Guias Isda Infeccion de Piel - En.es

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
GUÍA IDSA
Pautas de práctica para el diagnóstico y manejo de

infecciones de la piel y los tejidos blandos:
actualización de 2014 de la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América
Descargado de https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 por invitado el 31 de enero de 2023

Dennis L.Stevens,1Alan L. Bisno,2henry f cámaras,3E. Patchen Dellinger,4Ellie JC Goldstein,5Sherwood L. Gorbach,6
Jan V. Hirschmann,7Sheldon L. Kaplan,8José G. Montoya,9y James C. Wade10
1División de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Asuntos de Veteranos, Boise, Idaho;2Servicio Médico, Sistema de Atención Médica de Asuntos de Veteranos de Miami, Florida;
3Hospital General de San Francisco, Universidad de California;4División de Cirugía General, Universidad de Washington, Seattle;5Universidad de California, Los Ángeles,
Escuela de Medicina y Laboratorio de Investigación RM Alden, Santa Mónica, California;6Departamento de Salud Comunitaria, Universidad Tufts, Boston, Massachusetts;7
Servicio Médico, Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Puget Sound, Seattle, Washington;8Departamento de Pediatría, Baylor College of Medicine, Houston, Texas;9
Departamento de Medicina, Universidad de Stanford, California; y10Sistema de Salud Geisinger, Instituto del Cáncer Geisinger, Danville, Pensilvania
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés) convocó a un panel de expertos nacionales para
actualizar las pautas de 2005 para el tratamiento de las infecciones de la piel y los tejidos blandos (SSTI, por sus siglas en inglés). Las
recomendaciones del panel se desarrollaron para estar en concordancia con las pautas IDSA recientemente publicadas para el
tratamiento de la meticilina resistente.estafilococo aureusinfecciones El objetivo de esta guía es el diagnóstico y el tratamiento
adecuado de diversas IPTB que van desde infecciones superficiales menores hasta infecciones potencialmente mortales, como la
fascitis necrosante. Además, debido a un número cada vez mayor de huéspedes inmunocomprometidos en todo el mundo, la guía
aborda la amplia gama de SSTI que ocurren en esta población. Estas pautas enfatizan la importancia de las habilidades clínicas en el
diagnóstico oportuno de IPTB, la identificación del patógeno y la administración de tratamientos efectivos de manera oportuna.
RESUMEN EJECUTIVO la era de la meticilina resistenteestafilococo aureus (MRSA).

Además, Figura2se proporciona para simplificar el abordaje
A continuación se resumen las recomendaciones hechas en las de los pacientes con infecciones del sitio quirúrgico. El
nuevas guías para las infecciones de la piel y los tejidos blandos panel siguió un proceso utilizado en el desarrollo de otras
(SSTI, por sus siglas en inglés). Cifra1fue desarrollado para pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
simplificar el manejo de infecciones estafilocócicas purulentas América (IDSA), que incluyó una ponderación sistemática
localizadas, como abscesos cutáneos, furúnculos y ántrax en de la fuerza de la recomendación y la calidad de la
evidencia utilizando GRADE (Grading of Recommendations
Evaluación, Desarrollo y Evaluación) sistema (Cuadro1) [1–4]. Se
Recibido el 17 de abril de 2014; aceptado el 21 de abril de 2014.
Es importante darse cuenta de que las pautas no siempre pueden tener en cuenta la puede encontrar una descripción detallada de los métodos, los
variación individual entre los pacientes. No pretenden suplantar el juicio médico con
antecedentes y los resúmenes de evidencia que respaldan cada
respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas especiales. IDSA considera que el
cumplimiento de estas pautas es voluntario, con la determinación final con respecto a su una de las recomendaciones en el texto completo de las pautas.
aplicación por parte del médico a la luz de las circunstancias individuales de cada
paciente.
Correspondencia: Dennis L. Stevens, PhD, MD, Sección de Enfermedades Infecciosas,
Centro Médico VA, 500 W Fort St, Bldg 45, Boise, ID 83702 ( dlsteven @mindspring . com).
I. ¿Qué es apropiado para la evaluación y el tratamiento
Enfermedades Infecciosas Clínicas 2014;59(2):e10–52

del impétigo y el ectima?
© The Author 2014. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Infectious Diseases Recomendaciones
Society of America. Reservados todos los derechos. Para obtener permisos, envíe un correo
1. La tinción de Gram y el cultivo de pus o exudados de
electrónico a: journals.permissions@oup.com .
DOI: 10.1093/cid/ciu296 lesiones cutáneas de impétigo y ectima son
e10•CID 2014:59 (15 de julio)•Stevens et al.

Figura 1.Infecciones purulentas de piel y tejidos blandos (IPTB). Infección leve: para SSTI purulenta, está indicada la incisión y el drenaje. Infección moderada: pacientes con
infección purulenta con signos sistémicos de infección. Infección grave: pacientes con incisión y drenaje fallidos más antibióticos orales o aquellos con signos sistémicos de
infección como temperatura >38°C, taquicardia (frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto), taquipnea (frecuencia respiratoria >24 respiraciones por minuto) o recuento
anormal de glóbulos blancos (<12 000 o <400 células/µL), o pacientes inmunocomprometidos. SSTI no purulentas. Infección leve: típica celulitis/erisipela sin foco purulento.
Infección moderada: celulitis/erisipela típica con signos sistémicos de infección. Infección grave: pacientes en los que ha fracasado el tratamiento con antibióticos orales o
aquellos con signos sistémicos de infección (como se definió anteriormente bajo infección purulenta), o aquellos que están inmunocomprometidos, o aquellos con signos
clínicos de infección más profunda como ampollas, descamación de la piel, hipotensión o evidencia de disfunción orgánica. Dos agentes más nuevos, tedizolid y dalbavancin,
también son agentes efectivos en las IPTB, incluidas las causadas por resistencia a la meticilina.estafilococo aureus,y puede ser aprobado para esta indicación en junio de 2014.
Abreviaturas: C & S, cultivo y sensibilidad; I & D, incisión y drenaje; MRSA, resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus;MSSA, sensible a la meticilinaStaphylococcus aureus;
Rx, tratamiento; TMP/SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.
recomendado para ayudar a identificar siestafilococo aureus y/o un (b) La terapia oral para el ectima o impétigo debe ser un régimen
β-hemolíticoEstreptococoes la causa (fuerte, moderado), pero el de 7 días con un agente activo contraS. aureusa menos que los
tratamiento sin estos estudios es razonable en casos típicos (fuerte, cultivos produzcan estreptococos solos (cuando la penicilina oral
moderado). es el agente recomendado) (fuerte, alto). PorqueS. aureuslos
2. El impétigo ampolloso y no ampolloso se puede tratar con aislamientos de impétigo y ectima suelen ser sensibles a la
antimicrobianos orales o tópicos, pero se recomienda la terapia oral para meticilina, se recomienda la dicloxacilina o la cefalexina. Cuando
pacientes con numerosas lesiones o en brotes que afectan a varias se sospecha o se confirma MRSA, se recomienda doxiciclina,
personas para ayudar a disminuir la transmisión de la infección. El clindamicina o sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) (fuerte,
tratamiento para el ectima debe ser un antimicrobiano oral. moderada).
(c) Deben usarse antimicrobianos sistémicos para las infecciones
(a) El tratamiento del impétigo ampolloso y no ampolloso debe durante los brotes de glomerulonefritis posestreptocócica para
ser con mupirocina o retapamulina dos veces al día (bid) durante ayudar a eliminar las cepas nefritogénicas deS. pyogenesde la
5 días (fuerte, alto). comunidad (fuerte, moderada).
Pautas de práctica de IDSA para SSTI•CID 2014:59 (15 de julio)•e11

Figura 2.Algoritmo para el manejo y tratamiento de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). *Para pacientes con alergia tipo 1 (anafilaxia o urticaria) a los antibióticos
betalactámicos. Si la tinción de Gram no está disponible, abrir y desbridar si hay drenaje purulento. Donde la tasa de infección con resistentes a la meticilinaestafilococo aureus
la infección es alta, considere vancomicina, daptomicina o linezolida, en espera de los resultados de las pruebas de cultivo y susceptibilidad. Adaptado y modificado con permiso
de Dellinger et al [96]. Abreviaturas: GI, gastrointestinal; MRSA, resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus;WBC, recuento de glóbulos blancos.
II. ¿Cuál es la evaluación y el tratamiento adecuados para las IPTB 4. No se recomienda la tinción de Gram ni el cultivo de pus de
purulentas (abscesos cutáneos, furúnculos, ántrax y quistes quistes epidermoides inflamados (fuerte, moderado).
epidermoides inflamados)? 5. La incisión y el drenaje es el tratamiento recomendado para los
Recomendaciones quistes epidermoides inflamados, ántrax, abscesos y forúnculos
3. Se recomienda tinción de Gram y cultivo de pus de grandes, leves (Figura1)(fuerte, alto).
ántrax y abscesos, pero el tratamiento sin estos estudios es 6. La decisión de administrar antibióticos dirigidos contra
razonable en casos típicos (fuerte, moderado). S. aureuscomo complemento de la incisión y el drenaje debe ser

Tabla 1. Fuerza de las recomendaciones y calidad de la evidencia
Fuerza de Claridad del equilibrio entre

Recomendación y lo deseable y lo indeseable Calidad metodológica de la
Calidad de la evidencia Efectos evidencia de respaldo (ejemplos) Trascendencia
Fuerte recomendación, Efectos deseables claramente Evidencia consistente de pozos La recomendación puede aplicarse a la mayoría
evidencia de alta calidad superan los efectos no deseados, ECA realizados o pruebas pacientes en la mayoría de las circunstancias. Es
o viceversa excepcionalmente sólidas de estudios poco probable que futuras investigaciones
observacionales imparciales cambien nuestra confianza en el
estimación del efecto
Fuerte recomendación, Efectos deseables claramente Evidencia de ECA con importantes La recomendación puede aplicarse a la mayoría
calidad moderada superan los efectos no deseados, limitaciones (resultados pacientes en la mayoría de las circunstancias. Es
evidencia o viceversa inconsistentes, fallas metodológicas, probable que la investigación adicional (si se
indirectas o imprecisas) o evidencia realiza) tenga un impacto importante en nuestra
excepcionalmente sólida de confianza en la estimación del efecto y puede
estudios observacionales cambiar la estimación.
Fuerte recomendación, Efectos deseables claramente Evidencia de al menos 1 crítico La recomendación puede cambiar cuando

calidad de baja calidad superan los efectos no deseados, resultado de estudios se dispone de evidencia de mayor calidad. Es
evidencia o viceversa observacionales, ECA con fallas probable que la investigación adicional (si se
graves o evidencia indirecta realiza) tenga un impacto importante en
nuestra confianza en la estimación del efecto
y es probable que
para cambiar la estimación
Fuerte recomendación, Efectos deseables claramente Evidencia de al menos 1 crítico La recomendación puede cambiar cuando
evidencia de muy baja calidad superan los efectos no deseados, resultado de observaciones se dispone de evidencia de mayor
(muy raramente aplicable) o viceversa clínicas no sistemáticas o calidad; cualquier estimación del efecto
evidencia muy indirecta para al menos 1 resultado crítico es muy
incierta.
recomendación débil, Efectos deseables de cerca Evidencia consistente de pozos La mejor acción puede diferir dependiendo
evidencia de alta calidad equilibrado con efectos ECA realizados o pruebas de las circunstancias o de los valores del paciente o
indeseables excepcionalmente sólidas de estudios de la sociedad. Es poco probable que futuras
observacionales imparciales investigaciones cambien nuestra confianza en
la estimación del efecto
recomendación débil, Efectos deseables de cerca Evidencia de ECA con importantes Posibles enfoques alternativos
calidad moderada equilibrado con efectos limitaciones (resultados mejor para algunos pacientes bajo algunas
evidencia indeseables inconsistentes, fallas metodológicas, circunstancias. Es probable que la
indirectas o imprecisas) o evidencia investigación adicional (si se realiza) tenga
excepcionalmente sólida de un impacto importante en nuestra confianza
estudios observacionales en la estimación del efecto y puede cambiar
la estimación.
recomendación débil, Incertidumbre en las estimaciones de Evidencia de al menos 1 crítico Otras alternativas pueden ser igualmente
evidencia de baja calidad efectos deseables, daños y carga; los resultado de estudios razonable. Es muy probable que la investigación
efectos deseables, los daños y la observacionales, de ECA con fallas adicional tenga un impacto importante en
carga pueden estar estrechamente graves o evidencia indirecta nuestra confianza en la estimación del efecto y
equilibrados es probable que cambie la
estimar
recomendación débil, Gran incertidumbre en el Evidencia de al menos 1 crítico Otras alternativas pueden ser igualmente
evidencia de muy baja calidad estimaciones de los efectos resultado de observaciones razonable. Cualquier estimación del efecto,
deseables, los daños y la carga; los clínicas no sistemáticas o para al menos 1 resultado crítico, es muy
efectos deseables pueden o no estar evidencia muy indirecta incierta
balanceados con efectos indeseables
Abreviatura: ECA, ensayo controlado aleatorio.
basado en la presencia o ausencia del síndrome de respuesta Se recomienda un antibiótico activo contra MRSA para pacientes
inflamatoria sistémica (SIRS), como temperatura >38 °C o <36 con ántrax o abscesos que han fracasado en el tratamiento
°C, taquipnea >24 respiraciones por minuto, taquicardia >90 antibiótico inicial o tienen defensas del huésped marcadamente
latidos por minuto o recuento de glóbulos blancos >12 000 o alteradas o en pacientes con SIRS e hipotensión (grave; Figura1y
<400 células/µL (moderado; Figura1)(fuerte, bajo). Un mesa2)(fuerte, bajo).

Tabla 2. Terapia antimicrobiana para infecciones de piel y tejidos blandos por estafilococos y estreptococos
Entidad de enfermedad Antibiótico Dosis, Adultos Dosis, Niñosa Comentario
Impétigob dicloxacilina 250 mg cuatro veces al día por vía oral N/A N/A
(Estafilococoy cefalexina 250 mg cuatro veces al día por vía oral 25–50 mg/kg/d en 3–4 dosis divididas po N/A
Estreptococo)

Eritromicina 250 mg cuatro veces al día por vía oralC 40 mg/kg/d en 3-4 dosis divididas po Algunas cepas deestafilococo aureusyEstreptococo
piogenespuede ser resistente.
clindamicina 300–400 mg qid vo 20 mg/kg/d en 3 dosis divididas po N/A
Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg bid po 25 mg/kg/d del componente amoxicilina N/A

en 2 dosis divididas po
pomada de retapamulina Aplicar a oferta de lesiones Aplicar a oferta de lesiones Para pacientes con un número limitado de lesiones
pomada de mupirocina Aplicar a oferta de lesiones Aplicar a oferta de lesiones Para pacientes con un número limitado de lesiones
MSSA SSTI nafcilina u oxacilina 1-2 g cada 4 h IV 100–150 mg/kg/d en 4 dosis divididas Fármaco de elección de los padres; inactivo contra MRSA
cefazolina 1 g cada 8 h IV 50 mg/kg/d en 3 dosis divididas Para pacientes alérgicos a la penicilina, excepto aquellos con
reacciones hipersensibles. Más conveniente que la nafcilina con
menos supresión de la médula ósea
clindamicina 600 mg cada 8 h IV 25–40 mg/kg/d en 3 dosis divididas IV o bacteriostático; potencial de resistencia cruzada y emergencia
o 25–30 mg/kg/d en 3 dosis divididas po de resistencia en cepas resistentes a la eritromicina; resistencia
300–450 mg qid vo inducible en MRSA
dicloxacilina 500 mg cuatro veces al día por vía oral 25–50 mg/kg/d en 4 dosis divididas po Agente oral de elección para cepas sensibles a la meticilina en
adultos No se usa mucho en pediatría.
cefalexina 500 mg cuatro veces al día por vía oral 25–50 mg/kg/d 4 dosis divididas vo Para pacientes alérgicos a la penicilina, excepto aquellos con
reacciones hipersensibles. La disponibilidad de una suspensión y el
requisito de una dosificación menos frecuente.
doxiciclina, 100 mg dos veces al día por vía oral No recomendado para menores de 8 añosd bacteriostático; experiencia clínica reciente limitada
minociclina
trimetoprim- 1–2 doble- 8–12 mg/kg (basado en trimetoprima bactericida; eficacia mal documentada
sulfametoxazol tabletas de fuerza componente) en 4 dosis divididas IV o 2
hacer una oferta dosis divididas po
IPTB SARM vancomicina 30 mg/kg/d en 2 40 mg/kg/d en 4 dosis divididas IV Para pacientes alérgicos a la penicilina; fármaco parenteral de elección para
dosis divididas IV tratamiento de infecciones causadas por MRSA
linezolida 600 mg cada 12 h 10 mg/kg cada 12 h IV o po para niños bacteriostático; experiencia clínica limitada; sin cruz-
IV o 600 mg dos veces al día <12 años resistencia con otras clases de antibióticos; caro
correos
clindamicina 600 mg cada 8 h IV 25–40 mg/kg/d en 3 dosis divididas IV o bacteriostático; potencial de resistencia cruzada y emergencia
o 300–450 mg 30–40 mg/kg/d en 3 dosis divididas po de resistencia en cepas resistentes a la eritromicina; inducible
qid po resistencia en SARM. Opción importante para los niños.
daptomicina 4 mg/kg cada 24 h N/A bactericida; posible miopatía
IV
ceftarolina 600 mg bid IV N/A bactericida
doxiciclina, 100 mg dos veces al día por vía oral No recomendado para menores de 8 añosd bacteriostático; experiencia clínica reciente limitada
minociclina
trimetoprim- 1–2 doble- 8–12 mg/kg/d (basado en trimetoprima bactericida; datos de eficacia publicados limitados
sulfametoxazol tabletas de fuerza componente) en 4 dosis divididas IV
hacer una oferta o 2 dosis divididas po
tercero ¿Cuál es el tratamiento adecuado para los abscesos cutáneos
Abreviaturas: oferta, dos veces al día; IV, intravenoso; MRSA, resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus;MSSA, sensible a la meticilinaStaphylococcus aureus;N/A, no aplicable; po, por la boca; qid, 4 veces al día; SSTI, infección de
recurrentes?
Recomendaciones
7. Un absceso recurrente en un sitio de infección previa debe
incitar a buscar causas locales, como un quiste pilonidal,
hidradenitis supurativa o material extraño (fuerte, moderado).
8. Los abscesos recurrentes deben drenarse y cultivarse al
principio del curso de la infección (fuerte, moderada).
Comentario
9. Después de obtener cultivos de abscesos recurrentes, trate con

un ciclo de 5 a 10 días de un antibiótico activo contra el patógeno
aislado (débil, bajo).
10. Considere un régimen de descolonización de 5 días dos veces al día
dosis indicadas no son apropiadas para los recién nacidos. Consulte el informe del Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Estadounidense de Pediatría [246], para dosis neonatales.
de mupirocina intranasal, lavados diarios con clorhexidina y
descontaminación diaria de artículos personales como toallas, sábanas y

ropa para casos recurrentes.S. aureusinfección (débil, baja).
11. Los pacientes adultos deben ser evaluados para detectar trastornos de los
N/A
N/A
neutrófilos si los abscesos recurrentes comenzaron en la primera infancia (fuertes,
moderados).
clindamicina es <1% pero puede estar aumentando en
agentes antimicrobianos para pacientes con
IV. ¿Qué es apropiado para la evaluación y el tratamiento

daptomicina o telavancina. La resistencia a la
de la erisipela y la celulitis?
Clindamicina, vancomicina, linezolid,
Recomendaciones
Infección porEstafilococoyEstreptococoespecies. La duración de la terapia es de 7 días, dependiendo de la respuesta clínica.
12. No se recomiendan rutinariamente cultivos de sangre o

Dosis, Niñosa
hipersensibilidad a la penicilina
aspirados cutáneos, biopsias o frotis (fuerte, moderado).

13. Se recomiendan cultivos de sangre (fuerte, moderado), y se
deben considerar cultivos y examen microscópico de aspirados
cutáneos, biopsias o hisopos en pacientes con neoplasias malignas
en quimioterapia, neutropenia, inmunodeficiencia mediada por
células grave, lesiones por inmersión y mordeduras de animales
Asia
(débil, moderado).
14. Los casos típicos de celulitis sin signos sistémicos de infección
100 000 unidades/kg/
Dosis de 10–13 mg/kg
deben recibir un agente antimicrobiano que sea activo contra los

dosis cada 6 h
Dosis, Adultos
Dosis pediátrica
50 mg/kg/dosis
33 mg/kg/dosis
estreptococos (leve; Figura1)(fuerte, moderado). Para celulitis con

cada 8 h IV
cada 8 h IV
penicilina 60–
cada 6 horas
signos sistémicos de infección (moderada no purulenta; Figura1),

los antibióticos sistémicos están indicados. Muchos médicos
podrían incluir cobertura contra pacientes sensibles a la meticilina.
dosis para adultos de etilsuccinato de eritromicina es de 400 mg 4 veces al día por vía oral.
S. aureus (MSSA) (débil, bajo). Para pacientes cuya celulitis está

unidades cada 4–6 h IV
asociada con un traumatismo penetrante, evidencia de infección

Cefazolina 1 g cada 8 h
Nafcilina 1–2 g cada 4–
Penicilina VK 250–500
Penicilina 2–4 millones
Clindamicina 600–900
Cefalexina 500 mg
por MRSA en otro lugar, colonización nasal con MRSA, uso de

mg cada 6 h po
mg cada 8 h IV
Antibiótico
drogas inyectables o SIRS (grave no purulento; Figura1), se

cada 6 h po
Dosis para adultos
recomienda vancomicina u otro antimicrobiano eficaz contra MRSA

6 horas IV
y estreptococos (fuerte, moderado). En pacientes severamente

IV
Ver [246] para alternativas en niños.
comprometidos como se define en la pregunta 13 (grave no

piel y tejidos blandos; tid, 3 veces al día.
purulento; Figura1), se puede considerar una cobertura

antimicrobiana de amplio espectro (débil, moderada). Se
recomienda vancomicina más piperacillintazobactam o imipenem/
Continuación de la tabla 2.
piel estreptocócica
meropenem como un régimen empírico razonable para infecciones

IPTB no purulenta
Entidad de enfermedad
graves (fuertes, moderadas).

infecciones
(celulitis)
15. La duración recomendada de la terapia antimicrobiana es de 5 días,

pero el tratamiento debe extenderse si la infección no ha mejorado
aLas
dentro de este período de tiempo (fuerte, alta).

CLa
b

16. Se recomienda la elevación de la zona afectada y el tratamiento > 38,5 °C, frecuencia cardíaca >110 latidos/minuto o recuento de
de factores predisponentes, como edemas o alteraciones cutáneas glóbulos blancos (WBC) >12 000/µL (débil, bajo).
subyacentes (fuerte, moderado). 24. Está indicado un curso breve de terapia antimicrobiana sistémica en
17. En la celulitis de las extremidades inferiores, los médicos deben examinar pacientes con infecciones del sitio quirúrgico después de operaciones
cuidadosamente los espacios interdigitales de los dedos de los pies porque el limpias en el tronco, cabeza y cuello, o extremidades que también tienen
tratamiento de fisuras, descamación o maceración puede erradicar la colonización signos sistémicos de infección (fuerte, bajo).
con patógenos y reducir la incidencia de infecciones recurrentes (fuerte, moderada). 25. Se recomienda (fuerte, bajo) una cefalosporina de primera generación o
una penicilina antiestafilocócica para MSSA, o vancomicina, linezolid,
18. Se recomienda la terapia ambulatoria para pacientes que no tienen daptomicina, telavancina o ceftarolina cuando los factores de riesgo para
SIRS, estado mental alterado o inestabilidad hemodinámica (leve no MRSA son altos (colonización nasal, infección previa por MRSA, hospitalización
purulenta; Figura1)(fuerte, moderado). Se recomienda la hospitalización reciente, antibióticos recientes). Ver también Tablas2y3.
si existe preocupación por una infección más profunda o necrotizante, 26. Los agentes activos contra las bacterias gramnegativas y los
para pacientes con mala adherencia a la terapia, por infección en un anaerobios, como una cefalosporina o una fluoroquinolona en
paciente gravemente inmunocomprometido, o si el tratamiento combinación con metronidazol, se recomiendan para infecciones

ambulatorio está fallando (moderado o grave no purulento; Figura1) posteriores a operaciones en la axila, el tracto gastrointestinal, el
(fuerte, moderado). perineo o el tracto genital femenino (fuerte, bajo). Véase también Tabla3.
V. ¿Se deben usar agentes antiinflamatorios para complementar el VIII. ¿Cuál es la evaluación y el tratamiento preferidos de la
tratamiento antibiótico de la celulitis? fascitis necrosante, incluida la gangrena de Fournier?
Recomendación Recomendaciones
19. Los corticosteroides sistémicos (p. ej., prednisona 40 mg al día 27. Se recomienda la consulta quirúrgica inmediata para pacientes
durante 7 días) podrían considerarse en pacientes adultos no diabéticos con infecciones agresivas asociadas con signos de toxicidad
con celulitis (débil, moderada). sistémica o sospecha de fascitis necrosante o gangrena gaseosa
(grave no purulenta; Figura1)(fuerte, bajo).
VI. ¿Cuál es la evaluación y el manejo preferidos de los pacientes 28. El tratamiento antibiótico empírico debe ser amplio (p. ej.,
con celulitis recurrente? vancomicina o linezolid más piperacilina-tazobactam o un
Recomendaciones carbapenem, o más ceftriaxona y metronidazol), ya que la etiología
20. Identificar y tratar condiciones predisponentes tales como edema, puede ser polimicrobiana (microbios aerobios-anaerobios mixtos) o
obesidad, eccema, insuficiencia venosa y anomalías en la interconexión monomicrobiana (estreptococos del grupo A, MRSA adquirido en la
de los dedos (fuertes, moderadas). Estas prácticas deben realizarse como comunidad) (fuerte, baja). Véase también Tabla4.
parte de la atención de rutina del paciente y, ciertamente, durante la 29. Se recomienda penicilina más clindamicina para el tratamiento
etapa aguda de la celulitis (fuerte, moderada). de la fascitis necrosante estreptocócica del grupo A documentada
21. Se debe considerar la administración de antibióticos profilácticos, (fuerte, baja). Ver figuras1,2y tabla4.
como penicilina oral o eritromicina dos veces al día durante 4 a 52

semanas, o penicilina benzatínica intramuscular cada 2 a 4 semanas, en
IX. ¿Cuál es el enfoque apropiado para el manejo de la
pacientes que tienen 3 a 4 episodios de celulitis por año a pesar de los
piomiositis?
intentos de tratar o controlar los factores predisponentes (débil,
Recomendaciones
moderado). Este programa debe continuarse mientras persistan los
30. La resonancia magnética nuclear (RMN) es la modalidad de imagen
factores predisponentes (fuertes, moderados).
recomendada para establecer el diagnóstico de piomiositis. Los estudios
de tomografía computarizada (TC) y ultrasonido también son útiles
VIII. ¿Cuál es el manejo preferido de las infecciones del sitio (fuerte, moderado).
quirúrgico? 31. Deben obtenerse cultivos de sangre y material de absceso
Recomendaciones (fuerte, moderado).
22. En caso de infecciones del sitio quirúrgico (fuertes, bajas), se debe 32. Se recomienda la vancomicina para la terapia empírica inicial. Se
realizar el retiro de la sutura más la incisión y el drenaje. debe agregar un agente activo contra los bacilos gramnegativos
23. La terapia antimicrobiana sistémica adyuvante no está indicada de entéricos para la infección en pacientes inmunocomprometidos o
forma rutinaria, pero junto con la incisión y el drenaje puede ser después de un traumatismo abierto en los músculos (fuerte, moderado).
beneficiosa para las infecciones del sitio quirúrgico asociadas con una 33. Se recomienda cefazolina o penicilina antiestafilocócica (p. ej.,
respuesta sistémica significativa (Figura2), como eritema e induración nafcilina u oxacilina) para el tratamiento de la piomiositis causada
que se extiende >5 cm desde el borde de la herida, temperatura por MSSA (fuerte, moderada). Ver tabla2.

