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papel especial

Directrices para la infección por Clostridium difficile en adultos

Michał Kukla1,2, Krystian Adrych3 , Agnieszka Dobrowolska4 , Tomasz Mach5, Jarosław Reguła6,7,
Grażyna Rydzewska8,9
1
Departamento de Medicina Interna y Geriatría, Facultad de Medicina de la Universidad Jagellónica, Cracovia, Polonia
2
Departamento de Endoscopia, Hospital Universitario, Cracovia, Polonia
3
Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Universidad Médica de Gdansk, Gdansk, Polonia
4
Departamento de Gastroenterología, Dietética y Enfermedades Internas, Universidad de Ciencias Médicas de Poznan, Poznan, Polonia
5
Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina de la Universidad Jagellónica, Cracovia, Polonia
6
Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Oncología Clínica, Centro de Educación de Postgrado en Medicina, Varsovia, Polonia
7
Departamento de Oncología Gastrointestinal, Instituto de Oncología Clínica "Maria Sklodowska­Curie", Varsovia, Polonia

8 Hospital Clínico Central del Ministerio de Asuntos Inferiores y Administración, Varsovia, Polonia

9 Collegium Medicum, Universidad Jan Kochanowski, Kielce, Polonia

Gastroenterología Rev 2020; 15 (1): 1–21 DOI:

https://doi.org/10.5114/pg.2020.93629

Palabras clave: Infección por Clostridium difficile , colitis pseudomembranosa, diarrea, tratamiento antibacteriano, trasplante de microbiota fecal.

Dirección para correspondencia: Prof. Michał Kukla, Departamento de Medicina Interna y Geriatría, Facultad de Medicina de la Universidad Jagellónica, 2 Jakubowskiego
St, 30­688 Cracovia, Polonia, teléfono: +48 603 388 086, correo electrónico: kuklamich@poczta.onet. sustantivo, masculino, plural—

Resumen La

infección por Clostridium difficile (ICD) se ha convertido en un grave problema médico y epidemiológico, especialmente en los países desarrollados.
Ha habido un aumento evidente en la incidencia y gravedad de la ICD. La prevención, el diagnóstico adecuado y el tratamiento eficaz son necesarios
para reducir el riesgo para los pacientes, reducir la propagación de la infección y disminuir la probabilidad de infección recurrente. Los antibióticos son
el tratamiento fundamental de la CDI. En pacientes que tuvieron CDI recurrente, el trasplante de microbiota fecal parece ser una estrategia prometedora
y eficiente. Estos lineamientos sistematizan los datos existentes e incluyen cambios recientes implementados en la gestión de la ICD.

Licencias Creative Commons: Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido bajo los términos de Creative
Commons Attribution­NonCommercial­ShareAlike 4.0 International (CC BY ­NC ­SA 4.0). Licencia (http://creativecommons.org/licenses/by­nc­sa/4.0/).
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2 Michał Kukla, Krystian Adrych, Agnieszka Dobrowolska, Tomasz Mach, Jarosław Reguła, Grażyna Rydzewska

1. Metodología de la guía patógeno importante en pacientes hospitalizados por varias razones. El

objetivo principal de las directrices es identificar los mejores métodos de
Las directrices de práctica clínica para el tratamiento de las infecciones
diagnóstico y tratamiento, así como los regímenes de tratamiento más
por Clostridium difficile en adultos fueron desarrolladas por el grupo de
eficaces, suficientes y seguros para los pacientes con ICD. Esperamos que
trabajo de la Junta de la Sociedad Polaca de Gastroenterología. Este
la aplicación de las directrices se traduzca en una mayor conciencia sobre
documento resume las recomendaciones para mejorar el diagnóstico y
la enfermedad, ayude a reducir los costos del diagnóstico diferencial y
tratamiento de C. difficile.
contribuya al manejo adecuado de la ICD.
Infecciones (CDI) en adultos. La definición de ICD incluye síntomas,
generalmente diarrea, y una prueba de heces positiva para la toxina de C.
difficile , o la detección de una cepa de C. difficile productora de toxina , o
una imagen endoscópica típica, o un estudio patológico que confirme la 1.1.2. Problemas de salud tratados en las directrices.
Las siguientes preguntas de salud asociadas al CDI son
colitis pseudomembranosa. Además, para un diagnóstico, tratamiento,
cubierto en las pautas:
atención al paciente y prevención adecuados, las pautas incluyen métodos
recomendados de control de infecciones, manejo de pacientes y prevención 1. ¿Cuál es la etiología de la ICD?

de infecciones. El panel incluye una calificación sistemática de la solidez y 2. ¿Cuál ha sido la situación epidemiológica de la CDI en los últimos años?

calidad de la evidencia de acuerdo con el sistema GRADE (evaluación de

la calificación, desarrollo de recomendaciones y valoración) (Tablas I y II). 3. ¿Cuáles son los síntomas clínicos de la CDI?
4. ¿Cuáles son los criterios de diagnóstico de la CDI?
5. ¿Qué herramientas clínicas se deben considerar en diferentes

En el texto completo de las directrices se proporciona una descripción Diagnóstico de tia?

detallada de los métodos, los antecedentes y el resumen de la evidencia 6. ¿Cuál es el manejo adecuado de la CDI (incluida la terapia, el seguimiento

que respalda cada recomendación. del paciente, el aislamiento y la atención de apoyo)?

1.1. Alcance y objetivos de las directrices
1.1.1. Objetivos
Clostridium difficile sigue siendo la causa más común de diarrea
asociada a la atención sanitaria. Se convirtió en el más
Tabla I. Fuerza de la declaración de recomendación según el
sistema de calificación GRADE
1.1.3. Población de pacientes objetivo de las directrices
Las pautas discuten el manejo de pacientes adultos (mayores de 18
años) de ambos sexos con síntomas sugestivos de ICD, con el diagnóstico
confirmado según los criterios actuales, independientemente del tipo o
gravedad de los síntomas. Además, las recomendaciones para el manejo
de la ICD también incluyen a pacientes con infección recurrente.

Fuerza de las declaraciones de recomendación

Fuerte Los beneficios superan considerablemente los riesgos y pérdidas,

o viceversa. Por lo general, la declaración de recomendación está
etiquetada como "recomendado".
Débil Los beneficios equilibran precisamente los riesgos y las pérdidas.
Por lo general, la declaración de recomendación está etiquetada
como "sugerida".
1.2. Desarrollo de recomendación
declaraciones
Las guías de práctica clínica son declaraciones de recomendaciones
destinadas a optimizar la atención al paciente, basadas en la revisión
sistemática de la evidencia, así como en la evaluación de los beneficios y
pérdidas de la atención médica alternativa [1].

Cuadro II. Calidad de la evidencia según GRADE

Calidad de la evidencia

Alto Uno o más ensayos controlados aleatorios (ECA) de alta calidad, bien elaborados han proporcionado resultados consistentes para su implementación directa en
la práctica clínica. Significa que es poco probable que más investigaciones afecten los resultados esperados.

Moderado Respaldado por ECA pero con limitaciones significativas (es decir, evaluación sesgada de los resultados terapéuticos, alta pérdida de pacientes durante el seguimiento,
falta de cegamiento, heterogeneidad inexplicable), evidencia indirecta de poblaciones de estudio similares (pero no idénticas) y estudios con muy pocos pacientes
o eventos observados (puntos finales).
Además, existe cierta evidencia procedente de ensayos controlados no aleatorios bien diseñados, de estudios analíticos de casos y controles bien elaborados y
de muchas series de casos con o sin intervención.
Significa que una mayor investigación probablemente pueda tener un impacto importante en los resultados esperados y cambiarlos.

Bajo Estudios observacionales, típicamente de baja calidad por riesgo de errores. Esto significa que es casi seguro que más investigaciones tendrán un impacto
significativo en los resultados esperados y muy probablemente los cambiarán.

Muy bajo La evidencia es contradictoria, de baja calidad o sin resultados; por lo tanto, no se puede determinar el equilibrio entre beneficios y riesgos.

Significa que los resultados esperados son muy inciertos como evidencia o incluso no están disponibles o no permiten sacar ninguna conclusión.

Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)

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Directrices para la infección por Clostridium difficile en adultos 3

Cuadro III. El nivel de acuerdo de votos.

Categoría Nivel de acuerdo

A Totalmente aceptado

B Aceptado con algunas objeciones.

C Aceptado con grandes objeciones.

D Rechazado con algunas objeciones.

mi
Totalmente rechazado

Categorías A y B seleccionadas por ≥ 80% de expertos Alto nivel de acuerdo entre expertos

Categorías A y B seleccionadas por < 80% de expertos Bajo nivel de acuerdo entre expertos

Las pautas prácticas fueron desarrolladas por un panel
multidisciplinario de expertos en epidemiología, diagnóstico,
control de infecciones y tratamiento de pacientes adultos con ICD.
Para el desarrollo de las directrices sólo se incorporaron estudios
originales (de manera óptima, estudios prospectivos, aleatorizados,
doble ciego y controlados con placebo). A falta de tales estudios,
se consideraron pruebas de menor calidad, incluidos estudios
observacionales y retrospectivos (excluyendo series de casos e
informes de casos), así como revisiones sistemáticas y metanálisis.
Los datos fuente se encontraron en las siguientes bases de datos
electrónicas: PubMed, NCBI, Cochrane Library, Researchgate y
GoogleScholar, así como en las recomendaciones y directrices
publicadas en los sitios web de sociedades científicas
internacionales. La revisión y el análisis de la literatura se limitaron
a artículos publicados en inglés o polaco.
La evaluación de la calidad de la evidencia y la solidez de las
declaraciones de recomendación fue respaldada por el sistema
Grading of Recommendations Assessment, Development, and
Assessment (GRADE) (Tablas I y II). Se implementó la votación Delphi
para la toma de decisiones finales. El nivel de aceptación para cada
rec­
El panel de expertos evaluó la declaración de recomendación en una
escala de cinco puntos (A­E) y la determinó según el nivel de acuerdo
(Tabla III). Cada enunciado de recomendación fue discutido teniendo
en cuenta la evidencia científica utilizada para su formulación,
abarcando la relación entre las directrices y los datos científicos.
Según el nivel de aceptación, el consenso entre expertos se consideró
alto cuando el 80% o más de los votantes eligieron las categorías A
o B. Cuando los resultados estuvieron por debajo del 80%, el nivel de
acuerdo se consideró bajo.
1.2.1. Interpretación de la declaración de recomendación
El esquema de interpretación gráfica se muestra a continuación.
Cada declaración de recomendación consta de tres partes relacionadas
con su solidez, la calidad de la evidencia y la distribución de los votos
de los expertos.
– La solidez de la declaración de recomendación se considera fuerte
o débil según el sistema de calificación GRADE.
– La calidad de la evidencia se considera alta, moderada, baja o muy
baja según el sistema de calificación GRADE.
– El nivel de aceptación por parte de los expertos (escala de calificación).

