Diario de Yale de Biología y Medicina 85 (2012), pp.201-215. Copyright © 2012.

Enfoque: Ingeniería Biomédica

Estimulación eléctrica neuromuscular para función del

músculo esquelético

Barbara M. Doucet una, Amy Lam si, y Lisa Griffin si*

una Centro Médico de la Universidad de Texas, División de Ciencias de la Rehabilitación, Galveston, Texas; si Universidad de
Texas, Departamento de Kinesiología y Educación para la Salud, de Austin, Texas

La falta de inervación de los nervios debido al daño neurológico hace que el músculo no puede producir la fuerza. El uso de
la estimulación eléctrica es un medio en el que los investigadores han tratado de encontrar una manera de restaurar el
movimiento y la capacidad de realizar actividades de la vida diaria. Diferentes métodos de aplicación de corriente eléctrica
para modificar la actividad neuromuscular son la estimulación eléctrica (ES †), la estimulación eléctrica neuromuscular
(EENM), la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), y la estimulación eléctrica funcional (FES). Esta revisión
cubre los aspectos de la estimulación eléctrica utilizada para fines funcionales rehabilitación y. Se discuten los distintos
parámetros de estimulación eléctrica, incluyendo la frecuencia, ancho de pulso / duración, ciclo de trabajo, la intensidad /
amplitud, tiempo de rampa, patrón de impulsos, la duración del programa, la frecuencia de programa, y ​grupo muscular
activado,

Introducción Ment que permitirá el desempeño funcional de las tareas

Daño al sistema nervioso humano durante un evento
tal como apoplejía o lesión de la médula espinal (SCI)
produce una rápida denervación del músculo lo que resulta
en debilidad o parálisis. Esta falta de inervación de los
nervios hace que el músculo no puede producir las fuerzas
de voluntarios necesarios para crear movi- conjunta
diarias [1]. Numerosas investigaciones científicas se han
centrado en los dispositivos, estrategias y regímenes que
pueden potencialmente restaurar el movimiento del cuerpo
críticamente necesaria para la función diaria y la calidad de
vida.
El uso de estimulación eléctrica para producir el

movimiento humano no es un procedimiento novedoso.

* A quien todo debe dirigirse la correspondencia: Lisa Griffin, PhD, Departamento de Kinesiología y Educación para la
Salud, 222 Bellmont, 1 estación de la Universidad, D3700, Universidad de Texas en Austin, Austin, TX, 78712; Tele:
512-471-2786; Fax: 512-471-8914; Email:
l.griffin@mail.utexas.edu.

† Abreviaturas: CFT, trenes de frecuencia constante; DFT, los trenes de frecuencia doblete; ES, estimulación eléctrica; FES,
la estimulación eléctrica funcional; NMES, la estimulación eléctrica neuromuscular; SCI, lesión de la médula espinal; TENS,
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea; VFT, los trenes de frecuencia variable.

Palabras clave: funcional, la parálisis, la rehabilitación, la lesión de la médula espinal, apoplejía

201
202 Doucet et al .: estimulación eléctrica neuromuscular para función del músculo esquelético
En 1790, Luigi Galvani movimiento primero observada después
de aplicar los cables eléctricos a los músculos de la pierna
separada del cuerpo de ranas, y en 1831, Michael Faraday
mostró que las corrientes eléctricas que podrían estimular los
nervios para crear movimiento activo [2]. Uno de los
experimentos clínicos tempranos que utilizan estimulación
eléctrica para la función muscular estimulado el nervio peroneo
de la pierna en un esfuerzo por la caída del pie correcta en
personas con hemiplejía accidente cerebrovascular relacionada
durante la deambulación [3].
Tanto si se utiliza solo para mejorar el deterioro motor o
incrustado dentro de sistemas complejos para crear el
movimiento funcional multi-articular, el potencial de que la
estimulación eléctrica se mantiene para la recuperación de la
rehabilitación es inconmensurable. La estimulación eléctrica se
utiliza actualmente en muchas formas para facilitar cambios en
la acción muscular y el rendimiento. En el ámbito clínico, la
estimulación eléctrica se puede utilizar para mejorar la fuerza
muscular, aumentando la amplitud de movimiento, la reducción
del edema, la disminución de la atrofia, el tejido de
cicatrización, y la disminución del dolor. estimulación eléctrica
neuromuscular (EENM), que se utiliza de forma intercambiable
con la estimulación eléctrica (ES), se proporciona típicamente
a frecuencias más altas (20-50 Hz) expresamente a tetania
muscular productos y contracción que se puede utilizar para
los propósitos “funcionales” y se puede encontrar en la
literatura ya en 1964 [4]. TENS es una forma alternativa de
estimulación eléctrica que utiliza históricamente altas
frecuencias para el alivio del dolor [5], pero ahora también se
administró a frecuencias muy bajas (TENS nivel sensorial, 2-10
Hz) [6]. TENS propaga a lo largo fibras sensoriales aferentes
más pequeños específicamente para anular los impulsos de
dolor. Cuando se utilizan frecuencias muy bajas, TENS se
dirige específicamente a las fibras nerviosas sensoriales y no
activa fibras motoras; Por lo tanto, no se produce la
contracción del músculo perceptible.
El acrónimo FES (estimulación eléctrica funcional) es
probablemente el más comúnmente utilizado en la literatura;
sin embargo, una distinción se debe hacer que este método
de la estimulación eléctrica por lo general se refiere al
proceso de
el emparejamiento de la estimulación simultánea o
intermitentemente con una tarea funcional como se describe
inicialmente por Moe y Post [7]. Por ejemplo, Thrasher et al.