34. Se debe realizar un drenaje temprano del material purulento XIII. ¿Se debe administrar toxoide tetánico para las heridas por mordedura de
(fuerte, alto). animales?
35. Se deben realizar estudios de imagen repetidos en el paciente con Recomendación

bacteriemia persistente para identificar focos de infección no drenados 43. El toxoide tetánico debe administrarse a los pacientes sin
(fuerte, bajo). vacunación con toxoide dentro de los 10 años. Se prefiere el
36. Los antibióticos deben administrarse por vía intravenosa tétanos, la difteria y el tétanos (Tdap) sobre el tétanos y la difteria
inicialmente, pero una vez que el paciente mejora clínicamente, los (Td) si el primero no se ha administrado previamente (fuerte, bajo).
antibióticos orales son apropiados para pacientes en quienes la
bacteriemia desaparece rápidamente y no hay evidencia de endocarditis XIV. ¿En qué pacientes es adecuado el cierre primario de heridas por
o absceso metastásico. Se recomiendan dos a 3 semanas de terapia mordeduras de animales?
(fuerte, baja). Recomendación

44. No se recomienda el cierre primario de heridas, con la
excepción de las de la cara, que deben tratarse con
X. ¿Cuál es el enfoque adecuado para la evaluación y el tratamiento de
abundante irrigación, desbridamiento cauteloso y

la gangrena gaseosa por clostridios o la mionecrosis?
antibióticos preventivos (fuertes, bajos). Otras heridas
Recomendaciones
pueden ser aproximadas (débiles, bajas).
37. Se debe realizar una exploración quirúrgica urgente del sitio
sospechoso de gangrena gaseosa y un desbridamiento quirúrgico del
tejido afectado (grave no purulento; Figura1)(fuerte, moderado). XV. ¿Cuál es el tratamiento adecuado del ántrax cutáneo?
38. En ausencia de un diagnóstico etiológico definitivo, se Recomendaciones
recomienda un tratamiento de amplio espectro con vancomicina 45. La penicilina V oral 500 mg 4 veces al día (qid) durante 7 a 10
más piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam o un días es el tratamiento recomendado para el ántrax cutáneo
antimicrobiano carbapenem (fuerte, bajo). Terapia antimicrobiana adquirido naturalmente (fuerte, alto).
definitiva con penicilina y clindamicina (Figura1) se recomienda para 46. Se recomienda ciprofloxacina 500 mg por vía oral (po) dos veces al
el tratamiento de la mionecrosis por clostridios (fuerte, bajo). día o levofloxacina 500 mg por vía intravenosa (IV)/po cada 24 horas × 60
39. No se recomienda la terapia con oxígeno hiperbárico (OHB) porque días para casos de bioterrorismo debido a la supuesta exposición al
no se ha demostrado que sea beneficiosa para el paciente y puede aerosol (fuerte, baja).
retrasar la reanimación y el desbridamiento quirúrgico (fuerte, bajo).

XVI. ¿Cuál es el enfoque adecuado para la evaluación y el tratamiento
de la angiomatosis bacilar y la enfermedad por arañazo de gato?
Recomendaciones
XI. ¿Cuál es el papel de la terapia antimicrobiana preventiva para prevenir
47. Se recomienda azitromicina para la enfermedad por arañazo de gato
infecciones por mordeduras de perros o gatos?
(fuerte, moderada) de acuerdo con el siguiente protocolo de dosificación:
Recomendaciones
40. Se recomienda la terapia antimicrobiana temprana preventiva (a) Pacientes >45 kg: 500 mg el día 1 seguido de 250 mg durante
durante 3 a 5 días para pacientes que (a) están inmunocomprometidos; 4 días adicionales (fuerte, moderado).
(b) son asplénicos; (c) tienen enfermedad hepática avanzada; (d) tener (b) Pacientes <45 kg: 10 mg/kg el día 1 y 5 mg/kg durante 4
edema preexistente o resultante del área afectada; (e) tener lesiones de días más (fuerte, moderado).
moderadas a graves, especialmente en la mano o la cara; o (f) tiene 48. Se recomiendan 500 mg de eritromicina cuatro veces al día o 100 mg de
lesiones que pueden haber penetrado el periostio o la cápsula articular doxiciclina dos veces al día durante 2 semanas a 2 meses para el tratamiento de la
(fuerte, baja). angiomatosis bacilar (fuerte, moderada).
41. Puede estar indicada la profilaxis posterior a la exposición para

la rabia; Se recomienda consultar con los funcionarios de salud XVII. ¿Cuál es el tratamiento preferido para el erisipeloide?
locales para determinar si se debe iniciar la vacunación (fuerte, Recomendación
baja). 49. Se recomienda penicilina (500 mg qid) o amoxicilina (500 mg 3
veces al día [tid]) durante 7 a 10 días para el tratamiento del
XII. ¿Cuál es el tratamiento para las heridas relacionadas con mordeduras de animales
erisipeloide (fuerte, alto).
infectados?
Recomendación XVIII. ¿Cuál es el tratamiento adecuado del muermo?

42. Un agente o agentes antimicrobianos activos contra Recomendación
bacterias aeróbicas y anaeróbicas, como amoxicilina- 50. Se recomienda ceftazidima, gentamicina, imipenem, doxiciclina,
clavulanato (Tabla5) debe usarse (fuerte, moderado). orciprofloxacina según la susceptibilidad in vitro (fuerte, baja).

XIX. ¿Cuál es el diagnóstico y tratamiento adecuados de la peste 61. Estratifique el riesgo de los pacientes con fiebre y neutropenia de
bubónica? acuerdo con la susceptibilidad a la infección: los pacientes de alto riesgo
Recomendación son aquellos con neutropenia prolongada anticipada (>7 días) y profunda
51. La peste bubónica debe diagnosticarse mediante tinción de (recuento absoluto de neutrófilos <100 células/µL) o con una puntuación
Gram y cultivo de material aspirado de un ganglio linfático de la Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo (MASCC) de <21;
supurativo (fuerte, moderado). Se recomienda estreptomicina (15 Los pacientes de bajo riesgo son aquellos con períodos breves
mg/kg por vía intramuscular [IM] cada 12 horas) o doxiciclina (100 anticipados (<7 días) de neutropenia y pocas comorbilidades (fuerte,
mg bid po) para el tratamiento de la peste bubónica (fuerte, baja). baja) o con una puntuación MASCC de≥21 (fuerte, moderado).
La gentamicina podría sustituirse por estreptomicina (débil, baja). 62. Determinar la extensión de la infección a través de un examen
físico completo, hemocultivos, radiografía de tórax e imágenes
adicionales (incluida la TC de tórax) según lo indiquen los signos y
XX. ¿Qué es apropiado para el diagnóstico y tratamiento de la
tularemia? síntomas clínicos (fuerte, bajo).
Recomendaciones

52. Las pruebas serológicas son el método preferido para diagnosticar la
XXIII. ¿Cuál es la terapia antibiótica adecuada para pacientes con
tularemia (débil, baja).
IPTB durante el episodio inicial de fiebre y neutropenia?
53. Se recomienda estreptomicina (15 mg/kg cada 12 horas IM) o
Recomendaciones
gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 horas IV) para el tratamiento de
63. Se recomienda hospitalización y tratamiento antibacteriano
casos graves de tularemia (fuerte, baja).
empírico con vancomicina más antibióticos antipseudomonas como
54. Se recomienda tetraciclina (500 mg qid) o doxiciclina (100 mg bid
cefepima, un carbapenem (imipenem-cilastatina o meropenem o
po) para el tratamiento de casos leves de tularemia (fuerte, baja).
doripenem) o piperacilina-tazobactam (fuerte, alta).
55. Avisar al laboratorio de microbiología si se sospecha tularemia
64. Las IPTB clínicas y microbiológicas documentadas deben tratarse en
(fuerte, alta).
función de las susceptibilidades antimicrobianas de los organismos
aislados (fuerte, alta).
XXI. ¿Cuál es el enfoque apropiado para evaluar las IPTB en 65. Se recomienda que la duración del tratamiento para la mayoría de
pacientes inmunocomprometidos? las IPTB bacterianas sea de 7 a 14 días (fuerte, moderada).
Recomendaciones 66. Se recomienda la intervención quirúrgica para el drenaje de abscesos de
56. Además de la infección, el diagnóstico diferencial de las lesiones tejidos blandos después de la recuperación de la médula o para una fascitis
cutáneas debe incluir la erupción por fármacos, la infiltración cutánea con el necrotizante polimicrobiana progresiva o mionecrosis (fuerte, baja).
tumor maligno subyacente, las reacciones inducidas por la quimioterapia o la 67. No se recomienda rutinariamente la terapia complementaria con
radiación, el síndrome de Sweet, el eritema multiforme, la vasculitis factor estimulante de colonias (factor estimulante de colonias de
leucocitoclástica y la enfermedad de injerto contra huésped entre los granulocitos [G-CSF], factor estimulante de colonias de granulocitos y
receptores de trasplantes alogénicos (fuerte, alta). macrófagos [GM-CSF]) o transfusiones de granulocitos (débil, moderada).
57. El diagnóstico diferencial para la infección de las lesiones de la piel debe 68. Se debe administrar aciclovir a pacientes con sospecha o
incluir agentes bacterianos, fúngicos, virales y parasitarios (fuerte, alto). confirmación de infección cutánea o diseminada por el virus de la
58. La biopsia o aspiración de la lesión para obtener material para la varicela zoster (virus del herpes simple [HSV] o virus de la varicela
evaluación histológica y microbiológica siempre debe implementarse zoster [VZV]) (fuerte, moderada).
como un paso de diagnóstico temprano (fuerte, alto).
XXIV. ¿Cuál es la terapia antimicrobiana apropiada para pacientes

XXII. ¿Cuál es el enfoque apropiado para evaluar las IPTB en
con IPTB durante episodios persistentes o recurrentes de fiebre y
pacientes con fiebre y neutropenia?
neutropenia?
Recomendaciones
Recomendaciones
59. Determinar si la presentación actual de fiebre y
69. Las levaduras y mohos siguen siendo la principal causa de
neutropenia es el episodio inicial de fiebre y neutropenia del
infección asociada con fiebre y neutropenia persistentes y
paciente, o fiebre persistente e inexplicable de su episodio
recurrentes; por lo tanto, la terapia antifúngica empírica (Tabla6)
inicial (después de 4 a 7 días) o un episodio posterior de fiebre y
debe agregarse al régimen antibacteriano (fuerte, alto).
neutropenia (recurrente) (fuerte, baja).
60. Determinar agresivamente la etiología de la SSTI mediante (a) Administración empírica de vancomicina u otros agentes con
aspiración y/o biopsia de lesiones de piel y tejidos blandos y actividad grampositiva (linezolid, daptomicina o ceftarolina, Tabla
enviarlas para evaluaciones citológicas/histológicas exhaustivas, 7) debe agregarse si aún no se está administrando (fuerte, alto).
tinción microbiana y cultivos (fuerte, bajo).

(b)cándidaespecies IPTB deben tratarse con una equinocandina el equipo primario, dermatología, enfermedades infecciosas y otros
o, sicandida parapsilosisSe ha aislado la formulación lipídica de equipos de consultoría (fuerte, moderado).
anfotericina B (fuerte, alta) con fluconazol como alternativa
aceptable (fuerte, moderada). El tratamiento debe administrarse INTRODUCCIÓN
durante 2 semanas después de la eliminación de la infección del
torrente sanguíneo o la resolución de las lesiones cutáneas Esta guía de práctica brinda recomendaciones para el diagnóstico y
(fuerte, moderada). (C)AspergiloLas SSTI deben tratarse con manejo de infecciones de piel y tejidos blandos (SSTI, por sus siglas en
voriconazol (fuerte, alto) o, alternativamente, formulaciones inglés) en huéspedes por lo demás sanos y huéspedes comprometidos
lipídicas de anfotericina B, posaconazol o equinocandina durante de todos los grupos de edad. Estas recomendaciones adquieren una
6 a 12 semanas (fuerte, bajo).Mucor/Rhizopuslas infecciones nueva importancia debido a un aumento dramático en la frecuencia y
deben tratarse con anfotericina B de formulación lipídica (fuerte, gravedad de las infecciones y la aparición de resistencia a muchos de los
moderada) o posaconazol (fuerte, baja) (Tabla6). La adición de agentes antimicrobianos comúnmente utilizados para tratar las IPTB en
una equinocandina podría considerarse en base a la sinergia en el pasado. Por ejemplo, hubo un aumento del 29% en el total de
modelos murinos de mucormicosis y datos clínicos admisiones hospitalarias por estas infecciones entre 2000 y 2004 [5].

observacionales (débil, bajo). Además, 6,3 millones de visitas al consultorio médico por año son
(d)fusariumlas infecciones por especies deben tratarse con dosis altas de atribuibles a las IPTB.6]. De manera similar, entre 1993 y 2005, las visitas
voriconazol o posaconazol IV (fuerte, baja). (e) Comenzar el tratamiento anuales al departamento de emergencias por IPTB aumentaron de 1,2
para organismos bacterianos resistentes a los antibióticos (Tabla7), en millones a 3,4 millones de pacientes.7]. Parte de este aumento de la
pacientes que actualmente toman antibióticos (fuertes, moderados). frecuencia está relacionado con la aparición de resistencia a la meticilina
asociada a la comunidad.Staphylococcus aureus (SARM) [5].
(f) Se debe agregar aciclovir intravenoso al régimen antimicrobiano Estas infecciones tienen diversas etiologías que dependen, en parte,
del paciente para infecciones cutáneas o diseminadas por HSV o VZV de diferentes escenarios epidemiológicos. Como resultado, la obtención
sospechadas o confirmadas (fuertes, moderadas). de un historial cuidadoso que incluya información sobre el estado
70. Deben obtenerse hemocultivos y las lesiones cutáneas en esta población inmunitario del paciente, ubicación geográfica, antecedentes de viaje,
de pacientes deben evaluarse agresivamente mediante cultivo por aspiración, traumatismo o cirugía reciente, terapia antimicrobiana anterior, estilo de
biopsia o escisión quirúrgica, ya que pueden ser causadas por microbios vida, pasatiempos y exposición o mordeduras de animales es esencial
resistentes, levaduras o mohos (fuertes, moderados). para desarrollar un diagnóstico diferencial adecuado y un índice de
71. La sensibilidad de una prueba de antígeno fúngico de suero único (1,3-β- sospecha apropiado para agentes etiológicos específicos. El
D-pruebas de glucano o galactomanano) es bajo, particularmente en pacientes reconocimiento de los hallazgos del examen físico y la comprensión de
que reciben agentes antifúngicos, y los beneficios de las pruebas de las relaciones anatómicas de la piel y los tejidos blandos son cruciales
laboratorio para la detección de antígenos fúngicos o ADN siguen siendo para establecer el diagnóstico correcto. En algunos casos, esta
inconsistentes (fuerte, moderado). información es insuficiente y puede ser necesaria una biopsia o
72. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre periférica aspiración de tejido. Además, los procedimientos radiográficos pueden
para HSV y VZV podría ser útil para establecer un diagnóstico de ser críticos en un pequeño subgrupo de pacientes para determinar el
infección diseminada en pacientes con lesiones cutáneas inexplicables nivel de infección y la presencia de gas, absceso o proceso necrosante.
(débiles, moderadas). Por último, la exploración quirúrgica o el desbridamiento es un
importante procedimiento de diagnóstico, así como terapéutico, en
XXV. ¿Cuál es el enfoque apropiado para evaluar las IPTB en pacientes con infecciones necrosantes o mionecrosis y puede ser
pacientes con inmunodeficiencia celular? importante para huéspedes inmunocomprometidos seleccionados.
Recomendaciones La evaluación clínica de los pacientes con IPTB tiene como objetivo
73. Considere la consulta inmediata con un dermatólogo familiarizado establecer la causa y la gravedad de la infección y debe tener en cuenta los
con las manifestaciones cutáneas de la infección en pacientes con patrones de resistencia a los antibióticos locales y específicos del patógeno.
defectos celulares inmunes (p. ej., aquellos con linfoma, leucemia Muchos microbios diferentes pueden causar infecciones de tejidos blandos y,
linfocítica, receptores de trasplantes de órganos o aquellos que reciben aunque bacterias específicas pueden causar un tipo particular de infección, se
medicamentos inmunosupresores como factores de necrosis producen superposiciones considerables en la presentación clínica. Las pistas
antitumorales o ciertos anticuerpos monoclonales) (débil, bajo). para el diagnóstico y los enfoques algorítmicos para el diagnóstico se tratan
74. Considere la biopsia y el desbridamiento quirúrgico al inicio del en detalle en el texto siguiente. Se brindan recomendaciones específicas para
tratamiento de estos pacientes (débil, bajo). la terapia, cada una con una calificación que indica la fuerza y la evidencia de
75. Los antibióticos, antifúngicos y/o antivirales empíricos se deben las recomendaciones de acuerdo con el sistema de calificación de la Sociedad
considerar en situaciones que amenazan la vida (débil, moderada). El uso de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA)/Servicio de Salud Pública de
de agentes específicos debe decidirse con el aporte de EE.

directrices (Tabla1) [2]. Se responde a las siguientes 24 preguntas (XXV) ¿Cuál es el enfoque adecuado para evaluar las IPTB en
clínicas: pacientes con inmunodeficiencia celular?
(I) ¿Qué es apropiado para la evaluación y el tratamiento del

PAUTAS DE PRÁCTICA
impétigo y el ectima?
(II) ¿Cuál es la evaluación y el tratamiento apropiados para los
“Las guías de práctica son declaraciones desarrolladas sistemáticamente
abscesos cutáneos, furúnculos, ántrax y quistes epidermoides
para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la
inflamados?
atención médica adecuada para circunstancias clínicas específicas” [8].
(III) ¿Cuál es el tratamiento adecuado para los abscesos cutáneos
Los atributos de las guías de alta calidad incluyen validez, confiabilidad,
recurrentes?
reproducibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad,
(IV) ¿Qué es lo adecuado para la evaluación y tratamiento de la
proceso multidisciplinario, revisión de evidencia y documentación.8].
erisipela y la celulitis?
(V) ¿Se deben usar corticoides para complementar el tratamiento
antibiótico de la celulitis?

METODOLOGÍA
(VI) ¿Cuál es la evaluación y el manejo preferidos de los
pacientes con celulitis recurrente?
Composición del panel
(VII) ¿Cuál es el manejo preferido de las infecciones del sitio
En 2009 se convocó un panel de 10 expertos multidisciplinarios en el
quirúrgico?
manejo de IPTB en niños y adultos. Se hicieron esfuerzos para incluir
(VIII) ¿Cuál es la evaluación y el tratamiento preferidos de la fascitis
representantes de diversas áreas geográficas, médicos pediátricos y de
necrosante, incluida la gangrena de Fournier?
adultos, y una amplia variedad de especialidades. El panel estuvo
(IX) ¿Cuál es el enfoque apropiado para el manejo de la
compuesto por 10 miembros de IDSA. La representación incluyó a 8
piomiositis?
médicos de enfermedades infecciosas de adultos, 1 médico de
(X) ¿Cuál es el enfoque apropiado para la evaluación y el tratamiento de
enfermedades infecciosas pediátricas y 1 cirujano general. Los miembros
del panel fueron seleccionados en función de su experiencia clínica y de
(XI) ¿Cuál es el papel de la terapia antimicrobiana preventiva para prevenir
investigación en diversas SSTI, incluidas infecciones en huéspedes
comprometidos, fascitis necrosante, gangrena gaseosa, celulitis y
(XII) ¿Cuál es el tratamiento de las heridas por mordeduras de animales
abscesos cutáneos e infecciones posteriores a cirugía y mordeduras de
infectados?
animales y humanos. Finalmente, algunos miembros fueron
(XIII) ¿Se debe administrar toxoide tetánico para las heridas por mordedura de
seleccionados sobre la base de su experiencia en microbios específicos
animales?
como estafilococos, estreptococos,Clostridiumespecies y anaerobios. Se
(XIV) ¿En qué pacientes es adecuado el cierre primario de heridas por
seleccionaron dos miembros para brindar congruencia con el Panel de
mordeduras de animales?
Directrices de IDSA/MRSA.
(XV) ¿Cuál es el tratamiento adecuado del carbunco
cutáneo? Revisión y análisis de la literatura
(XVI) ¿Cuál es el abordaje adecuado para la evaluación y tratamiento de Las recomendaciones de esta guía se desarrollaron luego de una revisión de
la angiomatosis bacilar y la enfermedad por arañazo de gato? estudios publicados en inglés, aunque se incluyeron artículos en idiomas
(XVII) ¿Cuál es el tratamiento de elección para el erisipeloide? extranjeros en algunas de las revisiones Cochrane resumidas en esta guía. Los
(XVIII) ¿Cuál es el tratamiento adecuado del muermo? estudios se identificaron a través de búsquedas en la Biblioteca del Congreso,
(XIX) ¿Cuál es el diagnóstico y tratamiento adecuado de la LISTA (EBSCO) y PubMed sin restricciones de fecha utilizando encabezados de
peste bubónica? materias. Algunos ejemplos de palabras clave utilizadas para realizar
(XX) ¿Qué es apropiado para el diagnóstico y tratamiento de la búsquedas bibliográficas fueron los siguientes: absceso cutáneo (recurrente y
tularemia? recidivante), mordeduras de perro, infecciones de la piel y los tejidos blandos,
(XXI) ¿Cuál es el enfoque adecuado para evaluar las IPTB en celulitis, erisipela, infecciones del sitio quirúrgico, heridas, estafilococos,
pacientes inmunocomprometidos? estreptococos, mordeduras de gatos, tétanos, heridas por mordeduras
(XXII) ¿Cuál es el enfoque adecuado para evaluar las IPTB en (cuidado y cierre), irrigación, amoxicilina, clavulanato de amoxicilina,
pacientes con fiebre y neutropenia? cefuroxima, levofloxacina, moxifloxacina, trisulfametoxazol. metoprima,
(XXIII) ¿Cuál es la terapia antibiótica adecuada para pacientes con eritromicina, azitromicina.
(XXIV) ¿Cuál es la terapia antimicrobiana apropiada para Vista general del proceso
pacientes con IPTB durante episodios persistentes o Para evaluar la evidencia, el panel siguió un proceso consistente
recurrentes de fiebre y neutropenia? con otras pautas de IDSA. El proceso para evaluar la

La evidencia se basó en el Manual IDSA sobre el desarrollo de guías RECOMENDACIONES PARA EL IMPÉTIGO Y EL
de práctica clínica e implicó una ponderación sistemática de la ECTIMA
calidad de la evidencia y el grado de recomendación utilizando el
sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, I. ¿Qué es apropiado para la evaluación y el tratamiento
and Evaluation (GRADE) (Tabla1) [1–4,9,10]. GRADE es un sistema del impétigo y el ectima?
recientemente creado para calificar la calidad de la evidencia y la Recomendaciones

fuerza de las recomendaciones para el cuidado de la salud.2,11]. 1. Se recomienda tinción de Gram y cultivo de pus o exudados
Los miembros del panel se dividieron en pares, compuestos por de lesiones cutáneas de impétigo y ectima para ayudar a
autores principales y secundarios. Se pidió a cada autor que identificar siestafilococo aureusy/o un β-hemolítico
revisara la literatura, evaluara la evidencia y determinara la fuerza Estreptococoes la causa (fuerte, moderado), pero el tratamiento
de las recomendaciones junto con un resumen de la evidencia que sin estos estudios es razonable en casos típicos (fuerte,
respaldaba cada recomendación. El panel revisó todas las moderado).
recomendaciones, su solidez y la calidad de la evidencia. Las 2. El impétigo ampolloso y no ampolloso se puede tratar con
discrepancias fueron discutidas y resueltas, y todos los miembros antimicrobianos orales o tópicos, pero se recomienda la terapia oral para

del panel están de acuerdo con las recomendaciones finales. pacientes con numerosas lesiones o en brotes que afectan a varias
personas para ayudar a disminuir la transmisión de la infección. El
Desarrollo de consenso basado en evidencia tratamiento para el ectima debe ser un antimicrobiano oral.
El panel se reunió dos veces para reuniones presenciales y (a) El tratamiento del impétigo ampolloso y no ampolloso debe
realizó teleconferencias en 6 ocasiones para completar el ser con mupirocina tópica o retapamulina dos veces al día (bid)
trabajo de la guía. El propósito de las teleconferencias fue durante 5 días (fuerte, alto).
discutir las preguntas clínicas a abordar, asignar temas para la (b) La terapia oral para el ectima o impétigo debe ser un régimen
revisión y redacción del borrador inicial y discutir las de 7 días con un agente activo contraS. aureusa menos que los
recomendaciones. El panel en su conjunto revisó todas las cultivos produzcan estreptococos solos (cuando la penicilina oral
secciones individuales. La guía fue revisada y aprobada por el es el agente recomendado) (fuerte, alto). PorqueS. aureuslos
Comité de Pautas de Práctica y Estándares de IDSA (SPGC) y la aislamientos de impétigo y ectima suelen ser sensibles a la
Junta Directiva y respaldada por la Sociedad de Enfermedades meticilina, se recomienda la dicloxacilina o la cefalexina. Cuando
Infecciosas Pediátricas (PIDS). se sospecha o se confirma MRSA, se recomienda doxiciclina,
clindamicina o sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) (fuerte,
Lineamientos y Conflictos de Interés
moderada).
El panel de expertos cumplió con la política de IDSA sobre conflictos de
(c) Deben usarse antimicrobianos sistémicos para las infecciones
intereses, que requiere la divulgación de cualquier interés financiero o
durante los brotes de glomerulonefritis posestreptocócica para
de otro tipo que pueda interpretarse como un conflicto real, potencial o
ayudar a eliminar las cepas nefritogénicas deStreptococcus
aparente. A los miembros del panel se les proporcionó la declaración de
pyogenesde la comunidad (fuerte, moderada).
divulgación de conflictos de intereses de IDSA y se les pidió que
identificaran los vínculos con las empresas que desarrollan productos Resumen de evidencia
que podrían verse afectados por la promulgación de la directriz. Se El impétigo puede ser ampolloso o no ampolloso.12]. El impétigo
solicitó información sobre empleo, consultorías, propiedad de acciones, ampolloso es causado por cepas deS. aureusque producen una toxina
honorarios, financiamiento de investigaciones, testimonio de expertos y que escinde la unión dermoepidérmica para formar vesicopústulas
membresía en comités asesores de la empresa. Las decisiones se frágiles y de techo delgado. Estas lesiones pueden romperse, creando
tomaron caso por caso en cuanto a si el papel de un individuo debe ser erosiones eritematosas costrosas, a menudo rodeadas por un collar de
limitado como resultado de un conflicto. Los posibles conflictos de los restos del techo. El impétigo no ampolloso puede ocurrir por
intereses se enumeran en la sección Agradecimientos. infecciones con estreptococos β-hemolíticos oS. aureus,o ambos en
combinación [12]. El impétigo comienza como pápulas eritematosas que
Fechas de revisión evolucionan rápidamente a vesículas y pústulas que se rompen y la
En intervalos anuales, el presidente del panel, el asesor de enlace secreción seca forma costras de color miel sobre una base eritematosa.
del SPGC y el presidente del SPGC determinarán la necesidad de
revisar la guía en función de un examen de la literatura actual. Si es El ectima es una infección más profunda que el impétigo, yS. aureus y/o
necesario, todo el panel se volverá a reunir para discutir posibles estreptococos pueden ser la causa. Las lesiones comienzan como vesículas
cambios. Cuando corresponda, el panel recomendará la revisión de que se rompen y dan lugar a úlceras eritematosas circulares con costras
la guía a la junta de SPGC e IDSA y otras organizaciones adheridas, a menudo con edema eritematoso circundante. A diferencia del
colaboradoras para su revisión y aprobación. impétigo, el ectima se cura con cicatrices [12].