Ejemplo
4.1. Declaración de recomendación 10

Habitaciones privadas y/o baños exclusivos para pacientes CDI aislados

Recomendamos el aislamiento para los pacientes con CDI, es decir, el alojamiento en habitaciones privadas con baños separados
para evitar la transmisión de infecciones a otros pacientes. Cuando no haya suficientes baños o habitaciones individuales, se debe dar
prioridad a los pacientes con incontinencia fecal, a quienes se les debe ubicar en habitaciones individuales.

Fuerza fuerte; Calidad de la evidencia: moderada.

La fuerza de la recomendación les dice a los médicos si Calidad de la evidencia Los expertos evalúan

deben o pueden implementar la recomendación (fuerte), o les dice a los médicos qué tipo conjuntamente la solidez de
si deben considerarla pero no necesariamente de investigación respalda la la recomendación y la calidad
declaración de recomendación. de la evidencia (nivel de
implementarla, es decir, tienen libertad para elegir.
acuerdo).

Votación
A ­ %; B ­ %; C ­ %; D ­ %; E – % ← porcentaje de expertos a favor de la declaración de recomendación.
Nivel de acuerdo: ← Cuando ≥ 80% eligió la categoría A o B, el nivel de acuerdo fue alto; de lo contrario, era bajo.

Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)

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4 Michał Kukla, Krystian Adrych, Agnieszka Dobrowolska, Tomasz Mach, Jarosław Reguła, Grażyna Rydzewska
2. Epidemiología
2.1. Recomendación 1
Definición recomendada de CDI
Para monitorear los sitios de infección y aumentar la
comparabilidad entre los análisis, se deben usar las definiciones
estándar ampliamente disponibles de infección primaria, que
incluyen: (1) CDI de inicio en la atención médica (HO): el sitio de
la infección primaria es en un centro de atención médica. , por
ejemplo, hospital; (2) CDI de inicio en la comunidad asociada a
centros de atención médica (CO­HCFA): infección que ocurre en
un entorno no hospitalario después del contacto con centros de
atención médica; y (3) ICD asociada a la comunidad (CA): infección
sin relación con una estancia hospitalaria.
(Recomendación de buenas prácticas)
Votación:
A – 83,3%; B – 16,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de acuerdo: ALTO.
2.2. Recomendación 2
Recomendación sobre supervisión mínima para instituciones
con recursos limitados
Implementar vigilancia HO­CDI en todos los hospitales para
identificar un mayor riesgo o brotes de CDI en el centro de atención
médica.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 50%; B – 33,3%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de acuerdo: ALTO.
2.3. Recomendación 3
Recomendación sobre la mejor forma de expresar la incidencia y
prevalencia de ICD
Exprese la prevalencia de HO­CDI como el número de casos
por 10.000 días­hombre de tratamiento. Exprese la prevalencia
de CO­HCFA como número de casos por cada 1000 ingresos
de pacientes.
(Recomendación de buenas prácticas)
Votación:
A – 83,3%; B – 16,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de acuerdo: ALTO.
2.1.1./2.2.1./2.3.1. Discusión
La infección por Clostridium difficile es una causa importante de
diarrea asociada a antibióticos. Es responsable del 15 al 25% de
todos los casos, con un aumento considerable en el número de casos
de ICD en el siglo XXI [2]. En 2016 se emitió un informe evaluando
7711 casos de ICD de 20 países. El número de asociados a la
atención sanitaria (HA)
Los casos de ICD fueron 5.756 (74,6%) y el número de casos de ICD
asociados a la comunidad (CA) fue de 1.955 (25,4%). En el hospital
del que se obtuvieron los datos analizados, los hombres constituyeron
el 44,9% de los pacientes, siendo el
Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)
edad promedio de 75,0 años. La incidencia de HA CDI fue de 2,4
casos/10.000 días­hombre. En 126/593 (21,2%) del período de
vigilancia hospitalaria, no se observaron casos de HA CDI. La
mediana de incidencia hospitalaria de HA CDI fue de 2,9 casos por
10.000 días­hombre. La incidencia promedio de ICD fue la más
alta en los hospitales de referencia (5,8 casos/10.000 días­
hombre; IC 95% 3,6­7,8 casos/10.000 días­hombre). También fue
el más bajo en los hospitales comunitarios (2,8 casos/10.000 días­
hombre; IC del 95%: 2,1­3,5 casos/10.000 días­hombre; p = 0,001).
Estonia, Lituania y Polonia informaron la mayor incidencia de HA
CDI.
La incidencia de CA CDI fue de 0,8 casos/10.000 días­hombre,
y las tasas más altas se informaron en Estonia, Francia y Polonia [3].
Clostridium difficile es una bacteria grampositiva, anaerobia
obligada y formadora de esporas, que se identificó por primera vez en
1935 [4]. La vía de transmisión más común es la fecal­oral. A principios
del 21
siglo, se observó un aumento en la incidencia de CDI debido a la
cepa NAP1 (campo de pulso tipo 1 de América del Norte ) de
rápida propagación, también conocida como ribotipo 027 o B1/
NAP1/027. Esta cepa provocó un mayor riesgo de desarrollar
focos endémicos hospitalarios y un aumento regional en la
incidencia de ICD. La cepa endémica B1/NAP1/027 es
hipervirulenta, se caracteriza por una mayor capacidad para
formar esporas, una alta resistencia a las fluoroquinolonas y
causa con mayor frecuencia infecciones con un curso clínico
grave [5, 6].
Durante la última década, uno de los problemas epidemiológicos
más graves fue el aumento de C. difficile
Tasa de infección en los hospitales. Según Kronika Epidemio­logiczna
(pol. Crónica epidemiológica), en 2016 las infecciones por C. difficile
representaron el 28,3% de todos los brotes registrados de infecciones
nosocomiales. Se notificaron 8.716 casos, de los cuales 540 fueron
mortales [7].
Según datos del Instituto Nacional de Salud Pública – Instituto
Nacional de Higiene de Polonia, en 2017 la incidencia de ICD fue de
30,2 por 100.000 habitantes. Hubo 11.667 casos reportados. El 88,1%
de los pacientes requirió estancia hospitalaria [8]. En los años 2011
a 2013, se realizaron estudios clínicos en 13 hospitales de Polonia, lo
que demostró que predominaban los CDI del ribotipo PCR 027 (62%).
El segundo factor etiológico más común es el ribotipo 176, responsable
del 14% de las ICD [6].
Factores de riesgo de CDI
Las infecciones por CDI son significativamente más comunes en
pacientes con factores de riesgo, que incluyen: terapia con antibióticos,
edad mayor de 65 años, hospitalización por más de 4 semanas o
estadía en un centro de atención médica a largo plazo, comorbilidades,
enfermedades asociadas con inmunosupresión o quimioterapia.
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Directrices para la infección por Clostridium difficile en adultos 5

Cuadro IV. Los antibióticos y el riesgo de CDI

Alto riesgo Riesgo moderado Riesgo bajo

Fluoroquinolonas macrólidos Aminoglucósidos

Cefalosporinas de 2.ª y 3.ª generación. Trimetoprim/sulfametoxazol Bacitracina
clindamicina Otras penicilinas metronidazol
ampicilina Sulfonamidas teicoplanina
Penicilinas de amplio espectro con inhibidores vancomicina
(excepto ticarcilina con clavulanato y piperacilina Rifampicina
con tazobactam) cloranfenicol
tetraciclina
Carbapenémicos
daptomicina
tigeciclina

quimioterapia y uso de inhibidores de la bomba de protones. Las
enfermedades crónicas que promueven la infección por CDI incluyen:
enfermedad renal crónica, diálisis, fibrosis quística, diabetes, derrame
cerebral, desnutrición, alcoholismo, enfermedades cardíacas crónicas,
enfermedades pulmonares crónicas, trastornos de inmunidad
primarios y secundarios, incluidos VIH, cáncer y enfermedades no
específicas. enfermedades inflamatorias del intestino [4]. Casi todos
los antibióticos utilizados pueden ser un factor de riesgo para el
desarrollo de ICD; Incluso los medicamentos utilizados para tratar la
ICD (vancomicina y metronidazol) son un factor de riesgo para la
enfermedad. Los antibióticos se dividieron en tres grupos, según el
grado de riesgo de inducción de ICD (Tabla IV) [5].
Colonización e infección por Clostridium
difficile.
La transmisión de Clostridium difficile en un centro de atención
médica es muy probable que sea el resultado de la propagación fecal­
oral o del contacto directo con un ambiente contaminado.
La tasa de colonización asintomática con C. difficile es del 3 al 26%
entre los pacientes adultos hospitalizados. La tasa de presencia
asintomática de C. difficile en las heces en adultos es <2%.
Las investigaciones sugieren que las personas con colonización
asintomática durante un tiempo prolongado tienen un riesgo reducido de
desarrollando CDI. La colonización a largo plazo puede depender
del aumento de anticuerpos séricos contra las toxinas A y B [9].
Las principales rutas de transmisión de C. difficile incluyen: las
manos del personal médico y un ambiente contaminado, una
habitación mal limpiada previamente ocupada por un paciente con
CDI y termómetros y otros equipos médicos contaminados.
En la Tabla V [10­12] se resumen las diferentes formas de CDI.
2.4. Recomendación 4
Recomendación sobre la vigilancia de las ICD ante altas tasas
endémicas o epidémicas
Clasifique los datos según la ubicación del paciente para tomar
medidas de control adecuadas cuando la incidencia de CDI
exceda las tasas promedio y/o sea imposible limitar la propagación
de la enfermedad o se produzca un brote.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 83,3%; B – 16,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.