[8] diseñado un programa
de FES para la extremidad superior de las personas con
accidente cerebrovascular que consistían de la estimulación
inicial de la deltoides anterior y posterior, seguido de tríceps
braquial de estimulación. Esto dio como resultado la flexión de la
extensión del hombro y el codo para producir un movimiento
hacia adelante para llegar a función. La segunda fase del estudio
estimuló extensores de la muñeca y flexores de los dedos para
contraer los dedos alrededor de un objeto a fin de facilitar una
tarea de agarre. El grupo de accidente cerebrovascular que
recibió FES además de la terapia convencional mejoró
significativamente en función, en comparación con los que
recibieron solamente la terapia convencional. FES también se ha
utilizado ampliamente para reproducir el patrón de activación de
los músculos de las extremidades inferiores para producir marcha
humana [9] y para crear la secuencia de menor activación
muscular de las extremidades sea necesario durante una tarea
de ciclo [10-12] en personas incapaces de realizar activamente
estos movimientos . Varios estudios demuestran el beneficio de
emparejamiento de ES con tareas que demandan el uso de
habilidades cognitivas y motoras intactas del paciente en
comparación con el uso de ES simplemente como una modalidad
pasiva entregado [13-16]. El término utilizado a veces para
describir la estimulación que los ciclos de encendido y apagado
de forma repetitiva sin la participación del paciente se conoce
como estimulación eléctrica “cíclico” [17,18]. Varios estudios
demuestran el beneficio de emparejamiento de ES con tareas
que demandan el uso de habilidades cognitivas y motoras
intactas del paciente en comparación con el uso de ES
simplemente como una modalidad pasiva entregado [13-16]. El
término utilizado a veces para describir la estimulación que los ciclos de encendido y apagad
Una limitación significativa de cualquier activación
muscular no fisiológica inducida es la eficiencia global
disminución de la contracción y la propensión para el
desarrollo de la fatiga neuromuscular. Con la EENM,
el
causas primarias se sugieren para ser una alteración del
orden normal reclutamiento y la activación simultánea no
natural de las unidades de motor (véase la siguiente sección
“Limitaciones de la estimulación eléctrica”). Por lo tanto, las
estrategias deben ser diseñados como parte de regímenes
de estimulación eléctrica para compensar el alto grado de
fatiga asociada con la ES.
La entrega de la estimulación eléctrica se puede
personalizar para reducir la fatiga y la fuerza optimizar
la salida mediante el ajuste de los parámetros de
estimulación asociados. Una comprensión completa de
los parámetros que rigen la estimulación es vital para
la seguridad del paciente y el éxito de la intervención.
Se debe considerar a la fre-
 Doucet et al .: estimulación eléctrica neuromuscular para función del músculo esquelético
cuencia, ancho de pulso / duración, ciclo de trabajo, la intensidad
/ amplitud, tiempo de rampa, patrón de impulsos, la duración del
programa, la frecuencia de programa, y ​grupo de músculos
activados.
Parámetros de estimulación eléctrica
Frecuencia
La frecuencia se refiere a los impulsos producidos por
segundo durante la estimulación y se indica en unidades de
hercios (Hz, por ejemplo, 40 Hz = 40 impulsos por segundo).
Las frecuencias de estimulación eléctrica utilizada puede
variar ampliamente dependiendo de los objetivos de la tarea o
intervención, pero la mayoría de los regímenes clínicos
utilizan patrones 20-50Hz para obtener resultados óptimos
[19,20]. Con el fin de evitar la fatiga o incomodidad, la
estimulación de baja frecuencia constante se utiliza
típicamente, que produce una contracción suave a niveles de
fuerza bajos [21]. En un estudio comparativo de varios
diferentes frecuencias y patrones de estimulación, las
frecuencias menores de 16 Hz no eran suficientes para
provocar una contracción suficientemente fuerte como para
permitir que los cuádriceps para extender a un objetivo de 40º
[22]. Curiosamente, las frecuencias más bajas de la
estimulación se han demostrado para impartir una depresión
de larga duración de la salida de fuerza conocida como la
“fatiga de baja frecuencia, ”Descrita por primera vez por
Edwards, Hill, Jones, y Merton (1977). Estos investigadores
observaron que el músculo fatigado estimuladas con
frecuencias más bajas (10-30Hz) tenía el potencial de producir
fuerzas inferiores, una condición que se prolongó durante 24
horas o más; el mismo efecto no se observó cuando el
músculo se estimuló con frecuencias más altas. Un trabajo
posterior por Bigland-Ritchie, Jones, y Woods (1979)
mostraron que las frecuencias más altas de estimulación (50
Hz y 80 Hz) administrados a los músculos de la mano
resultaron en una rápida disminución de la fuerza después de
aproximadamente 20 años. Más recientemente, las tasas de
frecuencia de estimulación estrechamente alineados con
tasas fisiológicas de descarga de la unidad de motor se
estudiaron en la mano que mostró una frecuencia constante
de 30 Hz fuerza conservado mejor que un patrón de
frecuencia decreciente (30 Hz bajando a 15 Hz) [23]. Mang et
al.
