norma UNE-EN 62740

española
Diciembre 2015

TÍTULO Análisis de causa raíz (RCA)

Root cause analysis (RCA).

Analyse de cause initiale (RCA).

CORRESPONDENCIA Esta norma es la versión oficial, en español, de la Norma Europea EN 62740:2015, que
a su vez adopta la Norma Internacional IEC 62740:2015.

OBSERVACIONES

ANTECEDENTES Esta norma ha sido elaborada por el comité técnico AEN/CTN 200 Normas básicas
eléctricas cuya Secretaría desempeña AENOR.

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 Índice

Prólogo...................................................................................................................................................... 8

Introducción ........................................................................................................................................... 10

1 Objeto y campo de aplicación .............................................................................................. 11

2 Normas para consulta .......................................................................................................... 11

3 Términos, definiciones y abreviaturas ................................................................................ 11

3.1 Términos y definiciones ........................................................................................................ 11
3.2 Abreviaturas ......................................................................................................................... 13

4 RCA – Visión general ........................................................................................................... 14

5 El proceso del RCA............................................................................................................... 15

5.1 Visión general........................................................................................................................ 15
5.2 Inicio ...................................................................................................................................... 16
5.3 Establecimiento de los hechos .............................................................................................. 17
5.4 Análisis .................................................................................................................................. 19
5.4.1 Descripción ............................................................................................................................ 19
5.4.2 El equipo de análisis ............................................................................................................. 20
5.5 Validación.............................................................................................................................. 21
5.6 Presentación de los resultados ............................................................................................. 22

6 Selección de las técnicas para el análisis de las causas ...................................................... 22

6.1 Generalidades ....................................................................................................................... 22
6.2 Selección de las técnicas de análisis ..................................................................................... 23
6.3 Herramientas útiles para ayudar a realizar un RCA ........................................................ 24

Anexo A (Informativo) Resumen y criterios de técnicas RCA comúnmente usadas .................. 25

A.1 Generalidades ....................................................................................................................... 25
A.2 Técnicas RCA........................................................................................................................ 25
A.3 Criterios ................................................................................................................................. 26

Anexo B (Informativo) Modelos RCA ............................................................................................ 30

B.1 Generalidades ....................................................................................................................... 30
B.2 Análisis de Barreras ............................................................................................................. 30
B.2.1 Descripción general .............................................................................................................. 30
B.2.2 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 31
B.3 Modelo de Reason (modelo de queso suizo) ........................................................................ 31
B.3.1 Descripción general .............................................................................................................. 31
B.3.2 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 32
B.4 Modelos de sistemas.............................................................................................................. 32
B.5 Modelo y procesos de accidente teórico de sistemas (STAMP)......................................... 33
B.5.1 Descripción general .............................................................................................................. 33
B.5.2 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 33

Anexo C (Informativo) Descripción detallada de las técnicas de RCA........................................ 34

C.1 Generalidades ....................................................................................................................... 34
C.2 Gráficos de eventos y factores causales (ECF) ................................................................... 34
C.2.1 Información general ............................................................................................................. 34
C.2.2 Proceso ................................................................................................................................... 35
C.2.3 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 35

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C.3 Secuenciación de eventos multilineales (MES) y trazado de eventos sucesivos
(STEP) ................................................................................................................................... 36
C.3.1 Información general ............................................................................................................. 36
C.3.2 Proceso ................................................................................................................................... 37
C.3.3 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 37
C.4 El método "por qué" ............................................................................................................ 39
C.4.1 Información general ............................................................................................................. 39
C.4.2 Proceso ................................................................................................................................... 40
C.4.3 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 40
C.5 Método del árbol de causas (CTM) ..................................................................................... 40
C.5.1 Información general ............................................................................................................. 40
C.5.2 Proceso ................................................................................................................................... 43
C.5.3 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 43
C.6 Análisis Por qué-porque (WBA).......................................................................................... 44
C.6.1 Información general ............................................................................................................. 44
C.6.2 Proceso ................................................................................................................................... 46
C.6.3 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 46
C.7 Método de árbol de fallos y de éxito .................................................................................... 47
C.7.1 Información general ............................................................................................................. 47
C.7.2 Proceso ................................................................................................................................... 48
C.7.3 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 48
C.8 Diagrama de espina de pescado o Ishikawa ....................................................................... 48
C.8.1 Información general ............................................................................................................. 48
C.8.2 Proceso ................................................................................................................................... 49
C.8.3 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 50
C.9 Seguridad a través del aprendizaje organizativo (SOL) ................................................... 50
C.9.1 Información general ............................................................................................................. 50
C.9.2 Proceso ................................................................................................................................... 50
C.9.3 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 51
C.10 Árbol de supervisión de la gestión y de los riesgos (MORT) ............................................ 52
C.10.1 Información general ............................................................................................................. 52
C.10.2 Proceso ................................................................................................................................... 52
C.10.3 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 53
C.11 AcciMaps ............................................................................................................................... 53
C.11.1 Información general ............................................................................................................. 53
C.11.2 Proceso ................................................................................................................................... 53
C.11.3 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 55
C.12 Tripod Beta ........................................................................................................................... 55
C.12.1 Información general ............................................................................................................. 55
C.12.2 Proceso ................................................................................................................................... 56
C.12.3 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 57
C.13 Análisis causal utilizando STAMP (CAST) ........................................................................ 57
C.13.1 Información general ............................................................................................................. 57
C.13.2 Proceso ................................................................................................................................... 61
C.13.3 Fortalezas y limitaciones ...................................................................................................... 61

Anexo D (Informativo) Herramientas útiles para facilitar un análisis de causa raíz