Tabla V. Gravedad de la CDI

Gravedad Criterios SHEA e IDSA [10] Criterios de Criterios aceptados por el Programa
Zar et al. [11] Nacional de Protección Antibiótica según
McDonald et al. [12]
Severo Leucocitosis Al menos 2 de los siguientes: Dentro de los 30 días desde el diagnóstico de CDI:
≥ 15.000/mm3 – edad ≥ 60 – tratamiento en UCI debido a
y/o – temperatura ≥ 38,3°C complicaciones (por ejemplo,
creatinina ≥ 1,5 veces mayor que antes del – albúmina ≤ 2,5 g% shock, infusión de catecolaminas) o
inicio de la infección – leucocitosis ≥ 15 000/mm3 – cirugía por complicaciones (megacolon
y/o tóxico, perforación, tratamiento médico
– pseudomembranas en endoscopia y/o ineficaz)

– tratamiento en UCI

Fulminante – –
Leucocitosis > 50.000/mm3
Severo –
Íleo, perforación o shock Megacolon tóxico, perforación,
complicado tratamiento médico ineficaz o muerte.

SHEA – Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de América, IDSA – Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.

Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)

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6 Michał Kukla, Krystian Adrych, Agnieszka Dobrowolska, Tomasz Mach, Jarosław Reguła, Grażyna Rydzewska
2.4.1. Discusión
Se requiere supervisión especial en pacientes con diarrea,
megacolon tóxico o íleo grave [13], así como en aquellos con
resultados positivos o con pseudomembranas en endoscopia o
microscopía. La infección ocasional es un nuevo primer episodio de
síntomas, es decir, no se presentaron síntomas en las 8 semanas
anteriores; resultado positivo de la prueba: ensayo inmunoabsorbente
ligado a enzimas (EIA) o ensayo de amplificación de ácidos nucleicos
(NAAT). La infección actual es la aparición de síntomas y una prueba
de heces positiva después de un episodio, con un resultado positivo
en las 2 a 8 semanas anteriores [14].
Se debe considerar la vigilancia de comunidades específicas en
caso de un brote en personas no hospitalizadas para determinar las
tendencias de incidencia en una población determinada. Una
clasificación adecuada de los pacientes por lugar de residencia puede
mejorar el control de infecciones.
3. Síntomas, diagnóstico diferencial
y criterios diagnósticos
3.1. Recomendación 5
Población de pacientes preferida para la prueba, los más
sospechosos de CDI
Los pacientes con diarrea nueva e inexplicable con ≥ 3
deposiciones blandas en 24 h son la población objetivo preferida
para las pruebas de CDI.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: muy baja)
Votación:
A – 50%; B – 50%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
3.1.1. Discusión
Las pruebas de infección por C. difficile deben incluir a personas
con un nuevo episodio inexplicable de tres o más deposiciones
blandas en un plazo de 24 h. La cantidad óptima de heces blandas
requeridas para la prueba de CDI depende de la probabilidad de
infección (alta versus baja) y de posibles factores de confusión, como
una enfermedad subyacente e intervenciones quirúrgicas. Los
posibles factores de confusión pueden contribuir a un mayor riesgo de
diarrea asociada a los antibióticos. Cuando un paciente presenta
diarrea que no puede atribuirse a ningún trastorno, se recomienda
realizar pruebas para detectar infección por C. difficile . También se
deben realizar pruebas cuando la diarrea persiste a pesar de la
interrupción del tratamiento, por ejemplo con laxantes.
Algunas afecciones e intervenciones médicas relacionadas con
la diarrea en sí, como el síndrome del intestino irritable (SII) o la
alimentación enteral, se asocian con un mayor riesgo de ICD. En la
práctica clínica, es difícil excluir la ICD en pacientes con diarrea
reciente o grave. Los criterios clínicos para el diagnóstico de CDI han
cambiado junto con el aumento del conocimiento sobre C. dif­
Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)
infección fácil . Vale la pena mencionar que el número y la frecuencia
de deposiciones blandas que justifican la prueba CDI han disminuido
en los últimos 40 años. En 1974, Tedesco et al. definió diarrea como
> 5 deposiciones al día [15]. En 2013, Johnson et al. definió la diarrea
como > 3 deposiciones blandas o deposiciones acuosas en 24 h [16].
Los médicos sólo pueden mejorar la precisión de la prueba examinando
a los pacientes con sospecha de infección por C. difficile .
3.2. Recomendación 6
Los métodos más eficaces (en términos de valores predictivos
positivos y negativos) para identificar pacientes con riesgo de una
infección clínicamente significativa por C. difficile basándose en
pruebas de heces.
Utilice una prueba de toxinas en heces como parte de un
algoritmo de varios pasos, es decir, 1. glutamato deshidrogenasa
(GDH) y toxina; 2. GDH más toxina, confirmada mediante prueba
de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT); o 3. NAAT más
toxina. Se recomienda este algoritmo en lugar de la NAAT sola
para todas las muestras enviadas al laboratorio cuando no existen
pautas locales para el muestreo de heces.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 66,6%; B – 16,7%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
3.2.1. Discusión
Se debe sospechar infección por Clostridium difficile en pacientes
con diarrea (≥ 3 deposiciones blandas en 24 h) de origen inexplicable.
Se pueden implementar muchos estudios de laboratorio en el
diagnóstico de CDI. Esos métodos se basan en la detección directa
de bacterias y de una o ambas toxinas principales (A y B) en las
heces. La Tabla I enumera esos métodos en orden de sensibilidad
analítica decreciente. Los cultivos toxicológicos incluyen medio
selectivo o su variante e incubación anaeróbica durante varios días.
Posteriormente, el organismo se identifica mediante varios métodos,
como la desorción láser y la espectrometría de masas de ionización
asistida por matriz. El característico olor a establo de caballos a
menudo presagia la presencia de C. difficile. Después de la
identificación del patógeno, se deben realizar pruebas de toxinas para
confirmar la infección con la cepa productora de la toxina. El cultivo
toxicológico es uno de los métodos de referencia con el que se
comparan otros estudios.
Otro método de referencia es un ensayo de neutralización de
citotoxicidad en cultivos celulares (CCNA) [17]. Permite la detección
directa de toxinas en las heces. En primer lugar, se prepara el filtrado
de heces y se administra a una línea celular monocapa adecuada,
como células Vero o fibroblastos humanos. Después de la incubación,
se observa el efecto citopático (CPE) de las células. El estudio de
control se lleva a cabo simultáneamente utilizando anticuerpos
neutralizantes contra Clostridium sordellii o C. difficile para confirmar
que el CPE es causado por las toxinas.
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Directrices para la infección por Clostridium difficile en adultos
Cuadro VI. Pruebas disponibles para la detección de CDI en orden de sensibilidad decreciente [1]
Prueba Sensibilidad
Cultivos bacterianos Alto
Prueba de amplificación de ácidos nucleicos Alto
glutamato deshidrogenasa Alto
Prueba de neutralización de la citotoxicidad Alto
en un cultivo celular.
Pruebas inmunológicas que detectan Bajo
las toxinas A y B.
*La prueba debe ir acompañada de métodos de detección de toxinas.
producida por C. difficile y no por otras sustancias en las heces. La
incubación continúa durante un máximo de 48 h, pero a menudo se
pueden obtener resultados positivos después de una incubación
durante la noche. Este método requiere mucho tiempo y carece de
estandarización; sin embargo, se caracteriza por una alta sensibilidad
y especificidad. CCNA ha sido suplantada por métodos de pruebas
moleculares y de antígenos más rápidos. Los inmunoensayos
enzimáticos (EIA) detectan proteínas en el material analizado utilizando
anticuerpos monoclonales o policlonales unidos a una enzima. Al
principio, las pruebas sólo detectaban la toxina A; sin embargo, con el
tiempo se empezaron a detectar tanto la toxina A como la B. Las
toxinas A y B y las enzimas hidrolíticas, incluidas la hialuronidasa, la
condroitina sulfatasa, la gelatinasa y la colagenasa, son factores de
virulencia de C. difficile. La toxina A es una enterotoxina que estimula
la producción de citocinas, quimiocinas y sustancia P. Además, la
toxina A estimula la producción de dipeptidasa de neutrófilos en la luz
intestinal, lo que provoca la interrupción de las conexiones entre los
enterocitos y su apoptosis.
La toxina B es una citotoxina que causa la apoptosis de los enterocitos
dañados por la toxina A. Tanto la toxina A como la toxina B inactivan
la Rho GTPasa (guanosina trifosfato hidrolasa), lo que provoca la
despolimerización de las fibras de actina y el daño al esqueleto de las
células epiteliales del colon, lo que resulta en pseudo­domembrana.
formación. Consisten en neutrófilos, fibrina, moco y residuos de
enterocitos. Microscópicamente, las pseudomembranas forman
depósitos de color blanco amarillento en la mucosa colónica inflamada.
El método más utilizado en el diagnóstico de ICD se basa en la
detección directa de la toxina de C. difficile en una muestra de heces.
En pacientes seleccionados, por ejemplo con enfermedad inflamatoria
intestinal, se recomienda realizar pruebas de CDI cada
7
Especificidad Sustancia detectada
Bajo* C. difficile formas vegetativas o esporas
Bajo/moderado Ácido nucleico de C. difficile (genes de toxinas)
Bajo* Antígeno común de C. difficile
Alto Toxinas libres
Moderado Toxinas libres
exacerbación de la enfermedad. El método más utilizado es el
inmunoensayo enzimático (EIA) [17, 18], que da resultados rápidos, es
decir, después de 1 a 2 h. La sensibilidad es del 75 al 85% y la
especificidad del 95 al 100%. Los EIA utilizan anticuerpos monoclonales
o policlonales para detectar toxinas de C. difficile y hay muchas pruebas
comerciales disponibles. Debido al bajo rendimiento de las pruebas
EIA, se han desarrollado inmunoensayos de GDH (glutatión
deshidrogenasa) y pruebas moleculares para detectar genes de toxinas
[19, 20]. Los inmunoensayos de glutamato deshidrogenasa detectan
las enzimas metabólicas presentes en todos los aislados de C. difficile .
El antígeno detectado por la prueba GDH no es específico sólo de las
cepas productoras de toxina de C. difficile , sino que también está
presente en las bacterias C. difficile no productoras de toxinas .
La combinación de dos pruebas permite obtener un resultado más
rápido y una mejor sensibilidad en comparación con las pruebas EIA
solas [20]. En 2009, se utilizó la prueba de amplificación de ácidos
nucleicos (NAAT) para detectar CDI. La prueba se basa en el método
PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y tiene una sensibilidad más alta (80–
100%) y especificidad (87­99%) en comparación con la prueba EIA.
La prueba NAAT tiene limitaciones en forma de altos costos de
implementación y dificultades de interpretación.
La Tabla VI muestra las pruebas disponibles para la detección de
CDI en orden de sensibilidad decreciente.
El método de diagnóstico óptimo para la CDI es difícil de lograr.
Los pacientes también pueden ser portadores de cepas productoras
de toxinas sin enfermedad clínicamente aparente. La diarrea en
pacientes hospitalizados es común y C. difficile es responsable de
menos del 30% de los casos. Según los conocimientos actuales, es
difícil indicar qué método es el más útil en la detección de CDI. Las
tablas VII y VIII comparan las pruebas de diagnóstico disponibles para
ICD [21­27].
Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)
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8 Michał Kukla, Krystian Adrych, Agnieszka Dobrowolska, Tomasz Mach, Jarosław Reguła, Grażyna Rydzewska