203
tribuciones también; la activación de las neuronas motoras en
la piscina de la médula fue la más alta cuando el músculo tibial
anterior se estimuló con 100 Hz en comparación con la
estimulación a las 10 y 50 Hz. Las frecuencias más altas son
generalmente notificado a ser más cómodo porque la
respuesta fuerza se alisa y tiene un efecto de hormigueo,
mientras que las frecuencias más bajas provocan un efecto
tocando donde impulsos individuales se pueden distinguir [6].
el aumento gradual de la estimulación
Frecuencia
Con frecuencia, una gradación de la
estimulación hasta la frecuencia deseada y la
intensidad se utiliza para la comodidad del
paciente. Tiempo de rampa se refiere al período
de tiempo desde cuando la estimulación se
enciende hasta el inicio real de la frecuencia
deseada [25]. Tiempo de rampa se utiliza en
aplicaciones clínicas cuando un paciente puede
haber aumentado tono que crea resistencia
contra el movimiento estimulada. Por ejemplo,
una persona con hipertonicidad flexor en el codo
se beneficiaría de una rampa gradual de la
frecuencia de estimulación para permitir más
tiempo para extensores del codo Activar se
mueve en oposición a los flexores apretados
para completar con éxito el movimiento [26].
Tiempos de rampa de 1 a 3 segundos son
comunes en los regímenes de rehabilitación con
tiempos de rampa más largos utilizan a veces
para musculatura hipertónica o espástico o para
el paciente con un aumento de la sensibilidad a
la estimulación [25].
Ancho de Pulso / duración
dispositivos de estimulación eléctrica entregar pulsos en
los patrones de forma de onda que a menudo están
representados por formas geométricas tales como cuadrados,
alcanzó su punto máximo, o de onda sinusoidal. Estas formas se
caracterizan corriente eléctrica que se eleva por encima de una
línea de base cero para la medida del paradigma de estimulación
(unifásica; por ejemplo, corriente continua) o la corriente que
alterna por encima y por
204 Doucet et al .: estimulación eléctrica neuromuscular para función del músculo esquelético
por debajo de la línea de base (corriente bifásica o
alterna) [28]. Bifásica y formas de onda monofásicas se
observaron para producir mayor par de formas de onda
polyphasic cuando se administra a los músculos
cuádriceps de individuos jóvenes sanos [29].
El lapso de tiempo de un único pulso es conocida como
el ancho de pulso o la duración de pulso. En bifásica (una fase
positiva combinada con una negativos) impulsos, la duración
del pulso considera ambas fases [30]. Típicamente, dinámico
cuádriceps extensiones similares a los utilizados en pruebas
de ciclos FES exhibir anchos de pulso entre 300μs-600μs
[31-34]. Algunos investigadores han sugerido que la
estimulación de baja frecuencia con duraciones de pulso corto
(500μs-1000μs) exhibirá un índice de fatiga inferior [35]. Sin
embargo, incluso más cortos anchos de pulso (10μs-50ms)
han sido demostrado que afectan el reclutamiento de las fibras
musculares y pueden generar un par máximo más grande en
un número más pequeño de fibras antes de causar una
contracción en otro fascículo muscular [36]. Esto es importante
como una relación mayor reclutamiento dentro de los
fascículos musculares, posiblemente, puede aumentar el
tiempo de rendimiento; por lo tanto, de ancho de pulso se
puede aumentar a potencialmente reclutar más fibras en el
área circundante como sobreviene la fatiga. Un trabajo reciente
comparando 50,
200, 500, y 1000μs anchos de pulso cuando 20 Hz
estimulación fue entregado a la músculo sóleo encontraron que
los anchos de pulso más amplios producen contracciones
fuertes de la flexión plantar y adicionalmente aumentada
propiedades contráctiles generales [37]. Además, las
duraciones de pulso más largas típicamente penetrar más
profundamente en los tejidos subcutáneos, por lo que estas
anchuras deben ser utilizados cuando se trata de un impacto
capas de tejido secundarias [26].
Ciclo de trabajo
Los primeros trabajos en las personas con SCI demostró
que cuando los períodos de desarrollo de la fuerza fueron
interrumpidos con periodos de silencio, el tejido muscular fue
capaz de recuperarse más rápidamente y producir mayor par
en comparación con cuando se usaron patrones de
estimulación constantes [38]. Ciclo impulsos de encendido y
apagado (estimulación intermitente) es una práctica común
para preservar desarrollo de la fuerza y ​al mismo tiempo
aumentar la comodidad para el
paciente. El ciclo de trabajo describe el real y fuera de tiempo
de un programa de NMES y por lo general se indica en forma
de relación, tal como 1: 2 (10 segundos en, 20 segundos OFF)
o porcentajes, como 70 por ciento, el tiempo en porcentaje que
indica cuando se compara con total de y fuera de tiempo
combinado [25]. aplicaciones clínicas comunes utilizan un 1:
ciclo de trabajo 3 como estándar, pero esta relación puede ser
modificado para adaptarse a las necesidades del paciente, así
como los objetivos del tratamiento [26].
Amplitud / Intensidad
Otro parámetro que va a contribuir a la fatiga es la fuerza
del ser actual administrada o la intensidad / amplitud
(generalmente reportado en miliamperios, mA) con la que se
suministra la estimulación. Cuanto mayor sea la intensidad, más
fuerte es el efecto despolarizante en las estructuras subyacentes
los electrodos [39]. intensidades más altas pueden fomentar
aumentos en la fuerza; aumento de la fuerza se encuentran
constantemente, luego de la formación con programas de
estimulación eléctrica [15,4042]. Un trabajo reciente examen de
los parámetros óptimos para la estimulación ha sugerido que las
intensidades más bajas pueden inducir entrada del sistema
nervioso central que más intensidades más altas. amplitudes más
altas de NMES activar un gran número de fibras musculares que
crean contracciones periféricos mediada contundentes, pero la
transmisión antidrómica puede ocurrir (transmisión neural hacia el
cuerpo de la célula en lugar de la transmisión normal de
ortodrómica de distancia desde el cuerpo celular). bloques de
transmisión antidrómica tanto motor y los impulsos sensoriales
que emanan de la piscina motor espinal, lo que resulta en la
activación de CNS menos en general [43]. El impacto de la
amplitud de estimulación sobre la fatiga sigue siendo poco clara.