Los cultivos del líquido vesicular, pus, erosiones o úlceras establecen peroS. aureuspor sí solo causa un gran porcentaje de abscesos cutáneos, con
la causa. A menos que los cultivos produzcan estreptococos solos, la un número considerable debido a cepas de MRSA [dieciséis–18].
terapia antimicrobiana debe ser activa contra ambos.S. aureusy Los quistes epidermoides (o inclusión epidérmica), a menudo
estreptococos [12]. La penicilina oral resistente a la penicilinasa o las erróneamente etiquetados como quistes sebáceos, normalmente contienen
cefalosporinas de primera generación suelen ser eficaces, ya que la flora cutánea en un material queratinoso cursi. Cuando se produce
mayoría de los estafilococos aislados del impétigo y el ectima son inflamación y purulencia, son una reacción a la ruptura de la pared del quiste y
sensibles a la meticilina.13]. Las alternativas para pacientes alérgicos a la la extrusión de su contenido en la dermis, más que un proceso infeccioso real.
penicilina o infecciones con MRSA incluyen doxiciclina, clindamicina o 19].
SMX-TMP. Cuando los estreptococos solos son la causa, la penicilina es el La incisión, la evacuación de pus y desechos y el sondaje de la cavidad
fármaco de elección, con un macrólido o clindamicina como alternativa para romper las loculaciones proporciona un tratamiento eficaz de los
para los pacientes alérgicos a la penicilina. Tratamiento tópico con abscesos cutáneos y los quistes epidermoides inflamados. Un ensayo
mupirocina [12] o retapamulina [14] es tan eficaz como los aleatorizado que comparó la incisión y el drenaje de abscesos cutáneos
antimicrobianos orales para el impétigo. La experiencia clínica sugiere con la aspiración con aguja guiada por ecografía de los abscesos mostró
que se prefiere la terapia sistémica para pacientes con numerosas que la aspiración tuvo éxito en solo el 25 % de los casos en general y en

lesiones o en brotes que afectan a varias personas, para ayudar a menos del 10 % con infecciones por MRSA.20]. En consecuencia, no se
disminuir la transmisión de la infección.15] (Mesa2). recomienda esta forma de tratamiento. Simplemente cubrir el sitio
quirúrgico con un vendaje seco suele ser el tratamiento más fácil y eficaz
de la herida [21,22]. Algunos médicos cierran la herida con suturas o la
RECOMENDACIONES PARA INFECCIONES empaquetan con gasa u otro material absorbente. Sin embargo, un
PURULENTAS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS pequeño estudio encontró que el taponamiento causaba más dolor y no
mejoraba la cicatrización en comparación con simplemente cubrir el sitio
II. ¿Cuál es la evaluación y el tratamiento adecuados para las IPTB de la incisión con una gasa estéril [23].
purulentas (abscesos cutáneos, furúnculos, ántrax y quistes
epidermoides inflamados)? (Cifra1)
La adición de antibióticos sistémicos a la incisión y drenaje de
Recomendaciones
abscesos cutáneos no mejora las tasas de curación.17,21,22, 24,25],
3. Se recomienda tinción de Gram y cultivo de pus de
incluso en aquellos debidos a MRSA, pero tuvo un efecto modesto en el
ántrax y abscesos, pero el tratamiento sin estos estudios es
tiempo hasta la recurrencia de otros abscesos [17,25]. Sin embargo, se
razonable en casos típicos (fuerte, moderado).
deben administrar antibióticos sistémicos a pacientes con defensas del
4. No se recomienda la tinción de Gram ni el cultivo de pus de
huésped gravemente deterioradas o signos o síntomas de infección
quistes epidermoides inflamados (fuerte, moderado).
sistémica (Figura1, Mesa2). Además, los abscesos múltiples, los extremos
5. La incisión y el drenaje es el tratamiento recomendado para
de edad y la falta de respuesta a la incisión y el drenaje solos son
quistes epidermoides inflamados, ántrax, abscesos y furúnculos
situaciones adicionales en las que se debe considerar la terapia
grandes (fuertes, altos).
antimicrobiana sistémica.
6. La decisión de administrar antibióticos dirigidos contra
Forúnculos y Carbuncos.Los furúnculos (o “forúnculos”) son
S. aureuscomo complemento de la incisión y el drenaje se debe
infecciones del folículo piloso, generalmente causadas porS. aureus,en el
realizar en función de la presencia o ausencia del síndrome de
que la supuración se extiende a través de la dermis hacia el tejido
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), como temperatura >38 °C o
subcutáneo, donde se forma un pequeño absceso. Se diferencian de la
<36 °C, taquipnea >24 respiraciones por minuto, taquicardia >90
foliculitis, en la que la inflamación es más superficial y el pus se limita a
latidos por minuto o recuento de glóbulos blancos >12 000 o <400
la epidermis. Clínicamente, los furúnculos son nódulos inflamatorios con
células/µL (moderado; Figura1)(fuerte, bajo). Se recomienda un
pústulas suprayacentes a través de las cuales emerge el cabello. La
antibiótico activo contra MRSA para pacientes con carbuncos o
infección que afecta a varios folículos adyacentes produce un carbunco,
abscesos que tienen las defensas del huésped marcadamente
una masa inflamatoria coalescente con pus que drena de múltiples
deterioradas y en pacientes con SIRS (Figura1, Mesa2) (fuerte, bajo).
orificios foliculares. Los ántrax se desarrollan más comúnmente en la
parte posterior del cuello, especialmente en personas con diabetes.
Resumen de evidencia Éstos son típicamente más grandes y más profundos que los forúnculos.
Abscesos cutáneos.Los abscesos cutáneos son acumulaciones de pus dentro
de la dermis y los tejidos más profundos de la piel. Por lo general, son nódulos Los furúnculos a menudo se rompen y drenan espontáneamente o
rojos dolorosos, sensibles y fluctuantes, a menudo coronados por una pústula después del tratamiento con calor húmedo. La mayoría de los furúnculos
y rodeados por un borde de hinchazón eritematosa. Los abscesos cutáneos grandes y todos los ántrax deben tratarse con incisión y drenaje. Los
pueden ser polimicrobianos y contener flora cutánea regional u organismos antimicrobianos sistémicos generalmente son innecesarios, a menos que haya
de las membranas mucosas adyacentes. fiebre u otra evidencia de infección sistémica (Figura1).

RECOMENDACIONES PARA ABSCESOS CUTÁNEOS los pacientes que desarrollan abscesos durante la edad adulta no necesitan
RECURRENTES evaluación de la función de los neutrófilos.
tercero ¿Cuál es el tratamiento adecuado para los abscesos cutáneos
recurrentes?
RECOMENDACIONES PARA LA ERISIPELAS Y LA
Recomendaciones
CELULITIS
7. Un absceso recurrente en un sitio de infección previa debe
incitar a buscar causas locales, como un quiste pilonidal,
IV. ¿Qué es apropiado para la evaluación y el tratamiento de
hidradenitis supurativa o material extraño (fuerte, moderado). la erisipela y la celulitis?
8. Los abscesos recurrentes deben drenarse y cultivarse al Recomendaciones
principio del curso de la infección (fuerte, moderada). 12. No se recomiendan rutinariamente cultivos de sangre o
9. Cultive el absceso recurrente y trátelo con un ciclo de 5 a 10 aspirados cutáneos, biopsias o frotis (fuerte, moderado).
días de un antibiótico activo contra el patógeno aislado (débil, 13. Se recomiendan cultivos de sangre (fuerte, moderado), y se
bajo). debe considerar el examen cutáneo y microscópico de aspirados

10. Considere un régimen de descolonización de 5 días dos veces al día cutáneos, biopsias o hisopos en pacientes con neoplasia maligna en
de mupirocina intranasal, lavados diarios con clorhexidina y quimioterapia, neutropenia, inmunodeficiencia mediada por células
descontaminación diaria de artículos personales como toallas, sábanas y grave, lesiones por inmersión y mordeduras de animales (débil,
ropa para casos recurrentes.S. aureusinfección (débil, baja). moderado).
11. Los pacientes adultos deben ser evaluados para detectar trastornos de los
14. Los casos típicos de celulitis sin signos sistémicos de infección
neutrófilos si los abscesos recurrentes comenzaron en la primera infancia (fuertes,
deben recibir un agente antimicrobiano que sea activo contra los
moderados).
estreptococos (leve; Figura1)(fuerte, moderado). Para la celulitis con
signos sistémicos de infección (IPTB no purulenta moderada; Figura1)
Resumen de evidencia están indicados los antibióticos sistémicos. Muchos médicos podrían
Un absceso recurrente en un sitio previo de infección puede ser causado incluir cobertura contra MSSA (débil, baja). Para los pacientes cuya
por factores locales como material extraño, hidradenitis supurativa o celulitis se asocia con un traumatismo penetrante, evidencia de infección
quiste pilonidal.26,27], cuya erradicación puede ser curativa. Debe por MRSA en otro lugar, colonización nasal con MRSA, uso de drogas
realizarse una incisión y drenaje para los abscesos recurrentes. Se inyectables, drenaje purulento o SIRS (grave no purulento), se
desconocen los beneficios de la terapia antimicrobiana adyuvante para recomienda vancomicina u otro antimicrobiano eficaz contra MRSA y
prevenir las recurrencias. Los ensayos aleatorizados más antiguos estreptococos (fuerte, moderado). En pacientes gravemente
mostraron que la mupirocina intranasal dos veces al día durante 5 días comprometidos (como se define en la pregunta 13), se puede considerar
cada mes [28] o un programa de 3 meses de clindamicina oral 150 mg al una cobertura antimicrobiana de amplio espectro (débil, moderada). Se
día [29] redujo la tasa de nuevas infecciones. No está claro si tales recomienda vancomicina más piperacilina-tazobactam o imipenem-
regímenes son efectivos en la era actual de MRSA adquirido en la meropenem como un régimen empírico razonable para la infección
comunidad [30]. En un ensayo aleatorizado, la aplicación nasal de grave (fuerte, moderada).
mupirocina dos veces al día durante 5 días entre el personal militar que 15. La duración recomendada de la terapia antimicrobiana es de 5 días,
portaba MRSA en la nariz no redujo la frecuencia de infecciones cutáneas pero el tratamiento debe extenderse si la infección no ha mejorado
posteriores [30,31]. Frotar el cuerpo tres veces por semana con paños dentro de este período de tiempo (fuerte, alta).
impregnados de clorhexidina después de la ducha también se consideró 16. Se recomienda la elevación de la zona afectada y el tratamiento
ineficaz [32]. Una descolonización de 5 días con mupirocina intranasal de factores predisponentes, como edemas o alteraciones cutáneas
dos veces al día y baño diario con clorhexidina [32] o lejía diluida (1/4 a subyacentes (fuerte, moderado).
1/2 taza de lejía por baño completo) para la prevención de recurrencias 17. En la celulitis de las extremidades inferiores, los médicos deben examinar
puede considerarse, pero los datos sobre la eficacia son escasos. Un cuidadosamente los espacios interdigitales de los dedos de los pies porque el
estudio no controlado informó la terminación de una epidemia de tratamiento de fisuras, descamación o maceración puede erradicar la colonización
furunculosis en un pueblo mediante el uso de mupirocina, un limpiador con patógenos y reducir la incidencia de infecciones recurrentes (fuerte, moderada).
de manos antibacteriano y el lavado diario de toallas, sábanas, peines y

maquinillas de afeitar.33]. Un estudio reciente en niños encontró que el 18. Se recomienda la terapia ambulatoria para pacientes que no tienen
empleo de medidas preventivas para el paciente y los contactos del SIRS, estado mental alterado o inestabilidad hemodinámica (leve no
hogar resultó en significativamente menos recurrencias en el paciente purulenta; Figura1)(fuerte, moderado). Se recomienda la hospitalización
que el empleo de las medidas en el paciente solamente [34]. Debido a si existe preocupación por una infección más profunda o necrotizante,
que los pacientes con disfunción de neutrófilos desarrollan abscesos para pacientes con mala adherencia a la terapia, por infección en un
recurrentes en la primera infancia, paciente gravemente inmunocomprometido o

si el tratamiento ambulatorio está fallando (moderado o severo no abscesos, y la determinación de si los aislamientos son
purulento; Figura1)(fuerte, moderado). patógenos o contaminantes.
Los cultivos de muestras de biopsia por sacabocados arrojan un
Resumen de evidencia organismo en el 20-30% de los casos.39,47], pero la concentración de
“Celulitis” y “erisipela” se refieren a infecciones cutáneas difusas, bacterias en los tejidos suele ser bastante baja [47]. Datos combinados
superficiales y que se propagan. El término “celulitis” no es de cultivos de especímenes, estudios serológicos [41,48–51] y otros
apropiado para la inflamación cutánea asociada con acumulaciones métodos (p. ej., tinción inmunohistoquímica para detectar antígenos en
de pus, como bursitis séptica, forúnculos o abscesos cutáneos. Por biopsias de piel [51,52]), sugiere que la gran mayoría de estas
ejemplo, cuando el enrojecimiento cutáneo, el calor, la sensibilidad infecciones surgen de los estreptococos, a menudo del grupo A, pero
y el edema rodean un foco supurativo, como una bursa infectada, la también de otros grupos, como B, C, F o G. La fuente de estos patógenos
terminología adecuada es "bursitis séptica con inflamación con frecuencia no está clara, pero en muchos casos de celulitis de las
circundante", en lugar de "bursitis séptica con celulitis circundante". piernas, los estreptococos responsables residen en los espacios
Esta distinción es clínicamente crucial, ya que el tratamiento interdigitales de los dedos del pie macerados, escamosos o fisurados [53
primario de la celulitis es la terapia antimicrobiana, mientras que ,54]. Esta observación subraya la importancia de detectar y tratar la tinea

para las acumulaciones purulentas el componente principal del pedis, el eritrasma y otras causas de anomalías en la interconexión del
manejo es el drenaje del pus, siendo innecesaria la terapia dedo del pie. Ocasionalmente, el reservorio de estreptococos es el canal
antimicrobiana o teniendo un papel subsidiario.1y mesa2). anal.55] o la vagina, especialmente para la celulitis estreptocócica del
El término “erisipela” tiene 3 significados diferentes: (1) para algunos, grupo B en pacientes con cáncer ginecológico previo tratadas con cirugía
la erisipela es una infección limitada a la dermis superior, incluidos los y radioterapia.estafilococo aureusCon menos frecuencia causa celulitis,
linfáticos superficiales, mientras que la celulitis afecta la dermis más pero los casos debidos a este organismo generalmente se asocian con
profunda y la grasa subcutánea, y en el examen, la erisipela una herida abierta o un traumatismo penetrante previo, incluidos los
supuestamente tiene bordes de inflamación más claramente delineados sitios de inyección de drogas ilícitas. Varios otros organismos pueden
que la celulitis; (2) para muchos, la erisipela se ha utilizado para referirse causar celulitis, pero generalmente solo en circunstancias especiales,
a la celulitis que afecta solo a la cara; y (3) para otros, especialmente en como mordeduras de animales, lesiones por inmersión en agua dulce o
países europeos, celulitis y erisipela son sinónimos [35]. salada, neutropenia o inmunodeficiencia mediada por células grave.
Estas infecciones causan áreas de eritema, hinchazón, sensibilidad y Los cultivos de sangre, aspirados de tejido o biopsias de piel son
calor que se propagan rápidamente, a veces acompañadas de linfangitis innecesarios para los casos típicos de celulitis. Se deben obtener
e inflamación de los ganglios linfáticos regionales. La superficie de la piel hemocultivos y se deben considerar cultivos de biopsia o aspirado de piel
puede parecerse a una cáscara de naranja (piel de naranja) debido al para pacientes con malignidad, características sistémicas graves (como
edema cutáneo superficial que rodea los folículos pilosos y que causa la fiebre alta e hipotensión) y factores predisponentes inusuales, como
formación de hoyuelos en la piel porque los folículos permanecen atados lesión por inmersión, mordeduras de animales, neutropenia e
a la dermis subyacente. Pueden desarrollarse vesículas, ampollas y inmunodeficiencia mediada por células grave.42].
hemorragia cutánea en forma de petequias o equimosis. Las La terapia para los casos típicos de celulitis debe incluir un antibiótico
manifestaciones sistémicas suelen ser leves, pero a veces se presentan activo contra los estreptococos (Tabla2). Un gran porcentaje de pacientes
fiebre, taquicardia, confusión, hipotensión y leucocitosis y pueden pueden recibir medicamentos orales desde el principio para la celulitis típica.
ocurrir horas antes de que aparezcan las anomalías cutáneas. 56], y los antibióticos adecuados para la mayoría de los pacientes incluyen
Estas infecciones surgen cuando los microbios penetran la superficie penicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, dicloxacilina, cefalexina o
cutánea, especialmente en pacientes con piel frágil o defensas locales clindamicina. En los casos de celulitis no complicada, un tratamiento
disminuidas del huésped debido a condiciones tales como obesidad, antimicrobiano de 5 días es tan eficaz como un tratamiento de 10 días, si se ha
traumatismo cutáneo previo (incluida la cirugía), episodios previos de producido una mejoría clínica a los 5 días.57]. En un estudio retrospectivo de
celulitis y edema por insuficiencia venosa o linfedema.36,37]. El origen celulitis y abscesos que requirieron hospitalización, la duración promedio del
de la superficie de la piel alterada puede ser evidente, como un tratamiento fue de 2 semanas y solo alrededor de un tercio de los pacientes
traumatismo, ulceración e inflamación cutánea preexistente, pero a recibieron tratamiento específico para patógenos grampositivos.58]. Dos
menudo las roturas en la piel son pequeñas y clínicamente inapreciables. tercios recibieron tratamiento de muy amplio espectro y la tasa de fracaso del
Estas infecciones son más comunes en la parte inferior de las piernas. 12 % no fue diferente independientemente del espectro de tratamiento. En
Los hemocultivos son generalmente positivos en≤5% de los casos [38]. El algunos pacientes, la inflamación cutánea y las características sistémicas
rendimiento de cultivos de aspiraciones con aguja de la piel inflamada empeoran después de iniciar la terapia, probablemente porque la destrucción
varía de≤5% a aproximadamente 40% [39–46]. Las diferencias en la repentina de los patógenos libera potentes enzimas que aumentan la
sensibilidad y especificidad diagnósticas se deben a la variedad de inflamación local.
poblaciones de pacientes estudiadas, las definiciones de celulitis, la MRSA es una causa inusual de celulitis típica. Un estudio
inclusión o exclusión de casos con prospectivo de pacientes con celulitis en un centro médico con alta

La incidencia de otras IPTB relacionadas con MRSA demostró que el fiebre, delirio o hipotensión. Otras indicaciones incluyen respuesta
tratamiento con β-lactámicos, como cefazolina u oxacilina, tuvo éxito en deficiente a la terapia ambulatoria, compromiso inmunológico severo y
el 96% de los pacientes, lo que sugiere que la celulitis debida a MRSA es problemas con la adherencia al tratamiento por parte del paciente.
poco común y el tratamiento para ese organismo generalmente es
innecesario.50]. Sin embargo, la cobertura para MRSA puede ser
RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON
prudente en la celulitis asociada con un traumatismo penetrante,
CELULITIS RECURRENTE
especialmente por el uso de drogas ilícitas, drenaje purulento o con
evidencia simultánea de infección por MRSA en otros lugares. Opciones
VI. ¿Cuál es la evaluación y el manejo preferidos de los pacientes
para el tratamiento de MRSA en esas circunstancias (Tabla2) incluyen
con celulitis recurrente?
fármacos intravenosos (vancomicina, daptomicina, linezolida o
Recomendaciones
telavancina) o terapia oral con doxiciclina, clindamicina o SMX-TMP. Si se
20. Identificar y tratar condiciones predisponentes tales como edema,
desea cobertura para estreptococos y MRSA para la terapia oral, las
obesidad, eccema, insuficiencia venosa y anomalías en la interconexión
opciones incluyen clindamicina sola o la combinación de SMX-TMP o
de los dedos (fuertes, moderadas). Estas prácticas deben realizarse como
doxiciclina con un betalactámico (p. ej., penicilina, cefalexina o

parte de la atención de rutina del paciente y, ciertamente, durante la
amoxicilina). Se desconoce la actividad de la doxiciclina y SMX-TMP
etapa aguda de la celulitis (fuerte, moderada).
contra los estreptococos β-hemolíticos y, en ausencia de abscesos,
21. Se debe considerar la administración de antibióticos profilácticos,
úlceras o drenaje purulento, se recomienda la monoterapia con β-
como penicilina oral o eritromicina dos veces al día durante 4 a 52
lactámicos. Esto se corrobora aún más por un reciente estudio doble
semanas, o penicilina benzatínica intramuscular cada 2 a 4 semanas, en
ciego que muestra que una combinación de SMX-TMP más cefalexina no
pacientes que tienen 3 a 4 episodios de celulitis por año a pesar de los
fue más eficaz que la cefalexina sola en la celulitis pura.59]. La elevación
intentos de tratar o controlar los factores predisponentes (débil,
del área afectada acelera la mejoría al promover el drenaje por gravedad
moderado). Este programa debe continuarse mientras persistan los
del edema y las sustancias inflamatorias. Los pacientes también deben
factores predisponentes (fuertes, moderados).
recibir terapia para cualquier condición predisponente, como tinea
pedis, trauma o eccema venoso ("dermatitis por estasis"). Resumen de evidencia
Los pacientes con un ataque previo de celulitis, especialmente en las piernas,
tienen tasas de recurrencia anuales de alrededor del 8% al 20%.sesenta y cinco