Cuadro VII. Evidencia de las herramientas de diagnóstico recomendadas para el diagnóstico de la infección por C. difficile

Evidencia de herramientas de diagnóstico Diseño Número de Limitaciones Calidad de la evidencia Referencias,

Participantes (CALIFICACIÓN) primer autor

La GDH y las NAAT tienen la mayor Estudio observacional, 150 Bajo número de Dubberke [21]
sensibilidad, pero un VPP bajo en pacientes entrevista al paciente participantes; solo se
asintomáticos; todas las pruebas tuvieron y valoración evaluaron pruebas de

un VPN alto independientemente de los clínica. laboratorio básicas en tiempo real

síntomas

Toxinas – negativas, NAAT – positivas, los Estudio 128 Bajo número de Kaltsas [22]
pacientes no tratados no mostraron efectos observacional retrospectivo. participantes
secundarios. La recaída de CDI fue más común
cuando tanto la NAAT como las toxinas

fueron positivas que cuando solo la NAAT

fue positiva (31% vs. 14%; p = 0,03)

No hubo diferencias en la De observación 299 Estudio unicéntrico Humphries [23]

evaluación positiva de la toxicidad de la EIA entre estudio, estudio
pacientes con enfermedad leve y grave prospectivo, evaluación
(49 % frente a 58 %; p = 0,31) retrospectiva de

datos del paciente

Las complicaciones fueron más comunes con Estudio de cohorte 1321 Sólo algunas muestras se Longtín [24]
NAAT y GDH/EIA/ prospectivo; de observación analizaron utilizando el
CCNA en comparación con NAAT positiva aislada estándar de oro.
(39 % frente a 3 %; p < 0,001)

Los pacientes con CCNA o GDH/EIA Estudio 12420 Datos clínicos limitados Plancha [25]
positivos mostraron una mayor mortalidad por observacional multicéntrico
todas las causas en comparación con los
pacientes con NAAT o TC positivos (p = 0,001)

Los pacientes con pruebas positivas para Ensayo 1416 Estudio unicéntrico Polaje [26]
toxinas con EIA mostraron una mayor duración prospectivo, unicéntrico,
de la diarrea, más complicaciones observacional, de

relacionadas con la ICD y mayor mortalidad cohorte.

relacionada con la ICD en comparación con

los pacientes con pruebas negativas para
toxinas pero con un resultado positivo
en la prueba de PCR (8,4% frente a 0,6%, p = 0,001).

Cuadro VIII. Evidencia de las pruebas de diagnóstico recomendadas para CDI. Se prefiere utilizar NAAT sola o como parte de un algoritmo de
varios pasos (es decir, GDH más toxina respaldada por NAAT o NAAT más toxina) en lugar de realizar pruebas de toxinas cuando existen
procedimientos institucionales establecidos para el muestreo de heces.

Evidencia para el diagnóstico Estudiar Número de Limitaciones Calidad de la Referencias,

pruebas participantes evidencia (GRADE) primer autor

La PCR fue más sensible De observación; 350 Peterson [27]

(93,3%) que la EIA (73,3%) entrevistas con pacientes
para la detección de toxinas y

prueba de citotoxicidad directa

(76,7%), cuando se utiliza en
pacientes que cumplen los criterios
clínicos de CDI

Tomando como referencia el Estudio prospectivo de 1051 Varios orden de Berry N, Sewell B, Jafri S, et al.
diagnóstico clínico, la PCR fue doble centro. pruebas; análisis La reacción en cadena de la
más sensible que la CCNA y la GDH estadístico limitado; polimerasa en tiempo real se

(99,1% vs. 51% 83,8%). observación limitada correlaciona bien con el diagnóstico
Clínicamente confirmado en el 91,5% del paciente clínico de infección por Clostridium difficile .
de los casos. J Hosp Infectar 2014; 87: 109­14

CCNA – ensayo de neutralización de citotoxicidad celular, CDI – infección por Clostridium difficile, EIA – inmunoensayo enzimático, GDH – glutamato deshidrogenasa, NAAT – prueba de
amplificación de ácido nucleico, VPN – valor predictivo negativo, PCR – reacción en cadena de la polimerasa, PPV – valor predictivo positivo, TC – Cultivo de cepas productoras de toxinas.

Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)

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Directrices para la infección por Clostridium difficile en adultos 9

A Paciente con síntomas de CDI Paciente sin síntomas de CDI

Pruebas de GDH No realice ninguna prueba

Positivo Negativo – CDI excluido

Neutralización de toxina A/B o

citotoxicidad

Positivo – CDI confirmado Negativo NAAT o cultivos de C. difficile productora de toxinas

Positivo – presencia de C. difficile Negativo – Ausencia de C.

productora de toxina – difficile productora de
confirmado por CDI toxinas – CDI excluido

B Pacientes con síntomas de CDI

Prueba de GDH + Toxina A/B

Prueba (–) y Toxina (–) = falta de C. difficile

Prueba (+) y Toxina (+) = CDI confirmada Prueba (+) y Toxina (–)
productora de toxina

NAAT o cultivos de cepa productora de toxinas

Positivo = presencia de cepa productora de Negativo = ausencia de cepa productora de

toxina toxinas

Figura 1. Algoritmos de diagnóstico recomendados para la infección por C. difficile

GDH – glutamato deshidrogenasa, NAAT – prueba de amplificación de ácido nucleico, CDI – infección por C. difficile.

3.3. Recomendación 7 3.3.1. Discusión

El método más sensible de diagnóstico de ICD en heces en pacientes Si los pacientes son examinados cuidadosamente para detectar
síntomas clínicos de ICD (al menos tres deposiciones blandas en 24 h,
con riesgo de ICD según la presentación clínica.
con antecedentes de exposición a antibióticos), entonces la mejor manera

Si se obtuvieron muestras de heces de pacientes que tenían riesgo de realizar una evaluación adicional es un algoritmo clínico de varios pasos.

de ICD según la presentación clínica, utilice NAAT o un algoritmo de GDH más toxina o GDH más toxina/NAAT o NAAT más toxina. Un

varios pasos para probar: 1. GDH más toxina; 2. GDH más toxina y algoritmo de dos o tres pasos tiene una mayor precisión de diagnóstico

NAAT; y 3. NAAT más toxina. Se prefieren esos métodos a la en comparación con las pruebas de un solo paso. Los algoritmos de

detección de toxinas en sí, cuando existen criterios institucionales diagnóstico recomendados se muestran en la Figura 1.

establecidos para el muestreo de heces.

(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)

Votación:
A – 0%; B – 100%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.

Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)