Downey et al. [44] encontró que cuando ambos frecuencia y
amplitud se variaron durante un régimen de estimulación de la
extensión de la rodilla en adultos sanos, se realizaron más
contracciones en comparación a cuando se usó una frecuencia
constante y un programa de amplitud. En contraste, cuando la
EENM fue entregado a los extensores de la rodilla de siete
sujetos sanos y la influencia de la frecuencia de impulsos, la
anchura, y se estudió la amplitud en la fatiga, los investigadores
encontraron que la fatiga disminuyó sólo cuando bloques de
transmisión antidrómica tanto motor y los impulsos sensoriales
que emanan de la piscina motor espinal, lo que resulta en la
activación de CNS menos en general [43]. El impacto de la
amplitud de estimulación sobre la fatiga sigue siendo poco clara.
Downey et al. [44] encontró que cuando ambos frecuencia y
amplitud se variaron durante un régimen de estimulación de la
extensión de la rodilla en adultos sanos, se realizaron más
contracciones en comparación a cuando se usó una frecuencia constante y un programa de
 Doucet et al .: estimulación eléctrica neuromuscular para función del músculo esquelético
cuencia se redujo; la reducción de los otros parámetros no tuvo
ningún efecto apreciable en la reducción de la fatiga [45]. las
tasas de frecuencia de estimulación estrechamente alineados
con tasas fisiológicas de descarga de la unidad de motor se
estudiaron en la mano que mostró una frecuencia constante de
30 Hz fuerza conservado mejor que un patrón de frecuencia
decreciente (30 Hz bajando a 15 Hz) [23]. Intensidad también
factores en la comodidad del paciente con intensidades más
altas siendo típicamente menos tolerada; sin embargo, la
frecuencia y la intensidad inevitablemente determinar la calidad
de la contracción muscular producido [25].
Los patrones de pulso de estimulación
Varias investigaciones han examinado los efectos de
diversos patrones de estimulación de la producción de fuerza
y ​fatiga neuromuscular. patrones de estimulación común
estudiados son los trenes de frecuencia constante (CFTs),
trenes de frecuencia variable (VFTS), y los trenes de
frecuencia doblete (DFT) [32-34,46-49]. CFTs son trenes de
estimulación en el que la frecuencia se mantiene constante
durante todo el tren. En contraste, VFTs son por lo general
los trenes que comienzan con un doblete inicial, (dos pulsos
poco espaciados, típicamente 5-10 microsiemens aparte)
seguido por pulsos a una frecuencia elegida. La idea de VFT
proviene de estudios en los que se encontró que los
músculos tienen una “propiedad catchlike,” una respuesta
única a la estimulación mecánica que permite que el músculo
para mantener un nivel de fuerza superior a la normal (van
Lunteren, JAP 2000). Esta respuesta realza la tensión
muscular antes de la contracción cuando un breve, la ráfaga
alta frecuencia es seguido por un tren de impulsos subtetanic
[47,50,51]. El fenómeno hace no parecen ser resultado de una
mayor reclutamiento de fibras musculares pero una
propiedad inherente de las células musculares individuales
[50,52].
En una contracción isométrica de los músculos de la
eminencia tenar de la mano, Bigland-Ritchie y sus colegas
mostraron que los trenes de impulsos que comenzaron con un
doblete resultaron en tasas más lentas de la fuerza de
atenuación, lo que sugiere una vez más lento a la fatiga [53]. Un
estudio similar de la contracción isométrica de los músculos de la
eminencia tenar de la mano examinó patrones variables en una
tarea fatiga 20Hz CFT se comparó con dos
205
otras tareas de fatiga; un 20Hz CFT se administró durante la
primera mitad de la tarea fatiga y entonces la frecuencia se
aumentó gradualmente a la frecuencia de 40Hz o 20Hz un
tren doblete se añadió [54]. Los resultados de este estudio
concluyeron que durante la estimulación submáxima, el tren
doblete fue el más efectivo en la producción de fuerzas
medias más altas y las integrales de fuerza-tiempo. Estos
estudios proponen que utilizando VFTs pueden ser más
beneficioso en la reducción de la fatiga en mano músculos
intrínsecos que CFTs solo.
Otros estudios han observado la extremidad
inferior comparando CFTs, ​DFT, y VFTs. En
particular, un estudio fatigado el músculo
cuádriceps usando CFTs y VFTs con diferentes
interpulse intervalos [52]. A continuación, el
músculo fatigado se estimuló con o bien un CFT
de 14 o 18 Hz o una VFT (que consta de un tren
que utiliza un doblete inicial seguida por una
CFT). Los resultados mostraron que los trenes
VFT son más eficaces en la producción de
fuerzas de pico más altas, manteniendo la fuerza
de salida, y la obtención de una tasa más rápida
de aumento después de haber sido fatigado con
un CFT en comparación con el uso de un VFT.
Otra investigación estudió el efecto del uso de los
CFT, VFTs, y DFT con el mismo intervalo entre
(50 ms, 20 Hz de frecuencia) para extensión
dinámica pierna elicit. DFT tuvo el mejor
rendimiento general en el momento de destino de
alcance [55].