V. ¿Se deben usar agentes antiinflamatorios para complementar el
– 67]. La infección suele ocurrir en la misma zona que el episodio anterior.
tratamiento antibiótico de la celulitis?
Edema, especialmente linfedema y otros factores de riesgo locales, como
Recomendación
insuficiencia venosa, traumatismo previo (incluida la cirugía) en el área y tiña
19. Los corticosteroides sistémicos (p. ej., prednisona 40 mg al día
del pie u otras anomalías en la interconexión del dedo del pie.sesenta y cinco–
durante 7 días) podrían considerarse en pacientes adultos no diabéticos
71], aumentan la frecuencia de recurrencias. Otras condiciones
con celulitis (débil, moderada).
predisponentes incluyen obesidad, consumo de tabaco, antecedentes de
Resumen de evidencia cáncer y falta de vivienda.66,67,71]. Abordar estos factores podría disminuir la
El tratamiento de la inflamación en estas infecciones combinando la terapia frecuencia de las recurrencias, pero la evidencia de tal beneficio es escasa.
antimicrobiana con un agente antiinflamatorio no esteroideo (ibuprofeno 400 Para pacientes con recurrencias a pesar de tales esfuerzos, la profilaxis
mg 4 veces al día [qid] durante 5 días) o corticosteroides sistémicos acelera antimicrobiana puede reducir la frecuencia de futuros episodios. Dos ensayos
significativamente la mejoría clínica en comparación con la terapia aleatorios que usaron penicilina o eritromicina oral dos veces al día
antimicrobiana sola.60,61]. Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado demostraron una reducción sustancial en las recurrencias entre los que
con placebo que involucró a 108 pacientes adultos no diabéticos, demostró recibieron antibióticos en comparación con los controles.72,73].Un ensayo
que un curso de 8 días de corticosteroides orales en combinación con terapia observacional de inyecciones intramusculares mensuales de 1,2 millones de
antimicrobiana condujo a una resolución clínica significativamente más rápida unidades de penicilina benzatínica encontró que este régimen era beneficioso
de la celulitis (principalmente de las piernas) que la terapia antimicrobiana solo en el subgrupo de pacientes que no tenían factores predisponentes
sola.61,62]. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes no mostró identificables para la recurrencia [74]. En un estudio de pacientes con celulitis
diferencias en la recaída o recurrencia [61,62]. Los beneficios de los recurrente que involucraba linfedema en el brazo causado por el tratamiento
corticosteroides sistémicos en esta situación son consistentes con su eficacia y del cáncer de mama, 2,4 millones de unidades de penicilina benzatínica
seguridad como tratamiento adyuvante en otras infecciones.63]. El médico intramuscular dos veces por semana parecieron reducir la frecuencia de los
debe asegurarse de que no haya una infección más profunda, como la fascitis episodios, pero no hubo un grupo de control.75]. La duración de la terapia es
necrosante. indefinida y las infecciones pueden reaparecer una vez que se interrumpe la
La mayoría de los pacientes pueden recibir tratamiento sin hospitalización [ profilaxis. Por ejemplo, un ensayo comparativo doble ciego reciente demostró
63,64]. La hospitalización está indicada ante la sospecha de infección que la fenoximetilpenicilina administrada en dosis de 250 mg
necrotizante o para pacientes con características sistémicas graves, como

dos veces al día durante 12 meses aumentó el tiempo hasta la de la cirugía, y están documentados con al menos 1 de los
recurrencia a 626 días en comparación con 532 días en el grupo de siguientes: (1) drenaje incisional purulento, (2) cultivo positivo de
control y disminuyó la frecuencia de recurrencia del 37 % al 22 % [76]. líquido o tejido obtenido asépticamente de la herida superficial, (3)
signos y síntomas locales de dolor o sensibilidad, hinchazón y
eritema después de que el cirujano abre la incisión (a menos que el
RECOMENDACIONES PARA INFECCIONES DEL SITIO
cultivo sea negativo), o (4) diagnóstico de SSI por parte del cirujano
QUIRÚRGICO
o médico tratante basado en su experiencia y opinión experta. Una
infección de incisión profunda involucra el tejido blando más
VIII. ¿Cuál es el manejo preferido de las infecciones del sitio
profundo (p. ej., fascia y músculo) y ocurre dentro de los 30 días
quirúrgico?
posteriores a la operación o dentro de 1 año si se insertó una
Recomendaciones
prótesis y tiene los mismos hallazgos que los descritos para una SSI
22. En caso de infecciones del sitio quirúrgico (fuertes, bajas), se debe
de incisión superficial. Una ISQ de órgano/espacio tiene las mismas
realizar el retiro de la sutura más la incisión y el drenaje.
limitaciones de tiempo y evidencia de infección que una ISQ de
23. La terapia antimicrobiana sistémica adyuvante no está indicada de
incisión profunda,78]. Los ejemplos incluirían peritonitis

forma rutinaria, pero junto con la incisión y el drenaje puede ser
posoperatoria, empiema o infección del espacio articular. Cualquier
beneficiosa para las infecciones del sitio quirúrgico asociadas con una
SSI profunda que no se resuelva de la manera esperada después del
respuesta sistémica significativa (Figura2) como eritema e induración
tratamiento debe investigarse como una posible manifestación
que se extiende >5 cm desde el borde de la herida, temperatura >38,5
superficial de una infección de un órgano/espacio más profundo. El
°C, frecuencia cardíaca >110 latidos/minuto o recuento de glóbulos
diagnóstico y el tratamiento de las infecciones del espacio de los
blancos (WBC) >12 000/µL (débil, bajo).
órganos en el abdomen se analizan en otras guías. Tedizolid y
24. Está indicado un curso breve de terapia antimicrobiana sistémica en
dalbavancin también son tratamientos efectivos de IPTB, incluidas
pacientes con infecciones del sitio quirúrgico después de operaciones
las causadas por MRSA, y pueden ser aprobados por la
limpias en el tronco, cabeza y cuello, o extremidades que también tienen
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) en junio
signos sistémicos de infección (fuerte, bajo).
de 2014.
25. Una cefalosporina de primera generación o una penicilina
Los signos locales de dolor, hinchazón, eritema y drenaje purulento
antiestafilocócica para pacientes sensibles a la meticilina.estafilococo
brindan la información más confiable para diagnosticar una ISQ. En pacientes
aureus (MSSA) o vancomicina, linezolid, daptomicina, telavancina o
con obesidad mórbida o en aquellos con heridas profundas de múltiples
ceftarolina donde los factores de riesgo de MRSA son altos (colonización
capas, como después de una toracotomía, los signos externos de SSI pueden
nasal, infección previa por MRSA, hospitalización reciente, antibióticos
retrasarse. Si bien muchos pacientes con una ISQ desarrollarán fiebre, por lo
recientes) se recomienda (fuerte, bajo).
general no ocurre inmediatamente después de la operación y, de hecho, la
26. Los agentes activos contra las bacterias gramnegativas y los
mayoría de las fiebres posoperatorias no están asociadas con una ISQ.80].
anaerobios, como una cefalosporina o una fluoroquinolona en
Pueden ocurrir cambios planos y eritematosos en la piel alrededor o cerca de
combinación con metronidazol, se recomiendan para infecciones
una incisión quirúrgica durante la primera semana sin hinchazón ni drenaje de
posteriores a operaciones en la axila, el tracto gastrointestinal (GI),
la herida. La mayoría se resuelve sin ningún tratamiento. Se desconoce la
el perineo o el tracto genital femenino (Tabla2) (fuerte, bajo).
causa, pero puede relacionarse con la sensibilidad de la cinta u otra lesión
Resumen de evidencia tisular local que no involucre bacterias. Numerosos estudios experimentales y
Las infecciones de heridas o infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son el evento ensayos clínicos demuestran que los antibióticos iniciados inmediatamente
adverso más común que afecta a los pacientes quirúrgicos hospitalizados.77]. después de la operación o continuados durante largos períodos después del
Los datos del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales procedimiento no previenen ni curan esta inflamación o infección.81–88]. Por
(NNIS) muestran una incidencia promedio de ISQ del 2,6 %, lo que representa lo tanto, la sospecha de una posible ISQ no justifica el uso de antibióticos sin
el 38 % de las infecciones nosocomiales en pacientes quirúrgicos.78]. La un diagnóstico definitivo y la instauración de otras medidas terapéuticas como
frecuencia de SSI está claramente relacionada con la categoría de operación, la apertura de la herida (Figura2).
con operaciones limpias y de bajo riesgo (según la clasificación NNIS) que

tienen la incidencia más baja, y operaciones contaminadas y de alto riesgo que Las SSI rara vez ocurren durante las primeras 48 horas después de la
tienen tasas de infección más altas.79]. Desafortunadamente, no hay estudios cirugía, y la fiebre durante ese período generalmente surge por causas no
que hayan comparado objetivamente los tratamientos para SSI. infecciosas o desconocidas. Las ISQ que ocurren en este período casi siempre
se deben aS. pyogenesoClostridiumespecies. Después de 48 horas, la SSI es
Las ISQ se dividen en las categorías de ISQ incisional superficial, ISQ una fuente más común de fiebre y está indicada una inspección cuidadosa de
incisional profunda y ISQ de órgano/espacio.78]. Las ISQ incisionales la herida; 4 días después de la cirugía, es igualmente probable que la fiebre
superficiales involucran solo el espacio subcutáneo, entre la piel y la sea causada por una SSI o por otra infección u otras fuentes desconocidas [80
fascia muscular subyacente, ocurren dentro de los 30 días. ]. Las infecciones posteriores son menos

probable, pero los estándares de vigilancia exigen 30 días de tracto intestinal o genital,S. aureusy las especies de estreptococos
seguimiento para operaciones sin colocación de material protésico son los organismos más comunes. Si la institución en la que se
y 1 año para operaciones en las que se insertó una prótesis. realizó la operación tiene una proporción significativa de
En consecuencia, la fiebre o los signos sistémicos durante los infecciones por MRSA o el paciente ha tenido una infección previa
primeros días del posoperatorio deben ser seguidos por un examen por MRSA, colonización nasal o tomaba antibióticos anteriormente,
directo de la herida para descartar signos que sugieran una infección el antibiótico inicial debe incluir vancomicina, linezolida,
estreptocócica o clostridial (véase la sección sobre infecciones daptomicina, telavancina o ceftarolina para la cobertura de MRSA,
necrosantes de tejidos blandos y mionecrosis clostridial), pero de otro así como uno de los siguientes para la cobertura de anaerobios y
modo no debe causar manipulación adicional de la herida. Los pacientes gramnegativos: (1) piperacilina-tazobactam, (2) un carbapenem o (3)
con una infección temprana por estreptococos o clostridios tienen ceftria xona y metronidazol (Tabla3).
drenaje de la herida con los organismos responsables presentes en la Las infecciones posteriores a operaciones quirúrgicas en la axila también
tinción de Gram (Figura2). Los glóbulos blancos pueden no ser evidentes tienen una recuperación significativa de organismos gramnegativos, y las del
en el drenaje en la mayoría de las infecciones por clostridios y algunas perineo tienen una mayor incidencia de organismos gramnegativos y
infecciones estreptocócicas tempranas. Otra causa rara de fiebre anaerobios.100,103,104]; selecciones de antibióticos deben proporcionar

temprana y signos sistémicos después de la operación es el síndrome de cobertura para estos organismos (Tabla3). Cifra2 presenta un algoritmo
shock tóxico por herida estafilocócica.89,90]. En estos casos, la herida esquemático para abordar a pacientes con sospecha de ISQ e incluye
suele tener un aspecto engañosamente benigno. La eritrodermia ocurre recomendaciones específicas de antibióticos.105]. Las infecciones que se
temprano y la descamación ocurre tarde. Fiebre, hipotensión, análisis de desarrollan después de procedimientos quirúrgicos que involucran áreas no
sangre hepáticos y renales anormales y diarrea son hallazgos estériles como la mucosa colónica, vaginal, biliar o respiratoria pueden ser
tempranos. El tratamiento adecuado es abrir la incisión, realizar cultivo e causadas por una combinación de bacterias aerobias y anaerobias.18,87,88,
iniciar tratamiento antiestafilocócico. 101]. Estas infecciones pueden progresar rápidamente e involucrar
La terapia más importante para una SSI es abrir la incisión, evacuar el estructuras más profundas que solo la piel, como la fascia, la grasa o el
material infectado y continuar con los cambios de vendaje hasta que la músculo (Mesas 3y4).
herida cicatrice por segunda intención. La mayoría de los libros de texto

de cirugía, enfermedades infecciosas o incluso enfermedades infecciosas
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN Y EL
quirúrgicas discuten extensamente la epidemiología, la prevención y la
TRATAMIENTO DE LA FASCIITIS NECROTIZANTE
vigilancia de las ISQ, pero no su tratamiento.91–97]. Dos contienen
recomendaciones simples, sin referencias, para abrir una herida
VIII. ¿Cuál es la evaluación y el tratamiento preferidos de la
infectada sin usar antibióticos.96,98]. Por lo tanto, si hay menos de 5 cm
fascitis necrosante, incluida la gangrena de Fournier?
de eritema e induración, y si el paciente tiene signos sistémicos mínimos
Recomendaciones
de infección (temperatura <38,5 °C, recuento de glóbulos blancos <12
27. Se recomienda la consulta quirúrgica inmediata para pacientes
000 células/µL y pulso <100 latidos/minuto), los antibióticos son
con infecciones agresivas asociadas con signos de toxicidad
innecesarios.99]. Los estudios de abscesos subcutáneos encontraron
sistémica o sospecha de fascitis necrosante o gangrena gaseosa
poco o ningún beneficio para los antibióticos cuando se combinan con
(grave no purulenta; Figura1)(fuerte, bajo).
drenaje [18,21,100,101]. El único ensayo publicado de administración de
28. El tratamiento antibiótico empírico debe ser amplio (p. ej.,
antibióticos para SSI no encontró específicamente ningún beneficio
vancomicina o linezolid más piperacilina-tazobactam o más un
clínico [99]. La incisión y drenaje de abscesos superficiales rara vez causa
carbapenem, o más ceftriaxona y metronidazol), ya que la etiología
bacteriemia.102], por lo que no se recomiendan los antibióticos
puede ser polimicrobiana (microbios aerobios-anaerobios mixtos) o
profilácticos.
monomicrobiana (grupo AEstreptococo,MRSA adquirido en la
Pacientes con temperatura >38,5 °C o frecuencia cardíaca >110 latidos/
comunidad) (fuerte, bajo).
minuto o eritema que se extiende más allá de los márgenes de la herida por
29. Se recomienda penicilina más clindamicina para el tratamiento de la
> 5 cm puede requerir un ciclo corto (p. ej., 24 a 48 horas) de antibióticos,
fascitis necrosante estreptocócica del grupo A documentada (fuerte,
así como la apertura de la línea de sutura (Figura2). La elección del
baja).
antibiótico suele ser empírica, pero puede respaldarse con tinción de
Gram, cultivo del contenido de la herida (Tabla2), y el sitio de la cirugía. Resumen de evidencia
Por ejemplo, una SSI después de una operación en el tracto intestinal o Las IPTB necrosantes difieren de las infecciones superficiales más leves por la
los genitales femeninos tiene una alta probabilidad de una flora mixta presentación clínica, las manifestaciones sistémicas coexistentes y las
grampositiva y gramnegativa con organismos facultativos y anaerobios. estrategias de tratamiento (Tabla4). Estas infecciones profundas involucran los
Los antibióticos considerados adecuados para el tratamiento de la compartimentos fasciales y/o musculares y son potencialmente devastadoras
infección intraabdominal son apropiados. Si la operación fue un debido a la gran destrucción y muerte del tejido. Suelen desarrollarse a partir
procedimiento limpio que no entró en el de una ruptura inicial en la piel relacionada con un trauma o

Tabla 3. Antibióticos para el tratamiento de infecciones del sitio quirúrgico de la fascia muscular o la aponeurosis están involucradas, pero de hecho es la
incisión fascia superficial la que está más comúnmente involucrada.
Cirugía del Tracto Intestinal o Genitourinario Características clínicas
Regímenes de un solo fármaco En la mayoría de los casos se observa extensión de una lesión cutánea.
Ticarcilina-clavulanato 3,1 g cada 6 h IV La lesión inicial puede ser trivial, como una abrasión menor, una
Piperacilina-tazobactam 3,375 g cada 6 h o 4,5 g cada 8 h IV picadura de insecto, el lugar de la inyección (como en los drogadictos) o
Imipenem-cilastatina 500 mg cada 6 h IV
un furúnculo, y una pequeña minoría de pacientes no presenta lesiones
Meropenem 1 g cada 8 h IV
cutáneas visibles. La presentación inicial es la de la celulitis, que puede
Ertapenem 1 g cada 24 h IV
avanzar rápida o lentamente. A medida que avanza, hay toxicidad
Regímenes combinados
sistémica, que a menudo incluye altas temperaturas, desorientación y
Ceftriaxona 1 g cada 24 h + metronidazol 500 mg cada 8 h IV
letargo. El examen del sitio local típicamente revela inflamación cutánea,
Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 h o 750 mg po cada
12 h + metronidazol 500 mg cada 8 h IV edema y decoloración o gangrena y anestesia. Una característica clínica
Levofloxacino 750 mg IV cada 24 h + metronidazol 500 mg cada distintiva es la induración dura como madera de los tejidos subcutáneos.

8h IV
En la celulitis, los tejidos subcutáneos son palpables y flexibles; en la
Ampicilina-sulbactam 3 g cada 6 h + gentamicina o tobramicina
5 mg/kg cada 24 h IV fascitis, los tejidos subyacentes son firmes y los planos fasciales y los
Cirugía de tronco o extremidad lejos de la axila o el perineo grupos musculares no pueden distinguirse por palpación. A veces es
Oxacilina o nafcilina 2 g cada 6 h IV evidente un tracto eritematoso ancho a lo largo de la ruta de la infección,
Cefazolina 0,5-1 g cada 8 h IV a medida que avanza proximalmente en una extremidad. Si hay una
Cefalexina 500 mg cada 6 h vo herida abierta, el sondaje de los bordes con un instrumento romo
SMX-TMP 160–800 mg po cada 6 h permite la disección rápida de los planos fasciales superficiales mucho
Vancomicina 15 mg/kg cada 12 h IV más allá de los márgenes de la herida.
Cirugía de axila o perineoa
Metronidazol 500 mg cada 8 h IV
Bacteriología
más
En la forma monomicrobiana, los patógenos usuales sonS. pyogenes, S.
Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 h o 750 mg vo cada 12 h IV vo
aureus, V. vulnificus, A. hydrophila,y estreptococos anaeróbicos (
Levofloxacino 750 mg cada 24 h IV vo
Peptostreptococcus).La infección por estafilococos y estreptococos hemolíticos
Ceftriaxona 1 g cada 24 h
puede ocurrir simultáneamente. La mayoría de las infecciones son adquiridas
Abreviaturas: IV, intravenoso; po, por la boca; SMX-TMP,
en la comunidad y están presentes en las extremidades, con
sulfametoxazoltrimetoprima.
aEs posible que también deba cubrir a los pacientes resistentes a la meticilina.estafilococo aureuscon aproximadamente dos tercios en las extremidades inferiores. A menudo existe
vancomicina 15 mg/kg cada 12 h.
una condición predisponente, como diabetes, enfermedad vascular
arterioesclerótica, insuficiencia venosa con edema, estasis venosa o
insuficiencia vascular, úlcera o uso de drogas inyectables. Los casos de fascitis
cirugía. Pueden ser monomicrobianos, generalmente de estreptococos o
necrosante que surgen después de la varicela o lesiones triviales, como
menos comúnmente MRSA adquiridos en la comunidad,Aeromonas
rasguños menores o picaduras de insectos, generalmente se deben a
hydrophila,oVibrio vulnificus,o polimicrobiano, que implica una flora
S. pyogeneso, con mucha menos frecuencia, MRSA adquirido en la
bacteriana aerobia-anaerobia mixta. Aunque se han descrito muchas
comunidad [108]. La mortalidad en pacientes con fascitis necrosante
variaciones específicas de infecciones necrotizantes de tejidos blandos
estreptocócica del grupo A, hipotensión y fallo orgánico es alta,
según la etiología, la microbiología y la ubicación anatómica específica
oscilando entre el 30 y el 70 %.109,110]. Casi el 50% de los pacientes con
de la infección, el enfoque inicial para el diagnóstico, el tratamiento
fascitis necrosante causada porS. pyogenesno tienen puerta de entrada
antimicrobiano y la intervención quirúrgica es similar para todas las
pero desarrollan una infección profunda en el sitio exacto del
formas y es más importante que determinar la variante específica. Al
traumatismo no penetrante, como un hematoma o una distensión
principio del curso, es fundamental distinguir entre una celulitis que
muscular. Algunos casos están asociados con el parto e involucran el
debe responder al tratamiento antimicrobiano solo y una infección
útero o el sitio de la episiotomía. El dolor intenso puede ser el síntoma
necrotizante que requiere intervención quirúrgica, pero puede ser difícil.
clínico inicial con poca evidencia cutánea debido a la infección profunda.
La infección polimicrobiana se asocia más comúnmente con 4 situaciones clínicas:
La fascitis necrotizante (1) abscesos perianales, trauma abdominal penetrante o procedimientos quirúrgicos
La fascitis necrosante es una infección subcutánea agresiva que se que involucran el intestino; (2) úlceras por decúbito; (3) sitios de inyección en
desplaza a lo largo de la fascia superficial, que comprende todo el usuarios de drogas ilícitas; y (4) propagación desde un sitio genital, como un absceso
tejido entre la piel y los músculos subyacentes.106,107]. El término de Bartholin, una herida de episiotomía o una infección vulvovaginal menor. En la
“fascitis” a veces lleva a la impresión errónea de que el forma polimicrobiana,

Cuadro 4. Tratamiento de las infecciones necrosantes de la piel, la fascia y el músculo
Antimicrobiano de primera línea Agente antimicrobiano para pacientes con penicilina grave
Tipo de infección Agente Dosis para adultos Dosis pediátrica más allá del período neonatal Hipersensibilidad
Infecciones mixtas Piperacilina-tazobactam 3,37 g cada 6-8 h IV 30 60–75 mg/kg/dosis de piperacilina Clindamicina o metronidazolacon un aminoglucósido o

más mg/kg/d en 2 componente cada 6 h IV 10-13 fluoroquinolona
vancomicina dosis divididas mg/kg/dosis cada 8 h IV
Imipenem-cilastatina 1 g cada 6-8 h IV N/A N/A
Meropenem 1 g cada 8 h IV 1 20 mg/kg/dosis cada 8 h IV

Ertapenem g diario IV 15 mg/kg/dosis cada 12 h IV para niños
3 meses-12 años
cefotaxima 2 g cada 6 h IV 500 50 mg/kg/dosis cada 6 h IV 7,5 N/A

más mg cada 6 h IV 600– mg/kg/dosis cada 6 h IV 10-13
metronidazol 900 mg cada mg/kg/dosis cada 8 h IV
o 8h IV
clindamicina
Estreptococo Penicilina 2–4 millones de unidades 60 000–100 000 unidades/kg/dosis cada 6 h Vancomicina, linezolid, quinupristina/dalfopristina, daptomicina
más cada 4-6 h IV IV 10–13 mg/kg/dosis cada 8 h IV
clindamicina (adulto)
600–900 mg cada
8h IV
Estafilococo nafcilina 1-2 g cada 4 h IV 50 mg/kg/dosis cada 6 h IV Vancomicina, linezolid, quinupristina/dalfopristina, daptomicina
aureus oxacilina 1-2 g cada 4 h IV 1 50 mg/kg/dosis cada 6 h IV
cefazolina g cada 8 h IV 33 mg/kg/dosis cada 8 h IV
vancomicina (para 30 mg/kg/d en 2 15 mg/kg/dosis cada 6 h IV
cepas resistentes) dosis divididas IV

clindamicina 600–900 mg cada 10-13 mg/kg/dosis cada 8 h IV bacteriostático; resistencia cruzada potencial y aparición de resistencia
8h IV en cepas resistentes a la eritromicina; resistencia inducible en MRSAb
Clostridium clindamicina 600–900 mg cada 10-13 mg/kg/dosis cada 8 h IV N/A
especies más penicilina 8h IV 60 000–100 00 unidades/kg/dosis cada 6 h IV
2–4 millones de unidades
cada 4-6 h IV
(adulto)
Aeromonas doxiciclina 100 mg cada 12 h No recomendado para niños pero puede necesitar N/A
hidrofila más IV para usar en situaciones que amenazan la vida
ciprofloxacina 500 mg cada 12 h
o IV
ceftriaxona 1 a 2 g cada 24 h IV
Vibrio vulnificus doxiciclina 100 mg cada 12 h No recomendado para niños pero puede necesitar N/A
más IV para usar en situaciones que amenazan la vida
ceftriaxona 1 g cuatro veces por día IV
o 2 g tres veces al día IV
cefotaxima
Abreviaturas: IV, intravenoso; MRSA, resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus;N/A, no aplicable; qid, 4 veces al día; tid, 3 veces al día.
aSi hay presencia o sospecha de estafilococo, agregue un agente apropiado.
bSi MRSA está presente o se sospecha, agregue vancomicina sin exceder la dosis diaria máxima para adultos.
Se pueden cultivar numerosos organismos aerobios y anaerobios paciente. La biopsia para el análisis de secciones congeladas también se puede usar
diferentes del plano fascial afectado, con un promedio de 5 para hacer el diagnóstico, pero, si existe suficiente sospecha para hacer una biopsia,
patógenos en cada herida. La mayoría de los organismos se el diagnóstico suele ser evidente en una inspección macroscópica sin confirmación
originan en la flora intestinal o genitourinaria (p. ej., coliformes y histológica. Además, los errores de muestreo de la biopsia por sí solos pueden
bacterias anaerobias). producir un resultado falso negativo.
Diagnóstico Tratamiento
El diagnóstico de fascitis puede no ser evidente al ver al paciente por La intervención quirúrgica es la principal modalidad terapéutica en casos de
primera vez. La inflamación cutánea suprayacente puede parecerse a la fascitis necrosante y está indicada cuando se confirma o sospecha esta
celulitis. Sin embargo, las características que sugieren compromiso de infección. Las características sugestivas de fascitis necrosante incluyen (1) los
tejidos más profundos incluyen (1) dolor intenso que parece hallazgos clínicos descritos anteriormente; (2) fracaso de la celulitis
desproporcionado con respecto a los hallazgos clínicos; (2) falta de aparentemente no complicada para responder a los antibióticos después de
respuesta a la terapia antibiótica inicial; (3) la sensación dura, como de un ensayo razonable; (3) toxicidad profunda; fiebre, hipotensión o avance de la
madera, del tejido subcutáneo, que se extiende más allá del área de SSTI durante la terapia con antibióticos; (4) necrosis de la piel con fácil