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10 Michał Kukla, Krystian Adrych, Agnieszka Dobrowolska, Tomasz Mach, Jarosław Reguła, Grażyna Rydzewska
3.4. Recomendación 8
El papel de las pruebas repetidas. ¿Deberían considerarse las
pruebas repetidas en pacientes asintomáticos, incluida la prueba de
control postratamiento?
Durante el mismo episodio de diarrea no se deben repetir los análisis
de heces durante 7 días. Se deben evitar las pruebas de heces en
pacientes asintomáticos. Se pueden realizar pruebas de heces para
estudios epidemiológicos en pacientes asintomáticos.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
Votación:
A – 83,3%; B – 16,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
3.4.1. Discusión
La cuestión de volver a realizar la prueba de CDI está estrictamente
relacionada con la precisión del método de prueba. El uso de pruebas de
especificidad subóptima significa que las repeticiones múltiples se asocian
con un alto riesgo de falsos positivos. En ausencia de sospecha de CDI,
no vuelva a realizar la prueba. El uso de estrategias de prueba altamente
sensibles (algoritmos de dos o tres etapas) significa que las pruebas
individuales tienen un valor predictivo negativo muy alto (generalmente >
99%).
3.5. Recomendación 9
El uso de lactoferrina u otros marcadores biológicos en las heces para
aumentar la eficacia del diagnóstico de ICD en comparación con la
detección de C­difficile productor de toxina
presiones
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de marcadores
biológicos para mejorar el diagnóstico.
(Sin recomendación)
Votación:
A – 100%; B – 0%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
3.5.1. Discusión
En los últimos años se ha producido un aumento en el número
de biomarcadores detectados en las heces que se utilizan para
diferenciar la diarrea inflamatoria y no inflamatoria. Entre ellos se
incluyen la lactoferrina, la calprotectina, así como la IL­8 y la IL­1b
[28].
La lactoferrina es una glicoproteína fijadora de hierro que se encuentra
en los neutrófilos y su concentración en las heces es proporcional al
recuento de neutrófilos en las heces [29]. La calprotectina es una proteína
fijadora de calcio que se encuentra en el citosol de los neutrófilos [30, 31].
También se evaluó la secreción de citoquinas intestinales como IL­8 e
IL­1b. Aunque los marcadores se utilizan en el diagnóstico del síndrome
del intestino irritable, no se ha establecido su utilidad en el diagnóstico de
la ICD [32].
Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)
4. Control y prevención de infecciones
4.1. Recomendación 10
Aislamiento de pacientes con CDI
¿Deberían utilizarse habitaciones y baños separados para los
pacientes con ICD aislados?
Recomendaciones de aislamiento para pacientes con CDI: colocar a
los pacientes en habitaciones separadas con baños separados
protege contra la transmisión de enfermedades a otros pacientes.
Cuando no haya suficientes baños y habitaciones individuales, se
debe dar prioridad a los pacientes con incontinencia fecal, a quienes
se les debe colocar en habitaciones separadas.
habitaciones.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
Votación:
A – 100%; B – 0%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
4.1.1. Discusión
Se debe aislar a los pacientes con ICD confirmada o sospechada.
Esta es una medida preventiva contra la propagación de infecciones en la
sala. A menudo se implementan precauciones adicionales, especialmente
cuando las tasas de CDI son altas. La estrategia del "paquete de control"
para el control de infecciones se utiliza para controlar eficazmente los
principales focos de ICD. Incluye lavado de manos, aislamiento,
descontaminación ambiental y antibióticos [33­35]. La base para la
prevención y el control de la ICD son las habitaciones de hospital y los
productos para el lavado de manos adecuadamente diseñados. Se
prefieren las habitaciones individuales con baño privado.
Se investigó el efecto de las habitaciones individuales sobre la ICD y otras
tasas de transmisión bacteriana cuando se cerró la UCI de uno de los
hospitales por reformas [36]. Se estableció que la tasa del CDI disminuyó
un 43%. Cuando es necesario agrupar a los pacientes debido a la falta
de habitaciones individuales, se les debe proporcionar taquillas individuales
para guardar artículos privados, lo que reduce la transmisión.
4.2. Recomendación 11
Recomendaciones para agrupar en cohortes a pacientes infectados
o colonizados con el mismo patógeno
Si es necesario formar cohortes, se recomienda agrupar a los
pacientes colonizados o infectados con el mismo patógeno. Los
pacientes con CDI no deben agruparse si hay discordancia con
respecto a otros patógenos resistentes a los medicamentos, como
MRSA ( Staphylococcus aureus resistente a meticilina o Enterococcus
resistente a vancomicina) .
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
Votación:
A – 83,3%; B – 16,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
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Directrices para la infección por Clostridium difficile en adultos
4.2.1. Discusión Si es
necesario agrupar a los pacientes, se deben agrupar los pacientes
infectados o colonizados con el mismo patógeno. Pacientes con otros
patógenos resistentes a los medicamentos, como MRSA o enterococos
resistentes a la vancomicina.
(ERV) no deben agruparse.
4.3. Recomendación 12
¿Debería el personal del hospital usar guantes y batas cuando
atiende a pacientes con CDI?
El personal del hospital debe usar guantes (recomendación:
fuerte; calidad de la evidencia: alta) y batas (recomendación:
fuerte; calidad de la evidencia: moderada) al ingresar a las
habitaciones con pacientes con ICD y al atenderlos.
Votación:
A – 100%; B – 0%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%
Nivel de aceptación: ALTO.
Votación:
A – 83,3%; B – 16,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
4.3.1. Discusión
Las medidas preventivas incluyen batas y guantes al atender
a pacientes con CDI. Las manos del personal del hospital pueden
estar contaminadas con esporas de C. difficile , especialmente
cuando no usan guantes y están expuestos a las heces [37].
Además, al utilizar guantes, quítelos con cuidado para no
contaminar sus manos y antebrazos. Se recomienda el uso de
batas protectoras debido al riesgo de contaminación de los
uniformes.
Los uniformes contaminados pueden ser una fuente de C. difficile
transmisión.
4.4. Recomendación 13
¿Cuándo se debe establecer el aislamiento?
Se deben establecer precauciones de seguridad para los
pacientes con sospecha de ICD mientras se esperan los resultados
de las pruebas de C. difficile , cuando los resultados no se pueden
obtener el mismo día.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
Votación:
A – 83,3%; B – 16,3%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de acuerdo: ALTO.
4.4.1. Discusión
Si hay un retraso en los resultados de las pruebas, se deben
introducir medidas de seguridad similares a las que se aplican para
la CDI confirmada. Los pacientes con sospecha de ICD deben ser
sometidos a medidas preventivas de seguridad mientras esperan la
confirmación de la ICD [38].
11
4.5. Recomendación 14
¿Cuánto tiempo debe durar el aislamiento?
Las medidas de seguridad que restringen el contacto con el
paciente deben continuar hasta al menos 48 h después de la
resolución de la diarrea.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 50%; B – 33,3%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de acuerdo: ALTO.
Es apropiado ampliar las medidas de seguridad y restringir el
contacto con el paciente hasta el alta si la tasa de incidencia de
ICD es alta a pesar de la introducción de medidas estándar de
control de infecciones.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 33,3%; B – 50%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de acuerdo: ALTO.
4.5.1. Discusión
Según las recomendaciones británicas, las medidas de seguridad
deben continuarse hasta 48 h después de la resolución de la diarrea
[39]. El tiempo medio hasta la resolución de la diarrea es de 4,2 días.
No hay evidencia de una reducción de la tasa de CDI en respuesta a
la prolongación de las medidas de seguridad.
4.6. Recomendación 15
¿Qué método de lavado de manos se recomienda (suponiendo el
uso de guantes) durante la atención a pacientes con ICD aislados?
En el caso de tasas altas de CDI o de un brote, el método preferido
es lavarse las manos de forma rutinaria con agua y jabón en lugar
de productos a base de alcohol. El lavado de manos con agua y
jabón antes y después del contacto con pacientes con ICD
muestra una eficacia superior para eliminar las esporas de C.
difficile .
(Recomendaciones: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
Votación:
A – 66,6%; B – 16,7%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de acuerdo: ALTO.
Se prefiere lavarse las manos con agua y jabón cuando hay
contacto directo con heces o una zona de la piel probablemente
contaminada, por ejemplo, la zona perineal.
(Recomendación de buenas prácticas)
Votación:
A – 83,3%; B – 16,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de acuerdo: ALTO.
4.6.1. Discusión
Las manos del personal médico suelen ser la fuente de la
infección por C. difficile . Un estudio prospectivo sobre 27 CDI
Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)
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12 Michał Kukla, Krystian Adrych, Agnieszka Dobrowolska, Tomasz Mach, Jarosław Reguła, Grażyna Rydzewska

Los pacientes demostraron que C. difficile a menudo puede contaminar 4.9. Recomendación 18
varias regiones del cuerpo, incluidas la ingle, el pecho, el abdomen,
El papel de la desinfección final manual utilizando desinfectantes
los antebrazos y las manos. La contaminación de la piel del tórax o
esporicidas activos contra C. difficile en pacientes aislados con
del abdomen persistió después de la resolución de la diarrea [40]. Los
ICD
pacientes con síntomas de ICD son la principal fuente de transmisión
Se debe considerar la limpieza de las habitaciones con
de la enfermedad. Sus heces contienen una gran cantidad de esporas, desinfectantes esporicidas en combinación con otras medidas
que son transferidas/excretadas al medio ambiente. La contaminación
para prevenir infecciones endémicas por ICD en caso de una
de la piel, la ropa, las sábanas y el entorno se ha denominado
epidemia o si hay evidencia de ICD recurrente en la misma
apropiadamente revestimiento fecal [40, 41]. Las manos del personal
habitación.
médico son un vector importante de transmisión de esporas a
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
pacientes vulnerables [41]. Los pacientes también pueden
Votación:
contaminarse con esporas debido al contacto directo con superficies A – 33,3%; B – 66,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
o aparatos contaminados. Si es imposible aislar al paciente en una
Nivel de acuerdo: ALTO.
habitación individual con un baño separado, entonces lavarse las
manos es de suma importancia para prevenir la transmisión de
4.10. Recomendación 19
enfermedades entre pacientes, personal médico y visitantes [42]. Se
Evaluación de la eficacia de la limpieza El objetivo
ha demostrado que C. difficile puede aislarse de manos y heces de
del aseguramiento de la calidad de la limpieza es definir las reglas de
personal médico asintomático.
evaluación de la eficacia de la limpieza.

Además, también se encontraron esporas en las aguas residuales, el

Votación:
suelo y las casas de los pacientes. Es epidemiológicamente
A – 100%; B – 0%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
significativo que C. difficile pueda sobrevivir hasta 5 meses en el suelo.
Nivel de acuerdo: ALTO.

4.7. Recomendación 16
4.11. Recomendación 20
El papel del baño del paciente en la prevención de la ICD.
El papel de la desinfección esporicida terminal automática contra
Se debe alentar a los pacientes a que se laven las manos y se
duchen para disminuir la cantidad de esporas de C. difficile en C. difficile en CDI aislada
Hasta ahora sólo existen unos pocos estudios que recomiendan
la piel.
el uso de la desinfección terminal automática en la prevención de
(Recomendación de buenas prácticas)
la ICD.
Votación:
(No recomendado)
A – 100%; B – 0%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Votación:
Nivel de acuerdo: ALTO.
A – 16,7%; B – 66,6%; C – 0%; D – 0%; E – 16,7%.
Nivel de acuerdo: ALTO.
4.7.1. Discusión
El paciente puede transportar esporas de C. difficile con sus
manos contaminadas. El lavado de manos y la desinfección son
4.11.1. Discusión
Existen tecnologías de desinfección sin contacto, por ejemplo los
importantes para prevenir la recurrencia de la ICD. Los pacientes
sistemas de luz ultravioleta (UVL) o vapores de peróxido de hidrógeno
deben bañarse o ducharse regularmente para disminuir la cantidad
(HPV). La tecnología de desinfección sin contacto mediante luz
de esporas en la piel [43].
ultravioleta podría tener éxito en la prevención de infecciones por CDI.