Colocación de electrodos
El éxito de la corriente FES para alcanzar el tejido
subyacente está altamente relacionada con el tamaño del
electrodo y la colocación, así como la conductividad de la
interfaz piel-electrodo [56]. En el pasado, un gel conductor se
aplica a la superficie de los electrodos para mejorar la
transmisión de la corriente; electrodos de estimulación típicos
que se usan ahora son pre-gelificado por conveniencia.
electrodos de superficie más grandes se activarán más tejido
muscular, pero van a dispersar la corriente sobre un área
superficial más amplia, la disminución de densidad de corriente.
electrodos más pequeños se concentrarán densidades de
corriente, lo que permite la concentración focal de la corriente
con menos
206 Doucet et al .: estimulación eléctrica neuromuscular para función del músculo esquelético
posibilidad de cruce de estimulación en los músculos
cercanos, pero densos corriente aumenta la posibilidad de
malestar o dolor [57]. Colocación de los electrodos también
influirá notablemente la respuesta muscular y debe ser
considerado cuidadosamente. Contención respecto a la
colocación óptima de los electrodos es frecuente a través de
la literatura, con gran parte del debate centrado en si el
vientre muscular o el punto motor es la ubicación
preferencial. terapeutas de rehabilitación frecuentemente
colocan electrodos directamente sobre el vientre muscular
[58] o en lugares ineficaces [59]. Los fabricantes también
proporcionan tablas de colocación de electrodos que se
sugieren o guías que por lo general se incluyen con la
compra del dispositivo, también una fuente para los médicos
que utilizan la EENM en la práctica. Una investigación
reciente de NMES entregado al tibial anterior y el músculo
vasto lateral de la extremidad en comparación colocación de
los electrodos inferior utilizando el punto motor del músculo
(situado con precisión a través de la estimulación) con la
colocación usando los sitios recomendados de sugerencias
varios del fabricante. Esto dio lugar a diferencias
significativas en los resultados del rendimiento muscular;
colocación del punto de motor no sólo produce pares más
elevados, pero el flujo de sangre y el uso de oxígeno fue
mayor usando las posiciones de puntos de motor [60].
La intensidad de estimulación
La estimulación puede ser entregado por medio de
tensión constante o corriente constante. Las pequeñas
unidades portátiles utilizados en las clínicas y administrados a
los pacientes para uso en el hogar son normalmente funciona
con pilas y tienen ajustes actuales modificables por lo general
entregados a través de un sistema de tensión constante de
aproximadamente 150V. Estas unidades utilizan electrodos de
superficie transcutáneos que se adhieren a la piel y se puede
quitar fácilmente. El área de contacto del electrodo se alinea
generalmente con el gel conductor descrito anteriormente que
facilita el movimiento de la corriente desde el electrodo en la
piel. Debido a que las unidades utilizan corriente alterna (AC)
con un alto grado de capacidad de ajuste, la activación del
músculo a través de estos dispositivos se pueden a veces ser
variable e inconsistente; los resultados dependerán de la
calidad de la interfaz piel-electrodo y la colocación
consistente de electrodos para repetibilidad [61].
La dosificación de la estimulación
La dosificación de los programas de FES puede
variar mucho y dependerá en última instancia el
músculo ser estimulado, los parámetros utilizados, y
el objetivo global de la intervención. Una revisión de la
utilización de FES para la recuperación de motor de la
extremidad superior en el accidente cerebrovascular
examinó varias investigaciones y se encontró una
serie de protocolos de dosificación usado [20].
Duración del programa varió de 30 minutos una vez al
día a una hora en cada sesión durante tres veces al
día. período total de tratamiento varió de 2 semanas a
3 meses, sin justificación por cualquier autor de por
qué se elige un protocolo de dosificación particular.
Los investigadores también encontraron que el
aumento de la duración del tratamiento no estaba
directamente relacionada con resultados más
exitosos; beneficios positivos se observaron con
programas cortos (2,5 horas / semana), y los
beneficios limitados se observaron con programas
más largos (21 horas / semana).
Limitaciones de la estimulación
eléctrica
Aunque la estimulación eléctrica tiene la capacidad
de producir el movimiento en, o músculos espásticos
paralizados denervado, es inherentemente menos eficaz
que humanos
movimiento. Lo más importante, la EENM induce la fatiga
neuromuscular excesiva. frecuencia investigadores han
estudiado [31,34,62], ancho de pulso [35,36,63], la modulación
de impulsos de [64], la amplitud [63], la colocación de
electrodos [65], y el uso de modelos de impulsos de frecuencia
variable de [22 , 52-55,66,67] para determinar si la fatiga se
puede reducir a través de una modificación de cualquiera de
estos parámetros.
Las causas de la fatiga excesiva observada durante NMES
son múltiples: en primer lugar, NMES tiene la propensión a la
orden reclutamiento de unidades normalmotor alter [68]. en
condiciones normales
 Doucet et al .: estimulación eléctrica neuromuscular para función del músculo esquelético
movimiento humano, las unidades de motor, resistentes a la
fatiga más pequeñas se activan primero, que ayuda a retrasar
la aparición de la fatiga; sin embargo, reclutamiento de
unidades motoras en las contracciones evocadas
eléctricamente se sugiere a ser más aleatoria,
comprometiendo así la tasa natural de resistencia a la fatiga
[69]. Aunque la inversión de principio del tamaño de
Hennemann (donde las unidades motoras más pequeñas son
reclutados antes de unidades motoras más grandes durante
las contracciones voluntarias) [70] es un defecto frecuente de
NMES; Algunos han postulado que, en lugar de una inversión
exacta del proceso, la activación puede ser menos
sistemática o no selectivo [71]. Jubeau et al. [72] informaron
de que el cuando el cuádriceps vientre del músculo en 16
hombres sanos se estimuló con NMES, unidades de motor
fueron reclutados en una “orden de no selectivo / random”
independientemente del tipo de fibra. Adicionalmente, trabajo
reciente utilizando NMES aplica sobre el nervio tibial en
comparación con el tríceps sural vientre muscular observado
que las contracciones fueron más contundente, activan
neuronas de la médula para una mayor entrada del sistema
nervioso central, y tendían a seguir el principio tamaño
reclutamiento motor fisiológico normal [73]. Otros trabajos por
Thomas et al. [74] con los individuos lesionados espinales
indicaron que una orden de reclutamiento motor similar a la
que ocurre en las contracciones musculares voluntarios se
podía ver en los músculos tenares de la mano cuando se
utiliza NMES.
