UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS
Departamento Académico de Enfermería

GUÍA PRÁCTICA

TRIAJE EN SERVICIOS DE MERGENCIA

I. DATOS INFORMATIVOS

I.1. ASIGNATURA : Enfermería en Salud Adulto II

I.2. UNIDAD I : Enfermería y el Cuidado del Paciente en
Situación de Emergencia
I.3. TEMA : Triaje en Servicios de Emergencia
I.4. DOCENTES : Ms. Luz Falla Juárez
Ms. Isabel Morgan Zavaleta
Dra. Margarita Huañap Guzmán
(RESPONSABLE)
Esp. Angelita Rojas Gamboa
Ms. Diana Guibovich Arroyo
I.5. USUARIOS Estudiantes de V Ciclo de Enfermería UNS
I.6. FECHA : 25.04.2023

II. DESARROLLO DEL TEMA

II.1. INTRODUCCIÓN
El Triaje se desarrolló ante la necesidad de priorizar el cuidado de los soldados
heridos en los campos de batalla.
La palabra Triaje procede del francés trier, “clasificar, ordenar”.
El origen del Triaje en los servicios de Emergencia de los hospitales se remonta a
comienzos del siglo XX en abarrotados hospitales de ciudades norteamericanas. Sin
embargo, su generalización ocurrió progresivamente durante la segunda mitad del
siglo.
Hoy en día su aplicación es general está bajo responsabilidad del médico o
enfermera, quienes deben tener internalizado las definiciones de Emergencia y
Urgencia para dar prioridad en el cuidado.

II.2. OBJETIVOS
Los estudiantes de enfermería del V ciclo serán capaces de:
Realizar el Triaje en la práctica de Laboratorio y cuidado de paciente en
emergencia según sistema de clasificación.

II.3. DESARROLLO DEL CONTENIDO

II.3.1. Definición
Proceso organizado de recepción y clasificación de paciente para determinar
el tiempo y la secuencia de su atención en los servicios de emergencia.

II.3.2. Objetivos
- Priorizar la atención a los pacientes según gravedad.
- Disminuir tiempos de espera potencialmente peligrosos.
- Asignar paciente al área de cuidado que corresponda.
- Facilitar flujo de paciente y evitar la congestión.
II.3.3. Perfil de Profesional
- Capacitación y entrenamiento en atención de paciente en
emergencia.
- Poseer elementos de juicio para detectar y atender lesiones.
- Asumir el Triaje como proceso dinámico y multidisciplinario.
- Poseer habilidades para relacionarse con el público.
- Ser flexibles.
- Experiencia asistencial de por lo menos tres años.

II.3.4. Características del Área de Triaje

- Restringida
- Espaciosa
- Fácil acceso.
- Cercana a áreas de tratamiento.

II.3.5. Sistemas de Clasificación

Categoría I
 Emergencia (estado de alto riesgo de vida, que de no ser solucionado
oportunamente puede conducir a la muerte o dejar secuelas invalidantes)
- Requiere atención Médica inmediata.
- Atención en sala de Reanimación.
- Casos: Paro Cardiorespiratorio, síndrome dolor torácico isquémico,
arritmia con compromiso hemodinámico, hemorragia profusa, dificultad
respiratoria, obstrucción vía aérea, inestabilidad hemodinámica,
inconsciencia, trauma severo, Status convulsivo, sobredosis drogas +
depresión respiratoria, ingesta O. Fosforados, alcalís, ácidos, otros;
abdomen agudo + compromiso hemodinámico, signos vitales anormales,
pacientes obstétricos y pediátricos muy descompensados.

Categoría II
 Urgencia (gran potencial de convertirse en una emergencia).
- Paciente necesita evaluación completa y tratamiento médico. Atención en
10 minutos.
- Pacientes en cuadro súbito, agudo.
- Casos: disnea aguda, dolor torácico, dolor abdominal agudo, frecuencia
respiratoria menor a 24 x’, crisis asmática con broncoespasmo moderado,
diabetes mellitus descompensada, hemoptisis, convulsión reciente en
pacientes conscientes, dolor torácico sin compromiso, hemorragia
digestiva con signos vitales estables, descompensación hepática,
hipotonía, flacidez muscular aguda y de evolución progresiva,
descomposición hepática, hernia inguinal o umbilical incarcerada,
descompensación tiroidea, contusiones y traumatismos con sospecha de
fractura, injuria en ojos, deshidratación aguda, hematuria, reacción
alérgica.

Categoría III
 Semi Urgencia
- Potencial de convertirse en Urgencia.
- Posibilidad de emergencia oculta o en desarrollo.
 - Atención rápida (alivio)
- Casos: dolor abdominal leve con F.V. estables, contusiones y
traumatismos leves, heridas que no requieren suturas, intoxicación
alimentaria osteocondritis aguda, sinusitis aguda, celulitis o absceso con
alza térmica, lumbalgia aguda, broncoespasmo leve, hipertensión arterial
leve, urticaria, flebitis, tromboflebitis, Tº 39ºC más síntomas agregados,
ITU alta.

Categoría IV
 No urgencia
- No son de riesgo, enfermedades crónicas no descompensadas
- Pacientes deben ser derivados a consulta externa
- Casos: dolor abdominal leve, abuso sin alza térmica, sangrado
vaginal leve en no gestantes, resfrió común, otalgia leve.

II.3.6. Procedimiento

ACCIONES BASE TEÓRICA

- Recepcionar: Saludo - Facilita la interacción Enfermera–

- Investigar la molestia
principal: importante, alto
riesgo, verdaderamente
emergencia.
- Controlar signos vitales
ubicando al paciente en
posición correcta.
- Valorar estado mental.
- Valorar apariencia general.
- Valorar capacidad de
caminar.
- Realizar examen físico
enfocado al síntoma.
paciente.
- Orienta la clasificación según
categorías.
- Permite buscar anormalidades
evidentes, previene
complicaciones, da comodidad,
seguridad.
- Para detectar evidencia de
anormalidades.
- Permite observar al paciente: luce
enfermo, poco hidratado, poco
perfundido.
- Porque los pacientes que no
pueden caminar tiene un alto
riesgo para una emergencia.
- Para detectar y atender lesiones
según prioridad.

II.3.7. Consideraciones
- Realizar el Re Triaje, el paciente que espera atención debe ser reevaluado
periódicamente. El Triaje debe ser una labor activa y dinámica.
- El paciente no debe esperar más de 5 minutos para el Triaje.
- Depende de las normas institucionales.
- Todos los pacientes deben tratarse, sin considerar la condición de su
seguro médico, ni su condición económica.

II.4. EVALUACIÓN
 - Realice el Triaje según sistema de clasificación de los pacientes en el
servicio de emergencia asignado.

II.5. CONCLUSIONES
Los estudiantes de enfermería del ciclo V demuestran el Triaje durante la
práctica de laboratorio y cuidado de pacientes en el servicio de emergencias.

II.6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

- HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU (2002) II Curso Nacional de
Actualización en Emergencias Médico – Quirúrgicas. Lima.
- HOSPITAL NACIONAL “Edgardo Rebagliati Martins”- EsSalud (2003).
Curso Nacional de Actualización Desafíos y Retos de Enfermería en las
Emergencias Médico – Quirúrgicas Lima.
- HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU – ESSALUD. I Curso Nacional de
Actualización “Calidad de atención de enfermería en las Emergencias
Hospitalarias”. Lima – Perú.