(RCA)......................................................................................................... 62
D.1 Generalidades ....................................................................................................................... 62
D.2 Técnicas de minería de datos y de análisis tipológico ........................................................ 62
D.2.1 Información general ............................................................................................................. 62
D.2.2 Ejemplo 1 ............................................................................................................................... 62
D.2.3 Ejemplo 2 ............................................................................................................................... 63
D.2.4 Ejemplo 3 ............................................................................................................................... 63

Anexo E (Informativo) Análisis de rendimiento humano ............................................................. 64

E.1 Generalidades ....................................................................................................................... 64

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E.2 Análisis del fallo humano ..................................................................................................... 64
E.3 Técnica para el análisis retrospectivo y predictivo de errores cognitivos
(TRACEr) .............................................................................................................................. 65
E.3.1 Visión general........................................................................................................................ 65
E.3.2 Proceso ................................................................................................................................... 67
E.4 Análisis del factor humano y esquema de clasificación (HFACS) .................................... 68
E.4.1 Visión general........................................................................................................................ 68
E.4.2 Proceso ................................................................................................................................... 69

Bibliografía............................................................................................................................................. 72

Figura 1 – Proceso del RCA.................................................................................................................. 16

Figura B.1 – Barreras rotas, ineficaces o desaparecidas que causan el evento foco ........................ 30
Figura C.1 – Ejemplo de un diagrama de ECF ................................................................................... 35
Figura C.2 – Datos de un bloque de construcción de eventos ............................................................ 36
Figura C.3 – Ejemplo de matriz tiempo-actor .................................................................................... 38
Figura C.4 – Ejemplo de árbol de porqués .......................................................................................... 39
Figura C.5 – Símbolos y enlaces usados en CTM ............................................................................... 41
Figura C.6 – Ejemplo de árbol causal .................................................................................................. 42
Figura C.7 – Ejemplo de WBG............................................................................................................. 45
Figura C.8 – Ejemplo de árbol de fallos durante el análisis .............................................................. 47
Figura C.9 – Ejemplo de diagrama de espina de pescado .................................................................. 49
Figura C.10 – Ejemplo de diagrama MORT ....................................................................................... 52
Figura C.11 – Ejemplo de un AcciMap ............................................................................................... 54
Figura C.12 – Ejemplo de diagrama árbol Tripod Beta .................................................................... 56
Figura C.13 – Estructura de control para el suministro de agua en una pequeña ciudad de
Canadá.................................................................................................................................................... 59
Figura C.14 – Ejemplo de análisis causal CAST para el departamento local de salud ................... 60
Figura C.15 – Ejemplo de análisis causal CAST para la gestión de operaciones del servicio
público local ........................................................................................................................................... 60
Figura E.1 – Ejemplo de modelo TRACEr [25] .................................................................................. 66
Figura E.2 – Generación de modos de error internos ........................................................................ 67
Figura E.3 – Nivel 1: actos no seguros ................................................................................................. 69
Figura E.4 – Nivel 2: Condiciones previas ........................................................................................... 70
Figura E.5 – Nivel 3: Cuestiones de supervisión ................................................................................. 70
Figura E.6 – Nivel 4: Cuestiones organizativas ................................................................................... 71

Tabla 1 – Pasos del RCA ....................................................................................................................... 15

Tabla A.1 – Breve descripción de técnicas RCA ................................................................................. 25
Tabla A.2 – Resumen de los criterios de las técnicas RCA ................................................................ 26
Tabla A.3 – Atributos de las técnicas RCA genéricas ........................................................................ 29
Tabla B.1 – Ejemplos de barreras ........................................................................................................ 31
Tabla B.2 – Ejemplo de hoja de trabajo de análisis de barreras ....................................................... 31
Tabla C.1 – Factores causales directos e indirectos ............................................................................ 51
Tabla E.1 – Modos de error externos................................................................................................... 68
Tabla E.2 – Mecanismos psicológicos de error ................................................................................... 68

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1 Objeto y campo de aplicación
Esta norma internacional describe los principios básicos del análisis de causa raíz (RCA) y especifica los pasos que
debería incluir un proceso para un RCA.

Esta norma identifica un número de atributos para técnicas RCA que ayudan a seleccionar una técnica apropiada. Se
describe cada técnica RCA con sus debilidades y fortalezas relativas.

El RCA se utiliza para analizar las causas raíz de eventos foco con salidas tanto positivas como negativas, pero se
utiliza más habitualmente para el análisis de fallos e incidentes. Las causas de estos eventos pueden tener distinta
naturaleza, incluido procesos de diseño y técnicas, características organizativas, aspectos humanos y eventos externos.
El RCA se puede usar para investigar las causas de no conformidades en sistemas de gestión de calidad (y otros) así
como para el análisis de fallos, por ejemplo en mantenimiento o ensayos de equipos.

El RCA se usa para analizar los eventos foco que han ocurrido, por tanto, esta norma sólo cubre análisis a posteriori. Se
reconoce que alguna de las técnicas de RCA se puede usar proactivamente en el diseño y desarrollo de elementos y en
el análisis de las causas durante la evaluación de riesgos; no obstante, esta norma se centra en el análisis de eventos que
han ocurrido.

La intención de esta norma es describir un proceso para realizar un RCA y explicar las técnicas para identificar las
causas raíz. Estas técnicas no se han diseñado para asignar responsabilidades u obligaciones, lo cual está fuera del
alcance de esta norma.

2 Normas para consulta

Los documentos indicados a continuación, en su totalidad o en parte, son normas para consulta indispensables para la
aplicación de este documento. Para las referencias con fecha, solo se aplica la edición citada. Para las referencias sin
fecha se aplica la última edición (incluyendo cualquier modificación de ésta).

IEC 60050 (todas las partes), Vocabulario Electrotécnico Internacional.

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