afectación aparente de la piel; (4) toxicidad sistémica, a menudo con disección a lo largo de la fascia con un instrumento romo; o (5) presencia de
alteración del estado mental; (5) edema o sensibilidad que se extiende gas en los tejidos blandos.
más allá del eritema cutáneo; (6) crepitación, que indica gas en los La mayoría de los pacientes con fascitis necrosante deben regresar al
tejidos; (7) lesiones ampollosas; y (8) necrosis de la piel o equimosis. quirófano 24 a 36 horas después del primer desbridamiento y
La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) diariamente hasta que el equipo quirúrgico no encuentre más necesidad
pueden mostrar edema que se extiende a lo largo del plano fascial, aunque la de desbridamiento. Aunque por lo general no hay pus discreto, estas
sensibilidad y la especificidad de estos estudios de imagen no están bien heridas pueden descargar grandes cantidades de líquido tisular, y la
definidas. La TC o la RM también pueden retrasar el diagnóstico y el administración agresiva de líquidos es un complemento necesario.
tratamiento definitivos. En la práctica, el juicio clínico es el elemento más En ausencia de ensayos clínicos definitivos, la terapia
importante en el diagnóstico. La característica diagnóstica más importante de antimicrobiana debe administrarse hasta que ya no sea necesario
la fascitis necrotizante es la apariencia de los tejidos subcutáneos o planos un mayor desbridamiento, el paciente haya mejorado clínicamente
fasciales en la operación. La fascia en el momento del examen visual directo y no haya fiebre durante 48 a 72 horas. El tratamiento empírico de
está hinchada y de apariencia gris opaca con áreas fibrosas de necrosis; puede la fascitis necrotizante polimicrobiana debe incluir agentes efectivos
haber un exudado delgado de color marrón. Incluso después de una disección contra aerobios, incluido MRSA, y anaerobios (Tabla4). Entre las
profunda, normalmente no se detecta pus verdadero. Suele haber socavación muchas opciones está vancomicina, linezolida o daptomicina
extensa de los tejidos circundantes, y los planos tisulares se pueden disecar combinadas con una de las siguientes opciones: (1)
fácilmente con un dedo enguantado o un instrumento romo. Se han piperacilinazobactam, (2) un carbapenem (imipenem-cilastatina,
propuesto varios sistemas de puntuación clínica, pero todos ellos son más meropenem y ertapenem), (3) ceftriaxona más metronidazol o (4)
útiles para excluir infecciones necrotizantes de partes blandas que para una fluoroquinolona más metronidazol (Tabla4). Una vez
identificarlas. Un alto índice de sospecha sigue siendo primordial [111]. determinada la etiología microbiana, se debe modificar
adecuadamente la cobertura antibiótica.
El diagnóstico bacteriológico definitivo se establece mejor mediante La fascitis necrosante y/o el síndrome de choque tóxico estreptocócico
cultivo y tinción de Gram de tejido profundo obtenido en la operación o causado por estreptococos del grupo A deben tratarse con clindamicina y
mediante hemocultivos positivos. Los cultivos de la herida superficial penicilina. La clindamicina suprime la toxina estreptocócica y la producción de
pueden ser engañosos porque los resultados pueden no reflejar los citoquinas. Se encontró que la clindamicina es superior a la penicilina en
organismos en la infección del tejido profundo. La aspiración directa con modelos animales, y 2 estudios observacionales muestran una mayor eficacia
aguja de un área de inflamación cutánea puede producir líquido para para la clindamicina que para los antibióticos β-lactámicos.112,113Se debe
tinción de Gram y cultivo. En casos sospechosos, una pequeña incisión agregar penicilina debido a la posible resistencia de los estreptococos del
exploradora realizada en el área de máxima sospecha puede ser útil para grupo A a la clindamicina. La resistencia a los macrólidos en los Estados
excluir o confirmar el diagnóstico. Las tinciones de Gram del exudado Unidos es <5,0 % entre los estreptococos del grupo A [114], pero en Alemania
demostrarán los patógenos y proporcionarán una guía temprana para la la resistencia a macrólidos es del 8,2%, y en España del 18,3% [115,116].
terapia antimicrobiana. Los cocos grampositivos en cadenas sugieren Algunas de estas cepas también son resistentes a la clindamicina.
Estreptococo (ya sea del grupo A o anaeróbico). Los cocos grampositivos Curiosamente, en los Estados Unidos, no se encontró resistencia a la
grandes en racimos sugierenS. aureus.Si hay una infección necrotizante, clindamicina de cepas invasivas de estreptococos del grupo A en Chicago [117
será evidente a partir de los hallazgos descritos anteriormente. Si no hay ].
necrosis en la incisión exploradora, el procedimiento puede terminarse La eficacia de la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en el tratamiento
con muy poco riesgo o morbilidad para el paciente. del síndrome de choque tóxico estreptocócico no ha sido

definitivamente establecida. Dado que las toxinas estreptocócicas PIOMIOSITIS
extracelulares tienen un papel en la insuficiencia orgánica, el shock y la
destrucción de tejidos, la neutralización de estas toxinas teóricamente IX. ¿Cuál es el enfoque apropiado para el manejo de la
podría ser beneficiosa. Debido a que no se dispone de una antitoxina piomiositis?
estandarizada, se ha estudiado la IVIG. Sin embargo, existe una variación Recomendaciones

considerable de lote a lote de IVIG en términos de la cantidad de 30. La resonancia magnética es la modalidad de imagen recomendada para
anticuerpos neutralizantes, y faltan datos clínicos de eficacia.118]. Un establecer el diagnóstico de piomiositis. Los estudios de tomografía computarizada y
estudio observacional demostró mejores resultados en pacientes que ultrasonido también son útiles (fuerte, moderado).
recibieron IVIG, pero este informe fue confuso porque los receptores de 31. Deben obtenerse cultivos de sangre y material de absceso
IVIG tenían más probabilidades de haberse sometido a cirugía y haber (fuerte, moderado).
recibido clindamicina que los controles históricos.119]. Un ensayo doble 32. Se recomienda la vancomicina para la terapia empírica inicial. Se
ciego controlado con placebo del norte de Europa en el que ambos debe agregar un agente activo contra los bacilos gramnegativos
grupos fueron similares en términos de cirugía y tratamiento con entéricos para la infección en pacientes inmunocomprometidos o
clindamicina no mostró una mejora estadísticamente significativa en la después de un traumatismo abierto en los músculos (fuerte, moderado).

supervivencia y una reducción estadísticamente no significativa en la 33. Se recomienda cefazolina o penicilina antiestafilocócica (p. ej.,
mediana del tiempo sin progresión adicional de la fascitis necrosante o la nafcilina u oxacilina) para el tratamiento de la piomiositis causada
celulitis (20 horas para el grupo de IVIG frente a 24 horas para el grupo por MSSA (fuerte, moderada).
de placebo) [120]. Se necesitan estudios adicionales de la eficacia de IVIG 34. Se debe realizar un drenaje temprano del material purulento
antes de poder hacer una recomendación que respalde su uso en este (fuerte, alto).
entorno. 35. Se deben realizar estudios de imagen repetidos en el paciente con

bacteriemia persistente para identificar focos de infección no drenados
Gangrena de Fournier (fuerte, bajo).
Esta variante de infección necrotizante de tejidos blandos involucra el escroto 36. Los antibióticos deben administrarse por vía intravenosa inicialmente,
y el pene o la vulva.121,122]. La edad promedio de inicio es de 50 a 60 años. El pero una vez que el paciente mejora clínicamente, los antibióticos orales son
ochenta por ciento de los pacientes tienen enfermedades subyacentes apropiados para pacientes cuya bacteriemia desaparece rápidamente y
significativas, particularmente diabetes mellitus. aquellos sin evidencia de endocarditis o absceso metastásico. Se recomiendan
dos a 3 semanas de terapia (fuerte, baja).
Características clínicas
La gangrena de Fournier por lo general ocurre por una infección perianal o

Resumen de evidencia
retroperitoneal que se diseminó a lo largo de los planos fasciales hasta los
La piomiositis es la presencia de pus dentro de grupos musculares
genitales; una infección del tracto urinario, más comúnmente secundaria a
individuales, causada principalmente porS. aureus.Debido a la distribución
una estenosis uretral, que involucra las glándulas periuretrales y se extiende
geográfica, esta condición a menudo se denomina piomiositis tropical, pero
hacia el pene y el escroto; o trauma previo en el área genital, proporcionando
los casos pueden ocurrir en climas templados, especialmente en pacientes con
acceso de organismos a los tejidos subcutáneos.
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o diabetes
Bacteriología mellitus.123]. Los hallazgos de presentación son dolor localizado en un solo
El ritmo de la infección puede comenzar de manera insidiosa o abrupta con grupo muscular, sensibilidad muscular y fiebre. La enfermedad generalmente
fiebre y dolor, eritema e hinchazón en los genitales.121,122]. A medida que ocurre en una extremidad, pero cualquier grupo muscular puede estar
avanza la enfermedad, se puede desarrollar necrosis cutánea y crepitación, lo involucrado, incluidos los músculos del psoas o del tronco. Inicialmente, es
que indica gas en el tejido blando. La gangrena suele limitarse a la piel y el posible que no sea posible palpar una fluctuación discreta porque la infección
tejido subcutáneo. Los testículos, el glande del pene y el cordón espermático se encuentra en lo profundo del músculo, pero el área puede tener una
generalmente se conservan, ya que tienen un suministro de sangre separado. sensación firme, "leñosa", junto con dolor y sensibilidad. En casos más
La infección puede extenderse al perineo y la pared abdominal anterior. La avanzados, un absceso abultado puede manifestarse clínicamente. El trauma
mayoría de los casos son causados por flora mixta aeróbica y anaeróbica. local o el uso vigoroso de los músculos pueden preceder a esta infección.
estafilococo aureusyPseudomonaslas especies a veces están presentes,

generalmente en cultivos mixtos.estafilococo aureusse sabe que causa esta estafilococo aureusrepresenta alrededor del 90% de los patógenos que
infección como el único patógeno. causan piomiositis; Se han informado aislamientos de MRSA adquiridos en la
comunidad en esta infección en muchas comunidades no tropicales.124–126].
Tratamiento estreptococos del grupo A,Steotococos neumonia,y las bacterias entéricas

Al igual que con otras infecciones necrosantes, es necesario un desbridamiento gramnegativas son otros posibles agentes etiológicos.127]. Los hemocultivos
quirúrgico rápido y agresivo para eliminar todo el tejido necrótico, respetando las son positivos en 5 a 30% de los pacientes. Las concentraciones séricas de
estructuras más profundas cuando sea posible. creatina quinasa son típicamente

normal en pacientes con un área única de piomiositis relacionada con histolítico,oClostridium septicum. Clostridium perfringens Es la causa
siembra hematógena de músculo.124]. más frecuente de gangrena gaseosa asociada a traumatismos.136]. El
La resonancia magnética es la modalidad de imagen que demuestra la piomiositis dolor cada vez más intenso que comienza dentro de las 24 horas en el
con mayor eficacia.128,129]. La inflamación muscular y la formación de abscesos se sitio de la lesión es el primer síntoma clínico confiable. La piel puede
notan fácilmente; también se pueden observar otros sitios de infección como parecer inicialmente pálida, pero rápidamente cambia a bronce, luego a
osteomielitis o artritis séptica o se puede detectar una trombosis venosa [130,131]. rojo púrpura. La región infectada se vuelve tensa y sensible, y aparecen
En pacientes con diseminadoS. aureusinfección, pueden aparecer múltiples áreas ampollas llenas de líquido azul rojizo. El gas en el tejido, detectado como
pequeñas de piomiositis. Si no se puede realizar una resonancia magnética, una crepitación o mediante imágenes, suele estar presente en esta etapa
tomografía computarizada puede ser útil, pero carece de los detalles que se ven con tardía. Los signos de toxicidad sistémica, que incluyen taquicardia, fiebre
la resonancia magnética. La ecografía es útil si los grupos musculares infectados son y diaforesis, se desarrollan rápidamente, seguidos de shock e
superficiales. A veces se utilizan radiografías simples, pero es posible que solo insuficiencia multiorgánica.
muestren inflamación de los tejidos blandos. La gangrena espontánea, a diferencia de la gangrena asociada a
En la mayoría de los casos de absceso, el drenaje es crítico para una traumatismos, se asocia principalmente con la aerotolerante.C. sépticoy
terapia óptima.132]. Dada la prevalencia de MRSA adquirido en la ocurre predominantemente en pacientes con neutropenia o malignidad

comunidad en los Estados Unidos [124,132], se recomienda la gastrointestinal. Se desarrolla en tejidos blandos normales en ausencia
vancomicina como tratamiento empírico inicial. Otros agentes activos de trauma como resultado de diseminación hematógena de una lesión
contra MRSA (p. ej., linezolid, daptomicina, telavancina o ceftarolina; colónica, generalmente cáncer. Una lesión temprana bastante inocua
clindamicina para aislamientos susceptibles) también pueden ser evoluciona en el transcurso de 24 horas hacia una infección con todas las
efectivos; sin embargo, faltan datos clínicos porque la piomiositis fue una manifestaciones cardinales de la gangrena gaseosa. Con frecuencia, el
exclusión en los ensayos aleatorios que compararon estos agentes con la diagnóstico no se considera hasta que se detecta gas en el tejido o
vancomicina en el tratamiento de IPTB complicadas [133–135]. Se aparecen signos sistémicos de toxicidad. La inspección quirúrgica
recomienda cefazolina o penicilina antiestafilocócica para el tratamiento temprana y el desbridamiento son necesarios, y la tinción de Gram del
definitivo de la piomiositis causada por MSSA. Un espectro más amplio tejido muestra bastones grandes, grampositivos o gramvariables en el
de organismos causa piomiositis en pacientes con condiciones sitio de la infección.136].
subyacentes.126], y se recomienda cobertura empírica con vancomicina La gangrena gaseosa por clostridios es una infección fulminante que
más 1 de los siguientes: (a) piperacilina-tazobactam, (b) ampicilina requiere cuidados intensivos meticulosos, medidas de apoyo, desbridamiento
sulbactam, o (c) un antimicrobiano carbapenem. quirúrgico urgente y antibióticos apropiados. Debido a que las bacterias
distintas de los clostridios producen gas tisular, la cobertura inicial debe ser
amplia, como en el caso de la fascitis necrosante, hasta que se establezca el
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN Y EL
diagnóstico mediante cultivo o tinción de Gram. El tratamiento de la gangrena
TRATAMIENTO DE LA GANGRENA GASEOSA
gaseosa experimental ha demostrado que la tetraciclina, la clindamicina y el
CLOSTRIDIAL Y LA MIONECROSIS
cloranfenicol son más eficaces que la penicilina.137,138]. Debido a que el 5%
de las cepas deC.perfringensson resistentes a la clindamicina, la combinación
X. ¿Cuál es el enfoque adecuado para la evaluación y el tratamiento de
de penicilina más clindamicina es el tratamiento antibiótico recomendado [137
,138].
Recomendaciones
El valor del tratamiento adyuvante con HBO para la gangrena gaseosa es
37. Se debe realizar una exploración quirúrgica urgente del sitio
controvertido.139]. HBO se recomienda sobre la base de estudios de
sospechoso de gangrena gaseosa y un desbridamiento quirúrgico del
laboratorio que muestran que suprimió el crecimiento en fase logarítmica de
tejido afectado (grave no purulento; Figura1)(fuerte, moderado).
C. perfringens,pero no los más aerotolerantesC. septicum [140,141]. Los
38. En ausencia de un diagnóstico etiológico definitivo, se
estudios en modelos animales demuestran poca eficacia de HBO cuando se
recomienda un tratamiento de amplio espectro con vancomicina
usa solo, mientras que los antibióticos solos, especialmente aquellos que
más piperacilina-sulbactam, ampicilina-sulbactam o un
inhiben la síntesis de proteínas bacterianas, tienen un marcado beneficio.139].
antimicrobiano carbapenem (fuerte, bajo). Se recomienda la terapia
antimicrobiana definitiva junto con penicilina y clindamicina para el
Los datos clínicos para una función de HBO son de muy mala calidad y se
tratamiento de la mionecrosis por clostridios (fuerte, bajo).
basan completamente en series de casos observacionales no controlados.142].
39. No se recomienda la terapia con oxígeno hiperbárico (OHB) porque
La ausencia de criterios para identificar a los pacientes que pueden
no se ha demostrado que sea beneficiosa para el paciente y puede
beneficiarse de la terapia con HBO, el momento adecuado para iniciar la
retrasar la reanimación y el desbridamiento quirúrgico (fuerte, bajo).
terapia y su asociación con eventos adversos graves son preocupaciones
Resumen de evidencia adicionales.142,143].
La gangrena gaseosa por clostridios o mionecrosis es más comúnmente El desbridamiento quirúrgico emergente y agresivo y la administración de
causada porClostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium antimicrobianos sistémicos son las piedras angulares de

terapia eficaz y crucial para asegurar la supervivencia [144–146]. Se debe evitar el La revisión apoyó una recomendación para limitar los antibióticos profilácticos
retraso innecesario debido a procedimientos auxiliares como tomografías en mordeduras de mamíferos solo a aquellos con lesiones en las manos y
computarizadas o resonancias magnéticas. Algunos centros de trauma asociados mordeduras humanas.145,154,155]. Sin embargo, los 8 estudios analizados en
con las unidades de HBO pueden tener mayor experiencia en el manejo de estas la revisión tenían serias limitaciones, incluido un pequeño número de
infecciones agresivas, pero la proximidad y la velocidad de la transferencia deben pacientes (rango, 12-190), elecciones inapropiadas de antibióticos empíricos,
considerarse cuidadosamente antes de trasladar al paciente a las unidades de HBO, falta de análisis por intención de tratar (4 de 8 estudios) y método de
lo que puede retrasar la intervención quirúrgica que puede salvarle la vida. aleatorización no especificado (4 de 8 estudios) [155]. La selección adecuada
de los pacientes que se benefician de la profilaxis podría reducir la incidencia
de infecciones y ahorrar costos de medicamentos y disminuir los efectos
secundarios. Desafortunadamente, algunos pacientes que pueden

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y EL
beneficiarse de la terapia pueden no recibirla a tiempo y contraer la infección.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS POR MORDEDURAS
La investigación con aspectos controlados del cuidado de heridas y
ANIMALES Y HUMANAS
definiciones estándar para su inclusión ayudaría a definir aún más el papel del
cuidado de heridas en comparación con los agentes antimicrobianos para la

XI. ¿Cuál es el papel de la terapia antimicrobiana preventiva para prevenir
prevención de infecciones. Se debe abordar la necesidad de profilaxis y/o
terapia de la rabia.
Recomendaciones
40. Se recomienda la terapia antimicrobiana temprana preventiva
durante 3 a 5 días para pacientes que (a) están inmunocomprometidos, XII. ¿Cuál es el tratamiento para las heridas relacionadas con mordeduras de animales
(b) son asplénicos, (c) tienen enfermedad hepática avanzada, (d) tienen infectados?
edema preexistente o resultante del área afectada, (e) tienen lesiones Recomendación
moderadas a graves, especialmente en la mano o la cara, o (f) tienen 42. Un agente o agentes antimicrobianos activos contra
lesiones que pueden haber penetrado el periostio o la cápsula articular bacterias aeróbicas y anaeróbicas, como amoxicilina-
(fuerte, baja). clavulanato (Tabla5) debe usarse (fuerte, moderado).
41. Puede estar indicada la profilaxis posterior a la exposición para la
rabia; Se recomienda consultar con los funcionarios de salud locales para
Las heridas purulentas por mordedura y los abscesos tienen más
determinar si se debe iniciar la vacunación (fuerte, baja).
probabilidades de ser polimicrobianos (aerobios y anaerobios mixtos),
Resumen de evidencia mientras que las heridas no purulentas comúnmente producen
Numerosos estudios de calidad muy variable y que emplean enfoques estafilococos y estreptococos.156, 157].Pasteurellalas especies se aíslan
diversos y no estandarizados para el cuidado básico de heridas y una variedad comúnmente de heridas no purulentas con o sin linfangitis y de
de agentes antimicrobianos, no lograron determinar definitivamente quién abscesos. Además, las infecciones de heridas no purulentas también
debe recibir una terapia preventiva temprana para las heridas por mordedura. pueden ser polimicrobianas.156].
En consecuencia, la decisión de administrar antibióticos “profilácticos” debe Con base en esta bacteriología, la amoxicilina-clavulanato es una
basarse en la gravedad de la herida y la competencia inmunológica del terapia oral adecuada que cubre los aerobios y anaerobios más
huésped.147,148]. probables que se encuentran en las heridas por mordedura. Las terapias
La terapia profiláctica o preventiva temprana parece proporcionar un alternativas podrían incluir cefalosporinas de segunda generación (por
beneficio marginal para el cuidado de heridas en pacientes con mordeduras vía intravenosa [IV] o por vía oral [po]) (p. ej., cefuroxima, otras
de perro que se presentan dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la lesión, cefalosporinas de segunda o tercera generación), más cobertura
particularmente en heridas de bajo riesgo, es decir, aquellas que no están anaeróbica (clindamicina o metronidazol) si es necesario (Tabla5).
asociadas con heridas punzantes; aquellos en pacientes sin antecedentes de También son apropiados un carbapenem, moxifloxacino o doxiciclina. Si
un trastorno inmunodepresor o uso de medicamentos inmunosupresores; o se usa SMX-TMP o levofloxacina, se debe agregar cobertura anaeróbica
heridas que no involucran la cara, la mano o el pie [149–152]. Un metanálisis con clindamicina o metronidazol (Tabla5). A menos que no haya agentes
de 8 ensayos aleatorizados de heridas por mordedura de perro encontró una alternativos disponibles, se deben evitar los macrólidos debido a su
incidencia acumulada de infección del 16 %, con un riesgo relativo de infección actividad variable contraPasteurella multiciday fusobacterias. El
en pacientes tratados con antibióticos en comparación con los controles de embarazo es una contraindicación relativa para el uso de tetraciclinas y
0,56 [153]. Los autores concluyeron que los antibióticos redujeron el riesgo de fluoroquinolonas, mientras que SMX-TMP puede recetarse con seguridad
infección en las heridas por mordedura de perro, pero sugirieron limitarlo a excepto en el tercer trimestre del embarazo.140,141, 143,156–160].
las heridas de "alto riesgo". Amoxicilina-clavulanato administrado en un
estudio para una variedad de mordeduras de animales de espesor total de la Las mordeduras humanas pueden ocurrir por lesiones accidentales, mordidas
piel en pacientes que se presentaron> 9 horas después de la mordedura intencionales o lesiones con el puño cerrado. Las características bacteriológicas de
resultó en una tasa de infección más baja.144]. un cochrane estas heridas son complejas, pero incluyen bacterias aeróbicas, como

Tabla 5. Terapia recomendada para infecciones posteriores a mordeduras de animales o humanos
Tipo de terapia
Agente antimicrobiano por
Tipo de mordida Oral Intravenoso Comentarios
Mordida de animal
Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg oferta ... Algunos bacilos gramnegativos son resistentes; no detecta SARM
Ampicilina-sulbactam ... 1,5–3,0 g cada 6–8 h Algunos bacilos gramnegativos son resistentes; no detecta SARM
Piperacilina-tazobactam ... 3,37 g cada 6-8 h extraña SARM

Carbapenémicos Ver información individual. extraña SARM
doxiciclina oferta de 100 mg 100 mg cada 12 h Excelente actividad contraPasteurella multicida;alguno
los estreptococos son resistentes
Penicilina más 500 mg cuatro veces al día/500 mg cuatro veces al día ...
dicloxacilina
SMX-TMP 160–800 mg dos veces al día 5-10 mg/kg/día de TMP Buena actividad contra aerobios; mala actividad contra
componente anaerobios

metronidazol 250–500 mg tres veces al día 500 mg cada 8 horas Buena actividad contra anaerobios; sin actividad contra los aerobios
clindamicina 300 mg tres veces al día 600 mg cada 6-8 h Buena actividad contra estafilococos, estreptococos y
anaerobios; extrañaP.multocida
Segunda generación Buena actividad contraP.multocida;echa de menos los anaerobios
cefalosporina
cefuroxima oferta de 500 mg 1 g cada 12 h
cefoxitina ... 1 g cada 6–8 h
Cefalosporina de tercera generación
ceftriaxona ... 1 g cada 12 h

cefotaxima ... 1–2 g cada 6–8 h
Fluoroquinolonas Buena actividad contraP.multocida;extraña MRSA y algunos
anaerobios
Ciprofloxacina 500–750 mg dos veces al día 400 mg cada 12 h
levofloxacino 750 mg diarios 750 mg diarios
moxifloxacino 400 mg diarios 400 mg diarios monoterapia; bueno para anaerobios también
Mordedura humana
Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg oferta ... Algunos bacilos gramnegativos son resistentes; no detecta SARM
Ampicilina-sulbactam ... 1,5–3,0 g cada 6 h Algunos bacilos gramnegativos son resistentes; no detecta SARM
Carbapenémicos extraña SARM
doxiciclina oferta de 100 mg ... Buena actividad contraEikenellaespecies, estafilococos y
anaerobios; algunos estreptococos son resistentes
Abreviaturas: oferta, dos veces al día; MRSA, resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus;qid, 4 veces al día; SMX-TMP, sulfametoxazol-trimetoprima; tid, 3 veces al día.
estreptococos,S. aureus,yEikenella corroe,así como con múltiples aislamientos por herida y si se requiere cobertura adicional
organismos anaerobios, incluyendoFusobacterium, Peptostreptococcus, para anaerobios.
Prevotella,yporfiromonasespecies.Eikenella corroees resistente a
cefalosporinas de primera generación, macrólidos, clindamicina y
XIII. ¿Se debe administrar toxoide tetánico para las heridas por mordedura de
aminoglucósidos (Tabla5). Por tanto, se recomienda el tratamiento con
animales?
amoxicilina-clavulanato, ampicilina sulbactam o ertapenem; si hay
Recomendación
antecedentes de hipersensibilidad a los betalactámicos, se recomienda
43. El toxoide tetánico debe administrarse a los pacientes sin
una fluoroquinolona, como ciprofloxacina o levofloxacina más
vacunación con toxoide dentro de los 10 años. Se prefiere el
metronidazol, o moxifloxacina como agente único. Una cobertura
tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdap) sobre el tétanos y la difteria
empírica más amplia para los abscesos podría producir mejores
(Td) si el primero no se ha administrado previamente (fuerte, bajo).
resultados terapéuticos. Además, una terapia más enfocada para heridas
infectadas no purulentas podría permitir una terapia más estrecha. Los Resumen de evidencia
cultivos a menudo no se realizan en las heridas y la terapia empírica El tétanos es una enfermedad grave ya menudo mortal que se puede prevenir
puede pasar por alto los patógenos. La bacteriología de estas heridas mediante la vacunación de rutina (es decir, la serie primaria y los refuerzos
permite diferenciar el número de decenales). La incidencia del tétanos en los Estados Unidos ha disminuido

