloanticuerpos, usando la tcnica de
De lo anterior se desprende que los antiglobulina indirecta, con dos o tres
nicos anticuerpos que deben ser moni- clulas individuales (no en pool) grupo
toreados regularmente en el embarazo, si O que expresen entre ellas todos los an-
se identifican en el primer control de la tgenos comunes que pueden reaccio-
gestacin, son el anti-D, -c y K, ya que nar con anticuerpos clnicamente sig-
el resto de los anticuerpos IgG no cau- nificativos. Si el resultado es positivo,
sa hemlisis de tal grado en el feto que el suero debe ser investigado con un
necesite intervencin obsttrica in utero. panel de identificacin de ocho a diez
clulas. Mezclas de anticuerpos reque-
Valoracin en el laboratorio rirn ms de un panel para su elucida-
cin. Si el paciente con aloanticuerpos
del significado clnico de los requiere una transfusin en el futuro,
anticuerpos su suero debe ser investigado con un
Si se desconoce el significado clni- panel de clulas negativas para el an-
co de un anticuerpo encontrado en un ticuerpo pertinente, permitiendo la
paciente, las tcnicas ms precisas para identificacin de posibles anticuerpos
predecir su capacidad destructora in adicionales, ya que pacientes inmuni-
vivo son obviamente tcnicas in vivo, zados contra un antgeno tienen mayor
como la sobrevida de eritrocitos por tendencia a formar anticuerpos adicio-
aglutinacin diferencial o de eritroci- nales que aquellos no inmunizados.
tos marcados con Cr51, biotina u otros. Fuera de la temperatura de reaccin
Pero estas tcnicas son muy especiali- y la especificidad, el ttulo o cuantifica-
zadas y se usan slo en investigacin cin del anticuerpo es importante. Ex-
clnica. cepto en transfusiones de fetos, recin
En la mayora de los casos, las nacidos y nios pequeos, los anticuer-
pruebas pretransfusionales de rutina pos dbiles en donantes no tienen im-
logran determinar el significado cl- portancia clnica, ya que sern diluidos
170 nico de los anticuerpos eritrocitarios. en la circulacin del receptor. En el RU,
Cualquier anticuerpo que reaccione tamizaje para anticuerpos ABO de alto
in vitro a 37 oC, causando ya sea he- ttulo, en donantes grupo O, se hace de
mlisis o aglutinacin directa o por la rutina y las bolsas con alto ttulo son
prueba de antiglobulina, es potencial- etiquetadas para ser usadas solo en pa-
mente capaz de destruir eritrocitos in cientes grupo O. En los receptores, fuera
vivo. Por lo tanto, es importante tener de los anticuerpos ABO, los IgG de alto

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ttulo de especificidad reconocida pue- Los bioensayos celulares, usando


den causar hemlisis inmediata grave eritrocitos recubiertos de anticuerpo, en
en casos de transfusin incompatible; la adherencia a macrfagos, fagocitosis,
si son dbiles, su ttulo aumentar a los citotoxicidad mediada por anticuerpos
pocos das de la transfusin, destru- o quimioluminiscencia, pueden corre-
yendo las clulas transfundidas en for- lacionarse bien con la destruccin de
ma progresiva. En el seguimiento de la eritrocitos por anticuerpos IgG in vivo,
embarazada inmunizada con anti-D o ya sea en transfusiones o en la EHFRN.
anti-c, la cuantificacin del anticuerpo Pero estas pruebas son laboriosas, caras
es importante para ayudar al obstetra, y demoradas. Solo se usan en laborato-
junto con otros parmetros clnicos, rios de referencia muy especializados.
en la prediccin de la gravedad de la En general no aportan mucha ayuda
EHFRN. La cuantificacin por AutoA- adicional a la proporcionada por las
nalizador o citometra de flujo da resul- pruebas pretransfusionales de rutina y
tados ms confiables y predictivos que al conocimiento acabado del personal
el ttulo manual, aunque la titulacin de laboratorio y los especialistas en
bien controlada por la tcnica de gel en Medicina Transfusional.
columna da resultados comparables al
AutoAnalizador.
Bibliografa recomendada
La capacidad del anticuerpo de fi-
1. Delves, P., Martin, S., Burton, D., Roitt, I.
jar complemento es importante. Para su M. Roitts Essential Immunology, 11th ed.
determinacin, la reaccin debe efec- Oxford: Wiley Blackwell, 2006.
tuarse a 37 oC para detectar hemlisis 2. Guidelines for pre-transfusion compatibility
o fijacin de complemento en la prueba procedures in blood transfusion laboratories
de antiglobulina, la que debe ser con The British Committee for Standards in Hae-
matology:BCSH, 2012. Disponible en: www.
suero que contenga anti-C3.
bcshguidelines.com
La definicin de subclase de IgG
3. Guideline on the investigation and mana-
es slo de valor acadmico y no para gement of acute transfusion reactions. The
determinar el significado clnico en la British Committee for Standards in Haema-
rutina. Los reactivos subclasificadores tology:BCSH. (2012). Disponible en: www.
bcshguidelines.com
son escasos, caros y poco confiables.
A veces, los laboratorios de referencia 4. Klein, H. G., Anstee, D. J. Mollisons Blood
Transfusion in Clinical Medicine, l1th ed.
pueden recurrir a determinar la subcla- Oxford: Blackwell Publishing, 2005.
se de anticuerpos raros o nuevos para
5. Poole, J., Daniels, G. Blood group antibodies
ayudar a dilucidar su significado clni- and their significance in transfusion medici-
co, sobre todo en casos de anticuerpos ne. Transfus Med Rev 2007; 21: 58-71.
contra antgenos pblicos en los que es 171
imposible encontrar sangre compatible.

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Anticuerpos eritrocitarios y su significado clnico

172

Inmunohematologa bsica y aplicada


Inmunohematologa Corts, A.
bsica y aplicada Muiz-Daz, E.
Primera edicin Len, G.

CAPTULO 8

Pruebas pretransfusionales

Graciela Len de Gonzlez*

Introduccin
Las pruebas pretransfusionales (PPT)
se realizan para prevenir la transfusin
de sangre incompatible que pudiera ge-
nerar una reaccin hemoltica transfu-
sional.1 Una transfusin de eritrocitos
ABO incompatible es fatal en el 10%
de los casos,2 y aunque en los pases
que llevan un completo programa de
hemovigilancia se ha logrado reducir
de forma significativa, an constituye
una de las causas ms frecuentes de
mortalidad postransfusin.3 173
El desarrollo de estndares efecti-
* Mdico especialista en Hematologa. Jefe del vos y satisfactorios para la realizacin
Banco de Sangre del Instituto Diagnstico, de las PPT, requiere un enfoque estruc-
Caracas. Mdico consultivo del Banco Muni-
cipal de Sangre del DC, Caracas, Venezuela. turado en la adopcin de un sistema de
gracieleon@gmail.com manejo de la calidad. Los errores tcni-

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Pruebas pretransfusionales

cos, administrativos (clricos), el uso de sin. Para la segura identificacin del


tcnicas no validadas y de equipos no paciente se debe colocar, al menos,
acordes con los procesos establecidos, dos identificadores independientes,
pueden generar incompatibilidades no los cuales usualmente son el nombre
detectadas y reacciones hemolticas in- completo y un nmero nico de identi-
mediatas o tardas. El laboratorio debe ficacin, como por ejemplo, el nmero
identificar todos los puntos de control de identidad del paciente o el nmero
crtico en las PPT y elaborar instructi- de registro hospitalario; ambos identi-
vos de seguridad para ellos.4 ficadores debern colocarse igualmente
Las PPT comprenden el tipeaje en la etiqueta de la muestra.1,5 Existen
ABO, Rh (D) y la deteccin de anticuer- otros identificadores que pueden uti-
pos irregulares (DAI) en el receptor, la lizarse, dependiendo de los recursos
verificacin del tipeaje en la donacin y y normativas del centro hospitalario.
la prueba cruzada (PC) entre el suero o Adems, la solicitud debe recoger otras
plasma del receptor y los eritrocitos del informaciones como fecha y hora de la
donante.1,4 En algunos pases se inclu- misma, nmero de historia, fecha y lu-
ye la prueba de antiglobulina humana gar de nacimiento, edad, gnero, grupo
(AGH) directa en el receptor. La reite- sanguneo (si lo conoce), diagnstico,
rada insistencia en la correcta identifi- medicamentos que recibe, anteceden-
cacin del paciente y en los adecuados tes transfusionales, de embarazos y de
procedimientos de etiquetado, debe ser reacciones adversas a la transfusin,
asimilada por todos los involucrados ubicacin en el centro hospitalario,
en el proceso transfusional. as como datos relacionados al tipo y
El proceso transfusional comienza cantidad del componente solicitado,
con la solicitud de la transfusin, se- requerimientos especiales, carcter de
guido por la toma de la muestra, ejecu- la transfusin (tratamiento, prequirr-
cin de las PPT, etiquetado del compo- gico, urgente o de extrema urgencia), la
nente y liberacin de la transfusin. El justificacin de la solicitud y la identi-
propsito de este captulo es hacer una ficacin completa del mdico solicitan-
revisin del proceso desde la solicitud te y de la persona que tom la muestra.
hasta la seleccin y compatibilizacin Una solicitud incompleta, imprecisa o
de la transfusin, considerando diver- ilegible no debe ser aceptada.
sas circunstancias particulares desde el
punto de vista inmunohematolgico. Identificacin del paciente
y de la muestra
174 Solicitud de transfusin La identificacin positiva del paciente
y toma de muestras previo a la toma de la muestra es cr-
tica para la seguridad transfusional.
Datos de la solicitud La mayora de los hospitales utilizan
La solicitud de transfusin es el requi- brazaletes o bandas de identificacin
sito fundamental para que el banco de colocadas en la mueca del paciente.
sangre proceda a preparar una transfu- Algunas tienen un espacio para escri-