4.8. Recomendación 17
Recomendaciones para la limpieza de equipos y accesorios no
4.12. Recomendación 21
críticos después de su uso por pacientes con ICD
El papel de la desinfección esporicida diaria
Utilice equipo desechable si es posible. Asegúrese de que el
Para la prevención de la CDI, se debe considerar la limpieza
equipo reutilizable se limpie y desinfecte a fondo, especialmente
diaria con desinfectantes esporicidas específicos, especialmente
con el uso de desinfectantes esporicidas compatibles con el equipo.
en el caso de una epidemia, pandemia o casos recurrentes de
CDI.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
Votación:
A – 16,7; B – 66,6%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
A – 83,3%; B – 16,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de acuerdo: ALTO.
Nivel de acuerdo: ALTO.

Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)

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Directrices para la infección por Clostridium difficile en adultos 13

4.12.1. Discusión
La limpieza diaria con esporicidas disminuye la contaminación
con C. difficile. Los desinfectantes disponibles incluyen los siguientes:
solución a base de hipoclorito (500 ppm de cloro), compuestos de
amonio cuaternario, pañuelos blanqueadores con 0,55% de cloro
activo y productos a base de ácido peracético [1, 44].
respectivamente, 2,5 (IC 95%: 1,6–4,0), 3,3 (IC 95%: 2,2–5,2) y 9,6
(IC 95%: 6,1–15,1) veces mayor en comparación con los pacientes
con un solo fármaco. Es importante minimizar la duración de la
administración del fármaco y verificar la validez de la terapia con
antibióticos. Los hospitales deben implementar programas de manejo
de antibióticos. Los beneficios de estos programas son los siguientes:
mejora de los resultados del tratamiento, disminución de eventos
adversos como la ICD y mejora de la sensibilidad a los antibióticos

4.13. Recomendación 22 [45, 46].

La necesidad y utilidad de la identificación de portadores

4.15. Recomendación 24
asintomáticos de C. difficile con un mayor aislamiento de los
portadores de C. difficile Disminuir la frecuencia y duración de la terapia con antibióticos.

Faltan pruebas para el cribado obligatorio de portadores

asintomáticos para su aislamiento o la implementación de Para disminuir el riesgo de ICD, se debe minimizar la frecuencia

medidas de seguridad. y duración de la terapia con antibióticos de alto riesgo y la

(No recomendado) cantidad de antibióticos recetados.

Votación: (Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)

A – 50%; B – 16,7%; C – 0%; D – 33,3%; mi – 0%.

Nivel de acuerdo: BAJO. Votación:
A – 100%; B – 0%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de acuerdo: ALTO.
4.14. Recomendación 23
El papel de la terapia antibiótica adecuada en el control de
4.15.1. Discusión
tasa CDI
La disminución del uso de antibióticos puede ser la mejor medida
Para minimizar el riesgo de desarrollar ICD, se debe limitar la
para limitar la tasa de infección por ICD en caso de una epidemia.
frecuencia y duración de la terapia con antibióticos de alto riesgo.
Se debe evitar el uso innecesario de antibióticos y se debe acortar la
Además, también se debe limitar el número de antibióticos
duración del tratamiento con antibióticos.
prescritos.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada) 4.16. Recomendación 25
Terapia antibiótica dirigida para el control de la ICD
Votación:
El tipo de antibióticos utilizados debe reflejar la situación
A – 100%; B – 0%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
epidemiológica local y las cepas de C. difficile .
Nivel de acuerdo: ALTO.
Se debe tener en cuenta el uso reducido de fluoroquinolonas,
clindamicina y cefalosporinas (excepto para la prevención
Se debe implementar el programa nacional de uso racional de
antibiótica quirúrgica).
antibióticos.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
(Recomendación de buenas prácticas)
Votación:
Votación:
A – 100%; B – 0%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
A – 100%; B – 0%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de acuerdo: ALTO.
Nivel de acuerdo: ALTO.

4.14.1. Discusión 4.17. Recomendación 26

En el caso de una epidemia de ICD, es importante implementar
El papel de la reducción del uso de inhibidores de la bomba de protones
una supervisión de los antibióticos utilizados. Se debe implementar
(IBP) en la prevención de la ICD
el programa de uso racional de antibióticos.
Existe una asociación epidemiológica entre IBP y CDI. Si no
La frecuencia y duración de la terapia con antibióticos pueden tener
hay indicaciones definitivas para el tratamiento con IBP, se
un impacto en el desarrollo de CDI. El uso de una cantidad
debe suspender. No hay datos suficientes para indicar el cese
considerable de antibióticos (alrededor de cuatro) es un factor de
del tratamiento con IBP como medida de prevención de la ICD.
riesgo significativo de progresión de la ICD, mientras que la cantidad
de infecciones por C. difficile aumenta con la cantidad de antibióticos
(No recomendado)
prescritos [1]. El riesgo de CDI se asocia con un aumento de la dosis,
Votación:
la cantidad de antibióticos y la duración del tratamiento. El índice de
A – 83,3%; B – 16,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
riesgo ajustado (HR) de los pacientes que recibieron dos, tres, cuatro
Nivel de acuerdo: ALTO.
o cinco antibióticos fue:

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14 Michał Kukla, Krystian Adrych, Agnieszka Dobrowolska, Tomasz Mach, Jarosław Reguła, Grażyna Rydzewska
4.17.1. Discusión
Muchos estudios informaron sobre las asociaciones entre IBP y
CDI [47, 48]. A pesar de los datos clínicos que indican un riesgo
constantemente mayor de ICD en pacientes que reciben tratamiento
con IBP, el impacto de los IBP en la incidencia de ICD aún no está
claramente establecido. Muchos ensayos clínicos se caracterizaron por
la heterogeneidad de los datos, la influencia de factores de confusión
no identificados o la falta de un efecto dosis­dependiente.
Debido a una asociación poco clara entre el tratamiento con IBP y
el desarrollo de IPC, se debe suspender el tratamiento con IBP
sin indicaciones claras.
4.18. Recomendación 27
Utilidad de los probióticos en la prevención primaria de la ICD.
Por el momento no hay datos suficientes sobre el papel de los
probióticos en la prevención primaria de la ICD y, por tanto, no
se pueden dar recomendaciones claras.
(No recomendado)
Votación:
A – 50%; B – 16,7%; C – 16,7%; D – 16,7%; mi – 0%.
Nivel de acuerdo: BAJO.
4.18.1. Discusión
La literatura proporciona información contradictoria sobre
la influencia de los probióticos en la prevención de C. difficile .
Lactobacillus plantarum 299 v (Lp299v) coloniza la mucosa del
tracto digestivo de individuos sanos tras la administración oral. Sus
excelentes propiedades adherentes son el resultado de la unión a la
manosa de las células de la mucosa.
Esta cepa, debido a su adherencia, coloniza la mucosa rectal y es
capaz de sobrevivir hasta 11 días después de suspender la
suplementación, lo que impide la adherencia de otras bacterias
patógenas. Además, los estudios demostraron que Lp299v estimula la
producción de mucina por las células intestinales [49]. Lp299 es
vulnerable a antibióticos como ampicilina, eritromicina y trimetoprima/
sulfametoxazol [50, 51]. Los estudios que incluyeron pacientes que
recibieron terapia con antibióticos suplementados con Lp299v o L.
plantarum 299 genómicamente similar mostraron un alto perfil de
seguridad y falta de efectos secundarios significativos [47, 52].
Saccharomyces boulardii es un probiótico que demostró disminuir
la recurrencia de la infección en pacientes con ICD grave o recurrente
[53, 54]. Estudios en modelos animales demostraron que este probiótico
provoca un aumento de anticuerpos contra la toxina A, lo que
posteriormente disminuye la intensidad de los síntomas de la ICD.
Además, S. boular­dii tiene un efecto antiinflamatorio debido a la
supresión del factor de transcripción nuclear kB (NF­kB) y reduce la
producción de IL­8, que es un mediador de la respuesta inflamatoria en
la CDI [55]. .
En el mercado polaco se encuentran disponibles productos que
contienen S. boulardii ; algunos de ellos contienen S. boulardii excluyendo
Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)
Además, otros contienen probióticos y prebióticos adicionales (p. ej.,
inulina).
Los estudios clínicos también evaluaron la eficacia de Lac­
tobacillus acidophilus y Bifidobacterium bifidum en pacientes que
recibieron antibióticos en la prevención de la ICD. La proporción de
pacientes con ICD fue mayor en el grupo de pacientes que recibieron
placebo en comparación con aquellos que recibieron suplementos
probióticos. Por otro lado, los pacientes que recibieron el probiótico se
caracterizaron por una colonización más frecuente por C. difficile sin
presencia de toxina en las heces [56].
Los probióticos pueden ser útiles en la prevención de la ICD
si se administran (sin antecedentes de ICD) durante la terapia con
antibióticos [57, 58]. También ha habido informes sobre infecciones
causadas por microorganismos probióticos [58]. Informes científicos
anteriores mostraron un éxito limitado en la disminución de la ICD
en pacientes de alto riesgo que recibieron antibióticos sistémicos.
Debido a la falta de estudios confiables y datos insuficientes, no
existen recomendaciones para la administración de probióticos en
la prevención de la ICD [51].
5. Tratamiento
5.1. Recomendación 28
Tratamiento de apoyo en CDI
El antibiótico que desencadenó la infección debe suspenderse
lo antes posible porque puede afectar el riesgo de recurrencia
de la ICD.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
Votación:
A – 83,3%; B – 16,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
La terapia antibiótica empírica para la ICD debe implementarse
cuando se espera un retraso significativo en la confirmación de
laboratorio o en el caso de ICD fulminante.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 33,3%; B – 66,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
5.1.1. Discusión La
discusión se describe en la Recomendación 30.
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Directrices para la infección por Clostridium difficile en adultos 15

5.2. Recomendación 29
El régimen de tratamiento más seguro y eficaz para el primer
episodio de ICD
El tratamiento del primer episodio de ICD debe tener alta eficacia
y provocar alivio y resolución de los síntomas dentro de un mes
después de la terapia. La vancomicina o la fidaxomicina son los
fármacos de elección para el tratamiento del primer episodio de
ICD. Se recomiendan 125 mg de vancomicina cuatro veces al día
por vía oral durante 10 días o 200 mg de fidaxomicina dos veces
al día durante 10 días.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: alta)
Votación:
A – 100%; B – 0%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
El metronidazol sólo debe utilizarse en el primer episodio de ICD
no grave, y sólo ante
Acceso limitado a vancomicina y fidaxomicina. El régimen de
metronidazol es de 500 mg tres veces al día por vía oral durante
10 días.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: alta)
Votación:
A – 83,3%; B – 16,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
Debido a la posible neurotoxicidad del metronidazol, se debe
evitar un tratamiento que exceda los 10 días.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
Votación:
A – 100%; B – 0%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.