En segundo lugar, las fibras musculares estimulados
están hecho de forma simultánea, tanto a diferencia de la
contratación y derecruitment proceso normal, no sincronizado,
altamente eficaz de las unidades de motor visto durante las
contracciones musculares voluntarios. En estas contracciones,
las compensaciones del sistema motor humano fatiga mediante
el aumento de la tasa de disparo de las unidades motoras
activas y / o el reclutamiento de nuevas unidades de motor para
reemplazar a otros que han sido derecruited debido a la fatiga
[75]. Esta activación simultánea observada durante NMES
puede producir súbita, a veces no coordinadas, patrones de
movimiento ineficientes en lugar de la suave gradación de la
fuerza ven típicamente en movimiento humano.
En tercer lugar, los electrodos de estimulación de la
superficie de corriente continua, precisamente debajo de la superficie componentes involucrados [83]. mejora del motor
207
área del electrodo, y porque la corriente viajará a través de
varias viscosidades de tejido subcutáneo que crean resistencia,
su fuerza se verá disminuida y la profundidad de penetración
será limitada. Fuglevand et al. [76] observó que los electrodos
de estimulación de superficie típicamente alcanzan unidades
motoras superficiales 10-12 mm en las proximidades de la cara
del electrodo y que las unidades de motor sólo el de mayor
tamaño se detectan a partir de tejidos más profundos. Por lo
tanto, la activación de las estructuras más profundas
normalmente no es posible con la estimulación superficial
estándar; Sin embargo, el aumento de anchura de impulsos o la
amplitud puede mejorar la penetración de la corriente en un
esfuerzo por alcanzar músculos distantes de la superficie de la
piel [26,77].
Otra limitación de ES está relacionada con su eficacia
cuestionable a largo plazo después de la interrupción. Pocos
estudios tienen datos de seguimiento después del tratamiento;
sin embargo, algunos informes de beneficios recibidos de
disminución después de la retirada de ES están presentes a
través de diferentes tipos de aplicaciones, tales como la
reducción de la espasticidad en niños con parálisis cerebral
[78], el uso de mano funcional afterstroke [79,80], y el hombro
subluxación [81]. Por lo tanto, la EENM no puede ser una
intervención a largo plazo para la reeducación muscular o la
restauración de movimiento. Sin embargo, para SCI, algunos
han sugerido que el uso solamente a largo plazo de ES ayuda
a compensar la atrofia muscular y complicaciones de la falta de
uso [82].
Las variaciones de la estimulación
eléctrica de entrega
Otro tipo de estimulación transcutánea es la
electromiografía (EMG) -Accionados estimulación eléctrica.
Este tipo de estimulación ayuda a los pacientes que están
volviendo a aprender los movimientos musculares
específicos para la función. La actividad muscular se
controla por medio de EMG grabación de electrodos de tal
manera que cuando la señal de EMG alcanza un umbral
específico (normalmente fijado por terapeuta), la
estimulación se activará, ayudando así al paciente para
completar un movimiento. Esta intervención ha sido descrito
como siendo incluso más refuerzo que la estimulación
cíclica debido a la propioceptiva
retroalimentación y voluntaria
208 Doucet et al .: estimulación eléctrica neuromuscular para función del músculo esquelético
mentos en función de la mano [84,85] y las habilidades motoras
de las extremidades inferiores para la deambulación se han
observado [86] después de un ictus. estimulación eléctrica
EMGtriggered también ha mejorado la marcha en pacientes con
lesión de la médula incompleta [87].
Percutáneas utiliza la estimulación electrodos
que se insertan a través de la piel en el músculo de
elección y se cree que son una opción superior
para electrodos de superficie transcutáneos cuando
la especificidad de la estimulación es primordial.
Los cables de los electrodos salen de la piel y se
conectan a un estimulador externo, sin pasar
sensorial malestar por lo tanto minimizar. Estos
electrodos delgadas como un cabello por lo general
pueden orientarse a ubicaciones específicas del
músculo más profundas sin la consecuencia de
activación accidental de los tejidos circundantes,
como sucede a menudo en aplicaciones
transcutánea. Los electrodos se pueden dejar en su
lugar, en promedio, por cerca de 3 meses, pero
irritación de la piel y la rotura o desalojando del
electrodo pueden ocurrir [61].
