ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA FISCAL “DANIEL VILLACRESES AGUILAR”

Fundada el 3 de Mayo de 1940

Calle Daniel Villacreses entre Av. del Ejército y España
Teléfono: 2933-724 Código Amie: 13H00101

N°_______

Portoviejo, _____________________ de 2020 Grado de Educación Básica: 4to Grado “A”

1. DATOS DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y Nombres: __________________________________________________________________________________________

N° de C.I. _________________ Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________ Sexo: M ( ) F( )

Procede de la Escuela: ______________________________________________________ Promovido: ___________________ G.E.B.

2. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE:

Provincia: ____________________ Cantón: ______________________ Parroquia: _______________________

Dirección de la vivienda (Escribir la dirección de manera detallada y exacta. Señalar un lugar de referencia si fuera necesaria)

Calle principal: ________________________________ Calle secundaria: ____________________________ N° de casa: ________

Vive con: Madre _____ Padre ______ Abuelo/a _____ Tío/a _____ Hermano/a _____ Otros _____

Lugar que ocupa entre hermanos: ______________________ Huérfano: SI ______ NO ______

El estudiante es alérgico: SI _______ NO ________ a qué medicamento: ___________________________________________

3. REPRESENTANTE LEGAL:

Apellidos y Nombres: _________________________________________________________________________________________

N° de C.I.: _______________ __ Teléfonos: __________________________ Correo: ___________________________________

Parentesco: Madre: ______ Padre: _______ Abuelo/a: ______ Tío/a: ______ Hermano/a: _____ Otros: ______

El representante legal recibe el Bono de Desarrollo Humano: SI ______ NO ______

4. DATOS DEL PADRE Y MADRE DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y Nombres del Papá: ___________________________________________________ C.I.: ______________________

Instrucción Educativa: __________________________________ Área o Título: ________________________________________

Profesión: _______________________________________ Correo electrónico: _________________________________________

Apellidos y Nombres de la Mamá: ________________________________________________ C.I.: _______________________

Instrucción Educativa: __________________________________ Área o Título: __________________________________________

Profesión: __________________________________ Correo electrónico: ______________________________________________

Quién retira al estudiante: Papá: _____________ Mamá: ______________ Otros: __________________________________

5. COLACIÓN ESCOLAR:

Como Padre/Madre de familia y representante legal de ____l____, niñ____ me comprometo a socializar el uso correcto de la
COLACIÓN ESCOLAR, que recibirá mi representad___, de manera establecida por la ESCUELA DANIEL VILLACRESES AGUILAR,
salvo el caso de no ser así, me acojo a lo que estipule el reglamento interno de la INSTITUCIÓN EDUCATIVA ante cualquier
situación negativa de parte de mi representad____, para lo cual firmo ante el compromiso adquirido.

__________________________________
REPRESENTANTE LEGAL