constantemente desde la introducción de las vacunas con toxoide tetánico [ 46. Se recomienda ciprofloxacina 500 mg po bid o levofloxacin
146], y los 50 estados tienen requisitos legales de que los niños reciban al 500 mg IV/ po cada 24 horas × 60 días para casos de bioterrorismo
menos una serie primaria (es decir, 3 dosis) de toxoide tetánico antes de debido a la exposición presunta a aerosoles (fuerte, baja).
ingresar a la escuela. Aunque no se han informado casos recientes de tétanos
por mordedura, los perros y los gatos son coprófagos y podrían transmitir el Resumen de evidencia
tétanos. La administración de la vacuna contra el tétanos/toxoide después de Una de varias manifestaciones clínicas del ántrax es una lesión cutánea. Después de un período de incubación de 1 a 12 días,
las heridas por mordedura de animales se basa en las recomendaciones del comienza el prurito en el sitio de entrada, seguido de una pápula, el desarrollo de vesículas en la parte superior de la pápula y,
Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) [142]. Se han finalmente, una úlcera indolora con una costra negra. Esta escara generalmente se separa y se desprende después de 12 a 14
cuestionado los beneficios de los refuerzos regulares de toxoide tetánico en días. Cantidades variables de hinchazón que van de mínimas a severas ("edema maligno") rodean la lesión. Fiebre de leve a
adultos que han tenido una serie primaria, aunque su uso en "heridas sucias" moderada, dolores de cabeza y malestar a menudo acompañan a la enfermedad. La linfadenopatía regional es común, pero no
parece sensato [161,162]. Las personas que no han completado la serie de hay pus en la lesión a menos que ocurra una infección secundaria. Los recuentos de glóbulos blancos son generalmente
vacunas deben hacerlo. Se debe administrar una dosis de refuerzo de la normales, pero puede ocurrir leucocitosis leve. Los hemocultivos casi siempre son negativos. Los cultivos de lesiones no
vacuna con toxoide tetánico para las heridas sucias si han transcurrido >5 tratadas, según el estadio de evolución, son positivos >80% de las veces. Los métodos de recolección de muestras para cultivo
años desde la última dosis y para las heridas limpias, si >10 años. Se prefiere la

dependen del tipo de lesión. En cuanto a las vesículas, se debe destapar la ampolla y 2 hisopos secos empapados en el líquido.
Tdap a la Td si la primera no se ha administrado previamente. En una etapa posterior, se deben rotar 2 hisopos húmedos en la base de la úlcera o debajo del borde de la escara. Los
pacientes que hayan recibido antimicrobianos previamente o tengan estudios negativos, pero que aún tengan sospecha de
ántrax cutáneo, deben someterse a una biopsia con sacabocados que puede enviarse para estudios especiales (p. ej., tinción
inmunohistoquímica y/o reacción en cadena de la polimerasa [PCR]). Al obtener muestras, las lesiones no deben exprimirse
XIV. ¿En qué pacientes es adecuado el cierre primario de heridas por
mordeduras de animales? para producir material para cultivo. Los métodos de diagnóstico adicionales pueden incluir pruebas serológicas y cutáneas. Se
Recomendación deben rotar 2 hisopos húmedos en la base de la úlcera o debajo del borde de la escara. Los pacientes que hayan recibido
44. No se recomienda el cierre primario de heridas con la antimicrobianos previamente o tengan estudios negativos, pero que aún tengan sospecha de ántrax cutáneo, deben someterse
excepción de las de la cara, que deben tratarse con a una biopsia con sacabocados que puede enviarse para estudios especiales (p. ej., tinción inmunohistoquímica y/o reacción en
abundante irrigación, desbridamiento cauteloso y cadena de la polimerasa [PCR]). Al obtener muestras, las lesiones no deben exprimirse para producir material para cultivo. Los
antibióticos preventivos (fuertes, bajos). Otras heridas métodos de diagnóstico adicionales pueden incluir pruebas serológicas y cutáneas. Se deben rotar 2 hisopos húmedos en la
pueden ser aproximadas (débiles, bajas). base de la úlcera o debajo del borde de la escara. Los pacientes que hayan recibido antimicrobianos previamente o tengan
estudios negativos, pero que aún tengan sospecha de ántrax cutáneo, deben someterse a una biopsia con sacabocados que
Resumen de evidencia puede enviarse para estudios especiales (p. ej., tinción inmunohistoquímica y/o reacción en cadena de la polimerasa [PCR]). Al
Aunque se considera que el cuidado inicial de la herida es un elemento obtener muestras, las lesiones no deben exprimirse para producir material para cultivo. Los métodos de diagnóstico
importante en el tratamiento de la herida por mordedura, estudios adicionales pueden incluir pruebas serológicas y cutáneas. Al obtener muestras, las lesiones no deben exprimirse para producir
controlados aleatorios limitados han abordado el problema del cierre de material para cultivo. Los métodos de diagnóstico adicionales pueden incluir pruebas serológicas y cutáneas. Al obtener muestras, las lesiones no deben e
la herida después de la mordedura de un animal. En un estudio, el cierre No existen ensayos controlados aleatorios de la terapia del ántrax
primario de laceraciones y perforaciones por mordedura de perro se cutáneo. La mayoría de los datos publicados indican que la penicilina es
asoció con una tasa de infección de <1% [163], pero el cierre de heridas una terapia eficaz y “esterilizará” la mayoría de las lesiones en unas
de la mano puede estar asociado con una tasa de infección más alta que pocas horas a 3 días, pero no acelera la cicatrización. Su valor parece
en otros lugares [164]. Con base en su experiencia de 10 años con 116 estar principalmente en la reducción de la mortalidad desde un 20%
pacientes, Schultz y McMaster recomiendan que se cierren las heridas hasta cero. Con base en aún menos evidencia, las tetraciclinas, el
extirpadas, pero no las punzantes.164].Los informes anecdóticos de cloranfenicol y la eritromicina también parecen ser efectivos.
infección después del cierre sugieren que no se debe cerrar, aunque la Los antimicrobianos y las dosis sugeridos derivan de 3 publicaciones [
aproximación puede ser aceptable [165]. Estos informes y 167–169]. La duración óptima del tratamiento es incierta, pero 7 a 10
recomendaciones tienen importantes limitaciones, incluida la falta de un días parecen adecuados en los casos adquiridos naturalmente. Se
grupo de control y su carácter anecdótico, y la falta de estandarización recomiendan 60 días de tratamiento cuando se asocia a bioterrorismo ya
del tipo de herida, su ubicación, gravedad o circunstancias que rodean la que puede haber ocurrido una inhalación concomitante. Hasta que las
lesión. Las heridas por mordedura en la cara que se irrigan susceptibilidades estén disponibles, la ciprofloxacina es una terapia
abundantemente y se tratan con terapia antimicrobiana preventiva empírica racional para los casos relacionados con el bioterrorismo. Es
pueden cerrarse [166]. probable que también sean eficaces otras fluoroquinolonas, como
levofloxacina, gatifloxacina o moxifloxacina. El inicio de la terapia
XV. ¿Cuál es el tratamiento adecuado del ántrax cutáneo? intravenosa versus oral depende de la gravedad de la enfermedad,
Recomendaciones particularmente del grado de edema.
45. La penicilina V oral, 500 mg cuatro veces al día durante 7 a 10 días, es el Algunos han sugerido corticosteroides sistémicos para pacientes
tratamiento recomendado para el ántrax cutáneo adquirido naturalmente que desarrollan edema maligno, especialmente de la cabeza y el
(fuerte, alto). cuello, pero faltan estudios que respalden esta recomendación.

El compromiso de las vías respiratorias que requiere intubación o traqueotomía azitromicina para pacientes que pesan≥45,5 kg (100 lb) son 500 mg el día
puede ocurrir con edema maligno. 1, luego 250 mg una vez al día durante 4 días adicionales; para aquellos
que pesan <45,5 kg, la dosis es de 10 mg/kg por vía oral el día 1, luego 5
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN Y EL mg/kg los días 2 a 5 [124]. La terapia de angiomatosis bacilar cutánea no
TRATAMIENTO DE LA ANGIOMATOSIS BACILAR Y LA ha sido examinada sistemáticamente. Con base en informes de casos y
ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO series pequeñas, la eritromicina (500 mg qid) o la doxiciclina (100 mg bid)
parecen eficaces.171]. La duración de la terapia inicial, aunque no está
XVI. ¿Cuál es el enfoque adecuado para la evaluación y el tratamiento estandarizada, debe ser de 2 semanas a 2 meses. Con las recaídas, se
de la angiomatosis bacilar y la enfermedad por arañazo de gato? debe considerar el retratamiento con terapia prolongada (meses) hasta
Recomendaciones que se recupere la inmunocompetencia. Los pacientes infectados por el
47. Se recomienda azitromicina para la enfermedad por arañazo de gato VIH pueden requerir tratamiento de por vida [171].
(fuerte, moderada) de acuerdo con el siguiente protocolo de dosificación:
XVII. ¿Cuál es el tratamiento preferido para el erisipeloide?
(a) Pacientes >45 kg: 500 mg el día 1 seguido de 250 mg durante
Recomendación

4 días adicionales (fuerte, moderado).
49. Se recomienda penicilina (500 mg qid) o amoxicilina (500 mg 3
(b) Pacientes <45 kg: 10 mg/kg el día 1 y 5 mg/kg durante 4
veces al día [tid]) durante 7 a 10 días para el tratamiento del
días más (fuerte, moderado).
erisipeloide (fuerte, alto).
48. Se recomiendan 500 mg de eritromicina cuatro veces al día o 100 mg de
doxiciclina dos veces al día durante 2 semanas a 2 meses para el tratamiento de la Resumen de evidencia
angiomatosis bacilar (fuerte, moderada). El erisipeloide es una infección cutánea causada porErysipelothrix
rhusiopathiaeun bacilo grampositivo delgado, pleomórfico, que no forma
esporas. Es una zoonosis adquirida por la manipulación de peces, animales
En la enfermedad clásica por arañazo de gato, se desarrolla una pápula o pústula de
marinos, cerdos o aves de corral. De uno a siete días después de la exposición,
3 a 30 días después de un arañazo o una mordedura. Los ganglios linfáticos que
se desarrolla una lesión maculopapular roja, generalmente en los dedos o las
drenan el área infectada aumentan de tamaño unas 3 semanas después de la
manos. El eritema se propaga centrífugamente, con aclaramiento central.
inoculación. El curso de la enfermedad varía, pero la linfadenopatía por lo general se
Puede aparecer un anillo azul con un halo rojo periférico que le da a la lesión
resuelve en 1 a 6 meses. En alrededor del 10% de los casos, los ganglios supuran. La
un aspecto de diana. La linfangitis/linfadenopatía regional ocurre en alrededor
enfermedad extraganglionar (p. ej., sistema nervioso central, hígado, bazo, hueso y
de un tercio de los casos. También se presenta una variedad cutánea
pulmón) se desarrolla en≤2% de los casos.Bartonella henselae causa la mayoría de
generalizada grave. Los síntomas sistémicos y la leucocitosis son inusuales. El
los casos de enfermedad por arañazo de gato en huéspedes inmunocompetentes. La
cultivo de un aspirado y/o biopsia de la lesión establecen el diagnóstico; los
angiomatosis bacilar, que se observa en pacientes inmunocomprometidos,
hemocultivos rara vez son positivos. El erisipeloide no tratado se resuelve en
especialmente con SIDA, puede ocurrir tanto porB. henselae oBartonella quintana.
alrededor de 3 a 4 semanas, pero el tratamiento probablemente acelera la
cicatrización y puede reducir las complicaciones sistémicas. Basado en
La angiomatosis bacilar ocurre típicamente en personas con SIDA
susceptibilidades in vitro y experiencias anecdóticas, la penicilina es
y tiene 2 apariencias clínicas: (1) pápulas rojas que varían en tamaño
apropiada. Las cefalosporinas, la clindamicina o las fluoroquinolonas deberían
desde un milímetro hasta varios centímetros, con un número de 1 a
ser eficaces para quienes no toleran la penicilina.Erysipelothrix rhusiopathiae
> 1 000; (2) nódulos dolorosos subcutáneos con la piel que los
es resistente a vancomicina, teicoplanina y daptomicina.133,134,172,173].
recubre de un tono normal u oscuro.
Diagnóstico deBartonellalas infecciones pueden ser difíciles
porque el organismo es fastidioso y difícil de cultivar. Las pruebas
XVIII. ¿Cuál es el tratamiento adecuado del muermo?
serológicas apoyan el diagnóstico, aunque hay reactividad cruzada
Recomendación
entreB. henselaeyb quintanaasí como con algunos otros
50. Se recomienda ceftazidima, gentamicina, imipenem,
organismos. La PCR es una opción de diagnóstico. Una tinción de
doxiciclina o ciprofloxacina según la susceptibilidad in vitro
plata de Warthin-Starry positiva de tejido de ganglio linfático
(fuerte, baja).
infectado es útil para confirmar el diagnóstico, aunque no puede
diferenciar especies deBartonella. Resumen de evidencia
El tratamiento de la enfermedad por arañazo de gato con agentes El muermo, caracterizado por lesiones nodulares ulcerosas de la piel y las
antimicrobianos ha tenido resultados variables, pero rara vez dramáticos. Un membranas mucosas, es causado por el bacilo gramnegativo aeróbicoBurkholderia
único estudio doble ciego controlado con placebo involucró a 29 pacientes, 14 mallei.El muermo es principalmente una enfermedad principalmente de los
de los cuales recibieron azitromicina [170]. El tamaño de los ganglios linfáticos solípedos (p. ej., caballos y mulas). Los seres humanos se convierten en huéspedes
retrocedió en un 80% a los 30 días con más frecuencia en los pacientes accidentales ya sea por inhalación o por contacto con la piel. Aunque otros órganos
tratados con azitromicina (pag = .02). La dosis recomendada de pueden estar involucrados, las lesiones cutáneas pustulosas y

la linfadenopatía con ganglios supurativos puede ser una XX. ¿Qué es apropiado para el diagnóstico y tratamiento de la
característica destacada. El tratamiento óptimo del muermo no está tularemia?
bien definido. El organismo es sensible a ceftazidima, gentamicina, Recomendaciones

imipenem, doxiciclina y ciprofloxacina.174]. Un caso reciente 52. Las pruebas serológicas son el método preferido para diagnosticar la
adquirido en el laboratorio se trató con éxito con imipenem y tularemia (débil, baja).
doxiciclina durante 2 semanas, seguido de azitromicina y doxiciclina 53. Se recomienda estreptomicina (15 mg/kg cada 12 horas IM) o
durante 6 meses adicionales.175]. gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 horas IV) para el tratamiento de
casos graves de tularemia (fuerte, baja).
54. Se recomienda tetraciclina (500 mg qid) o doxiciclina (100 mg
XIX. ¿Cuál es el diagnóstico y tratamiento adecuados de la peste
dos veces al día por vía oral) para el tratamiento de casos leves de
bubónica?
tularemia (fuerte, baja).
Recomendación
55. Avisar al laboratorio de microbiología si se sospecha
51. La peste bubónica debe diagnosticarse mediante tinción de
tularemia (fuerte, alta).
Gram y cultivo de material aspirado de un ganglio linfático

supurativo (fuerte, moderado). Se recomienda estreptomicina (15
mg/kg por vía intramuscular [IM] cada 12 horas) o doxiciclina (100
francisella tularensis,aunque es de naturaleza resistente y persistente, es un
mg bid po) para el tratamiento de la peste bubónica (fuerte, baja).
cocobacilo gramnegativo, aeróbico y fastidioso. La enfermedad a menudo se
La gentamicina podría sustituirse por estreptomicina (fuerte, baja).
puede clasificar en varios síndromes bastante distintos: ulceroglandular,
Resumen de evidencia glandular, tifoidea, neumónica y oculoglandular u orofaríngea. Las variedades

La peste resulta de la infección conYersinia pestis,un cocobacilo gramnegativo glandulares generalmente se adquieren al manipular animales infectados, por
anaerobio facultativo. Afecta principalmente a los roedores, siendo mantenido picaduras de garrapatas y, a veces, por mordeduras de animales,
en la naturaleza por varias especies de pulgas que se alimentan de ellos. Tres especialmente gatos. Las moscas que pican ocasionalmente transmiten la
síndromes de peste ocurren en humanos: septicémico, neumónico y bubónico. enfermedad en los Estados Unidos, mientras que los mosquitos son vectores
La peste bubónica, la forma más común y clásica, se desarrolla cuando los comunes en Europa. Después de un período de incubación de 3 a 10 días, el
humanos son picados por pulgas infectadas o tienen una herida en la piel al paciente típicamente desarrolla una lesión cutánea (escara ulcerosa) en el sitio
manipular animales infectados. Los arañazos o mordeduras de gatos de entrada del organismo junto con adenopatía dolorosa a la palpación en los
domésticos también pueden transmitir la peste bubónica. Los pacientes ganglios linfáticos regionales, de ahí el nombre ulceroglandular. En algunos
suelen presentar fiebre, cefalea, escalofríos y linfadenopatía regional dolorosa pacientes, la lesión de la piel pasa desapercibida o se cura cuando buscan
dos a seis días después del contacto con el organismo. A veces se presenta atención médica. resultando en tularemia “glandular”. La enfermedad a
una lesión cutánea en la puerta de entrada. Los pacientes con peste bubónica menudo se asocia con fiebre considerable, escalofríos, dolor de cabeza y
pueden desarrollar septicemia y neumonía por peste secundaria, que es malestar general.
transmisible de persona a persona. El diagnóstico se puede realizar mediante La confirmación del diagnóstico suele ser serológica. Los cultivos de rutina
hemocultivos y aspirando los ganglios linfáticos para tinción y cultivo. La PCR a menudo son negativos a menos que se utilicen medios suplementados con
está disponible en los laboratorios de referencia. Las pruebas serológicas cisteína. Se debe notificar al laboratorio cuando se sospeche de tularemia
pueden proporcionar una confirmación retrospectiva. debido a los riesgos para la salud del personal del laboratorio. Crecimiento
insospechado deF. tularemiapuede causar una enfermedad adquirida en el
No existen ensayos comparativos controlados de terapia para la peste. La laboratorio. La PCR también puede ser útil para el diagnóstico.
estreptomicina 15 mg/kg cada 12 horas (ajustada a la función renal) es el No se han realizado ensayos prospectivos controlados o aleatorizados
tratamiento de elección, aunque la tetraciclina y el cloranfenicol también se de terapia para la tularemia, ni se ha establecido la duración óptima del
consideran tratamientos apropiados.175,176]. La gentamicina es un sustituto tratamiento. La estreptomicina se ha considerado el fármaco de elección
razonable de la estreptomicina si esta última no está disponible, aunque la para la tularemia durante varias décadas.130]. Desde entonces, algunos
experiencia con la gentamicina en el tratamiento de la peste es limitada. pacientes han recibido fluoroquinolonas. francisellaes resistente a la
Según las susceptibilidades in vitro y los modelos murinos, las mayoría de los antibióticos β-lactámicos, que deben evitarse. Cuando se
fluoroquinolonas son otra opción. Se ha sugerido la ciprofloxacina como usan fármacos estáticos como tetraciclinas o cloranfenicol, las recaídas
fármaco tanto para el tratamiento como para la prevención de la peste debida pueden ser más frecuentes, pero a menudo los pacientes han recibido
a agentes de guerra biológica a pesar de la falta de eficacia documentada en tratamiento breve (es decir, <7 a 10 días).
humanos. Se desconoce la duración óptima para el tratamiento de la peste Los adultos o niños gravemente enfermos deben recibir un
bubónica, pero probablemente sea adecuado entre 10 y 14 días. Los pacientes aminoglucósido, preferiblemente estreptomicina o posiblemente gentamicina.
con peste bubónica pueden desarrollar peste neumónica secundaria y deben Para adultos, el régimen de estreptomicina es de 30 mg/kg/día divididos en 2
ser colocados en aislamiento respiratorio hasta después de 48 horas de tomas (no más de 2 g al día) o de gentamicina 1,5 mg/kg cada 8 horas, con el
terapia farmacológica eficaz. ajuste de dosis adecuado según la función renal.

función. Para los niños, se debe administrar estreptomicina a 30 patógenos en huéspedes normales (organismos oportunistas como
mg/kg/día divididos en 2 dosis o gentamicina a 6 mg/kg/día Aspergillus fumigatus).Sin embargo, los agentes infecciosos que se
divididos en 3 dosis [130]. Aunque no existen datos, el tratamiento encuentran comúnmente en pacientes inmunocompetentes (p.S.
con un fármaco parenteral hasta que se controle la enfermedad pyogenes, S. aureus)todavía es necesario considerar el diagnóstico
aguda, seguido de un fármaco oral, parece racional durante 7 a 10 diferencial de las lesiones de la piel y los tejidos blandos en pacientes
días. El tratamiento de los casos graves debe extenderse a 14 días. inmunocomprometidos, incluso si los hallazgos dermatológicos son
Para la enfermedad leve a moderada, es apropiada la tetraciclina oral (500 atípicos para estos organismos comunes. También se debe obtener una
mg qid) o la doxiciclina (100 mg bid). Algunos casos han sido tratados con historia epidemiológica cuidadosa (p. ej., exposición a mariscos crudos,
fluoroquinolonas con resultados mixtos.177]. La levofloxacina oral (500 mg al mascotas y viajes) en estos pacientes para considerar los organismos
día) o la ciprofloxacina (750 mg dos veces al día) en adultos puede ser potencialmente asociados con estas exposiciones cuando sea apropiado
razonable en casos de enfermedad leve a moderada. Para los regímenes (p. ej.,V. vulnificus, B. henselae, leishmaniasis cutánea). Se ha
orales, los pacientes deben recibir al menos 14 días de terapia. A pesar de las demostrado que el uso de profilaxis antimicrobiana en estos pacientes
respuestas clínicas y el tratamiento adecuado en un estudio de Francia, el 38,6 tiene un impacto final en los patógenos que se aislarán cuando se
% de los pacientes recayó [177]. desarrolle la infección, y esta información debe estar disponible para el

médico cuando evalúe a los pacientes inmunocomprometidos con
lesiones en la piel y los tejidos blandos.182,183].
XXI. ¿Cuál es el enfoque apropiado para evaluar las IPTB en
Después de considerar los factores específicos importantes
pacientes inmunocomprometidos?
relacionados con el estado inmunocomprometido del paciente (p. ej.,
Recomendaciones
neutropenia o defectos de los neutrófilos, defecto de la inmunidad
56. Además de la infección, el diagnóstico diferencial de las lesiones
celular, presencia de catéteres intravasculares) [180,181], se deben
cutáneas debe incluir la erupción por fármacos, la infiltración cutánea con el
caracterizar las características morfológicas macroscópicas de la(s)
tumor maligno subyacente, las reacciones inducidas por la quimioterapia o la
lesión(es) cutánea(s), determinar la extensión de la infección (p. ej.,
radiación, el síndrome de Sweet, el eritema multiforme, la vasculitis
localizada o diseminada) y realizar las pruebas de diagnóstico
leucocitoclástica y la enfermedad de injerto contra huésped entre los
apropiadas para identificar el patógeno infeccioso. Aunque los
receptores de trasplantes alogénicos (fuerte, alta).
hemocultivos, las pruebas de detección de antígenos en sangre o líquido
57. El diagnóstico diferencial para la infección de las lesiones de la piel
vesicular, o las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos en fluidos o
debe incluir agentes bacterianos, fúngicos, virales y parasitarios (fuerte,
tejidos corporales pueden ser de ayuda, el método más específico para
alto).
un diagnóstico expedito es la biopsia o aspiración de la lesión para
58. La biopsia o aspiración de la lesión para obtener material para la
obtener material para evaluación histológica y microbiológica. El uso de
evaluación histológica y microbiológica siempre debe implementarse
métodos moleculares más nuevos (p. ej., amplificación y secuenciación
como un paso de diagnóstico temprano (fuerte, alto).
de genes) probablemente afectará los algoritmos de manejo de
Resumen ejecutivo pacientes inmunocomprometidos con lesiones de piel y tejidos blandos y
La piel y los tejidos blandos son sitios comunes de infección para pacientes resultará en el uso más temprano de terapia antimicrobiana dirigida a
VIH negativos con un sistema inmunológico comprometido, lo que representa patógenos.184,185]. Biomarcadores de sangre periférica como
un desafío diagnóstico importante.178,179], ya que el diagnóstico diferencial galactomanano y 1,3-β-D-glucano ha sido bien estudiado durante los
es amplio e incluye erupción farmacológica, infiltración cutánea o de tejidos últimos 20 años y varios investigadores europeos han informado que es
blandos con el tumor maligno subyacente, reacciones cutáneas inducidas por útil en el diagnóstico de infecciones fúngicas diseminadas. Sin embargo,
quimioterapia o radiación, enfermedad de injerto contra huésped entre la sensibilidad de estas pruebas puede verse significativamente afectada
receptores de trasplantes alogénicos, síndrome de Sweet, eritema multiforme por el uso de medicamentos antimicóticos, y en los Estados Unidos se ha
y vasculitis leucocitoclástica [180,181]. Debido a que la intensidad y el tipo de informado que su sensibilidad es más baja que en Europa en varias
defecto inmunitario disminuyen o alteran los hallazgos dermatológicos, las poblaciones de pacientes inmunocomprometidos.186].
lesiones cutáneas que parecen localizadas o inocuas pueden ser en realidad La terapia antimicrobiana empírica debe iniciarse de inmediato en
una manifestación de una infección sistémica o potencialmente mortal. El estos pacientes sobre la base de su enfermedad subyacente, defecto
diagnóstico diferencial de las SSTI en pacientes inmunocomprometidos suele inmunitario primario, morfología de las lesiones cutáneas, uso de
ser más amplio que el de los pacientes inmunocompetentes y, a menudo, profilaxis antimicrobiana previa, historial de alergias y perfiles
incluye agentes bacterianos, virales, fúngicos y parasitarios. Los organismos inherentes y locales de resistencia antimicrobiana. A pesar de la terapia
que causan estas infecciones variarán según los defectos inmunitarios empírica agresiva, puede ocurrir el fracaso del tratamiento, y las razones
subyacentes (p. ej., neutropenia, defectos inmunitarios celulares, iatrogenia de esta falta de respuesta incluyen las siguientes: (1) el diagnóstico inicial
relacionada con el uso de catéteres intravasculares), y muchos de los y/o el tratamiento elegido es incorrecto; (2) el patógeno etiológico ya es
organismos infecciosos normalmente no se consideran resistente al agente antimicrobiano; (3) se desarrolla resistencia durante
el tratamiento; (4) si está indicado, quirúrgico

no se ha realizado el desbridamiento; y/o (5) la inmunodeficiencia neutropenia, infección en receptores de trasplante de células madre
del paciente es profunda y no se puede revertir. La identificación hematopoyéticas), infecciones específicas (p. ej., candidiasis,
temprana de un agente etiológico en huéspedes aspergilosis) e infecciones iatrogénicas (p. ej., infección relacionada con
inmunocomprometidos con SSTI es esencial al decidir si se justifica catéter intravascular). Se basan en ensayos clínicos publicados, estudios
el desbridamiento quirúrgico porque la resistencia microbiana hace descriptivos o informes de comités de expertos, y la experiencia clínica y
que los regímenes de tratamiento empírico dogmático sean las opiniones de autoridades respetadas. Por lo tanto, esta sección de la
difíciles, si no peligrosos. Por esta razón, el material de biopsia de guía SSTI se centrará en las recomendaciones existentes que exigen un
piel debe ser obtenido por un dermatólogo experimentado y refuerzo o que son realmente específicas de las SSTI.
evaluado junto con un patólogo que esté familiarizado con esta
población de pacientes. La neutropenia se define como un ANC <500 células/µL, o un
recuento de neutrófilos que se espera que disminuya a <500
células/µL en 48 horas [187–189]. El desarrollo de fiebre durante la
RECOMENDACIONES PARA INFECCIONES DE PIEL Y
neutropenia asociada al tratamiento es común, pero muchos
TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES DE CÁNCER CON
pacientes no tienen una etiología infecciosa determinada.184,194].