Más recientemente, los pequeños estimuladores pueden
ser implantados quirúrgicamente para aplicaciones de FES. Esta
es una alternativa a largo plazo para los protocolos de
estimulación que requieren el uso por períodos extensos. Uno de
los primeros sistemas que se hicieron populares para las
personas heridas espinales fue el sistema NeuroControl a mano
alzada (NeuroControl, Cleveland, OH). Este producto consistía
en un estimulador implantado, electrodos, y el sensor de
posición colocado cerca de la articulación del hombro de la
persona lesionada de la médula. El sistema fue unido a una
unidad de control externa para la activación. El paciente utiliza
los músculos del hombro intactas a la estimulación de disparo a
los músculos de las extremidades superiores paralizados para
producir un agarre funcional y la liberación de la mano
dominante. En un multi-sitio de ensayo aleatorizado, 49 de 50
pacientes hicieron mejoras en la comprensión, pellizco, y el uso
funcional de la mano, que se mantuvo 3 años siguientes a la
implantación [90]. Sin embargo, debido a la complicación de las
cuestiones de logística y comercialización, el producto ya no
está disponible.
electrodos implantados también se han utilizado para
activar los nervios espinales para aliviar
dolor de espalda o dolor intratable asociado con el síndrome
de dolor regional complejo; Sin embargo, mientras que los
estudios iniciales indican la eficacia, la amplia evidencia de la
efectividad se carece [91].
sistemas de estimulación cerebral profunda implantados
directamente en la corteza están desarrollando como un medio
para disminuir los síntomas de la enfermedad de Parkinson [92],
así como para controlar las convulsiones en personas con
patología neurológica o epilepsia [93].
Estimulación sistemas
actualmente en el mercado
Por el momento, la forma más conveniente de aplicar ES
es a través de las pequeñas unidades portátiles. Estas unidades
tienen capacidades modificables por lo que los terapeutas
pueden establecer los parámetros y programas de diseño
personalizados ES que los pacientes pueden utilizar en la clínica
o en casa. Muchos vienen con regímenes pre-programados de la
que el terapeuta puede elegir que se han fijado los ajustes de los
parámetros, dependiendo del objetivo del tratamiento (refuerzo,
reeducación muscular, el alivio del dolor, etc.). La mayoría de
estas unidades se pueden bloquear para que los pacientes
pueden llevar a casa sin temor de alterar la configuración del
programa o parámetro, y el paciente sólo tienen que encender la
unidad para activar el programa de ajuste. Otras opciones
disponibles en las unidades son mecanismos de seguimiento o
de cumplimiento que la actividad del monitor en la unidad. Esto
permite que el terapeuta para comprobar con qué frecuencia y
por cuánto tiempo la unidad se enciende, por lo que el
cumplimiento con un programa de ES se puede determinar. Las
empresas que actualmente ofrecen las pequeñas unidades
portátiles para uso de los pacientes son numerosos. Ejemplos de
estos productos son el Empi 300 PV (Empi, Inc., www.empi.com),
un multi-función
dispositivo portátil con TENS, NMES, y las capacidades
de estimulación de alta tensión [94]; el grupo de
Chattanooga (Chattanooga, Inc., www.chattgroup.com)
ofrece unidades clínicas portátiles y de sobremesa con
opciones múltiples, así ES.
El Parastep I (Sigmedics, Inc., Www. Sigmedics.com)
fue uno de los primeros FES sistemas ambulatorios que ser
aprobado por la FDA y utiliza una matriz de estimulación a
través de la parte posterior, glúteos y extremidades
inferiores. los
 Doucet et al .: estimulación eléctrica neuromuscular para función del músculo esquelético
Parastep también utiliza un aparato andador con controles
manuales para regular de pie y sentado. Mushahwar et al.
[95] resume que Parastep I tiene éxito modesto en la
restauración de la postura erguida y la marcha como una
actividad de la vida diaria y es más adecuado para los
usuarios con LM completa a nivel de T4-T11.
La avanzada de marcha recíproca Ortesis
(ARGO) desarrollado por Hugh Steeper Limited
(Londres, Reino Unido) es otro dispositivo
ambulatorio popular que utiliza un estimulador de
cuatro canales que de cadera y rodilla músculos
Activar combinan con un doble ortesis que mueve
las extremidades inferiores través del ciclo de la
marcha . Aunque estos dispositivos tienen prácticas
de rehabilitación avanzadas para la deambulación,
los sistemas pueden ser difíciles de usar y aún
requieren una gran cantidad de energía y el gasto
energético del paciente. Cuando Spadone et al. [96]
en comparación estos dos sistemas, el Parastep
requiere más energía de salida del paciente y era
menos eficiente que el ARGO. Recientemente, la
Case Western Reserve University, Department of
Veterans Affairs, desarrolló un sistema implantado
por vía intramuscular que activa la cadera, la rodilla,
y los músculos del tronco para facilitar la
deambulación.
FES también se ha incrustado en el ciclismo
sistemas con fines de ejercicio. Alianzas terapéuticas
(www.musclepower.com; Ergys
3) y terapias revitalizantes (www.restorativetherapies.com;
RT300) han sido los principales desarrolladores de sistemas de
ciclo de rehabilitación. Sus sistemas se componen de ES para las
extremidades inferiores y / o superiores que activan los músculos
en secuencia para realizar movimientos en bicicleta. FES bajan
protocolos extremidades ciclismo han demostrado para reducir la
espasticidad y mejorar la postura [97] y aumento de la fuerza y ​la
función de las extremidades inferiores [10,98] de pacientes con
accidente cerebrovascular hemipléjicos. Johnston et al. [99]
ganancias también se encuentran en la fuerza y ​la función de un
cliente adulto con parálisis espástica después de un programa de
12 semanas en el hogar FES ciclismo cerebral. Terapias
revitalizantes ha publicado recientemente la RT600, una
plataforma de pie y caminar con funcionalidad ES que facilita
estos apoyo movementswith peso corporal.