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Pruebas pretransfusionales

bir los identificadores as como etique- Los centros hospitalarios deben te-
tas despegables numeradas, legibles a ner un sistema que permita la identifi-
simple vista para las muestras. Otras, cacin de pacientes que no posean do-
mucho ms seguras, se generan de for- cumentos de identidad. Usualmente se
ma automatizada, y muestran la iden- registra el gnero, se le da un nmero
tificacin legible visualmente y en for- o un nombre temporal y se le asocia el
mato de cdigo de barra. Las etiquetas nmero de historia.4 Igualmente, debe
para las muestras con el mismo cdigo existir un mecanismo para la acepta-
de barra, pueden desprenderse del bra- cin de solicitudes telefnicas en caso
zalete o generarse despus de la toma de extrema urgencia segn las normas
de la muestra cuando el lector porttil institucionales.
reconoce el cdigo del paciente en su
brazalete. Existen otros mecanismos de Toma de la muestra
identificacin ms sofisticados y costo-
Errores en la identificacin del pacien-
sos.6 Pero sea cual fuere la modalidad
te y en el etiquetado de la muestra pue-
de identificacin, debe estar integrado
den conducir a una transfusin ABO
a un sistema que sea capaz de identi-
incompatible.2,9-11 Cuando el etique-
ficar de forma vinculante e inequvoca
tado de la muestra no se realiza en la
al paciente, la solicitud y la muestra, y
habitacin del paciente de forma inme-
posteriormente al componente prepa-
diata a la extraccin, existe la posibili-
rado.
dad de cometer error. Un extenso estu-
La persona que tome la muestra
dio multicntrico12 lo estim en 1:1986
debe verificar los datos de la solicitud
muestras colectadas.
con los del brazalete, corroborndolos
Es mucho ms seguro etiquetar el
con el propio paciente para descartar
tubo despus de verter la muestra, que
errores de identificacin en ellos. Mur-
phy y col., encontraron que menos del utilizando tubos premarcados.8 Dzik
20% de los pacientes no fueron verifi- y col., estimaron el mal etiquetado en
cados en su identidad, previo a la ex- una frecuencia de 1:165.12 El etique-
traccin.7 En caso de discrepancia, sta tado incorrecto no solo puede causar
debe resolverse antes de tomar la mues- reaccin transfusional por incompati-
tra o al menos antes de transfundir. bilidad ABO, sino retardo en la trans-
Debe haber un mecanismo para la fusin por requerirse la toma de una
identificacin de muestras tomadas an- nueva muestra, lo cual puede ir en per-
tes de la admisin, como en el caso de juicio del paciente.9
los pacientes prequirrgicos, quienes Adems de los dos identificadores
independientes, la etiqueta debe tener
deben tener el tipeaje y la DAI con anti- 175
cipacin a la ciruga, tengan o no orden la fecha de extraccin y la identifica-
de transfusin. Tambin se requiere un cin de quien tom la muestra. Se debe
mecanismo que garantice la correcta utilizar tinta indeleble, escritura clara
identificacin del paciente en quirfa- y sin enmiendas. La identificacin de
no en caso de que por alguna eventua- la persona que tom la muestra debe
lidad el brazalete sea retirado.1,8 constar tambin en el sistema automa-

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tizado (o manual) de registro del ser- Tiempo para la toma


vicio de transfusin (ST).5,13 Muestras de la muestra y almacenamiento
mal identificadas no se deben aceptar.
En caso de que el paciente haya sido
Tampoco deben hacerse correcciones
transfundido o haya tenido un embara-
sobre un etiquetado incorrecto.
zo en los ltimos tres meses, la muestra
Las PPT pueden realizarse con
debe tomarse durante los tres das an-
suero o plasma, dependiendo de las
tes de la transfusin para conocer su es-
tcnicas utilizadas. El plasma es ms
tatus inmunohematolgico en ese mo-
apropiado para sistemas automatiza-
mento.15 Las transfusiones o embarazos
dos (columnas de gel), y el suero para
recientes pueden estimular la produc-
el sistema manual (tubo).13 Cuando se
cin de acs inesperados. Las mismas
utiliza plasma, los anticuerpos (acs)
consideraciones se toman en caso de
dbiles que fijan complemento pue-
que no se conozcan los antecedentes.
den pasar desapercibidos. Al utilizar
Si la muestra tiene un da de tomada, la
suero, la hemlisis puede indicar una
sangre preparada se transfundir en los
reaccin positiva en el tipeaje ABO
dos das siguientes.4 Si se tiene la segu-
inverso o con algunos acs irregulares
ridad de que no ha habido transfusiones
a 37 C. Muestras incompletamente
o embarazos en los ltimos tres meses,
coaguladas pueden generar pequeos
no hay limitacin en el tiempo para la
cogulos de fibrina que atrapan eri-
extraccin,1,5 aunque cada laboratorio
trocitos y pueden causar reacciones
debe establecer sus lmites segn sus
falsas positivas. Igualmente sucede en
posibilidades de almacenamiento. Las
muestras de pacientes anticoagulados,
muestras de sangre total almacenadas
para lo cual debe aadirse trombina o
sufren deterioro con el tiempo, por lo
sulfato de protamina y de esta manera
que se recomienda conservarlas hasta
corregir el problema. Con el fin de evi-
por siete das en refrigeracin. Los acs
tar interferencias cuando la muestra
pueden mantenerse estables en conge-
se toma de una lnea venosa, se debe
lacin, pero el almacenamiento separa-
lavar con solucin salina, descartar 5
do puede conllevar riesgos de identifi-
mL de la lnea y luego hacer la extrac-
cacin incorrecta al momento de usarla
cin. Especmenes lipmicos o hemo-
para una PC. Se sugiere que el suero o
lizados pueden crear dificultades en
plasma no se almacene por ms de tres
la evaluacin de los resultados de las
meses.4
pruebas. Las muestras hemolizadas
La muestra pretransfusional y el seg-
pueden dificultar la interpretacin de
mento de la donacin deben guardarse
hemlisis inmune in vitro. Cada insti-
en refrigeracin durante un mnimo de
tucin debe tener normas para el uso
176 tres das postransfusin, con el fin de
y limitaciones de este tipo de mues-
verificar el grupo ABO en caso de re-
tras. Se ha demostrado que muestras
accin hemoltica transfusional (RHT)
que carecen de criterios de aceptabi-
aguda. El Comit Britnico de Estanda-
lidad fueron cuarenta veces ms sus-
rizacin Hematolgica recomienda que
ceptibles de generar discrepancias de
el suero o plasma del receptor se guar-
grupo.14

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de por siete a catorce das, con el pro- aunque tambin pueden prepararse en
psito de hacer las evaluaciones perti- el laboratorio utilizando la lectina anti-
nentes en caso de reaccin RHT tarda.4 A1 para la seleccin de las clulas A1.
El Manual Tcnico y los Estndares de Ambas partes son complementarias y
la Asociacin Americana de Bancos de la reactividad se expresa por aglutina-
Sangre (AABB) recomiendan el alma- cin. Por ejemplo, un paciente de gru-
cenamiento por siete das despus de po O que no tiene ags A ni B, tiene en
la transfusin o hasta diez das despus su suero anti-A y anti-B (Ley de Lansd-
de la PC si la muestra se tom tres das teiner).16 Existen circunstancias en las
antes.1,13 que la prueba celular no coincide con
la prueba inversa; a esto se le llama dis-
crepancia de grupo. Siempre hay que
Pruebas serolgicas
descartar errores tcnicos o humanos.
Cuando la muestra y la solicitud llegan En caso de discrepancias, deben ser
al ST, el tcnico deber revisar las iden- resueltas antes de la transfusin. Si no
tificaciones y asegurar que la informa- es posible, se seleccionarn eritrocitos
cin es consistente y completa. Errores O.
que parecen pequeos o insignifican- El tipeaje completo debe realizarse
tes pueden asociarse a alto riesgo en la en todo paciente que vaya a ser trans-
mala identificacin del receptor.14 fundido por primera vez. En caso de
Si todo est correcto se proceder a transfusiones sucesivas, el tipeaje pue-
realizar las PPT para asegurar la compa- de abreviarse solamente con la prueba
tibilidad entre el donante y el receptor. directa. Para ello se requiere que los
procesos sean automatizados y que los
Pruebas en el receptor registros anteriores (ltimos doce me-
Los registros de las pruebas realizadas ses) estn disponibles. Se debe garan-
con anterioridad deben conservarse tizar que se realiz el tipeaje completo
para ser comparados con los resulta- previamente y que adems se hizo la
dos actuales, sea cual fuere el mtodo verificacin del grupo con una segunda
disponible (en papel o automatizado). muestra, a manera de minimizar la po-
En caso de discrepancias, deben ser re- sibilidad de error con la primera mues-
sueltas antes de transfundir. tra, que se ha estimado en 1:2.000.8,17
Tipificacin ABO y Rh (D): El tipea- En cuanto al Rh (D), debe realizar-
je ABO es la prueba que determinar se con reactivo anti-D monoclonal IgM,
cules antgenos (ags) de este sistema el cual no debe detectar variantes DVI.
estn presentes en la membrana eritro- En ausencia de automatizacin se reco-
mienda hacer la prueba por duplicado
citaria. Consta de dos fases: la celular o
con el mismo reactivo o con dos dife-
177
directa, en la cual se utilizan reactivos
monoclonales comerciales para detec- rentes. Debe utilizarse un control para
tar la presencia de los antgenos A y/o evitar interpretaciones falsas positivas.
B. Y la fase srica o inversa, en la cual Si surgen problemas en la tipificacin,
el plasma o suero del paciente reac- se debern utilizar eritrocitos Rh (D)
ciona con clulas comerciales A1 y B, negativo. La deteccin del D dbil, no

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debe realizarse en los receptores,13,18 de paciente, una vez cada doce horas
ya que se considerarn como Rh (D) ne- mientras est funcionando. Se usa con-
gativo y recibirn eritrocitos negativos trol del diluente cuando el fabricante
para evitar inmunizacin. Hay centros lo recomienda, si hay evidencia de un
que prefieren determinar el D dbil en fuerte ac fro o cuando existe autoaglu-
los pacientes con el fin de evitar con- tinacin. En este caso, hay que lavar
sumir eritrocitos negativos sin necesi- con salina caliente para disminuir la
dad.5 Con esta medida se corre el ries- interferencia y mejorar las reacciones.
go de que el receptor sea D parcial y se Deteccin e identificacin de anti-
sensibilice, o que aun siendo D dbil cuerpos irregulares. El objetivo de la
ocurra lo mismo.4 Para la determina- DAI es demostrar la existencia de la
cin del D dbil hay que utilizar reacti- mayora de los acs con significacin
vo anti-D bioclonal (IgG ms IgM). Si el clnica (ASC). Lo ideal es que detecte
resultado es positivo, se debe realizar poco los acs clnicamente insignifican-
la prueba de AGH directa, y de resultar tes y que el procedimiento se realice en
tambin positiva se invalida el D dbil. el menor tiempo posible.
Existen consideraciones particulares Existen acs que ocurren natural-
para el ahorro de sangre Rh negativo.4 mente, como los anti-A y anti-B del
La determinacin de los ags C, c, E y sistema ABO y otros que se denominan
e del sistema Rh junto al ag K del siste- acs irregulares o inesperados. Estos
ma Kell deber realizarse en pacientes pueden ser llamados aloanticuerpos
que sern politransfundidos (funda- (aloacs) cuando se producen contra un
mentalmente los que sufren de anemias ag que el individuo no posee, o autoan-
hemolticas congnitas), con el fin de ticuerpos (autoacs) cuando reaccionan
utilizar sangre negativa para estos ags y contra sus propios ags.
evitar alosensibilizacin.19 Los ASC son aloacs de tipo inmune
Para la transfusin de plaquetas, ocasionados mayormente por transfu-
plasma o crioprecipitado, se puede uti- siones o embarazos previos. La signifi-
lizar la informacin histrica del tipea- cancia clnica se establece con base en
je del paciente en caso de que exista, la posibilidad de ocasionar RHT, no-
pero se recomienda que este se haya table reduccin de la sobrevida de los
realizado al menos con dos muestras eritrocitos transfundidos y enfermedad
diferentes. hemoltica del feto y recin nacido. La
Se utilizarn controles negativos y mayora reacciona a 37 C y por AGH.1
positivos segn lo disponga el labora- Para la DAI, el suero o plasma del
torio. Por lo general, se deben realizar paciente reacciona contra dos (o tres)
cuando se cambia de lote o al iniciar el clulas comerciales de grupo O, cu-
178 trabajo en el analizador automatizado. yos fenotipos o perfiles antignicos han
Si se trabaja manual, con tubo o micro- sido muy bien seleccionados. Una c-
plato, se deben incluir en cada tanda de lula ser R1R1 y la otra R2R2. La idea es
pruebas. Cuando se usan equipos au- que al menos dieciocho ags se encuen-
tomatizados, los controles se evalan tren representados en ellas: D, C, E, c,
de la misma manera que una muestra e, M, N, S, s, P, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb,