NEUTROPENIA
Más del 20% de los pacientes con neutropenia inducida por
quimioterapia desarrollan una infección clínicamente documentada
XXII. ¿Cuál es el enfoque apropiado para evaluar las IPTB en
que afecta la piel y los tejidos blandos, pero muchos se deben a
pacientes con fiebre y neutropenia?
diseminación hematógena.179].
Recomendaciones
Los pacientes de cáncer con fiebre y neutropenia se pueden dividir en
59. Determinar si la presentación actual de fiebre y
grupos de bajo y alto riesgo.187]. La determinación de las diferencias en
neutropenia es el episodio inicial de fiebre y neutropenia del
el riesgo de infección del paciente y los niveles de complicaciones
paciente, o fiebre persistente e inexplicable de su episodio
infecciosas (riesgo alto y riesgo bajo) durante el período de neutropenia
inicial (después de 4 a 7 días) o un episodio posterior de fiebre y
se ha reconocido y validado desde la última actualización de esta guía
neutropenia (recurrente) (fuerte, baja).
clínica [195,196]. El MASCC desarrolló y validó un método de puntuación
60. Determinar agresivamente la etiología de la SSTI mediante
que diferencia formalmente entre pacientes de alto y bajo riesgo.195,196
aspiración y/o biopsia de lesiones de piel y tejidos blandos y
]. Los pacientes de alto riesgo tienen una puntuación MASCC <21. Los
enviarlas para evaluaciones citológicas/histológicas exhaustivas,
pacientes de bajo riesgo tienen una puntuación MASCC≥21. Las IPTB
tinción microbiana y cultivos (fuerte, bajo).
diseminadas o complejas tienen más probabilidades de ocurrir en
61. Estratifique el riesgo de los pacientes con fiebre y neutropenia de
pacientes de alto riesgo.
acuerdo con la susceptibilidad a la infección: los pacientes de alto riesgo
son aquellos con neutropenia prevista prolongada (>7 días) y profunda
(recuento absoluto de neutrófilos [ANC] <100 células/µL) o con una Evaluación clínica, de laboratorio y radiológica de pacientes con
puntuación de la Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo neutropenia febril que presentan lesiones cutáneas y de partes blandas
(MASCC) de <21; Los pacientes de bajo riesgo son aquellos con períodos
Los signos y síntomas de inflamación e infección suelen estar
breves anticipados (<7 días) de neutropenia y pocas comorbilidades
disminuidos o ausentes en pacientes con neutropenia. Las lesiones
(fuerte, baja) o con una puntuación MASCC de≥21 (fuerte, moderado).
cutáneas, por pequeñas o inocuas que sean en apariencia, deben
62. Determinar la extensión de la infección a través de un examen
evaluarse cuidadosamente. La participación temprana de un especialista
físico completo, hemocultivos, radiografía de tórax e imágenes
en enfermedades infecciosas, un cirujano y un dermatólogo
adicionales (incluida la TC de tórax) según lo indiquen los signos y
familiarizado con estos pacientes puede mejorar el resultado. Las
síntomas clínicos (fuerte, bajo).
impresiones clínicas iniciales deben complementarse con un enfoque
Resumen de evidencia sistémico para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la infección.
Las SSTI en pacientes con fiebre y neutropenia rara vez se han estudiado Los hemocultivos son críticos y se deben obtener al menos 2 conjuntos.
cuidadosamente como una "entidad separada". Más bien, las Las imágenes radiográficas deben realizarse según lo indicado
recomendaciones para estas infecciones se extrapolan de las pautas de clínicamente, pero pueden ser útiles para definir la extensión de las SSTI
un grupo amplio que incluyen referencias a las SSTI y han sido cuando los pacientes son neutropénicos. Las imágenes radiológicas de
desarrolladas por organizaciones profesionales como IDSA, la Red tórax/seno pueden identificar el sitio de infección pulmonar silencioso o
Nacional Integral del Cáncer (NCCN), la Sociedad Estadounidense de sutil que ha resultado en la diseminación a la piel o los tejidos blandos.
Trasplante de Sangre y Médula Ósea, la Sociedad Estadounidense de El método más específico para evaluar las IPTB es la biopsia o aspiración de
Oncología Clínica y los Centros para el Control y la Prevención de la(s) lesión(es) para obtener material para evaluación histológica, citológica y
Enfermedades.187–193].Estas pautas se centran en el diagnóstico y microbiológica. No se han realizado estudios prospectivos que evalúen el
manejo de grupos específicos de pacientes (p. ej., fiebre y rendimiento de la biopsia o aspiración de piel.

se realiza en pacientes inmunocomprometidos adultos, pero la mayoría inicialmente ser clínicamente sutil en pacientes comprometidos, pero las imágenes
de los médicos que tratan a estos pacientes combinan hemocultivos, por resonancia magnética del área afectada pueden ser útiles para definir la
detección seriada de antígenos, técnicas de amplificación de ácidos profundidad de las infecciones. En tales infecciones, la exploración quirúrgica
nucleicos, imágenes radiográficas y una biopsia o aspiración de la lesión inmediata por parte de un equipo experimentado en el manejo de estos pacientes y
anormal de piel o tejido blando con la esperanza de aumentar la la terapia con antibióticos de amplio espectro dirigida a las bacterias gramnegativas,
recuperación del patógeno agresor y dirigir la terapia antimicrobiana grampositivas y anaerobias son esenciales.
específica del patógeno. Los patógenos grampositivos son ahora los organismos bacterianos
Esto puede ocurrir durante el episodio “inicial” de fiebre y más comunes aislados de cultivos de diagnóstico obtenidos de pacientes
neutropenia. (fiprimer episodio de fiebre neutropénica que requiere neutropénicos febriles.197,198]. Estos patógenos, en orden de
terapia antimicrobiana sistémica) o durante un “episodio prevalencia decreciente, incluyen estafilococos coagulasa negativos,
persistente” (fiebre neutropénica persistente que no responde a la estreptococos viridans, enterococos,S. aureus, Corynebacterium,
terapia antimicrobiana de amplio espectro más allá de los días 4 a 7) o Clostridiumespecie, yBaciloespecies. Las SSTI asociadas con estos
durante episodios recurrentes de fiebre y neutropenia. Esta organismos generalmente comienzan como un área focal de eritema
determinación ayuda al clínico a definir los patógenos más probables ya cutáneo sensible, una erupción macular o maculopapular o una celulitis

construir el tratamiento empírico inicial. clásica. Aunque son raros, también pueden causar lesiones similares al
Durante el episodio inicial, las bacterias gramnegativas deben ser ectima gangrenoso que a menudo se confunden con “picaduras de
el objetivo principal del régimen antibiótico inicial porque se asocian araña”, abscesos superficiales y profundos que se hacen evidentes
con altas tasas de mortalidad. Aunque las bacterias grampositivas después de la recuperación de la médula, fascitis necrosante, miositis y
son más comunes, no se recomienda agregar antibióticos con mionecrosis. Los sitios de infección comunes son la ingle, la axila, áreas
actividad grampositiva, incluido MRSA, a menos que haya hallazgos de ruptura cutánea (p. ej., sitios de aspiración de médula ósea o catéter
físicos que sugieran inflamación en la piel y los tejidos blandos, el vascular) u otros sitios de la piel que están húmedos y con frecuencia
paciente esté hemodinámicamente inestable y haya factores de erosionados. La diseminación hematógena de organismos bacterianos
riesgo de MRSA. Para pacientes con un episodio persistente de grampositivos a la piel y tejidos blandos es infrecuente excepto porS.
fiebre y neutropenia o episodios recurrentes, patógenos aureusy algoClostridiumespecies. Se ha descrito un síndrome similar al
bacterianos o fúngicos resistentes a los antibióticos, incluidos choque tóxico con eritrodermia difusa asociada con estreptococos
cándiday los mohos se vuelven más comunes [197–199]. productores de toxinas bacteriémicas. La miositis dolorosa también
Las manifestaciones dermatológicas en pacientes con fiebre y puede ocurrir conS. aureusinfecciones como componente de la
neutropenia incluyen lesiones maculopapulares eritematosas, celulitis diseminación hematógena.
focal o progresiva, nódulos cutáneos, “ectima gangrenoso” y, El VHS, el virus de la varicela zóster (VZV) y los enterovirus son causas
ocasionalmente, fascitis necrosante o mionecrosis.179,200]. El ectima raras de manifestaciones cutáneas en pacientes con neutropenia.202].
gangrenoso es una vasculitis cutánea causada por la invasión de la Su presencia suele reflejar una infección diseminada o, en el caso del
media y la adventicia de la pared del vaso por bacterias, que pueden ser HSV, la autoinoculación del virus desde sitios mucosos a sitios cutáneos
visibles en las tinciones histológicas de las muestras de biopsia. El ectima adyacentes o distantes. El HSV y el VZV en pacientes comprometidos
gangrenoso comienza con frecuencia como pápulas eritematosas pueden aparecer como vesículas similares a las de los huéspedes
indoloras que a menudo progresan y se vuelven dolorosas y necróticas normales, o como pápulas aisladas o múltiples de aspecto benigno con
dentro de las 24 horas. Estas lesiones cutáneas pueden ser discretas o una escara central (lesión similar al ectima gangrenoso). El VZV en
múltiples, se encuentran preferentemente entre el ombligo y las rodillas huéspedes comprometidos puede presentarse con la distribución
y pueden aumentar de tamaño desde 1 cm hasta >10 cm en <24 horas. tradicional de dermatomas unilaterales, pero también puede aparecer
Clásicamente se ha informado que el ectima gangrenoso ocurre con como lesiones cutáneas discretas o múltiples en distribución aleatoria.
Pseudomonas aeruginosa infecciones, pero lesiones similares pueden La biopsia de piel es el único método fiable para diagnosticar infección
ser causadas por otrasPseudomonasespecies,Aeromonasespecies, cutánea o diseminada por HSV o VZV; La PCR en sangre periférica para
Serratiaespecies,S. aureus, Stenotrophomonas maltophilia, S. pyogenes, HSV o VZV puede ser útil en estos pacientes.
hongos incluyendo cándidaespecies,Aspergillus, Mucor,yfusarium,e
incluso el virus del herpes simple (VHS) [201]. XXIII. ¿Cuál es la terapia antibiótica adecuada para pacientes con
A diferencia de los pacientes inmunocompetentes, la fascitis Recomendaciones
necrosante y/o la mionecrosis se asocian más frecuentemente con 63. Se recomienda hospitalización y tratamiento
patógenos gramnegativos o polimicrobianos que con una sola bacteria antibacteriano empírico con vancomicina más antibióticos
grampositiva. La fascitis necrosante puede presentarse sola o junto con antipseudomonas como cefepima, un carbapenem (imipenem-
mionecrosis en el paciente con fiebre y neutropenia. Las IPTB cilastatina o meropenem o doripenem) o piperacilina-
necrosantes rápidamente progresivas pueden tazobactam (fuerte, alta).

64. Las IPTB clínicas y microbiológicas documentadas deben tratarse en régimen empírico inicial. Linezolid, daptomicina o ceftarolina tienen
función de las susceptibilidades antimicrobianas de los organismos actividad contra MRSA [204] y han recibido la aprobación de la FDA
aislados (fuerte, alta). para el tratamiento de IPTB, pero no se han estudiado
65. Se recomienda que la duración del tratamiento para la mayoría de exhaustivamente en pacientes con neutropenia. El uso de linezolid
las IPTB bacterianas sea de 7 a 14 días (fuerte, moderada). en esta población de pacientes se ha asociado con una recuperación
66. Se recomienda la intervención quirúrgica para el drenaje de abscesos de tardía del ANC.205,206].
tejidos blandos después de la recuperación de la médula o para una fascitis La combinación de ciprofloxacina y amoxicilina-clavulanato es el
necrotizante polimicrobiana progresiva o mionecrosis (fuerte, baja). régimen antibiótico oral preferido para pacientes de bajo riesgo.207,208
67. No se recomienda rutinariamente la terapia complementaria con ]. La levofloxacina tiene mejor actividad contra los grampositivos que la
factor estimulante de colonias (factor estimulante de colonias de ciprofloxacina, pero es menos potente que la ciprofloxacina contraP.
granulocitos [G-CSF], factor estimulante de colonias de granulocitos y aeruginosa,lo que hace que algunos sugieran que es posible que se
macrófagos [GM-CSF]) o transfusiones de granulocitos (débil, moderada). requiera una dosis más alta de levofloxacina (750 mg diarios).
68. Se debe administrar aciclovir a pacientes con sospecha o La profilaxis con fluoroquinolonas debe descartar el uso de
confirmación de infección cutánea o diseminada por HSV o VZV fluoroquinolonas para la terapia empírica y, en su lugar, se deben

(fuerte, moderada). considerar los antibióticos β-lactámicos de amplio espectro. Se debe
agregar aciclovir intravenoso al régimen antimicrobiano empírico del
paciente raro que no ha estado recibiendo profilaxis antiviral efectiva
Los antibióticos apropiados para pacientes con IPTB sospechada o
contra HSV o VZV, pero ha desarrollado lesiones cutáneas que se
confirmada (infección inicial) deben ser agentes de amplio espectro
sospecha o se ha confirmado que son causadas por estos virus.
administrados ante los primeros signos o síntomas clínicos de infección.
203].Ningún régimen empírico único es superior, pero todos los XXIV. ¿Cuál es la terapia antimicrobiana apropiada para pacientes
regímenes recomendados deben cumplir con los siguientes criterios: con IPTB durante episodios persistentes o recurrentes de fiebre y
actividad antimicrobiana de amplio espectro que incluyeP. aeruginosa, neutropenia?
bactericida en ausencia de neutrófilos circulantes, y baja toxicidad Recomendaciones
asociada a antibióticos (Tabla7). Infecciones causadas por bacilos 69. Las levaduras y mohos siguen siendo la principal causa de
gramnegativos, incluidosP. aeruginosase han asociado con la mayor infección asociada con fiebre y neutropenia persistentes o
mortalidad asociada a la infección.198,203]. A pesar de una mayor recurrentes; por lo tanto, la terapia antifúngica empírica (Tabla6)
prevalencia de bacterias grampositivas, no se requieren antibióticos debe agregarse al régimen antibacteriano (fuerte, alto).
dirigidos específicamente contra este grupo de organismos.187, 189] a (a) Se debe agregar la administración empírica de
menos que los pacientes muestren hallazgos físicos de SSTI o infección vancomicina u otros agentes con actividad grampositiva
asociada al catéter o estén hemodinámicamente inestables [204]. (linezolid, daptomicina o ceftarolina) si aún no se está
La selección de antibióticos debe seguir las pautas de atención clínica administrando (Tabla7) (fuerte, alto).
desarrolladas por IDSA y NCCN.187,189]. Se han reportado excelentes (b)cándidaespecies IPTB deben tratarse con una equinocandina o, si
resultados para infecciones por gramnegativos usando monoterapia de candida parapsilosisSe ha aislado la formulación lipídica de
amplio espectro con carbapenémicos, cefalosporinas que poseen anfotericina B (fuerte, alta) con fluconazol como alternativa aceptable
actividad antipseudomónica o piperacilina/tazobactam. (fuerte, moderada). El tratamiento debe durar 2 semanas después de
Para los pacientes en los que la vancomicina puede no ser una la eliminación de la infección del torrente sanguíneo o la resolución
opción, se debe agregar daptomicina, ceftarolina o linezolid a la de las lesiones cutáneas (fuerte, moderada).
Tabla 6. Dosis estándar de agentes antifúngicos
Agente antifúngico Dosis oral Dosis IV Comentarios
fluconazol 100–400 mg cada 24 h Dosis de carga de 800 mg, luego 400 mg candida kruseiycandida glabratason
a diario resistente
Voriconazola 400 mg bid × 2 dosis, 6 mg/kg IV cada 12 h por 2 dosis, Acumulación de vehículo de ciclodextrina con
luego 200 mg cada 12 h seguido de 4 mg/kg IV cada 12 h Formulación IV con insuficiencia renal
posaconazol 400 mg bid con las comidas N/A cubiertasMucorales
complejo lipídico N/A 5 mg/kg/día No activo contra fusaria
anfotericina B
liposomal N/A 3–5 mg/kg/día No activo contra fusaria
anfotericina B
Abreviaturas: oferta, dos veces al día; IV, intravenoso; N/A, no aplicable.

aSe recomienda el uso de farmacocinética específica del paciente para mejorar el resultado clínico.247].

Tabla 7. Dosis estándar de agentes antimicrobianos activos contra organismos resistentes a múltiples fármacos
antimicrobiano Dosis IV Comentarios
vancomicina 30 a 60 mg/kg/día en 2 a 4 dosis divididas Concentraciones séricas mínimas deseadas de 15 a 20 µg/mL en infecciones graves
daptomicina 4–6 mg/kg/día Cubre VRE, las cepas no sensibles a la vancomicina pueden tener resistencia cruzada a la daptomicina
linezolida 600 mg cada 12 h 100 % de biodisponibilidad oral; por lo tanto, la dosis oral es la misma que la dosis IV. Cubre VRE y MRSA
colistina Carga de 5 mg/kg, luego 2,5 mg/kg nefrotóxico; no cubre grampositivos o anaerobios,Proteo, Serratia, Burkholderia
cada 12 horas
Abreviaturas: IV, intravenoso; MRSA, resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus;VRE, enterococos resistentes a la vancomicina.
(C)AspergiloLas SSTI deben tratarse con voriconazol (fuerte, alto) contra MRSA (p. ej., vancomicina, linezolida, daptomicina o
o, alternativamente, formulaciones lipídicas de anfotericina B, ceftarolina) [209]. Los bacilos gramnegativos resistentes a múltiples

posaconazol o equinocandina durante 6 a 12 semanas (fuerte, antibióticos se recuperan más comúnmente de cultivos de sangre y
bajo).Mucor/Rhizopuslas infecciones deben tratarse con tejidos blandos, y es necesario modificar los antibióticos cuando se
anfotericina B de formulación lipídica (fuerte, moderada) o sospecha o documenta su presencia (Tabla7) [204]. El tratamiento
posaconazol (fuerte, baja) (Tabla6). La adición de una de las infecciones por levaduras y mohos debe seguir las
equinocandina podría considerarse en base a la sinergia en recomendaciones de las guías de la IDSA y la NCCN [187,189].
modelos murinos de mucormicosis y datos clínicos Aunque la piel y los tejidos blandos son sitios de infección menos
observacionales (débil, bajo). frecuentes en pacientes con fiebre persistente o recurrente y
(d)fusariumlas infecciones por especies deben tratarse con dosis altas neutropenia (<10%), a menudo representan un sitio de diseminación de
de voriconazol o posaconazol IV (fuerte, baja). (e) Comenzar el la infección. Entre los patógenos responsables, 10 a 15% son causados
tratamiento para organismos bacterianos resistentes a los por bacilos gramnegativos resistentes a los antibióticos; 30 a 40 % por
antibióticos, en pacientes que actualmente toman antibióticos (fuerte, organismos grampositivos resistentes a los antibióticos (estafilococos
moderado). (f) Se debe agregar aciclovir intravenoso al régimen coagulasa negativos, MRSA y enterococos resistentes a la vancomicina),
antimicrobiano del paciente para infecciones cutáneas o diseminadas pero la mayoría (>50 %) son causados por levaduras o mohos.198,210,
por HSV o VZV sospechadas o confirmadas (fuertes, moderadas). 211]. En 2012, las infecciones causadas por levaduras y mohos fueron la
70. Deben obtenerse hemocultivos y las lesiones cutáneas en esta población principal causa de morbilidad y mortalidad asociadas en pacientes con
de pacientes deben evaluarse agresivamente mediante cultivo por aspiración, neutropenia prolongada y profunda.198,210].El diagnóstico de
biopsia o escisión quirúrgica, ya que pueden ser causadas por microbios infecciones fúngicas sigue siendo difícil, y los beneficios de la detección
resistentes, levaduras o mohos (fuertes, moderados). de antígenos fúngicos o de ADN siguen siendo inconsistentes [212,213].
71. La sensibilidad de una sola prueba de antígeno fúngico en suero (1,3- β-D Sin embargo, la recuperación de hongos de la aspiración o biopsia de
-pruebas de glucano o galactomanano) es bajo, particularmente en pacientes piel o tejidos blandos profundos justifica una terapia antimicótica
que reciben agentes antifúngicos, y los beneficios de las pruebas de sistémica agresiva. También se debe considerar el tratamiento
laboratorio para la detección de antígenos fúngicos o ADN siguen siendo quirúrgico en pacientes con cambios en la piel y los tejidos blandos
inconsistentes (fuerte, moderado). causados por mohos angioinvasivos (p. ej.,Mucor, Rhizopus,yAspergilo).
72. La PCR en sangre periférica para HSV y VZV podría ser útil para La incidencia de candidiasis invasiva antes del uso rutinario de profilaxis
establecer un diagnóstico de infección diseminada en pacientes con antifúngica con azoles fue del 12 % en pacientes con neutropenia profunda y
lesiones cutáneas inexplicables (débil, moderada). prolongada.214].Candida albicans es la especie más frecuentemente aislada;
sin embargo, la levadura resistente a fluconazol (es decir,Candida krusei y
Resumen de evidencia Candida glabrata)son cada vez más frecuentes debido al uso generalizado de
En pacientes con fiebre persistente e inexplicable en su primer episodio la profilaxis con azoles.214]. La candidiasis cutánea superficial se presenta
(después de 4 a 7 días) o fiebre recurrente, las levaduras y mohos son la como intertrigo, vaginitis, balanitis, perleche y paroniquia.215] y rara vez
principal causa de morbilidad y mortalidad relacionadas con la infección causa diseminación. Sin embargo, hasta el 13% de los pacientes con
(Tabla7) [187,189,203]. Estas últimas infecciones son más comunes entre candidiasis diseminada invasiva desarrollan lesiones cutáneas nodulares
los pacientes de alto riesgo con neutropenia profunda y prolongada y únicas o múltiples.216,217]. Estas lesiones pueden aparecer como pápulas
deben considerarse en cualquier paciente con neutropenia y lesiones en discretas de color rosa a rojo (0,5-1,0 cm) y generalmente se encuentran en el
la piel y tejidos blandos que sugieran infección. Además, también se tronco y las extremidades.215,217].cándidaLas lesiones cutáneas
debe considerar MRSA si los pacientes no están recibiendo agentes generalmente no son dolorosas, pero pueden desarrollar palidez central o
antimicrobianos con actividad volverse hemorrágicas si

el paciente es trombocitopénico. La miositis dolorosa puede desarrollarse leucemia linfocítica, receptores de trasplantes de órganos o que
como consecuencia de una infección hematógena y es más común con reciben fármacos inmunosupresores como el factor de necrosis
Cándida tropicalis [218,219]. La formación de abscesos musculares y de tejidos antitumoral (TNF) o ciertos anticuerpos monoclonales) (débil, bajo).
blandos es poco común, pero cuando se identifica, generalmente ocurre 74. Considere la biopsia y el desbridamiento quirúrgico al inicio del
después de la recuperación de la médula. tratamiento de estos pacientes (débil, bajo).
Trichosporon beigeliies una infección fúngica diseminada poco común pero 75. Los antibióticos, antifúngicos y/o antivirales empíricos se
frecuentemente fatal que a menudo afecta la piel.220]. Las manifestaciones deben considerar en situaciones que amenazan la vida (débil,
dermatológicas varían desde múltiples máculas eritematosas hasta lesiones moderada). El uso de agentes específicos debe decidirse con el
maculopapulares. La biopsia a menudo revela una mezcla de hifas verdaderas, aporte del equipo primario, dermatología, enfermedades
pseudohifas, levadura en ciernes y artroconidios que pueden confundirse infecciosas y otros equipos de consulta (fuerte, moderado).
fácilmente concándidaespecies
Las infecciones cutáneas por moho son inusuales, pero podría haber
Los pacientes con linfoma o leucemia linfocítica aguda o crónica,
infecciones locales en los sitios de inserción del catéter intravenoso o en
receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT)
el lecho ungueal y las uniones de la cutícula en los dedos de las manos y

o trasplante de órganos sólidos (SOT), pacientes que reciben
los pies, o secundarias a la diseminación hematógena.221].Aspergillus,
corticosteroides y otros fármacos inmunosupresores (p. ej.,
Rhizopus,yMucor causan nódulos cutáneos eritematosos dolorosos que
anticuerpos monoclonales, fármacos anti-TNF) y pacientes con
se vuelven necróticos y pueden parecerse al ectima gangrenoso debido a
inmunodeficiencias celulares primarias están predispuestos a la
su tendencia a la angioinvasión.222].AspergiloLas infecciones por
infección. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de infección
especies ocurren en 10% a 14% de los pacientes con neutropenia
causada por un grupo selecto de bacterias, hongos, virus, protozoos
profunda y prolongada, y la mortalidad sigue siendo alta.223].Aspergillus
y helmintos, y algunos de estos patógenos tienen la capacidad de
fumigatus es la especie más frecuentemente aislada (50%), seguida de
causar IPTB. La infección siempre debe estar alta en el diferencial de
Aspergillus flavus, Aspergillus niger,yAspergillus terreus.Aislamiento de
una lesión cutánea o lesiones cutáneas en pacientes con
Aspergilode cultivos de sangre es raro, pero la diseminación se detecta
inmunodeficiencia celular. Estos pacientes pueden no tener
comúnmente en la autopsia.224].LocalMucorSe han producido
manifestaciones sistémicas de infección y la presentación
infecciones como consecuencia de vendajes contaminados u otros
dermatológica inicial puede ser atípica o engañosa.6).
traumatismos cutáneos, pero los pacientes conMucorla infección
también puede desarrollar afectación cutánea secundaria por presunta
diseminación hematógena.225,226]. Micobacterias no tuberculosas
fusariumespecies se identifican con frecuencia como el patógeno Aunque la mayoría de las infecciones se producen después de la inoculación
infeccioso entre los pacientes con neutropenia prolongada y profunda.227]. primaria en los sitios de lesión o traumatismo de la piel, se produce
Los pacientes comúnmente presentan mialgias y fiebre persistente a pesar de diseminación hematógena. Las manifestaciones más comunes de la infección
la terapia antimicrobiana. Las lesiones cutáneas son muy frecuentes (60-80% por micobacterias no tuberculosas (NTM) en los receptores de SOT incluyen
de las infecciones) y suelen comenzar como múltiples máculas eritematosas enfermedad cutánea y pleuropulmonar y, en los receptores de HSCT, infección
con palidez central que rápidamente evolucionan a pápulas y nódulos relacionada con el catéter y bacteriemia.228].Infección diseminada por
necróticos. Las lesiones frecuentemente pueden tener un anillo de eritema Mycobacterium aviumcomplejo ocurre preferentemente entre pacientes con
que rodea un área de necrosis central. Las lesiones se localizan enfermedad por VIH, mientras que las infecciones del torrente sanguíneo y
preferentemente en las extremidades, especialmente en los pies, pero cutáneas conMycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae,
también pueden encontrarse en la cara y el tronco. Los hemocultivos suelen Mycobacterium abscessus, Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium kansasii,
ser positivos (40-50%) cuando aparecen lesiones cutáneas. La mortalidad por Mycobacterium haemophilum, Mycobacterium marinum,oMycobacterium
esta infección sigue siendo alta, aunque los nuevos agentes antifúngicos mucogénicoson más frecuentes entre los huéspedes inmunocomprometidos
azólicos parecen prometedores.227]. que no son VIH.228]. Las manifestaciones dermatológicas incluyen celulitis de
mala resolución, nódulos indoloros de 1 a 2 cm, úlceras necróticas y abscesos
RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON subcutáneos.
INMUNODEFICIENCIA CELULAR El tratamiento de las infecciones por NTM de la piel y los tejidos
blandos requiere un tratamiento combinado prolongado (duración, 6 a
XXV. ¿Cuál es el enfoque apropiado para evaluar las IPTB en 12 semanas) que debe consistir en un antibiótico macrólido (p. ej.,
pacientes con inmunodeficiencia celular? claritromicina) y un segundo fármaco al que sea susceptible el aislado. El
Recomendaciones desbridamiento quirúrgico es crucial para los cultivos y las sensibilidades
73. Considere la consulta inmediata con un dermatólogo familiarizado y, además, es necesario para eliminar el tejido desvitalizado y promover
con las manifestaciones cutáneas de la infección en pacientes con la cicatrización de la piel y los tejidos blandos. Se han publicado pautas
defectos de la inmunidad celular (p. ej., aquellos con linfoma, definitivas para el tratamiento de estas entidades [229].