209
Bioness, Inc. (Valencia, CA) ofrece actualmente
un estimulador del nervio peroneo común en una
pequeña unidad discreta que se conecta a la
superior de la pantorrilla para ayudar con habilidades
deambulación en personas con accidente
cerebrovascular, lesión espinal, esclerosis múltiple,
lesión cerebral o un tumor, y cerebral parálisis. El
L300 también incorpora un componente de talón que
detecta la fase de apoyo del talón de la marcha y
estimula el músculo tibial anterior de la flexión dorsal
del tobillo, un movimiento difícil para muchas
personas después del accidente cerebrovascular. El
Bioness L300 Plus añade un muslo componente que
facilita la extensión de la rodilla y añade estabilidad
al caminar así. Otros estimuladores del nervio
peroneo similares disponibles en el mercado son el
Sistema de WalkAide (Neurotronics innovador,
Austin, TX) y el Odstock O2CHS (Odstock médica,
Avon, MA).
Bioness es una de las pocas empresas que ofrecen
una neuroprótesis upperextremity disponible en el mercado,
el Ness H200. Debido a la intrincada precisión y la
coordinación de las manos y los dedos, creando el
movimiento funcional a través de la electrónica es una tarea
difícil. El dispositivo de H200 se compone de un sistema de
estimulación eléctrica incrustado dentro de la cáscara
exoesqueleto termoplástico se usa en el antebrazo que
facilita la apertura de la mano y cierre para la función. El uso
de este dispositivo ha demostrado una mejora en el agarre y
liberación de los objetos para la función diaria en personas
con ictus [101], así como tetraplejia [102]. Karlsruhe Institute
of Technology (Berlín, Alemania) está probando
actualmente una ortesis de mano portátil (OrthoJacket) que
utiliza ES para facilitar tanto el brazo y función de la mano
en tetrapléjicos [103]. Otro sistema de mano novela
Actualmente se está investigando es el contralateral
controlada guante NMES [104]. Este sistema utiliza dos
guantes, y los movimientos Realiza portador con la mano
intacta a voluntad que posteriormente se replican con ES
incrustados dentro del guante usado en la mano paralizada.
Un estudio reciente realizado con 21 pacientes después del
accidente cerebrovascular demostrar que el sistema tiene el
potencial de mejorar movimientos de los dedos y de la mano
de la función
210 Doucet et al .: estimulación eléctrica neuromuscular para función del músculo esquelético
cuando se utiliza durante un período de entrenamiento de 6
semanas [105]. Este dispositivo también se modificó como un
calcetín para su uso con pacientes con accidente cerebrovascular
para mejorar la flexión dorsal del tobillo así como [106-107].
Beneficios de Rehabilitación de FES
Como se mencionó anteriormente, FES es el proceso
de combinación de estimulación eléctrica con una tarea
funcional, tal como caminar, ciclismo, o agarrar objetos para
un número de fines de rehabilitación y a través de
diagnósticos diferentes. FES ha demostrado la capacidad de
fortalecimiento de los músculos [58,108], la circulación mejora
y el flujo sanguíneo [109-111], reduciendo el dolor [112113], el
tejido [114115] curación, retardando la atrofia muscular
[107,116], y la reducción de la espasticidad [117118].
Aunque FES se aplica periféricamente, muchos han
sugerido que mediante la modificación de la estimulación,
los mecanismos centrales pueden ser activados también.
Aunque la estimulación eléctrica neuromuscular crea tetania
muscular a través de activación de la fibra motor, fibras
sensoriales también se estimulan y la evidencia ha
mostrado que las mejoras en la sensibilidad y la conciencia
táctil son la aplicación siguiente común de un programa de
estimulación motor [119]. contracciones voluntarias de
esfuerzo se pueden realizar por el cliente durante los
períodos de descanso en los programas de EEF, alternando
con el contracciones estimuladas; Por lo tanto, el régimen
incorpora el aprendizaje de habilidades cognitivas y motoras
así. Varios estudios demuestran el beneficio de usar
estimulación eléctrica neuromuscular para facilitar la mejora
de brazo y uso de la mano [120,123], pero cuando la
estimulación eléctrica se combina con terapias adyuvantes,
tales como el movimiento voluntario o entrenamiento
basado en tareas, los resultados son incluso más robusto
[20124]. Finalmente, los participantes pueden ser motivados
psicológicamente al experimentar la sensación de
movimiento muscular activo a través de la estimulación con
los sistemas de FES [125].
Conclusiones y perspectivas
La estimulación eléctrica es una modalidad utilizada para
la rehabilitación de personas con neuro-
daño lógico. Es eficaz para mejorar la fuerza muscular, el
flujo de sangre, disminuyendo la atrofia, el tejido de
cicatrización, y la disminución del dolor. Sin embargo, el
mayor reto de la FES es la fatiga del músculo que trabaja.
Aunque la estimulación eléctrica tiene la capacidad de
movimiento de los productos en, o músculos espásticos
paralizados denervado, es inherentemente menos eficaz que
el movimiento humano. Lo más importante, la EENM induce
la fatiga neuromuscular excesiva. Los investigadores tienen
frecuencia estudiada, ancho de pulso, modulación de
impulsos, la amplitud, la colocación de electrodos, y el uso de
modelos de impulsos de frecuencia variable para determinar
si la fatiga se puede reducir a través de una modificación de
cualquiera de estos parámetros. Existen varios sistemas
disponibles en el mercado, y continuamente se están
desarrollando nuevos sistemas. Además, será importante
establecer si la EENM puede proporcionar larga duración,
cambios funcionales en las personas con limitaciones
motoras profundas. En el futuro, podemos encontrar que un
híbrido de FES y la robótica puede ser el más eficaz para
facilitar la locomoción o la realización de actividades vitales
de la vida diaria en personas con parálisis continua.
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