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Jka, y Jkb.20 Hay acs (contra los sistemas puede dificultarse la consecucin de
Rh, Duffy, Kidd, etc) que demuestran el sangre compatible.
llamado efecto de dosis, que consiste El riesgo de no detectar ASC que
en que reaccionan ms fuerte con clu- pudieran ser detectados por la PC en
las homocigotas (doble dosis) que con fase de AGH es muy pequeo. Las limi-
heterocigotas. En el Reino Unido se re- taciones de la deteccin de acs son: a)
comienda que las clulas detectoras de que el anticuerpo est en bajo ttulo y
acs deben ser homocigotas para los ags demuestre efecto de dosis; b) que el ag
Fya, Fyb, Jka, Jkb, S y s.4 En los EUA no no est presente en dichas clulas (ag
hay requerimiento para esta recomen- de baja prevalencia) aunque la presen-
dacin.21 cia de estos acs tambin es muy poco
Para disponer de homocigosidad frecuente;23 c) que existan acs contra
en la mayora de los antgenos se re- ags no expresados en las clulas ras-
quieren tres o cuatro clulas. En caso treadoras (el ag f no est presente en los
de que no se disponga de esta alternati- eritrocitos R1R1 ni R2R2 sino en rr); d)
va, el tcnico debe tenerlo en cuenta al que los acs sean anti-A o anti-B; e) que
momento de hacer las interpretaciones, los ags se hayan deteriorado en el al-
sobre todo cuando el suero contiene macenamiento y reaccionen mejor con
acs en bajo ttulo. La presencia de ags los eritrocitos frescos en la PC. Existen
de baja prevalencia en las clulas ras- estudios en la literatura24 en los que se
treadoras permite la deteccin de acs ha cuantificado el riesgo de no detectar
que usualmente no son detectados al ASC y seleccionar una sangre incompa-
realizar la PC. La deteccin de acs pre- tible, al no realizar la PC hasta la fase
via a la PC permite reconocer e iden- de AGH (Tabla 1). El riesgo de RHT rea-
tificar la presencia de ASC, y de esta lizando la PC solo a centrifugacin in-
manera, seleccionar los glbulos rojos mediata se ha calculado en 1:260.000.21
apropiados para transfundir. Pero en la Evaluando las especificidades de
prctica muchas veces se realizan am- los acs contra ags de baja prevalencia
bas pruebas en forma simultnea por que pueden dejar de detectarse usan-
limitaciones de tiempo.21 Si la DAI es do dos clulas rastreadoras (anti-Wra,-
negativa existe 99% de probabilidades Lua,-Cob, etc), se ha podido inferir que
de que la prueba de compatibilidad aun utilizando tres clulas el riesgo es
tambin lo sea.22 Pero si es positiva, prcticamente igual.21,24 Diferentes es-
dependiendo de la(s) especificidad(es) tudios han demostrado que el riesgo de

Tabla 1. Frecuencia de anticuerpos de significacin clnica no detectados por el rastreo de


anticuerpos y detectados por la prueba cruzada
179
N de N de pruebas Acs no Riesgo de no detectar anticuerpos
muestras cruzadas detectados en el
rastreo Por muestra Por prueba cruzada
318.675 551.990 75 1:5494* 1:10.615*
*Se tomaron en cuenta solo los anticuerpos de significacin clnica. Datos tomados de Garratty G20

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que un paciente reciba sangre incom- 30 minutos. Se lee por AGH indi-
patible porque el laboratorio no detecte recta.
un ac de baja prevalencia que poten- Baja fuerza inica (LISS): Es la ms
cialmente sea un ASC y que adems utilizada. Acorta la incubacin a 10
el paciente reciba eritrocitos positivos minutos. Las clulas pueden sus-
para dicho ag, es extraordinariamen- penderse en LISS o utilizarlo como
te pequeo (1:500.000 a 1:1.000.000 un aditivo a la mezcla suero-clulas
transfusiones).21, 25 antes de la incubacin a 37 C. Es
Los ASC pueden hacerse indetecta- muy importante seguir las instruc-
bles con el tiempo. Entre el 30% y 35% ciones del fabricante y respetar los
de los acs se hacen indetectables al ao volmenes. Se lee por AGH. Las
y cerca del 50% despus de los diez clulas suspendidas en LISS tienen
aos,1 de all la importancia de revisar una duracin de un da porque al-
los registros previos. gunos ags como el Fya se deterioran
Las clulas rastreadoras de acs tam- rpidamente en este medio.26
bin deben ser controladas. Usualmen-
Enzimas: No son utilizadas en la
te se utilizan antisueros de bajo ttulo
DAI porque destruyen o debilitan
para evaluar los ags D, c y Fya.4 El au-
ciertos ags como el M, N, S, s, Fya,
tocontrol y la prueba de AGH directa
Fyb, etc, por lo que un suero con
no son requeridos en las PPT, aunque
acs de esas especificidades no reac-
pueden ser de utilidad en pacientes
cionara. Aumentan la sensibilidad
recin transfundidos para la deteccin
para los acs del sistema Rh, Kidd, P,
temprana de acs emergentes.
I y Lewis.
En cuanto a los mtodos y tcnicas
Polietilenglicol (PEG): Promueve la
se tiene:
deteccin de ASC y decrece la po-
sibilidad de deteccin de los acs
Mtodos en tubo
insignificantes. Se debe evitar cen-
Tcnica en salina: Es la ms simple trifugar antes del lavado porque se
y econmica. Se mezclan dos go- produce agregacin celular, lo cual
tas del plasma o suero y una gota impide que se dispersen y que se
de suspensin globular al 3%-5%, pueda interpretar correctamente la
se centrifuga y se lee. Luego se in- reaccin. Despus de la incubacin
cuba a 37 C por 30 a 60 minutos, con PEG debe lavarse inmediata-
se centrifuga y se lee. Por ltimo se mente con salina y leer por AGH.
lava con solucin salina y se lee por Siempre que se agregue el reactivo
AGH indirecta. Dado el largo tiem- de AGH (poliespecfico o anti-IgG)
180 po de incubacin, est en desuso. y la reaccin resulte negativa, se
Albmina: La albmina bovina al deber validar agregando clulas
22% se usa como potenciador antes sensibilizadas (clulas control de
de incubar a 37 C. Esto aumenta la Coombs) que luego de centrifugar
sensibilidad de la reaccin ag-ac y resultar una reaccin positiva en
reduce el tiempo de incubacin a campo mixto.

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Mtodos sin tubos Identificacin de anticuerpos. Es el


prximo paso a seguir despus de que
Pruebas de adherencia de eritro-
se ha detectado un ac irregular. Existe
citos a fase slida: con esta meto-
una serie de circunstancias en las que
dologa, los ags de los eritrocitos o
la PC puede ser positiva, haya o no
los acs son inmovilizados en po-
DAI positiva y viceversa (Tabla 2). Se
cillos de microplaca para detectar
utilizan las mismas tcnicas que en la
interacciones ag-ac. Despus de la
DAI, es decir, pruebas de aglutinacin
incubacin del suero con las clu-
estndar y AGH indirecta. Se realizarn
las inmovilizadas se lava y luego se
evaluaciones ms complejas, segn los
le agregan eritrocitos cubiertos con
hallazgos que se vayan obteniendo en
anti-IgG; se centrifuga y se lee. Ser
el estudio (Tabla 3). En esta fase evalua-
positivo si las clulas se adhieren
tiva, siempre es importante considerar
difusamente sobre la pared del po-
los datos de la historia clnica del pa-
cillo, y negativo si resulta un pellet
ciente.
o botn en el fondo del pocillo.
Para la identificacin de la especi-
Tecnologa de columnas de agluti-
ficidad del o de los acs se requiere un
nacin: utiliza gel o perlas de vidrio
panel de clulas (de ocho a catorce c-
para atrapar las clulas aglutinadas.
lulas) cada una con un perfil antigni-
Las presentaciones comerciales uti-
co diferente y conocido para los grupos
lizan tarjetas con varios microtubos
mayores. Usualmente son comerciales
que permiten la realizacin de va-
y de grupo O. La seleccin de estas
rias pruebas simultneas. Los eri-
clulas se hace de tal manera que per-
trocitos interaccionan con los acs
mite distinguir, conforme las reaccio-
en cmaras dispuestas en la parte
nes sean positivas o negativas, la espe-
superior de cada columna. El me-
cificidad de los aloacs ms comunes.
dio de la columna separa las clulas
Para cada ag debe haber al menos dos
aglutinadas que se mantienen en la
clulas que lo expresen y dos que no
parte superior de las no aglutinadas
lo expresen. Debe evitarse el solapa-
que se van al fondo. No se requiere
miento de especificidades frecuentes e
lavado.
incluirse clulas homocigotas para los
Plataformas automticas: realizan acs comunes que demuestran efecto de
mltiples pruebas utilizando dife- dosis. Siempre debe correrse en para-
rentes tecnologas (fase slida, co- lelo un autocontrol. Estos paneles, al
lumnas de aglutinacin, etc). Toda igual que las clulas rastreadoras, vie-
la ejecucin de la prueba desde el nen con unos papeles o antigramas en
pipeteo de la muestra hasta la inter- los que se refleja la constitucin feno-
pretacin, la hace la mquina utili-
181
tpica de cada clula (Figura 1). Segn
zando un sistema de identificacin los estndares del Comit Britnico4
de cdigo de barra. Estos sistemas debe haber al menos una clula de fe-
pueden interconectarse con el siste- notipo R1R1 y R1WR1. Esas clulas de-
ma de informacin del laboratorio ben expresar los ags K, k, Fyb, Jka, Jkb,
para el reporte de resultados. S y s. Debe haber al menos una clula

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Tabla 2. Causas de pruebas pretransfusionales positivas


