R24H

FORMATO A UTILIZAR EN LA ENTREVISTA INDIVIDUAL

NOMBRE:_____________________________________________________________EDAD:_______________
SEXO: F_______ M________
FECHA:______________________________
OCUPACION:_________________________________________________________

DESAYUNO HORA:
LUGAR:
MENUS ALIMENTOS (CALIDAD, CANTIDAD)

BEBIDAS:
AZUCAR:
ACEITE (TIPO):
MERIENDA HORA:
LUGAR:
ALIMENTOS (CALIDAD, CANTIDAD)

BEBIDAS:
 AZUCAR:
ACEITE (TIPO):
ALMUERZO HORA:
LUGAR:
MENUS ALIMENTOS (CALIDAD, CANTIDAD)

BEBIDAS:
AZUCAR:
ACEITE (TIPO):
MERIENDA HORA:
LUGAR:
MENUS ALIMENTOS (CALIDAD, CANTIDAD)

BEBIDAS:
AZUCAR:
ACEITE (TIPO):
CENA HORA:
LUGAR:
MENUS ALIMENTOS (CALIDAD, CANTIDAD)

BEBIDAS:
AZUCAR:
ACEITE (TIPO):
 FRECUENCIA DE CONSUMO
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
FECHA:
Marque con una X en la casilla correspondiente a la frecuencia de consumo de alimentos en el último mes
por semana o por día
A LA SEMANA AL DIA
5-6 Veces 2-4 Veces 1 vez 4-5 2-3 Rara
por por por al al 1 al vez o
ALIMENTO CANTIDAD semana semana semana dia dia dia nunca
LACTEOS
leche 1 vaso
queso 1 rodaja
margarina 1 cdita
mantequilla 1 cda
quesillo 1 rodaja
OTROS (tipo, cantidad y
frecuencia)
FRUTAS
piña 1 rueda
papaya 1 rodaja
mango 1 unidad
manzana 1 unidad
naranja 1 unidad
mandarina 1 unidad
guayaba 1 unidad
banano 1 unidad
OTROS (tipo, cantidad y
frecuencia)
VEGETALES
tomate 1/2 taza
Repollo 1/2 taza
cebolla 1/2 taza
chile dulce 1/2 taza
zanahoria 1/2 taza
lechuga 1/2 taza
pataste 1/2 taza
remolacha 1/2 taza

ayote 1/2 taza

plátano 1/2 taza
pepino 1/2 taza
camote 1/2 taza
yuca 1/2 taza
OTROS (tipo, cantidad y
frecuencia)
HUEVOS-CARNES
Huevo 1 unidad
pollo 1 porcion
res 1 porcion
pescado 1 porcion
cerdo 1 porcion
atun 1 porcion
sardina 1 porcion
embutidos 1 porcion
OTROS (tipo, cantidad y
frecuencia)
PANES, CEREALES, HARINAS
Arroz 1 taza
frijoles 1 taza
fideos 1 taza
macarrones 1 taza
pan baguete 1 unidad
pan molde 1 unidad
tortillas de maiz 1 unidad
tortillas de harina 1 unidad
corn flakes 1 taza
avena 1 cda
OTROS (tipo, cantidad y
frecuencia)
BEBIDAS
Refrescos de botella 1 vaso
refrescos naturales 1 vaso
café 1 taza
OTROS (tipo, cantidad y
frecuencia)
GRASA
aceite de oliva 1 cdita
aceite de girasol 1 cdita
tocino 1 tira
chicharrón de cerdo
margarina
manteca
DULCES, REPOSTERIA, VARIOS
confites 1 unidad
chocolates 1 unidad
dona 1 unidad
galletas 1 unidad
arroz con leche 1 taza
leche condensada 1 cda
cacahuate 1/2 taza
semilla de marañon 1/2 taza
azucar 1 cdita
OTROS (tipo, cantidad y
frecuencia)