5.2.1. Discusión
El tratamiento del primer episodio de CDI implica vancomicina
por vía oral en dosis de 125 mg cuatro veces al día o fidaxomicina
200 mg dos veces al día. La terapia debe durar 10 días. Si no dispone
de vancomicina o fidaxomicina y la infección es leve, puede
administrarle
ronidazol 500 mg tres veces al día por vía oral durante 10 días.
La terapia prolongada con metronidazol puede ser peligrosa debido
a su efecto neurotóxico. Los regímenes de tratamiento y la
comparación de la eficacia del tratamiento del primer episodio se
presentan en las tablas IX y X [10, 16, 59­64].

Cuadro IX. Tratamiento de la infección por C. difficile en adultos según las directrices IDSA y SHEA [10]

tipo de infección Información adicional Tratamiento recomendado

Primer episodio con Leucocitosis ≤ 15.000/ml, Vancomicina 125 mg VO cuatro veces al día durante 10 días, o
leve o moderado. creatinina ≤ 1,5 mg/dl fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días;
curso cuando los anteriores no están disponibles: metronidazol 500 mg VO tres veces al día
durante 10 días

primer episodio con Leucocitosis > 15.000/ml, Vancomicina 125 mg VO cuatro veces al día durante 10 días o
curso severo creatinina ≥ 1,5 mg/dl fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días

Primer episodio con Shock, íleo, megacolon tóxico Vancomicina 500 mg cuatro veces al día por vía oral o a través de una sonda nasogástrica, en caso
curso fulminante de íleo; considere agregar vancomicina por vía rectal
Se debe administrar metronidazol 500 mg IV cada 8 h junto con vancomicina,
especialmente si hay íleo

Primera recaída Si el primer episodio fue tratado con metronidazol: vancomicina 125 mg VO cuatro veces al
día durante 10 días;
si el primer episodio fue tratado con vancomicina en dosis estándar:
vancomicina – tratamiento prolongado con dosis reducidas gradualmente: 125 mg cuatro veces
al día durante 10 a 14 días, luego dos veces al día durante una semana, luego una vez al
día durante una semana, finalmente cada 2 a 3 días durante 2 a 8 semanas,
o
fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días

Segunda o Vancomicina: tratamiento prolongado con dosis reducidas gradualmente como se

posterior recaída describe anteriormente,
o
vancomicina 125 mg cuatro veces al día durante 10 días seguido de rifaximina α
400 mg tres veces al día durante 20 días,
o fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días,
o
trasplante de microbiota fecal

Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)

Machine Translated by Google

dieciséis
Michał Kukla, Krystian Adrych, Agnieszka Dobrowolska, Tomasz Mach, Jarosław Reguła, Grażyna Rydzewska

Tabla X. Comparación de eficacia de diversos regímenes/opciones de tratamiento para la infección por C. difficile según las directrices IDSA y
SHEA [10]

Resultado evaluado Número de Porcentaje Riesgo relativo valor p Calidad de la Primer autor

participantes de pacientes (IC del 95%) evidencia [Referencias]

(Número de estudios)

Comparación directa de metronidazol con vancomicina

Resolución de la diarrea después ECA antes de 2000: 95 (MTR) RR: 0,97 0,4 [59]
10 días de tratamiento 156 (2) 98 (FURGONETA) (0,91–1,03) Wenisch [60]

ECA antes de 2000: 75 (MTR) RR: 0,89 0.002 zar [11]

687 (3) 85 (FURGONETA) (0,82–0,96) Johnson [61]

ECA general: 78 (MTR) RR: 0,89 0.0008 Alto

843 (5) 87 (FURGONETA) (0,85–0,96)

Resolución de la diarrea después ECA antes de 2000: 85 (MTR) RR: 1,0 1.0 [59]
tratamiento sin recaída de CDI dentro 156 (2) 84 (FURGONETA) (0,9–1,2) Wenisch [60]
de un mes
ECA después de 59 (MTR) RR: 0,84 0.002 zar [11]
2000: 687 (3) 70 (FURGONETA) (0,74–0,94) Johnson [61]

ECA general: 63 (MTR) RR: 0,87 0.003 Alto

843 (5) 73 (FURGONETA) (0,79­0,96)

Comparación directa de vancomicina y fidaxomicina

Resolución de la diarrea después de 1105 (2) 88 (FDX) RR: 1,0 0,36 Alto Luis [62]
10 días de tratamiento. 86 (FURGONETA) (0,98–1,1) cornely [63]

Resolución de la diarrea después 1105 (2) 71 (FDX) RR: 1,2 < 0,0001 Alto Luis [62]
del tratamiento sin recaída de la ICD 57 (FURGONETA) (1,1­1,4) cornely [63]
en un mes

Comparación directa de trasplante fecal y vancomicina

Resolución de la diarrea después 29 (1) 81 (TMF) RR: 2,6 0,01 Van Nood moderado [64]
del tratamiento sin recaída de CDI a 31 (FURGONETA) (1.1–6.2)
los 56 días después del tratamiento

ECA – ensayo controlado aleatorio, RR – riesgo relativo, IC – intervalo de confianza, MTR – metronidazol, VAN – vancomicina, FDX – fidaxomicina, FMT – trasplante de
microbiota fecal. El RR se calculó en relación con la vancomicina, es decir, RR < 1 favorece a la vancomicina, RR > 1 favorece la otra opción de tratamiento en comparación
con la vancomicina.

5.3. Recomendación 30
La mejor gestión del CDI fulminante
La CDI fulminante se define como una enfermedad grave y
complicada caracterizada por hipotensión o shock, íleo o
megacolon tóxico agudo. La vancomicina VO es el tratamiento de
elección para la ICD fulminante. La dosis de vancomicina es de
500 mg por vía oral cuatro veces al día.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
Votación:
A – 100%; B – 0%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
Cuando la CDI se complica con íleo, se puede administrar
vancomicina por vía rectal. La dosis de vancomicina es de 500 mg
en 100 ml de solución salina cada 6 h como enema de retención.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 83,3%; B – 16,7%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
El metronidazol debe administrarse por vía intravenosa junto
con vancomicina oral o rectal, especialmente si hay obstrucción
intestinal. La dosis de metronidazol es de 500 mg IV cada 8 h.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
Votación:
A – 83,3%; B – 0%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
5.3.1. Discusión
La infección fulminante complicada con megacolon tóxico, íleo
o shock debe tratarse con 500 mg de vancomicina por vía oral cuatro
veces al día. Si hay obstrucción intestinal, se puede administrar
vancomicina por vía rectal a una dosis de 500 mg en 100 ml de NaCl
al 0,9% cada 6 h. El tratamiento con vancomicina debe reforzarse con
500 mg de metronidazol intravenoso tres veces al día.

Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)