DAI negativa, PC inmediata incompatible:
Incompatibilidad ABO
Poliaglutinacin en los eritrocitos del donante
Anti-A1 en el suero de individuo A2 o A2B
Aloanticuerpos reactivos a TA
Formacin de rouleaux
Autoanticuerpos fros
Anti-A o anti-B adquiridos pasivamente
DAI negativa y PC incompatible por AGH:
AGH directa positiva en las clulas del donante
Anticuerpos que reaccionan con clulas con expresin fuerte de un ag particular (efecto de dosis) o variacin en la fuerza antignica (P1)
Anticuerpo contra antgeno de baja prevalencia
Anti-A o anti-B adquiridos pasivamente
DAI positiva y PC compatible:
Auto anti-IH (-H) o anti LebH en unidades no grupo O
Anticuerpos contra el diluente del reactivo
Anticuerpos que demuestran efecto de dosis y las clulas del donante son heterocigotas
Unidad carente del antgeno correspondiente
DAI positivo, PC incompatible, autocontrol negativo:
Aloanticuerpos
DAI positivo, PC incompatible, autocontrol positivo y AGHD negativa:
Anticuerpos contra algn componente del medio potenciador
Formacin de rouleaux
DAI positivo, PC incompatible, autocontrol positivo y AGHD positiva:
Aloanticuerpo causando reaccin hemoltica tarda o reaccin serolgica tarda
Autoanticuerpos adquiridos pasivamente (Ig IV)
Autoanticuerpos fros o calientes
Formacin de rouleaux
Tomado del Technical Manual 16th editions AABB1

Tabla 3. Identificacin de anticuerpos con autocontrol negativo


Patrn de reactividad Posibilidad o sospecha Conducta a seguir
Algunas clulas reactivas en la mis- Anticuerpo nico 1. Realizar panel para anlisis de exclusin
ma fase y con similar intensidad 2. Realizar fenotipaje dirigido en las clulas del paciente
3. Realizar panel dirigido
Algunas o todas las clulas reactivas Mltiples anticuerpos 1. Realizar fenotipaje extendido de las clulas del paciente
en diferentes fases y con diferente 2. Considerar efecto de dosis
intensidad 3. Cruzar la muestra con clulas de fenotipo ampliado
similar al del paciente. Si es negativo, seleccionar clulas
para panel dirigido
Todas las clulas reactivas en la mis- Anticuerpo contra antgeno de alta 1. Realizar fenotipaje extendido de las clulas del paciente
ma fase y con la misma intensidad prevalencia o mltiples anticuerpos 2. Considerar efecto de dosis
3. Cruzar la muestra con clulas de fenotipo ampliado
similar al del paciente. En caso de incompatibilidad se
presume que sea un Ac contra ag de alta prevalencia.
Enviar a laboratorio de referencia

182 Algunas reacciones dbilmente reac- Anticuerpos dbilmente reactivos 1. Realizar fenotipaje extendido de las clulas del paciente
tivas que no coinciden con anticuer- o anticuerpos demostrar efecto de 2. Hacer panel dirigido con clulas homocigotas para ant-
pos comunes dosis genos que el paciente carece
3. Uso de tcnicas que incrementen la reaccin ag-ac
Solo una clula reactiva Anticuerpo contra antgeno de baja 1. Utilizar clulas que posean antgenos de baja prevalen-
prevalencia o contra el sistema HLA cia o con reactividad fuerte para antgenos HLA conocidos
2. Enviar a laboratorio de referencia

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Figura 1. Panel para identificacin de anticuerpos


Clulas Rh-hr MNSs Kell P Lewis Duffy Kidd Resultados

AGH
LISS
D C E c e f Cw V M N S s K K Kpa Jsa P1 Lea Leb Fya Fyb Jka Jkb TA (Anti-
37C
IgG)

1 R1R1 + + 0 0 + 0 0 0 + 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + + + 0 +
w
R1R1
2 + + 0 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 + 0
Sc:2

3 R2R2 + 0 + + 0 0 0 0 0 + 0 + 0 + 0 0 0 + 0 0 + + +

4 rr 0 + 0 + + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 0 + 0 + + 0 + 0

5 rr 0 0 + + + + 0 0 0 + + + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +

6 rr 0 0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + 0 0 +

7 Rr 0 0 0 + + + 0 0 + + + + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +

8 R0r + 0 0 + + + 0 + 0 + 0 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 0 +

9 rr 0 0 0 + + + 0 0 + + + + + 0 0 0 0 + 0 + 0 + +

rr
10 0 0 0 + + + 0 0 + 0 0 + + + + 0 + 0 0 0 + + +
Yt(b+)

11 R1R1 + + 0 0 + 0 0 0 + + 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +

AC

+: presencia del ag, 0: ausencia del ag, AC: autocontrol, AGH: anti-globulina humana.

R2 R2, rr y rr y tres clulas de feno- En una mezcla de acs, el uso de panel


tipo rr, que incluya al menos una K+, tratado con enzimas aumenta la posi-
y en conjunto que haya expresin ho- bilidad de una correcta identificacin,
mocigota de k, Jka, Jkb, S, s, Fya y Fyb. si al menos uno de ellos est dirigido
Las clulas pueden tener informacin contra un ag destruido o afectado por
adicional, segn la presencia de ags de enzimas.27
baja prevalencia. En la parte inferior al Si el paciente tiene acs identificados
conjunto de clulas fenotipadas existe con anterioridad, estos pueden afectar
una lnea para colocar el fenotipo del la seleccin del panel. Si por ejemplo,
paciente. La ltima columna se utiliza un paciente tiene un anti-e no es de
para colocar los resultados, y la ltima mucha ayuda utilizar un panel ordina-
lnea de dicha columna, para el reporte rio donde nueve de diez clulas son e
del autocontrol. + (positivo). Para ello es recomendable
Un solo panel puede ser insuficien- hacer un panel con clulas selecciona-
te para la identificacin de combina- das e (negativo). El fenotipaje del pa-
183
ciones de acs comunes. Para ello es re- ciente es otro procedimiento que ayuda
comendable el uso de dos paneles, con a seleccionar las clulas del panel que
lo cual se aumenta la probabilidad de faciliten la exclusin o confirmen las
identificacin y de exclusin de ASC. especificidades.

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Las metodologas ms empleadas negativos. Una forma prctica es co-


son la tradicional en tubo y las colum- locar una hoja de papel por debajo de
nas de gel. las reacciones de cada clula del panel
Interpretacin de los resultados. que resulte negativa, comenzando por
Inicialmente se deben revisar los re- la primera, para ir marcando solamente
sultados obtenidos y observar cuntas los ags que resulten negativos y excluir
clulas reaccionan y la fase en la que tentativamente los positivos, ya que el
los acs aglutinan (a centrifugacin in- suero no reaccion contra ellos. Las
mediata, si se incrementa o aparece la posibilidades que queden sern eva-
reactividad al aadir un medio poten- luadas de la misma forma a travs de la
ciador, o si se detecta solo por AGH), prxima clula negativa, lo cual permi-
la fuerza de la reaccin y la reactividad tir excluir aquellas que inicialmente
del autocontrol. Estas apreciaciones fueron consideradas porque la reaccin
iniciales ayudan a discernir si se trata fue negativa y luego en esa otra clula
de uno o varios acs, si pudiera haber aparece reactividad. As sucesivamente
alo y/o autoacs y orientan hacia las po- hasta evaluar todas las clulas negati-
sibles especificidades segn el patrn vas. Al final, se obtienen todas las espe-
de reactividad. La realizacin del panel cificidades posibles segn los ags que
desde centrifugacin inmediata permi- no lograron excluirse y se compara la
te la deteccin de acs que reaccionan reactividad del suero problema con las
a temperatura ambiente (como anti-M, del panel. En ocasiones el patrn coin-
-N,- P1, -I, -Lea y -Leb), los cuales pue- cide perfectamente con una especifici-
den aumentar su reactividad con me- dad determinada, pero en otras no. Este
dios potenciadores y detectarse en las mtodo de exclusin tiene la desventa-
fases subsiguientes. Hay quienes omi- ja de que si el ac est en bajo ttulo y
ten esa fase, ya que los acs que reaccio- las clulas para dicho ac estn en forma
nan a bajas temperaturas tienen poca o heterocigota, puede no haber reactivi-
ninguna significancia clnica. Hay acs dad y dificultarse la identificacin; por
como el Jka y Lea que pueden detectar- lo tanto, durante el proceso evaluativo
se por lisis in vitro a 37 C, si se utiliza solo se excluir una especificidad si el
suero. ag de la clula correspondiente se en-
Cuando existe un nico ac es senci- cuentra en forma homocigota. Cuando
llo establecer la especificidad segn las se identifica la especificidad tentativa
clulas que resulten positivas o negati- de un ac se espera que las clulas del
vas en el panel. Pero cuando no es posi- paciente carezcan de dicho ag. Hay es-
ble hacerlo, podramos estar en presen- pecificidades que no es posible excluir-
cia de mltiples acs, de ac con efecto las porque las reacciones pueden estar
184 de dosis o de variacin en la expresin solapadas, para lo cual se deben reali-
antignica. zar pruebas adicionales con clulas se-
Regla de exclusin.28 Una vez re- leccionadas.
gistrados los resultados en el antigra- Panel dirigido. Se disea con clu-
ma, se evala el perfil antignico de las seleccionadas que permiten excluir
la primera clula que arroje resultados las diferentes especificidades plantea-

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das. Estas clulas deben ser en lo po- (Harris y Hochman)30 que permite un
sible homocigotas para los correspon- valor de probabilidad (p) 0,05 que se
dientes ags, y sern escogidas de tal logra con dos clulas reactivas y tres no
manera que cada una tenga presencia reactivas, o una reactiva y siete no re-
antignica solo de una de las especifi- activas; tambin dos reactivas y una no
cidades posibles y ausencia de las otras reactiva puede ser aceptable.31
para poder hacer la exclusin. Problemas complejos. No siempre
Acs contra ags de alta prevalencia. resulta sencillo llegar a la especificidad
Se sospecha su presencia cuando la re- del o de los acs. Cuando esto sucede se
actividad en el panel es de la misma in- requiere utilizar procedimientos sero-
tensidad con todas las clulas. Pueden lgicos especiales. En los casos en que
presentarse junto a acs comunes, difi- se detecta la prueba de AGH directa po-
cultndose su identificacin. Para ello sitiva, y se precisa hacer el diagnstico
se suele hacer adsorcin con clulas de especfico, se debe realizar una serie de
igual fenotipo que las del paciente, pero procedimientos que estn descritos en
incompatibles con su suero, con el fin sus captulos correspondientes.
de adsorber el ac contra ag de alta pre- Fenotipaje autlogo. Cuando hay
valencia y dejar libres los acs comunes mezclas complejas de acs, el fenotipaje
fcilmente identificables con un panel. extendido es de gran ayuda como gua
Dada la rareza de estos acs y de no con- orientadora de las posibles especificida-
tar usualmente con antisueros especfi- des. El problema se presenta cuando el
cos, esos casos deben manejarse en la- paciente ha sido transfundido en los l-
boratorios de referencia. timos tres meses y no se dispone de una
Autocontrol. Consiste en hacer re- muestra pretransfusional. Existen tc-
accionar el suero con las propias c- nicas que permiten la separacin de los
lulas del paciente, de la misma forma eritrocitos propios de los transfundidos.
que con el panel. Si resulta positivo Centrifugacin. Se basa en la dife-
por AGH indirecta se debe realizar la rencia en la densidad de los eritrocitos
prueba de AGH directa. Si sta resulta nuevos liberados a la circulacin, com-
positiva hay que hacer consideraciones parada con la de los eritrocitos madu-
diagnsticas muy cuidadosas como la ros transfundidos. Se puede realizar
presencia de autoacs, acs contra droga, cuando han pasado tres o ms das de
reaccin serolgica o RHT tarda. La la transfusin. Es inefectiva si el pa-
historia clnica ser de gran valor. El au- ciente no produce eritrocitos por falla
tocontrol es muy til para diferenciar la medular o presenta anemia drepanoc-
presencia de panaglutininas calientes tica. En este ltimo caso no resulta fac-
de acs contra ags de alta prevalencia. tible la separacin, porque el drepano-
185
Para establecer la probabilidad de la cito es una clula densa, pero tambin
especificidad de un ac se requiere que es una clula resistente a las soluciones
tres clulas positivas resulten positivas hipotnicas. Por lo tanto, se emplea el
y tres negativas resulten negativas (esto lavado con soluciones hipotnicas para
est basado en el mtodo exacto de Fis- producir la lisis de los eritrocitos nor-
her).29 Existe un mtodo ms liberal males y mantener los drepanocitos.