nocardia meningitis criptocócica documentada por varias semanas. Las
CutáneonocardiaLas infecciones generalmente representan focos infecciones criptocócicas cutáneas pueden aparecer como pápulas (a
metastásicos de infección que se han originado a partir de una menudo similares a las lesiones del molusco contagioso), nódulos,
fuente pulmonar primaria.230].Nocardia farcinica, Nocardia pústulas, úlceras necróticas con drenaje crónico o, más sutilmente, como
brasiliensis,y otranocardiaespecies se han asociado con celulitis.235]. Se ha producido celulitis criptocócica en receptores de
enfermedades cutáneas. Las manifestaciones dermatológicas sangre, médula ósea o SOT, aunque la incidencia ha disminuido
suelen limitarse a nódulos o abscesos subcutáneos y paniculitis. Los drásticamente con el uso profiláctico de los agentes azólicos más
abscesos de tejidos blandos suelen ser indoloros y se describen nuevos, en particular fluconazol. El fluconazol se usa a menudo como
como fríos al tacto. La incidencia de local y diseminadonocardia tratamiento inicial, para pacientes con infecciones leves, o para
infecciones ha disminuido con el uso rutinario de la profilaxis SMX- completar el tratamiento después de que el paciente haya mostrado una
TMP para pacientes que experimentan períodos prolongados de mejoría clínica y microbiológica con anfotericina B y terapia de inducción
inmunodeficiencia celular. SMX-TMP sigue siendo el tratamiento de con 5-flucitosina.236]. El desbridamiento quirúrgico y/o el drenaje no son
elección, pero otras sulfamidas (p. ej., sulfadiazina y sulfasoxazol), útiles en el tratamiento de las infecciones criptocócicas de la piel o los
amikacina, imipenem, meropenem, cefalosporinas de tercera tejidos blandos.

generación (ceftriaxona y cefotaxima), minociclina, Las manifestaciones cutáneas de la histoplasmosis diseminada progresiva
fluoroquinolonas de espectro extendido (p. ej., moxifloxacina), aguda son raras y generalmente ocurren en pacientes con inmunodeficiencia
linezolid y dapsona son eficaces in vitro y en modelos animales celular severa.237,238]. Las lesiones cutáneas aparecen como erupciones
(Tabla6). Se debe considerar la terapia de combinación con otros maculopapulares inespecíficas que se vuelven hemorrágicas, pero a veces se
agentes en pacientes con infecciones graves o inmunodeficiencia presentan úlceras orales o cutáneas, en particular en la forma diseminada
profunda y duradera. La terapia prolongada es importante y la subaguda de la enfermedad. El análisis histopatológico de estas lesiones
duración del tratamiento (6 a 24 meses) debe tener en cuenta la cutáneas revela necrosis que rodea los vasos dérmicos superficiales y, con
presencia de enfermedad diseminada y el grado de tinciones especiales, pueden verse levaduras tanto intracelulares como
inmunosupresión subyacente del paciente. Se recomienda el extracelulares. La administración inmediata de la terapia con anfotericina B es
desbridamiento quirúrgico para nódulos necróticos o grandes el tratamiento recomendado para pacientes con inmunodeficiencia celular e
abscesos subcutáneos. histoplasmosis diseminada progresiva, aguda y potencialmente mortal. Los

pacientes a menudo muestran una rápida mejoría clínica en 1 a 2 semanas, y
hongos el itraconazol puede reemplazar a la anfotericina B para completar al menos 6
Las infecciones cutáneas por hongos se han informado cada vez más en a 12 meses de tratamiento.237]. Los pacientes con enfermedades que resultan
pacientes inmunocomprometidos con inmunodeficiencia principalmente en una supresión inmune profunda y prolongada deben recibir una terapia
celular. Las lesiones cutáneas pueden ocurrir como manifestación de supresora a largo plazo con itraconazol después de completar el ciclo de
una enfermedad diseminada, una inoculación cutánea primaria o en el tratamiento inicial.
sitio de la piel de una línea IV anterior.221,230]. Los mohos más

comunes que causan manifestaciones cutáneas en estos pacientes
incluyenAspergillus, Mucormicosis, Scedosporium,yfusarium especies [ virus
231–234]. Las lesiones cutáneas pueden presentarse como pápulas, VZV es uno de los 2 herpesvirus más frecuentes que causan
nódulos o úlceras, o con el aspecto dermatológico de ectima infección cutánea en pacientes inmunodeprimidos.239]. Los
gangrenoso. Se debe realizar una biopsia de piel con fines de pacientes sin antecedentes de exposición al VZV tienen un
diagnóstico y se debe considerar la resección de toda la lesión o los riesgo significativo de desarrollar varicela grave si se exponen,
procedimientos de "reducción de volumen" en los casos en que haya una pero el herpes zoster (también conocido como culebrilla) con o
lesión única o enfermedad localizada. En instancias deAspergiloespecies, sin diseminación es una preocupación clínica más frecuente.
Scedosporium apiospermum,yfusarium infecciones de especies, el Entre el 65% y el 70% de los pacientes adultos son seropositivos
voriconazol es la mejor opción terapéutica. La anfotericina B es una para VZV, y esto identifica a aquellos pacientes en riesgo de una
excelente alternativa. El posaconazol también es una alternativa futura reactivación de la infección. El herpes zoster ocurre con
razonable en combinación con anfotericina B o como transición a la mayor frecuencia durante el primer año después del
terapia oral (Tabla7). tratamiento de quimioterapia o después de recibir un HSCT o
Las infecciones criptocócicas se originan en los pulmones, a menudo con un SOT. Según la intensidad del tratamiento o el tipo de
diseminación hematógena temprana a las meninges y la piel o los tejidos trasplante, 25 a 45 % de estos pacientes desarrollan
blandos, pero también se presenta criptococosis cutánea primaria.235]. Se dermatoma zoster, con un riesgo de diseminación de 10 a 20 %
desarrollan lesiones cutáneas indoloras únicas o múltiples que afectan la cara sin una terapia antiviral rápida y eficaz. Algunos pacientes
y el cuero cabelludo en el 5% al 10% de los pacientes clínicamente infectados presentan inicialmente una infección cutánea diseminada que
y, en algunos pacientes, estas lesiones pueden preceder a puede simular varicela atípica,

aparición de varicela. El herpes zoster por lo general causa una La supresión de la reactivación del HSV o la continuación del tratamiento hasta que la
erupción vesicular unilateral con dolor dermatomal que a piel ulcerada o las lesiones de la mucosa hayan cicatrizado por completo puede
menudo precede a los hallazgos cutáneos por 24 a 72 h (ya disminuir la incidencia de infecciones causadas por cepas del HSV resistentes al
veces más). Las lesiones tempranas son máculas eritematosas aciclovir.
que evolucionan rápidamente a pápulas y luego a vesículas. Las El tratamiento de cepas de HSV resistentes a aciclovir requiere un
vesículas con frecuencia coalescen, forman ampollas y se curso prolongado de foscarnet intravenoso, pero se ha informado
forman costras antes de cicatrizar. Las lesiones en huéspedes que la infusión continua de altas dosis de aciclovir tiene éxito en
por lo demás sanos continúan erupcionando durante al menos pacientes con HSCT.242]. Se debe evitar la cirugía en pacientes con
4 a 6 días, y la duración total de la enfermedad es de infecciones por HSV, a menos que se identifique un absceso
aproximadamente 2 semanas. Sin embargo, entre los bacteriano o fúngico documentado.
huéspedes inmunocomprometidos, las lesiones cutáneas
pueden continuar desarrollándose durante un período más
Parásitos
largo (7 a 14 días) y, por lo general, sanan más lentamente a
La piel y las estructuras de los tejidos blandos de los pacientes
menos que se administre una terapia antiviral eficaz. Sin un

inmunodeprimidos rara vez también pueden verse afectados por
tratamiento adecuado,
parásitos, incluidos, entre otros,Strongyloides stercoralis [242], ameba
El aciclovir intravenoso en dosis altas sigue siendo el tratamiento de
de vida libre (Acanthamoebaespecies yBalamutiaespecies) [243],
elección para las infecciones por VZV en huéspedes comprometidos. El
Trypanosoma cruzi (La enfermedad de Chagas) [244], ySarcoptes scabiei
aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir orales son beneficiosos para las
(sarna noruega) [245]. Un alto índice de sospecha, un historial médico
infecciones por VZV en huéspedes por lo demás sanos, pero la terapia oral
cuidadoso y una biopsia de piel temprana son importantes para un
debe reservarse para casos leves de enfermedad por VZV en pacientes con
diagnóstico exitoso y un tratamiento exitoso.
supresión inmunitaria transitoria o como tratamiento para completar la
terapia una vez que el paciente ha mostrado una respuesta clínica al aciclovir
intravenoso. Los receptores de trasplantes alogénicos de sangre y médula DIRECCIONES FUTURAS

ósea toman rutinariamente aciclovir (800 mg dos veces al día) o valaciclovir
(500 mg dos veces al día) durante el primer año después del trasplante para la El objetivo final de los profesionales clínicos es un tratamiento altamente
prevención de la reactivación de VZV y HSV.240]. Si se desarrollan lesiones específico dirigido contra un patógeno identificado. En términos de
cutáneas sospechosas de VZV o HSV en pacientes que ya toman dichos diagnóstico, actualmente nos enfrentamos a problemas importantes en
antivirales, se debe investigar la resistencia antiviral y tenerla en cuenta en la la identificación rápida del patógeno y, por lo tanto, aún debemos
selección del régimen empírico. confiar en las habilidades y la experiencia clínicas. La primera vía de
Las infecciones por HSV en huéspedes comprometidos se deben casi decisión consiste en determinar si la SSTI es causada por un patógeno
exclusivamente a la reactivación viral. Los sitios orofaciales y genitales son las endógeno o exógeno. Los patógenos endógenos pueden restringirse en
localizaciones cutáneas más comunes, pero la autoinoculación puede ocurrir gran medida aS. aureuso especies de estreptococos como los grupos A,
en casi cualquier área. Las infecciones del lecho ungueal y la cutícula B, C o G, y juntos representan la gran mayoría de las SSTI.
(panadizo herpético) ocurren debido a la inoculación de HSV en sitios Anteriormente, el tratamiento empírico de las IPTB de origen endógeno
epidérmicos. era relativamente fácil debido a que la penicilina semisintética, las
Las lesiones cutáneas suelen ir precedidas de dolor localizado o cefalosporinas, la eritromicina y la clindamicina eran tratamientos
de una sensación de hormigueo. Las lesiones cutáneas tempranas efectivos para ambas.S. aureusy especies de estreptococos.
suelen ser lesiones focales, eritematosas y maculopapulares que Recientemente, la resistencia deS. aureusa meticilina, eritromicina,
evolucionan para formar vesículas de paredes delgadas y luego clindamicina, tetraciclina y SMX-TMP ha aumentado drásticamente y
pústulas antes de convertirse en pequeñas úlceras. Las lesiones con también se ha informado resistencia de estreptococos a eritromicina y
frecuencia se unen, y las úlceras crónicas que cicatrizan mal son clindamicina. Por tanto, en el futuro será más importante que nunca
características de las infecciones por HSV en huéspedes basar el tratamiento en culturas y sensibilidades. En la celulitis no
inmunocomprometidos. Las lesiones ulcerosas rara vez incluyen un purulenta, la tasa de aislamiento clínico de un patógeno es <20%. Esto
componente vesicular y, por lo tanto, dificultan el diagnóstico clínico deja al médico moderno con un diagnóstico sin confirmar el 80% de las
de una infección crónica por HSV. La diseminación del HSV a través veces.
de la sangre, manifestada por múltiples vesículas en un área Por lo tanto, este panel apoya la investigación continua sobre el
extensa del tronco o las extremidades, es poco común, pero cuando diagnóstico rápido de las causas de la celulitis específicamente, pero las IPTB
se observa entre huéspedes comprometidos, por lo general es en general. Esto es de particular importancia ya que la FDA ha requerido la
secundaria a una infección por HSV-2. El aciclovir es el tratamiento inclusión de pacientes con celulitis en los ensayos clínicos. Esto plantea un
de elección para las infecciones por HSV, aunque el famciclovir y el dilema para la industria farmacéutica y los investigadores, ya que la
valaciclovir también son muy efectivos.241]. identificación de un patógeno específico, como parte de la

criterios de inclusión, es necesario para la inscripción en el ensayo por honorarios de Bayer, Merck, Wyeth-Ayerst, AstraZeneca, Pfizer,
Ortho-McNeil, Cubist, Vicuron, InterMune, Peninsula, Johnson & Johnson,
clínico.
Cepheid, Replidyne, Kimberley-Clark, Targanta, Schering-Plough, Enturia,
Las prioridades para futuras investigaciones son las siguientes: Optimer Pharmaceuticals, Cadence, Implicit, Cardinal, Durata, 3M,
Applied Medical y BD-GeneOhm; y ha recibido una subvención para
1. Se necesitan ensayos de diagnóstico rápidos y específicos para
ensayos clínicos de Tetraphase. EJCG se ha desempeñado como
identificar los microbios que causan la celulitis. consultor de Schering-Plough, ViraPharm, Replidyne, Occulus Innovative
2. Se necesitan agentes económicos que sean eficaces contra los Sciences, Theravance, Cerexa, Merck y Optimer Pharmaceuticals; ha
recibido honorarios de Merck, Johnson & Johnson; y ha recibido becas de
estreptococos de los grupos A, B, C y G, así como contra los
investigación de Replidyne, Occulus Innovative Sciences, Cubist,
estafilococos, incluido el MRSA. Theravance, Pfizer, Cerexa, Johnson & Johnson, Merck y Optimer
3. Se necesitan investigaciones para determinar la patogenia de las Pharmaceuticals. SLG ha recibido acciones/bonos de Optimer
infecciones de tejidos blandos causadas por estreptococos. Esto debe incluir Pharmaceuticals, Cubist Pharmaceuticals,Clínica de Enfermedades
Infecciosas);se ha desempeñado como consultor de Cempra
las funciones respectivas de las toxinas y las moléculas de respuesta del
Pharmaceuticals; y ha recibido subvenciones de los Institutos Nacionales
huésped en la génesis del enrojecimiento, la hinchazón, el dolor y el edema. de Salud. SLK se ha desempeñado como consultor de Novartis, Pfizer y
4. Se deben realizar ensayos clínicos que incluyan pacientes con Wyeth; ha sido IP del sitio para Cubist, Cerexa y Optimer; y ha recibido
honorarios de UpToDate y Merck. Todos los demás autores informan

infecciones graves de los tejidos blandos (p. ej., fascitis necrosante y
que no hay conflictos potenciales.
gangrena gaseosa) y pacientes inmunocomprometidos. La falta de Todos los autores han enviado el Formulario ICMJE para la divulgación de posibles
enfoques basados en la evidencia da como resultado que las decisiones conflictos de intereses. Se han revelado los conflictos que los editores consideran
relevantes para el contenido del manuscrito.
clínicas se tomen con base en la mejor opinión de los médicos o en la
extrapolación de otras poblaciones de pacientes.
5. Las investigaciones deben determinar los factores del huésped y del Referencias
patógeno que provocan la celulitis recurrente.
1. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Pasar de la evidencia a las
6. Los ensayos clínicos más grandes deben determinar si los agentes
recomendaciones. BMJ2008;336:1049–51.
antiinflamatorios son útiles o perjudiciales en el tratamiento de la 2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: un consenso emergente sobre la
celulitis y la erisipela. calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.
BMJ2008;336:924–6.
7. Se necesita un tratamiento definitivo de las IPTB causadas por
3. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ. ¿Qué es la
estafilococos y estreptococos en términos de agentes preferidos, dosis y "calidad de la evidencia" y por qué es importante para los médicos? BMJ2008;
duración de la terapia para mejorar los resultados y reducir potencialmente la 336:995–8.
4. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al. Uso de la cuadrícula GRADE para tomar
exposición a los antibióticos.
decisiones sobre guías de práctica clínica cuando el consenso es difícil de alcanzar.
BMJ2008;337:a744.
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UU. por infecciones de la piel y los tejidos blandos. Infecciones emergentes2009;
Expresiones de gratitud.El panel de expertos expresa su agradecimiento a 15:1516–8.
los revisores externos, los Dres. Thomas File, Thomas M. Hooton y George A. 6. Pallin DJ, Egan DJ, Pelletier AJ, Espinola JA, Hooper DC, Camargo
Pankey. El panel agradece a IDSA por apoyar el desarrollo de esta guía y, CA Jr. Aumento de las visitas al departamento de emergencias
específicamente, a Vita Washington por su continuo apoyo durante todo el de los EE.Staphylococcus aureus.Ann Emerg Med2008;51:291–
proceso de desarrollo de la guía. Agradecemos a Irene Collie y a la Dra. Amy E. 8.
Bryant por su asistencia técnica en el desarrollo del algoritmo de la Figura1.
Soporte financiero.La Infectious Diseases Society of America brindó apoyo 7. Pallin DJ, Espinola JA, Leung DY, Hooper DC, Camargo CA Jr. Epidemiología de la
para estas pautas. dermatitis y las infecciones cutáneas en los consultorios médicos de los
Posibles conflictos de intereses.La siguiente lista es un reflejo de lo que se ha informado a IDSA. Para proporcionar una transparencia Estados Unidos, 1993–2005. Clin Infect Dis2009;49:901–7.
completa, IDSA requiere la divulgación completa de todas las relaciones, independientemente de la relevancia para el tema de la guía. La 8. Campo MJ, Lohr KN; Instituto de Medicina. Comité para Asesorar al Servicio de
evaluación de tales relaciones como posibles conflictos de intereses se determina mediante un proceso de revisión que incluye la evaluación por Salud Pública sobre Pautas de Práctica Clínica, Estados Unidos. Departamento
parte del presidente de SPGC, el enlace de SPGC con el panel de desarrollo y el enlace de la junta directiva con SPGC y, si es necesario, el Grupo de de Salud y Servicios Humanos. Guías de práctica clínica: direcciones para un
Trabajo de Conflicto de Intereses (COI) de la Junta. Esta evaluación de las relaciones reveladas para posibles COI se basará en el peso relativo de nuevo programa. Washington, DC: Prensa de la Academia Nacional,1990.
la relación financiera (es decir, monto monetario) y la relevancia de la relación (es decir, el grado en que una asociación puede ser
razonablemente interpretada por un observador independiente en relación con el tema o recomendación de consideración). El lector de estas 9. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Incorporar consideraciones sobre el uso de
pautas debe tener esto en cuenta cuando se revisa la lista de divulgaciones. DLS no tiene conflictos de intereses actuales y actualmente recibe recursos en las recomendaciones de calificación. BMJ2008;336:1170–3.
apoyo de investigación del Departamento de Asuntos de Veteranos y los Institutos Nacionales de Salud. ALB ha recibido honorarios de UpToDate. 10. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Clasificación de la calidad de la
HFC se ha desempeñado como consultor de Pfizer, AstraZeneca, Theravance y Trius, y ha recibido acciones/bonos de Merck y Trius. EPD se ha evidencia y la fuerza de las recomendaciones para las pruebas y estrategias de
desempeñado como consultor; ha recibido becas para investigación clínica y/o impartido conferencias no tiene conflictos de intereses actuales y diagnóstico. BMJ2008;336:1106–10.
actualmente recibe apoyo para investigación del Departamento de Asuntos de Veteranos y los Institutos Nacionales de Salud. ALB ha recibido 11. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. Guía de práctica clínica IDSA para
honorarios de UpToDate. HFC se ha desempeñado como consultor de Pfizer, AstraZeneca, Theravance y Trius, y ha recibido acciones/bonos de la rinosinusitis bacteriana aguda en niños y adultos. Clin Infect Dis2012;
Merck y Trius. EPD se ha desempeñado como consultor; ha recibido becas para investigación clínica y/o impartido conferencias no tiene conflictos 54: e72–e112.
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Pautas de práctica para el diagnóstico y manejo de

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RESUMEN EJECUTIVO la era de la meticilina resistenteestafilococo aureus (MRSA).

Enfermedades Infecciosas Clínicas 2014;59(2):e10–52

DOI: 10.1093/cid/ciu296 lesiones cutáneas de impétigo y ectima son

e10•CID 2014:59 (15 de julio)•Stevens et al.

Pautas de práctica de IDSA para SSTI•CID 2014:59 (15 de julio)•e11

e12•CID 2014:59 (15 de julio)•Stevens et al.

Fuerza de Claridad del equilibrio entre

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Abreviatura: ECA, ensayo controlado aleatorio.

Pautas de práctica de IDSA para SSTI•CID 2014:59 (15 de julio)•e13

Entidad de enfermedad Antibiótico Dosis, Adultos Dosis, Niñosa Comentario

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Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg bid po 25 mg/kg/d del componente amoxicilina N/A

9. Después de obtener cultivos de abscesos recurrentes, trate con

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neutrófilos si los abscesos recurrentes comenzaron en la primera infancia (fuertes,

IV. ¿Qué es apropiado para la evaluación y el tratamiento

12. No se recomiendan rutinariamente cultivos de sangre o

aspirados cutáneos, biopsias o frotis (fuerte, moderado).

Dosis de 10–13 mg/kg

deben recibir un agente antimicrobiano que sea activo contra los

estreptococos (leve; Figura1)(fuerte, moderado). Para celulitis con

signos sistémicos de infección (moderada no purulenta; Figura1),

S. aureus (MSSA) (débil, bajo). Para pacientes cuya celulitis está

asociada con un traumatismo penetrante, evidencia de infección

por MRSA en otro lugar, colonización nasal con MRSA, uso de

drogas inyectables o SIRS (grave no purulento; Figura1), se

recomienda vancomicina u otro antimicrobiano eficaz contra MRSA

y estreptococos (fuerte, moderado). En pacientes severamente

Ver [246] para alternativas en niños.

comprometidos como se define en la pregunta 13 (grave no

purulento; Figura1), se puede considerar una cobertura

meropenem como un régimen empírico razonable para infecciones

graves (fuertes, moderadas).

15. La duración recomendada de la terapia antimicrobiana es de 5 días,

dentro de este período de tiempo (fuerte, alta).

Pautas de práctica de IDSA para SSTI•CID 2014:59 (15 de julio)•e15

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con celulitis recurrente? vancomicina o linezolid más piperacilina-tazobactam o un

Recomendaciones carbapenem, o más ceftriaxona y metronidazol), ya que la etiología

como penicilina oral o eritromicina dos veces al día durante 4 a 52

e16•CID 2014:59 (15 de julio)•Stevens et al.

(fuerte, alto). animales?

35. Se deben realizar estudios de imagen repetidos en el paciente con Recomendación

(fuerte, bajo). vacunación con toxoide dentro de los 10 años. Se prefiere el

(fuerte, baja). Recomendación

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más piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam o un días es el tratamiento recomendado para el ántrax cutáneo

retrasar la reanimación y el desbridamiento quirúrgico (fuerte, bajo).

(fuerte, baja). angiomatosis bacilar (fuerte, moderada).

41. Puede estar indicada la profilaxis posterior a la exposición para

Recomendación XVIII. ¿Cuál es el tratamiento adecuado del muermo?

Pautas de práctica de IDSA para SSTI•CID 2014:59 (15 de julio)•e17

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XXIV. ¿Cuál es la terapia antimicrobiana apropiada para pacientes

e18•CID 2014:59 (15 de julio)•Stevens et al.

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Pautas de práctica de IDSA para SSTI•CID 2014:59 (15 de julio)•e19

(I) ¿Qué es apropiado para la evaluación y el tratamiento del