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Directrices para la infección por Clostridium difficile en adultos
5.4. Recomendación 31
Tratamiento quirúrgico para CDI
Recomendamos el tratamiento quirúrgico para pacientes críticos. El
método preferido es la colectomía subtotal con preservación del
recto.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
Votación:
A – 66,7%; B – 33,3%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
La ileostomía en asa con lavado de colon seguido de lavado
con vancomicina es un enfoque alternativo que puede conducir
a mejores resultados del tratamiento.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 50%; B – 33,3%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
5.4.1. Discusión
Si el tratamiento médico resulta ineficaz, se debe considerar el
tratamiento quirúrgico, incluida la colectomía subtotal con preservación
del recto [65].
5.5. Recomendación 32
El régimen de tratamiento más eficaz y seguro para la primera
recurrencia de ICD
Para la primera recaída de CDI, se recomienda el tratamiento
prolongado con vancomicina oral con un régimen pulsátil y reducido
gradualmente en lugar de un segundo ciclo de vancomicina de 10
días. La dosis es de 125 mg cuatro veces al día durante 10 a 14 días,
luego se reduce a dos veces al día durante una semana, luego una
vez al día durante una semana y finalmente una vez cada dos o tres
días durante 2 a 8 semanas.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 83,3%; B – 0%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
Alternativamente, la primera recaída de CDI se puede tratar con
fidaxomicina durante 10 días en lugar del tratamiento estándar de 10 días. prolongado de vancomicina en dosis reducidas gradualmente.
régimen diurno de vancomicina si se utilizó vancomicina en la terapia
inicial.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: moderada)
Votación:
A – 83,3%; B – 0%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
Se debe administrar vancomicina en el régimen estándar de 10 días
cuando se usó metronidazol para el tratamiento del primer episodio
de ICD. No se debe repetir el tratamiento con metronidazol.
17
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 83,3%; B – 0%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
5.6. Recomendación 33
El régimen de tratamiento más eficaz y seguro para la segunda o
posterior recurrencia de ICD
Los pacientes con una segunda o posterior recaída de ICD deben
ser tratados con vancomicina oral en un régimen pulsátil. La dosis
de vancomicina es de 125 mg VO cuatro veces al día durante 10 a
14 días, dos veces al día durante una semana, una vez al día durante
una semana y luego una vez cada dos o tres días durante 2 a 8
semanas.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 83,3%; B – 0%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
O
Los pacientes con una segunda o posterior recaída de ICD deben
ser tratados con el régimen oral estándar de vancomicina, es decir,
125 mg cuatro veces al día seguido de 400 mg de rifaximina VO tres
veces al día durante 20 días.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 50%; B – 33,3%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
Alternativamente, los pacientes con una segunda o posterior recaída
de CDI pueden ser tratados por vía oral con 200 mg de fidaxomicina
dos veces al día durante 10 días.
(Recomendación: débil; calidad de la evidencia: baja)
Votación:
A – 66,6%; B – 16,7%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
5.6.1. Discusión
Para el tratamiento de las recaídas de ICD, se recomienda el uso
El régimen preferido es 125 mg cuatro veces al día durante 10 a 14 días,
luego 125 mg dos veces al día, luego 125 mg una vez al día y 125 mg
cada 2 a 3 días durante 2 a 8 semanas. También está justificado tratar
las recaídas con fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días
en lugar de vancomicina. Se debe utilizar el régimen estándar de
vancomicina de 10 días si el primer episodio fue tratado con metronidazol
[1].
Las recaídas posteriores (segunda o posterior) requieren un ciclo
prolongado de vancomicina o fidaxomicina. Vancomicina 125 mg cuatro
veces al día durante 10 a 14 días, luego dos veces al día durante 7 días,
luego una vez al día durante 7 días, luego una vez al día cada 2 a 3 días
durante un período de 2 a 8 semanas. Él
Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)
Machine Translated by Google
18 Michał Kukla, Krystian Adrych, Agnieszka Dobrowolska, Tomasz Mach, Jarosław Reguła, Grażyna Rydzewska
También es posible prescribir rifaximina α 400 mg tres veces al día
durante 20 días después de un tratamiento estándar de 10 días con
vancomicina. En caso de recaída, se recomienda fidaxomicina en
una dosis de 200 mg dos veces al día durante 10 días.
La αterapia con rifaximina es nueva y se introdujo por primera
vez en las directrices para el tratamiento de la ICD en 2018. En el
estudio de Garey et al. en 2011, se demostró que el uso de rifaximina
reducía significativamente más la recurrencia de ICD [66]. Los
regímenes de tratamiento y la comparación de la eficacia del
tratamiento para el primer episodio se presentan en las Tablas IX y X.
5.7. Recomendación 34
Trasplante de microbiota fecal para el tratamiento de la ICD
El trasplante de microbiota fecal se recomienda para el tratamiento
de la ICD en pacientes con múltiples recurrencias, en quienes la
terapia antibiótica dirigida resultó ineficaz.
(Recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada)
Votación:
A – 50%; B – 50%; C – 0%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
5.7.1. Discusión
La terapia con antibióticos utilizada en pacientes con ICD se
asocia con el riesgo de recaída. Algunos pacientes experimentan
múltiples recaídas. Se han obtenido resultados de tratamiento
prometedores en esos casos después del trasplante de microbiota
fecal (FMT). El FMT implica la administración de filtrado fecal
obtenido de un donante sano en los intestinos del paciente, con el
objetivo de curar la ICD y restaurar los componentes faltantes de la
microbiota intestinal. El efecto puede observarse tras la administración
de una o dos dosis a través de un colonoscopio o mediante infusión
rectal. Los factores curativos en la terapia FMT incluyen no sólo
bacterias vivas, sino también componentes bacterianos, compuestos
antimicrobianos de origen bacteriano, por ejemplo bacteriocinas o
bacteriófagos, que contribuyen a la normalización de la microbiota
intestinal después de la ICD.
El FMT se puede administrar mediante enema rectal, a través de una
sonda nasogástrica o en forma de cápsulas liofilizadas. Las cápsulas
pueden llegar a ser potencialmente populares debido a su baja
invasividad y su sencilla administración. Los pacientes sometidos a
FMT logran la remisión de la diarrea relacionada con la ICD, que no
siempre es el resultado de una reinfección, sino que puede deberse
al síndrome del intestino irritable posinfeccioso. Esta diarrea
posinfecciosa se asocia con otras anomalías de la microbiota. El uso
del FMT puede extenderse a la disbiosis causada por otras bacterias
responsables de la enteritis [67].
La efectividad del FMT aún está sujeta a investigación, y la
efectividad del FMT fue menor en magnitud en ensayos controlados
aleatorios en comparación con ensayos no aleatorios.
Revisión de gastroenterología 2020; 15 (1)
estudios controlados [68, 69]. Debido a que el uso de FMT aún es
nuevo, aún no se conocen los efectos a largo plazo de la terapia FMT.
El FMT es una opción de tratamiento eficaz en las infecciones
causadas por el ribotipo 027 C. difficile, altamente virulento , que
también es muy resistente a los antibióticos. El tratamiento consiste
en vancomicina durante cuatro días a una dosis de 4 × 125 mg por
vía oral seguida de FMT [70].
La preparación de los donantes para el FMT implica realizar una
historia clínica exhaustiva, obtener muestras de sangre, realizar
pruebas de detección de los virus de la hepatitis A, B y C y de la
infección por VIH. Las muestras fecales recolectadas se examinan
para detectar la presencia de parásitos, toxinas A y B de C. difficile,
antígeno de Helicobacter pylori y bacterias como Salmonella, Shi­
gella, Campylobacter, Escherichia coli 0157:H7 y Yersinia enterocolitica.
Además, se realizan pruebas de citomegalovirus, virus de Epstein­
Barr y rotavirus [71].
Quraishi et al. en su metanálisis de 37 estudios, incluidos siete
estudios controlados aleatorios, mostraron que el FMT fue más
efectivo que el tratamiento con vancomicina (RR = 0,23, IC 95%:
0,07­0,80) para la ICD refractaria y con recaídas. El efecto clínico en
todos los estudios fue del 92% (IC del 95%: 89–94%). Se observó
una eficacia significativamente mayor si el FMT se realizó en el tracto
gastrointestinal inferior en comparación con el segmento superior: 95
% (IC del 95 %: 92–97 %) frente al 88 % (IC del 95 %: 82–94 %), p =
0,02. No hubo diferencias entre TMF fresco y congelado 92% (IC
95%: 89­95%) vs. 93% (IC 95%: 87­97%), respectivamente, p = 0,84.
La administración posterior de ciclos de FMT después del fracaso del
primer FMT resultó en un aumento adicional en la eficacia del
tratamiento. Las pruebas de los donantes fueron consistentes, pero
hubo variabilidad en la preparación del receptor y el volumen del
FMT. El análisis anterior demuestra que el FMT, independientemente
de la vía de administración, es un tratamiento eficaz para la ICD
recurrente y refractaria [72].
De manera similar, en Polonia Grzesiowski et al. [73] obtuvieron
una tasa de curación de 55/62 (88,7%) en CDI recurrente (rCDI); El
76,5% de las curaciones se produjeron tras el primer ciclo de
tratamiento, el 14,5% tras el segundo y el 9% restante tras la tercera
infusión a través de sonda nasogástrica. Los resultados de Grzesiowski
son particularmente importantes porque indican que en la mayoría
de los casos el tratamiento de la ICD debe planificarse con la
implementación de ciclos de FMT (no solo un único trasplante), lo que
lleva la tasa de curación esperada a casi el 100%.
Se están realizando investigaciones sobre la transferencia de
filtrado fecal (FFT). FFT es un líquido marrón claro sin olor intenso.
La preparación de FFT consiste en filtrar la suspensión fecal a través
de sistemas de filtración a presión de aire; sin embargo, dicho filtrado
tiene una composición de microbiota reducida en comparación con el
FMT [67].
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Directrices para la infección por Clostridium difficile en adultos
5.8. Recomendación 35
Tratamiento de pacientes que requieren la continuación de la
terapia antibiótica dirigida contra la infección primaria o la terapia
repetida con antibióticos poco después de finalizar el tratamiento
con ICD.
Actualmente no hay datos suficientes sobre pacientes que
requieren terapia antibiótica continua para la infección primaria o
que requieren terapia antibiótica repetida poco después de
suspender el tratamiento con CDI para recomendar la prolongación
del tratamiento contra C. difficile, o el tratamiento con terapia no
estándar, o reanudar el tratamiento contra C. difficile .
(No recomendado)
Votación:
A – 33,3%; B – 50%; C – 16,7%; D – 0%; mi – 0%.
Nivel de aceptación: ALTO.
5.8.1. Discusión
Una nueva forma de tratamiento de la ICD es la administración
de bezlotoxumab. Es un anticuerpo monoclonal humano que se une
a la toxina B de C. difficile , la neutraliza y previene daños a las
células de la mucosa colónica. Hasta la fecha, se han realizado muy
pocos estudios para confirmar su eficacia y se están realizando
ensayos de fase III [74].
Según los datos del resumen de características del producto, el
fármaco debe administrarse durante la terapia con antibióticos para la
ICD [75]. El nuevo mecanismo de acción del fármaco no afecta
directamente al microbioma del colon y el tratamiento con
bezlotoxumab puede ser un tratamiento alternativo para la infección
recurrente por C. difficile en pacientes de riesgo [76].
Las investigaciones sobre la vacuna contra C. difficile aún están
en curso. La vacunación activa puede ser, en el futuro, una forma de
prevención de la ICD. Actualmente hay tres productos en ensayos en
fase clínica [77]. Además, también se están estudiando con
bioterapéuticos, es decir, productos que contienen cepas de C. difficile
que no forman toxinas . También se está estudiando una β­lactamasa
oral (SYN­004) que se supone protege la microbiota del colon al
reducir la concentración de antibióticos en la luz intestinal.
SYN­004: la ribaxamasa es una β­lactamasa oral que ha sido diseñada
para su administración junto con antibióticos β­lactámicos intravenosos
[78].
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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