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Genotipaje molecular. Es otra al- Reduccin de la temperatura: se


ternativa cuando el paciente ha sido utiliza para incrementar la expresin
recientemente transfundido. Se realiza de acs fros. Un autocontrol reactivo
en el ADN de los leucocitos. Como es- indica la presencia de autoacs fros.
tas clulas tienen una vida media corta, Panel precalentado: se usa para de-
no hay interferencia con los leucocitos tectar e identificar acs que se unen al ag
del paciente.32 a 37 C. Es til cuando se evalan sue-
Tcnicas que aumentan la reactivi- ros de pacientes con auto acs fros que
dad. Se utilizan cuando la reactividad pueden enmascarar ASC. Se ha demos-
del ac es muy baja o cuando se sospe- trado que esta tcnica puede disminuir
cha la especificidad, pero no puede ser la reactividad de acs potencialmente
confirmada. significativos y acs dbiles pueden pa-
LISS y PEG: aumentan la reactivi- sar desapercibidos. 34
dad y reducen el tiempo de incubacin Incremento de la reaccin suero/
como ya se explic. clulas: se utiliza para aumentar la re-
Tratamiento qumico: se refiere al actividad de acs en baja concentracin.
uso de enzimas proteolticas como la
La proporcin puede llegar a ser has-
papana y la ficina. Tienen la propie-
ta 10:1. No se debe utilizar con LISS o
dad de eliminar la reactividad de los
PEG. Al momento de los lavados post
acs que reaccionan contra los ags que
incubacin a 37 C, se debe descartar el
son destruidos o debilitados por ellas
exceso de suero para evitar que queden
y a la vez de incrementar la reactividad
inmunoglobulinas remanentes que
de otros. Esta propiedad es til para
puedan inactivar al reactivo de AGH.
separar las mezclas de acs. La signifi-
Incremento del tiempo de incuba-
cancia clnica de los acs que solo reac-
cin: solo se puede incrementar hasta
cionan con clulas tratadas con enzi-
60 minutos las incubaciones en salina
mas es cuestionada.33 Tambin pueden
o en albmina.
utilizarse reactivos sulfidrilos como el
ditiotritol (DTT) y el 2-mercaptoetanol Alteracin del pH: la reduccin del
(2-ME), que por una parte clivan los pH utilizando un volumen de HCL 0,1N
puentes disulfuros que mantienen jun- en nueve volmenes de suero, baja el
tas las subunidades de la IgM (pudin- pH a 6,5 lo cual es til para incremen-
dose eliminar la reactividad de este tar la reactividad de los anti-M en bajo
tipo de ac) y por otra destruyen ags del ttulo que reaccionan muy dbil o no
sistema Kell; o el reactivo ZZAP que reaccionan con clulas heterocigotas.
contiene enzimas proteolticas y DTT Tcnicas de inhibicin. Ciertas sus-
186 que destruyen ags del sistema Kell y tancias antignicas solubles se utilizan
otros sensibles a las enzimas. El trata- para neutralizar anticuerpos que pue-
miento con EDTA/ HCl-Glicina destru- den causar dificultad en la identifica-
ye ags de los sistemas Bg y Kell y al ag cin de la especificidad de otros acs
Era. La cloroquina debilita la expresin no neutralizables. Entre ellas: sustan-
de los ags HLA clase I y otros como los cia Lewis, sustancia P1, sustancia Sda,
del sistema Rh. sustancia Chido y Rogers. Cuando se

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utilizan estas tcnicas debe correrse en de los acs llamados de alto ttulo y
paralelo un control con salina. baja avidez. Estos acs se caracteri-
Otras tcnicas tiles para la sepa- zan por dar una reaccin dbil con
racin y caracterizacin de mezclas de el suero no diluido que se mantiene
acs. de igual forma aun en diluciones de
Adsorcin: consiste en remover un 1:2048. Los resultados de la titula-
ac al ponerlo en contacto con clulas cin pueden sugerir la presencia de
positivas para el correspondiente mltiples acs al diferir segn las c-
ag. Luego de ocurrida la adsorcin, lulas utilizadas.
se separa el suero de las clulas; el
suero es evaluado para detectar la Pruebas en el donante
especificidad del ac o los acs no ad-
Se debe confirmar siempre el grupo
sorbidos. Tambin es posible eluir
ABO; el Rh (D) solamente en los iden-
los acs que se fijaron a la membrana
tificados como Rh (D) negativo, aunque
celular y evaluar su especificidad. no es necesario verificar el D dbil.1,4-5
Cuando hay alguna especificidad Las pruebas se realizarn con una
conocida en una mezcla de acs, se muestra del segmento de la donacin.
prefiere utilizar clulas que los pue- La muestra del segmento (el segmento
dan adsorber para dejar libres a los sellado con los eritrocitos sobrantes o
no conocidos. Usualmente se utili- un segmento completo tomado de la
za un volumen de suero por volu- bolsa) debe quedar almacenada junto
men de clulas lavadas, pero para con la muestra pretransfusional. Pue-
aumentar la posibilidad de capta- de colocarse dentro de un tubo con la
cin de acs puede incrementarse identificacin del receptor, la fecha en
la proporcin celular. Es muy re- que se realiz la PC y el serial de la do-
comendable tener tipificado al per- nacin.
sonal del laboratorio o del servicio La transfusin debe ser, hasta don-
para contar con suficiente volumen de sea posible, de igual grupo ABO
celular para estos procedimientos. y Rh (D) que el paciente. En caso de
Elucin: disocia los acs fijados a la transfundirse sangre Rh (D) positivo a
membrana celular. Para ello se uti- paciente negativo, se deber considerar
lizan mtodos fsicos o qumicos la administracin de inmunoglobulina
dependiendo del tipo de investiga- anti-D, si existe la posibilidad de un
cin; tambin hay estuches comer- futuro embarazo y segn el volumen
ciales de elucin. Una vez obtenido de sangre administrado.35 Si el compo-
el eluido, se evaluar a travs de un nente a transfundir tiene ms de 2 mL 187
panel de clulas. Es frecuente uti- de eritrocitos, debe haber compatibili-
lizar la adsorcin y elucin como dad ABO. En pacientes que van a ser
procedimientos combinados. politransfundidos y que no estn alo-
Titulacin: es til en el seguimien- sensibilizados, debe utilizarse eritroci-
to de las mujeres embarazadas sen- tos no solo compatibles ABO y Rh (D),
sibilizadas y para la identificacin sino de igual fenotipo para los antge-

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nos mayores del sistema Rh y para el para dichos anticuerpos. En la Tabla 4


ag K.36 En el caso de aloinmunizacin se seala la seleccin de hemocompo-
contra antgenos de otros sistemas, se nentes cuando no hay disponibilidad
deber seleccionar eritrocitos negativos isogrupo.1

Tabla 4. Seleccin de hemocomponentes cuando no hay disponibilidad ABO idnticos

Hemocomponente Seleccin

Sangre total Idntico al receptor

Eritrocitos Compatible con el plasma del receptor

Granulocitos Compatible con el plasma del receptor

Se acepta cualquier grupo ABO. Aunque se prefieren


Plaquetas las ABO compatibles, se recomiendan que sean com-
patibles con los eritrocitos del receptor

PFC Compatible con los eritrocitos del receptor

Crioprecipitado Todos los grupos se aceptan

Tomado del Technical Manual 16th editions AABB1

Prueba cruzada muy especiales de extrema urgencia.


Cuando no se detectan ASC y no hay
Es la etapa final del proceso, la cual
registros previos de su presencia, solo
determina la compatibilidad entre el
se requiere la PC inmediata para preve-
plasma o suero del receptor y los eri- nir incompatibilidad ABO (en salina o
trocitos del donante. Se define la com- electrnica).13 En algunos pases existe
patibilidad transfusional como la falta el requisito de que sea rechequeada la
de reaccin entre los acs del receptor y compatibilidad ABO por el personal de
los ags del donante. La compatibilidad enfermera en la cabecera del paciente,
no indica identidad entre ambos, sino antes de transfundirse.8 En la actuali-
que en ese momento no habr afecta- dad, muchos pases continan hacien-
cin del rendimiento de los eritrocitos do la PC hasta la fase de AGH.
transfundidos por causa inmune. La Para el uso de PC electrnica o com-
compatibilidad de la transfusin no putarizada, el sistema debe estar vali-
188 impide la alosensibilizacin, ni la res- dado para tal fin, de manera que se ase-
puesta anamnstica en un individuo gure que solo sangre o eritrocitos ABO
previamente aloinmunizado.1 La PC compatibles sern seleccionados para la
puede ser serolgica o electrnica.1,4-5 transfusin.37 El receptor debe tener dos
Se debe realizar siempre antes de determinaciones diferentes del tipeaje
transfundir, excepto en situaciones ABO. El sistema debe contener todos

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los datos referentes al receptor y a la do- detectados no son ASC, no se requiere


nacin. Debe existir un mtodo que ve- conseguir sangre negativa para el an-
rifique la correcta entrada de los datos tgeno, sino compatible a 37 C y por
antes de la liberacin de los componen- AGH. Cuando no se puede conseguir
tes y generar una alerta en caso de dis- sangre compatible, el mdico del ST
crepancias.38-39 Estos sistemas reducen debe involucrarse en la decisin trans-
la sobrecarga de trabajo, el volumen de fusional del paciente.
muestras requerido para las pruebas y la En cuanto al paciente quirrgico,
exposicin del personal, y favorecen el antes de que entre en la sala de opera-
mejor uso del inventario de sangre.40 ciones, se debe confirmar que el tipeaje
Cuando existen ASC, aunque sea ABO/Rh (D) y la DAI estn realizados, y
por antecedente, la PC debe incluir in- si se le solicit sangre para el acto qui-
cubacin a 37 C y fase de AGH.37 La rrgico, debe estar disponible o cruza-
manera ms prctica de conseguir san- da de acuerdo con la norma institucio-
gre compatible en esos casos es cruzan- nal y segn el tipo de intervencin.8-10
do las unidades con el suero o plasma En la Figura 2 se muestra un esquema
del paciente y verificar la ausencia del pretransfusional para los pacientes en
ag a la que resulte negativa. Si los acs ciruga programada.

