13/5/2021 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
CONSULTA ESPECIALISTA
Sede: UT SALUD VILLACOLOMBIA
Paciente: LUZ MARIA GUERRERO MOLINA ID: 29044848 EDAD: 84 Años
No : 6090970320
Contrato: UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE VILLACOLOMBIA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 694 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado:UT SALUD VILLACOLOMBIA
Solicitada por: MAGDA MUÑOZ SOLARTE
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Expedida a: MAGDA MUÑOZ SOLARTE Telefono: 4899995

Direccion: CARRERA 8 # 49 -76 B/VILLACOLOMBIA Diagnóstico: Z718
CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA
890266 $ 65,000
INTERNA - MEDICINA INTERNA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,500

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Entregado Por: VERGARA SALDANA HIRALLY Firma del Usuario:

NOTAS:
Fecha: 13/05/2021 Hora: 09:16:19
Validez de la Orden: 180 dias. Vence: 2021-11-09
Estos servicios se deben facturar a: UT SALUD DE OCCIDENTE
SEDE VILLACOLOMBIA
*6090970320*

https://190.131.249.82/break/ordimpgr.php?ccod_ord=6090970320&ccod_tit=5 1/1