Paciente prequirrgico
Ciruga programada

Tipeaje ABO/Rh/DAI

Deteccin de anticuerpos Deteccin de anticuerpos


irregulares: NEGATIVO irregulares: POSITIVO

Identificacin de especificidad de
Posibilidad de consumo
anticuerpo irregular
de sangre

189
Poco probable: Probable: Seleccionar y Si el anticuerpo es clnicamente
No cruzar cruzar Uds suficientes. significativo: Cruzar Uds antgeno
Prueba cruzada en salina o negativo en cantidad suficiente segn
electrnica lo establecido en la institucin

Figura 2. Pruebas pretransfusionales en Ciruga Programada

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Pruebas pretransfusionales Hay algunos estndares que eliminan


la PC; en esos casos el protocolo o pro-
en neonatos menores de 4
cedimiento operativo debe estar escri-
meses1,13 to. Estos pacientes usualmente reciben
Se debe tomar una muestra para el ti- productos que contienen plasma y sus
peaje ABO y Rh (D). No se requiere la aglutininas anti-A o anti-B, por lo que
prueba inversa a menos que su grupo se recomienda hacer la prueba serolgi-
no sea O y vaya a recibir eritrocitos iso- ca para detectar esta eventualidad.
grupo que pudieran ser incompatibles
con los anti-A y anti-B de tipo IgG ad- Pruebas pretransfusionales
quiridos en forma pasiva de la madre
de grupo O. En este caso, la determi-
en pacientes trasplantados
nacin se realiza hasta la fase de AGH En trasplantes de progenitores hemato-
con clulas A1 y B o con los eritrocitos poyticos (PHP), tanto el donante como
de la donacin. Si la reaccin es positi- el receptor deben tener el tipeaje ABO/
va, el neonato deber recibir eritrocitos Rh (D) verificado, titulacin de isoaglu-
O. Si el neonato solo recibe eritrocitos tininas (IgM/IgG) en caso de incompa-
de grupo O, se pueden omitir las repeti- tibilidad ABO, la DAI y la identifica-
ciones de las pruebas durante el tiempo cin de los acs en caso de que la DAI
de su hospitalizacin o hasta que supe- resulte positiva. La incompatibilidad
re los 4 meses de edad. ABO es una limitante relativa, ya que
El suero o plasma materno o del los progenitores tempranos no expre-
neonato sern utilizados para la DAI y san ags ABO. Puede haber incompati-
para la PC. Si no hay ASC, no es nece- bilidad mayor (donante A y receptor O;
saria la PC. Si existen ASC, se deber donante K+ y receptor con anti-K), me-
transfundir eritrocitos negativos para nor (donante O y receptor A) o mixto o
el ag correspondiente, y compatibles bidireccional (donante A y receptor B
por AGH humana con el suero o plas- o viceversa), que manejadas adecuada-
ma materno o del neonato, hasta que mente no interfieren con un satisfacto-
dichos acs hayan desaparecido en el rio injerto hematopoytico.41-42
neonato. Los receptores de trasplantes de
PHP presentan complejidades en la ti-
pificacin sangunea dependiendo de
Pruebas pretransfusionales
si hay o no incompatibilidad.4 En la
en transfusin masiva incompatibilidad mayor, al momento
Cuando el paciente ha recibido un vo- de la infusin del injerto hay que re-
190 lumen de sangre equivalente a su vole- ducir la cantidad de eritrocitos si las
mia en 24 horas, la PC se limita a la for- aglutininas del receptor estn en 1/16
ma abreviada en salina o electrnica. o ms. Por otra parte, el nuevo ag tras-
La justificacin de esta prctica es que plantado puede causar hemlisis al
en esa situacin, la sangre del receptor reaccionar con las isoaglutininas del
se ha diluido con la transfundida, y por receptor que se continuarn produ-
ende, los acs capaces de causar RHT. ciendo durante los tres o cuatro meses

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siguientes. Para reducir este efecto se Cuando el donante o el receptor


suele realizar plasmafresis. Esta he- sean Rh (D) negativo, debern seleccio-
mlisis puede llegar a ser muy gra- narse clulas Rh (D) negativo. Si ocu-
ve, y conduce a aplasia pura de serie rre rechazo del injerto, la seleccin de
roja hasta en un 50% de los casos.43 la transfusin debe ser compatible con
En el perodo pretrasplante o fase I, donante y receptor.4,41,43
las transfusiones sern isogrupo con el En el trasplante de rgano sli-
receptor. En el perodo del trasplante do tambin se debe realizar el tipeaje
propiamente dicho o fase II, los recep- ABO/Rh y la DAI en el donante y el
tores con incompatibilidad mayor o receptor. Se debe verificar el tipeaje
bidireccional debern recibir eritroci- ABO en ambos para evitar errores que
tos O, hasta que las aglutininas sean puedan llevar a la muerte al receptor.
indetectables por dos semanas conse- Solo es permitida la incompatibilidad
cutivas. Los receptores AB de donan- menor (donante O y receptor A), aun-
tes A o B pueden recibir eritrocitos del que algunos grupos han incursionado
mismo grupo que el donante, y los re- en trasplantes incompatibles bajo pro-
ceptores A o B de donantes AB pueden tocolos especiales y para cierto tipo de
recibir eritrocitos del mismo ABO que rganos.44-45
el receptor. La transfusin de plaque- Igualmente, en los trasplantes s-
tas o plasma ser preferiblemente del lidos se puede presentar el sndrome
grupo AB o compatibles con el donan- del linfocito pasajero que depende-
te y el receptor. Luego, en la fase III r del contenido linfoide del rgano
o postrasplante, el tipeaje ser el del trasplantado. Aunque es un fenmeno
donante y se transfundir con el grupo autolimitado, hay que hacerle segui-
del donante. miento estricto. Para el manejo trans-
En la incompatibilidad menor se fusional de estos pacientes se utili-
depletar el plasma del injerto si las zarn eritrocitos del mismo ABO del
aglutininas del donante estn en 1/128 receptor, ya que existe la posibilidad
o ms. En estos casos un nuevo ac ABO de cambiar al grupo del donante si hay
aparece por el llamado sndrome del incremento de las aglutininas por los
linfocito pasajero, en el cual las agluti- linfocitos del trasplante, y la prueba
ninas sintetizadas por los linfocitos del de AGH directa se hace positiva; en ese
donante destruyen en intensidad varia- caso debern ser compatibles con el
ble a los eritrocitos del receptor duran- plasma del receptor. Los pacientes Rh
te los siete a catorce das sucesivos. La (D) negativo debern tener las mismas
gravedad depender del grado de in- consideraciones transfusionales que
munosupresin del receptor, del acon- cualquier receptor Rh (D) negativo. Se
191
dicionamiento, del tipo de trasplante y han detectado casos de linfocitos del
su procesamiento,43 lo cual puede oca- donante que producen acs diferentes a
sionar la muerte. En estos casos puede los del sistema ABO, los cuales ocasio-
requerirse la eritrocitafresis con trans- nan hemlisis; se tomarn en cuenta
fusin de eritrocitos compatibles con el para la seleccin de eritrocitos compa-
donante. tibles, durante el perodo en que sean

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Pruebas pretransfusionales

detectables. Si los acs irregulares los 7. Murphy, M. F., Casbard, A. C., Ballard, S.,
Shulman, I., Heddle, N., Aubuchon, J. et al.
posee el receptor, deber ser manejado
Prevention of bedside errors in transfusion
como cualquier paciente sensibiliza- medicine (PROBE-TM) study; A cluster-
do.46-47 randomized, matched-paired clinical areas
trial of a simple intervention to reduce errors
in the pre-transfusion bedside check. Trans-
Conclusin fusion 2007; 47:771-80.

Las PPT constituyen un conjunto 8. Yazer, M. Pretransfusion Testing in: Waters


JH, ed Blood Management: Options for bet-
de pruebas insertadas en el proceso
ter patient care. Bethesda MD: AABB Press,
transfusional, realizadas con diversas 2008, pp. 137-138.
metodologas y tcnicas, las cuales
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deben estar protocolizadas y estructu- fusion annual reports. Disponible en: http://
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194

Inmunohematologa bsica y aplicada


Inmunohematologa Corts, A.
bsica y aplicada Muiz-Daz, E.
Primera edicin Len, G.

CAPTULO 9

Transfusin de sangre
de fenotipo compatible.
Indicaciones actuales
Eduardo Muiz-Daz*
Asuncin Pinacho Oyarzbal**
Pilar Ortiz Murillo***

Introduccin
La transfusin de hemates de fenoti-
po compatible, cuando se efecta con
el objetivo de impedir la aloinmuniza-
cin eritrocitaria, exige una rigurosa
seleccin de los pacientes candidatos.
En cada unidad de hemates existe un
elevado nmero de antgenos eritroci-
tarios con una cierta capacidad inmu-
* Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de
nizante; sin embargo, en la prctica, 195
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. el fenmeno de la aloinmunizacin
emuniz@bst.cat resulta relativamente poco frecuente;
** Especialista en Hematologa. Servicio de Transfusin se estima entre el 0,5% y el 1,5% de
Banc de Sang i Teixits Lleida. Barcelona, Espaa.
apinacho@bst.cat la poblacin general. La incidencia en-
*** Directora tcnica Banc de Sang i Teixits. Barcelona, tre los pacientes hospitalizados es ms
Espaa. portiz@bst.cat alta, aunque en muchos estudios se han

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Transfusin de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales

incluido anticuerpos clnicamente no nocer con cierta exactitud la inmunoge-


significativos o naturales.1,2 En un estu- nicidad del antgeno o, lo que es igual,
dio prospectivo realizado con pacien- el riesgo de aloinmunizacin D cuando
tes que haban recibido una media de un receptor D negativo recibe sangre D
tres concentrados de hemates se detec- positivo. Por el contrario, en el caso de
t una incidencia del 8,4%, mucho ms los restantes antgenos, carecemos, en
alta de la esperada; no obstante, para general, de informacin en torno a su
el estudio se emplearon tcnicas muy presencia o no en los receptores, ya que
sensibles incluyendo el examen en fase habitualmente no se efecta, salvo ex-
enzimtica o el polibrene, adems de la cepciones, esta determinacin. Para de-
tcnica indirecta de la antiglobulina.3 finir la incidencia de aloinmunizacin
La frecuencia de aloinmunizacin de los otros antgenos, se debe realizar
depende, entre otros factores, de la ca- un clculo de probabilidad en el que
pacidad inmunognica de cada antge- se contemplan, por una parte, la inci-
no, pero tambin de ciertas caractersti- dencia del antgeno en una determina-
cas genticas presentes en el receptor, da poblacin y la frecuencia estimada
as como de su capacidad de respuesta o probabilidad de que un receptor ne-
en el momento de la transfusin. Todos gativo para el antgeno en cuestin sea
estos elementos hacen aconsejable que transfundido con sangre portadora del
la seleccin y la transfusin de hema- mismo, y por otra, la incidencia con
tes fenotipados est sujeta a criterios la que el correspondiente anticuerpo
racionales y sostenibles, circunscritos es posteriormente identificado en los
a determinados pacientes que por su pacientes transfundidos de la misma
dependencia transfusional tienen una poblacin. Esta metodologa, inicial-
mayor probabilidad de inmunizarse. mente diseada por Giblett,4 permiti
Por el contrario, el coste y las dificul- establecer un rango de inmunogenici-
tades logsticas que supondra la trans- dad, segn el cual el antgeno Kell es el
fusin indiscriminada de sangre fenoti- ms inmunognico despus de D. Por
pada no justifican una estrategia basada ejemplo, siguiendo el procedimiento
en la transfusin de hemates fenotipa- de clculo anteriormente mencionado
dos para todos los pacientes. obtendramos los siguientes resultados:
la frecuencia del antgeno Kell en po-
blacin caucsica es de un 8% (un 92%
Inmunogenicidad de los
de individuos son Kell negativo), y, por
antgenos eritrocitarios tanto, la probabilidad de que un indivi-
La capacidad inmunognica difiere en- duo Kell negativo sea transfundido con
tre los distintos antgenos eritrocitarios. hemates Kell positivo se estima baja;
196
El ejemplo ms estudiado corresponde sin embargo, anti-Kell es identificado
al antgeno D con ndices de sensibi- con una frecuencia muy superior a la
lizacin que oscilan entre el 22% y el esperada en los mltiples estudios rea-
80% segn los estudios.1,2 En este caso, lizados sobre aloinmunizacin, lo que
el fenotipo D de receptor y donante son indica que este antgeno es altamente
siempre conocidos; esto nos permite co- inmunognico. Por tanto, aunque poco

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Transfusin de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales

frecuente, en una situacin de incom- transfundidos con hemates portadores


patibilidad Kell, la probabilidad de que de ambos antgenos, por cada paciente
el receptor se sensibilice es elevada. La que desarrolle un anti-Jkb, 250 desarro-
inmunogenicidad de los restantes ant- llarn un anti-Kell.
genos se expresa como una fraccin de No se conocen totalmente los fac-
Kell. Recientemente, esta estimacin tores responsables que pueden influir
ha sido ajustada teniendo en cuenta, en esta diversidad inmunognica, y se
por una parte, la evanescencia de algu- postulan algunos mecanismos poten-
nos anticuerpos, y por otra, la presen- ciales. En primer lugar, la magnitud
cia en algunos pacientes de anticuer- de la diferencia entre el receptor y el
pos naturales no relacionados con la donante, o lo extrao que el antgeno
transfusin.5 Una vez hechos los ajus- pueda llegar a resultar para el receptor.
tes pertinentes se defini un ranking Por ejemplo, mientras que la mayora
de inmunogenicidad que se muestra de los antgenos de los diferentes sis-
en la Tabla 1, segn el cual el antgeno temas son polipptidos que difieren
Kell, el primero de la lista, es hasta 250 entre s en un solo aminocido como
veces ms inmunognico que Jkb, situa- consecuencia de una mutacin puntual
do en ltimo lugar. En otras palabras, en la secuencia ADN codificante, el an-
si los pacientes Kell y Jkb negativo son tgeno D es un polipptido producto de
un gen ausente (delecin gnica) en la
inmensa mayora de los individuos D
Tabla 1. Ranking y scores de antigenicidad negativo de raza caucsica (Tabla 2). A
de los antgenos eritrocitarios pesar de la homologa existente entre
Antgeno Score los genes RHD y RHCE, as como entre
K 1.000 los polipptidos D y CE resultantes, el
Cw 0.700 antgeno D resulta necesariamente ms
Lua 0.400 extrao para un receptor D negativo,
Jka 0.370 ya que ste carece de todo el polippti-
E 0.350 do D. En la misma situacin se encuen-
V 0.210 tran los receptores de fenotipo nulo
Lea 0.160 para otros sistemas cuando son trans-
P1 0.120 fundidos. En estos casos, la probabili-
c 0.097 dad de que el receptor se sensibilice es
M 0.090 potencialmente ms elevada.
Leb 0.089 No obstante, aunque esta posibili-
e 0.071 dad es muy plausible, sorprende que
Fya 0.064 antgenos que solo difieren entre s en
C 0.055
197
un aminocido posean una capacidad
s 0.014 inmunognica tan distinta. Por ejem-
S 0.013 plo, Jka es hasta noventa veces ms in-
N 0.007 munognico que Jkb. Igualmente, Fya
b 0.005
Fy es unas trece veces ms inmunognico
Jkb 0.004 que Fyb. Estas observaciones indican

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Transfusin de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales

Tabla 2. 2a. Polimorfismos de grupos sanguneos debidos a mutaciones pun-


tuales que concluyen en un cambio de aminocido en el polipptido resultante.
2b. Ejemplo del sistema Kell en el que la mutacin puntual T C implica el
cambio de Metionina por Treonina en el residuo 193 de la protena Kell.

2a.
RH C/c E/e
MNS M/N S/s
Kell K/k Kpa/Kpb Jsa/Jsb

Duffy Fya/Fyb
Kidd JKa/jKb
Lutheran Lua/Lub
2b.

Gen KEL - Exn 6


GC ATG CAA TAT GCG AAC Kell (K)
Metionina 193

GC ACG CAA TAT GCG AAC Cellano (k)


Treonina 193

que ms all de las diferencias estruc- mn entre los pacientes portadores


turales existen otros factores ms in- de una amplia variedad de molculas
fluyentes en el grado de antigenicidad HLA de clase II DRB1, concretamen-
de cada antgeno. En este sentido, el te la frecuencia de aloinmunizacin
complejo mayor de histocompatibili- entre los portadores de un fenotipo
dad parece desempear un papel fun- DRB1*11 y DRB1*13 es superior res-
damental que puede explicar en parte pecto a la detectada con otros fenoti-
estas diferencias. Las clulas presenta- pos DRB16 (Tabla 3). La produccin de
doras del antgeno (CPA) extrao del anti-Jka tiene lugar fundamentalmen-
receptor coexpresan molculas HLA te en receptores portadores de varias
198 de clase II, cuya especificidad en algu- molculas DRB*01,6 y la de anti-Fya
nos casos puede suponer una sinergia es ms restrictiva y se da con mayor
favorecedora para la respuesta inmu- frecuencia en pacientes portadores de
ne (Figura 1). Estudios realizados en DRB1*047 (Tabla 4). Estas observacio-
la poblacin europea demuestran que nes subrayan la importancia de esta
la produccin de anti-K es ms co- asociacin con las molculas HLA de

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Transfusin de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales

Captacin Procesamiento
del Antgeno del Antgeno

Presentacin
Antgeno del Antgeno
Clula Presentadora
de Antgeno

RECONOCIMIENTO HLA -DR


ANTIGNICO
+
Linfocito

Figura 1. Aloinmunizacin eritrocitaria y HLA

Tabla 3. Relacin entre la aloinmunizacin Kell y determinados fenotipos DRB*1


Pacientes Poblacin
Genotipo
K - con Acs general OR (95%CI) P-valor Pc
HLA-DRB1
N = 54 (%) N = 230 (%)
No 9(17) 95 (48) 0,2 (0,1-0,5) <0,0001 <0,001
HLA-DRB1*11 o 13
Si
45 (83) 105 (52) 4,5 (2,1-9,7 <0,0001 <0,001
HLA-DRB1*11 o 13

Datos de Chiaroni J. Br J Haematol 2005.

Tabla 4. Relacin entre la aloinmunizacin Duffy y los alelos DRB1*04


DRB1* Pacientes Anti-Fya Controles OR 95% CI Valor Pc
N= 29 N=384 P
Frecuencia % Frecuencia %
01 3 16,41 0,18 0,03 - 1,04 NS NS
02 3 24,48 0,12 0,02 - 0,64 0,02 NS
04 100 19,01 12,9 8,01 - 20,76 <0,0001 <0,0001
07 3 33,33 0,08 0,02 - 0,4 NS
08 0 7,81 NC
09 0 0,78 NC
10 0 0,78 NC 199
11 14 24,48 0,47 0,017 - 1,30 NS NS
12 3 2,86 1,21 0,15 - 9,49 NS NS
13 17 24,48 0,60 0,24 - 1,53 NS NS
14 0 7,29 NC2
15 38 21,61 1,72 0,87 - 3,41 NS NS
16 0 4,17 NC

Datos procedentes de Zimring JC et al. Transfusion 2007.

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Transfusin de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales

clase II que contribuira a optimizar la El paciente y su capacidad de


presentacin del antgeno extrao a
las clulas T CD4+ y, en definitiva, a
respuesta frente a antgenos
potenciar la respuesta inmune. extraos
Estudios ms recientes tambin se Cuando se habla de la capacidad de
han hecho eco de otros polimorfismos respuesta de los pacientes y de la pro-
llamados no exofaciales (PNEs) trans- duccin de anticuerpos irregulares,
membrana o citoplasmticos presen- histricamente se han distinguido dos
tes en algunos antgenos eritrocitarios. tipos de individuos: los respondedores
Estos polimorfismos no parecen ser y los no respondedores. Aunque el es-
la diana de aloanticuerpos, pero aso- cenario necesario para la produccin
ciados al antgeno extrao al receptor de anticuerpos es el mismo en todos
pueden proporcionar un grado de ex- los pacientes (receptor negativo y do-
traeza superior que tambin puede nante positivo para un antgeno, y una
favorecer o potenciar la respuesta in- molcula HLA de clase II asociada en el
mune (Tabla 5).8 La frecuencia de los receptor capaz de presentar al antgeno
diferentes alelos HLA y, probablemen- extrao de forma ptima), es cierto que
te, la de estos PNEs difiere entre las slo algunos finalmente desarrollan el
diversas poblaciones y grupos tnicos, correspondiente anticuerpo. Este he-
por lo que la inmunogenicidad de un cho aboga por la existencia de otros
antgeno puede manifestarse de modo factores que tambin pueden incidir en
distinto en una u otra poblacin. la aloinmunizacin del paciente como

Tabla 5. Polimorfismos no exofaciales (PNEs) descritos asociados a diferentes antgenos eritrocitarios*


Analysis of NEPs in blood group molecules with SNPper database*
Blood Group Molecule Nep Location refSNP ID
Duffy Met82Leu First TMD rs3027018
Duffy Ala100Thr Second TMD rs13962
Duffy Leu203Gin Third IC Loop rs3027020
Duffy Thr275Lys Sixth TMD rs1801397
Duffy Thr300Lys Seventh TMD rs1801397
Kidd Glu44Lys IC (N-terminus) rs2298720
Kidd Met167Val 2nd IC Loop rs2298719
Kidd Trp171Arg 2nd IC loop rs9948825
Kell Asp692Glu IC rs1126461
Kell His698Asn IC rs1042015
Kell Ser726Ala IC rs8176048
200 Glycophorin A None N/A NA
Glycophorin B None N/A NA
* Location in molecules is designated as transmembrane domain (TMD) or intracellular (IC). SNPs from the hu-
man genome were analyzed with the SNPper database on July 15, 2007, with the publicly available search
engine at http://snpper.chip.org/. This database merges existing SNP data from the databases at http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP/ and the draft human genome browser (http://genome.ucsc.edu/).6,7
Datos procedentes de Zimring, J.C. et al., Transfusion 2007.

Inmunohematologa bsica y aplicada


Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Transfusin de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales

factores genticos independientes de eritrocitarios extraos.10 Por otra parte,


las molculas HLA de clase II, factores la sangre almacenada y no leucorredu-
ligados a la unidad transfundida y fac- cida acumula una cantidad de citocinas
tores externos presentes en el entorno provenientes de los leucocitos que jun-
del paciente. to a la lesin propia de almacenamien-
En los pacientes afectos de drepa- to inducen un estado proinflamatorio
nocitosis se conoce la existencia del en el paciente, y tambin podran con-
polimorfismo rs660 en el gen Ro52 tribuir a facilitar la aloinmunizacin.11
(tambin denominado SSA1 y TRIM21) No obstante, todava nos movemos en
que parece desempear un papel regu- el terreno especulativo y no sabemos la
lador de la respuesta inmune. Aunque importancia real de estos factores po-
la funcin del gen slo ha sido parcial- tenciales, ni si su posible papel solo
mente caracterizada, los datos dispo- resulta de peso en los pacientes porta-
nibles sugieren una posible relacin dores de los marcadores genticos ne-
causal entre el citado polimorfismo y la cesarios predisponentes a la aloinmu-
ms elevada tasa de aloinmunizacin nizacin.12,13
en este tipo de pacientes.9 En la mis- El estado clnico del paciente al
ma lnea, ciertos polimorfismos pre- realizar la transfusin, ms all del
sentes en citocinas reguladoras estn diagnstico de base, tambin puede
ms asociados con el riesgo de rechazo favorecer la aloinmunizacin. Concre-
en el trasplante de rganos slidos y, tamente, es posible que el estado infla-
aunque todava no se dispone de datos, matorio del paciente acte como uno
cabe esperar un posible papel de los de los factores facilitadores, y la fiebre
mismos en la transfusin sangunea y como signo inflamatorio parece aso-
en la aloinmunizacin eritrocitaria. De ciarse a un mayor riesgo de aloinmuni-
la misma forma, es muy posible que zacin.14
existan otros marcadores genticos, los
cuales todava no nos han sido revela-
dos, que puedan desempear un papel
Indicaciones justificadas
importante en la aloinmunizacin de de transfusin de hemates
un individuo. El conocimiento de estos fenotipados
marcadores nos permitira en el futuro
predecir el perfil de los pacientes con Actualmente existe un cierto consenso
riesgo de aloinmunizacin y establecer sobre los pacientes en quienes deben
estrategias de transfusin especficas concentrarse los esfuerzos para propor-
dirigidas a disminuir este riesgo. cionarles sangre fenotipada y evitar, en
Es posible que las bacterias y virus la medida de lo posible, la aloinmu-
nizacin. Se trata de pacientes depen-
201
(adenovirus, echovirus) residuales y
sin capacidad infectiva presentes en dientes de la transfusin, es decir, aque-
los componentes sanguneos activen llos que debido a su enfermedad van
el sistema inmune nativo del pacien- a necesitar transfusiones regulares en
te. Esta situacin tambin facilitara la algn momento de su vida o a lo largo
respuesta inmune frente a los antgenos de la misma. En este grupo se incluyen,

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habitualmente, a los pacientes afectos repertorio antignico de ambos que va


de: hemoglobinopatas estructurales a tener una implicacin directa en el
(drepanocitosis, talasemias), anemia riesgo de aloinmunizacin del pacien-
aplsica, sndromes mielodisplsicos te. Un estudio comparativo de la inci-
(SMD) y anemias crnicas congnitas y dencia de aloinmunizacin en pacien-
adquiridas (Tabla 6). En opinin de los tes afectos de drepanocitosis residentes
autores, la lista debe incluir tambin a en el Reino Unido, respecto a los re-
la mujeres en edad frtil y a los pacien- sidentes en Jamaica,15 demostr una
tes afectos de anemia hemoltica auto- incidencia muy superior en el primer
inmune (AHAI). Por el contrario, en los grupo (76%) en relacin con el segun-
pacientes diagnosticados de procesos do (2,6%). La aparicin de mltiples
neoplsicos o hematolgicos (leucosis anticuerpos slo se dio en los pacientes
agudas o crnicas), la indicacin es residentes en el Reino Unido (63%) y,
controvertida como se comentar pos- sin embargo, el promedio de pacientes
teriormente. transfundidos no difera en ambos gru-
Los pacientes afectos de hemoglo- pos. La causa de la alta incidencia en
binopatas estructurales son especial- los pacientes del Reino Unido se atri-
mente proclives a aloinmunizarse. buy al mayor nmero de transfusiones
Antes de la introduccin de estrategias recibidas por cada paciente y a la dis-
profilcticas se haban estimado ndi- paridad antignica entre los donantes,
ces de aloinmunizacin que oscilaban mayoritariamente de raza blanca, y los
entre el 8% y el 36% en funcin del pacientes, predominantemente de raza
tipo de estudio y de la poblacin dia- negra.16. No obstante, aun con identi-
na, y en una revisin de doce publica- dad racial muchos pacientes se siguen
ciones sobre el tema se estim una in- inmunizando. En un estudio realizado
cidencia media del 25%. Esta elevada en Uganda, un 6,1% se inmunizaron a
tasa de aloinmunizacin es probable- pesar de seguir una estrategia transfu-
mente multifactorial, y un factor fun- sional restrictiva y de la igualdad racial
damental es la discordancia racial en- de donantes y receptores.17 Otros facto-
tre donantes y receptores, por ejemplo res que pueden incidir en la aloinmu-
donantes de raza blanca y receptores nizacin son: el nmero de transfusio-
de raza negra. Esta discordancia supo- nes y la edad del paciente en la primera
ne un cierto grado de disparidad en el transfusin.18,19

Tabla 6. Indicaciones consensuadas para la transfusin de hemates


fenotipados
Diagnsticos
202 1. Hemoglobinopatas estructurales: drepanocitosis y talasemias
2. Anemia aplsica
3. Sndromes mielodisplsicos
4. Anemias crnicas congnitas y adquiridas
5. Mujeres en edad frtil
6. Anemia hemoltica autoinmune (AHAI)

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La estrategia a implementar en estos (reacciones retardadas, sndrome hi-


pacientes tambin es controvertida en perhemoltico), la aparicin de autoan-
lo que hace referencia al grado de iden- ticuerpos acompaantes y, en definitva,
tidad que vamos a exigir a las unidades un grado de complejidad serolgica en
seleccionadas para transfundir. Aun- las pruebas pretransfusionales que pue-
que es cierto que estos pacientes van a de demorar la transfusin del paciente
recibir un nmero mayor de transfusio- en situaciones de urgencia. Sin embar-
nes que aumenta el riesgo de aloinmu- go, esta estrategia no tiene en cuenta las
nizacin, tambin es verdad que como dificultades que supone mantener un
todos los pacientes estn sujetos a los protocolo de estas caractersticas en un
factores genticos de respuesta inmune entorno con discordancia racial entre
que determinarn que slo algunos de donantes y receptores, derivadas de la
ellos lleguen a sensibilizarse. Por esta baja prevalencia de determinados feno-
razn, los protocolos de seleccin de tipos entre los donantes de raza blanca.
hemates compatibles para los pacien- El primer problema lo plantea el fenoti-
tes afectos de drepanocitosis son hete- po Ro, presente hasta en un 53% de los
rogneos20,21,22 y se mueven entre los pacientes de raza negra, mientras que
que optan por respetar exclusivamente entre los donantes de raza blanca slo
la compatibilidad ABO y Rh(D), los que va a estar en un 3,2%. Esta situacin
abogan por respetar el fenotipo ABO, obliga a escoger fenotipos Rh(D)- nega-
Rh (D, C, c, E, e) y K y, finalmente, los tivo (rr), que de por s ya son escasos en
que adems incluyen la compatibilidad nuestro medio, aproximadamente un
de los antgenos Fya, Fyb, Jka, Jkb y S. 15% de nuestros donantes. Igualmen-
Quienes abogan por respetar ex- te, un fenotipo S-, K-, Fy(a-b-), Jk(b-) es
clusivamente el fenotipo ABO y Rh(D) muy comn en la raza negra y excep-
argumentan que solo algunos pacien- cional en la raza blanca.
tes se inmunizarn y que en estos, tras En un trabajo publicado por Cas-
la aparicin de un primer anticuerpo, tro et al.,23 sobre una serie de 351 pa-
cabe la posibilidad de pasar a la selec- cientes afectos de drepanocitosis que
cin de unidades con mayor grado de fueron transfundidos con hemates
identidad antignica. Con esta opcin ABO y Rh(D) compatibles, se analizan
se preservan las unidades extensiva- hasta cinco posibles protocolos de se-
mente fenotipadas para los pacientes leccin de hemates con un grado de
sensibilizados que tienen una indica- compatibilidad creciente entre recep-
cin absoluta de recibirlas, y se evita tor y donante para valorar el nmero
un gasto que a priori no parece justi- de anticuerpos que se habran evitado
ficado. empleando las distintas opciones y las
dificultades que, en cada caso, conlle-
203
Los que optan por un protocolo que
contemple el mayor grado de identi- vara encontrar los fenotipos escogidos
dad antignica posible entre donante y en la poblacin de donantes segn es-
receptor comentan que esta estrategia tos fueran de raza blanca o de raza ne-
puede contribuir a reducir el riesgo de gra. La primera observacin de inters
reacciones transfusionales hemolticas es que la transfusin de hemates ex-

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clusivamente ABO/Rh(D) compatible este tipo de pacientes, y la heteroge-


slo supuso la aparicin de anticuer- neidad va ser inevitable en funcin de
pos en el 29% de pacientes de la serie. las variables mencionadas. Un aspecto
Posteriormente estiman que de haber que s debe incluirse en todos los pro-
empleado un protocolo que respetara tocolos es la determinacin del fenoti-
la compatibilidad de los antgenos Rh po extendido del paciente antes de la
mayores (C, c, E, e) y Kell, hubieran primera transfusin, y si ste ya hubie-
evitado la sensibilizacin del 53,3% ra sido transfundido en los tres meses
de estos pacientes, y que un protocolo anteriores, la determinacin del geno-
ms amplio, incluyendo la compatibi- tipo eritrocitario. Aunque a menudo se
lidad de los antgenos Fya, Jkb y S, la cree que la intencin es proporcionar al
hubiera evitado hasta en un 70,8% de paciente hemates de su mismo fenoti-
los pacientes aloinmunizados. Sin em- po, la razn fundamental es conocer de
bargo, cuando examinan la prevalencia antemano los posibles aloanticuerpos
de ciertos fenotipos, segn los donan- que el paciente puede llegar a producir
tes sean de raza blanca o negra, confir- en el futuro, lo que puede resultar una
man la poca viabilidad del protocolo ayuda extraordinaria cuando se dan si-
ptimo en situacin de discordancia tuaciones serolgicas complejas como
racial. La prevalencia de un fenotipo las mezclas de aloanticuerpos o la pre-
Ro (o, rr), K-negativo en donantes de sencia de autoanticuerpos acompaan-
raza blanca sera del 13,6%, y hasta do a aloanticuerpos. Tambin es reco-
del 41,2% entre los donantes de raza