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Artculos

Proceso Enfermero Aplicado a Paciente


Prematuro con Sndrome de
Distrs Respiratorio
Vernica Maril Brena-Ramosa, Isabel Cruz-Cortsb, Juan Carlos Contreras-Brenac

Resumen Abstract
En 1977, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declara al In 1977, the World Health Organization (WHO) declared the nursing
Proceso Enfermero (P.E.) como Un sistema de intervenciones propias process as a system of specific nursing interventions about the health
de Enfermera sobre la salud de los individuos, las familias y las of individuals, families and communities. In Mexico, The Permanent
comunidades. En Mxico, la Comisin Permanente de Enfermera, Commission on Nursing aims to standardize nursing care plans, so that
introduce la estandarizacin de los Planes de Cuidados de Enfermera so that they serve as a basis for the application of individualized plans
(PLACEs), para poder aplicar los planes individualizados en la prctica in clinical practice. The nursing process is a method of professional care
clnica. El P.E. es un mtodo de atencin profesional y su aplicacin and its application lays the foundation of the nursery daily practice.
fundamenta la prctica diaria de enfermera. El presente trabajo hace The present work uses this tool for guiding the care and intervention
uso de esta herramienta para poder guiar el cuidado y la intervencin of nursing, it directs its attention to scientific evidence and it applies
de Enfermera, dirige su atencin a la evidencia cientfica y aplica la Nursing Based on Evidence; it provides quality results that allow nursing
Enfermera Basada en Evidencia (EBE), ofrece resultados de calidad que professionals to provide care in a rational and logical way. In this case the
permiten al profesional de Enfermera prestar cuidados de una forma care is oriented to a pediatric patient in a premature stage diagnosed
racional y lgica. En este caso el cuidado est orientado a paciente with hyaline membrane disease or respiratory distress syndrome, also
peditrico en etapa de prematurez con diagnstico de membrana hialina known as Respiratory Distress Syndrome (RDS), as this condition brands
o distrs respiratorio, tambin conocido como Sndrome de Distrs alarming rates of morbidity and mortality at a worldwide level. According
Respiratorio (SDR), ya que este padecimiento, marca ndices alarmantes to Perez, Lpez y Rodrguez (2013), each year there are about 13 million
de morbi-mortalidad a nivel mundial. Segn Prez, Lpez y Rodrguez preterm births worldwide. Preterm births account for three quarters of
(2013), cada ao hay alrededor de 13 millones de partos pretrmino en all neonatal deaths not associated with malformations, so the morbidity
el mundo. Los nacimientos pretrmino representan tres cuartas partes associated with premature patients is high and the main causes of
de todas las muertes neonatales no asociadas con malformaciones, income to hospitalization reported, are hyaline membrane disease,
as tambin la morbilidad asociada a pacientes prematuros es elevada sepsis, pneumonia and asphyxia, which underpins the need to provide
y las principales causas de ingreso reportadas a hospitalizacin, son comprehensive care to premature patients during clinical practice.
enfermedad de membrana hialina, sepsis, neumona y asfixia, lo que The process presented in this paper was conducted at the Hospital
fundamenta la necesidad de brindar cuidado integral al paciente for Children, Oaxaca, in which was applied the assessment of Majory
prematuro durante la prctica clnica. El proceso presentado en este Gordon, nursing diagnostics, individualized plans, implementation and
escrito se llev a cabo en el Hospital de la Niez Oaxaquea, en l evaluation. The case described here correspond to a real patient, for
se aplic la valoracin de Majory Gordon, diagnsticos de Enfermera, which it was used the standardized language of the trilogy NANDA,
planes de cuidados individualizados, ejecucin y evaluacin. El caso NOC and NIC.
descrito corresponde a un paciente real, para el cual adicionalmente,
se utiliz el lenguaje estandarizado de la triloga NANDA, NOC y NIC.
Keywords: nursing care process, clinical practice, individualized plans,
prematurity, hyaline membrane care.
Palabras clave: proceso de Atencin de Enfermera, prctica clnica,
planes de cuidados individualizados, prematurez, membrana hialina.

a
Universidad de la Sierra Sur, Instituto de Investigacin sobre la Salud Correspondencia: Vernica Maril Brena-Ramos
Pblica, Guillermo Rojas Mijangos s/n esq. Av. Universidad, Col. Universidad de la Sierra Sur, IISP
Universitaria, 70800; Miahuatln de Porfirio Daz, Oaxaca. Correo electrnico: vbrena@unsis.edu.mx
b
Hospital de la Niez Oaxaquea, Carretera Oaxaca-Puerto Angel km
12.5, C.P. 71256; San Bartolo Coyotepec, Oaxaca.
c
Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Instituto West Hill,
Domingo Garca Ramos 56, Col. Prado de la Montaa, C.P. 01210;
Santa Fe Cuajimalpa, D.F.
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Salud y Administracin Volumen 2 Nmero 6 Septiembre-Diciembre 2015 pp. 17 - 38


Introduccin (NANDA), la clasificacin de intervenciones de
Enfermera (Nursing Interventions Classification,
En 1977, la Organizacin Mundial de la Salud NIC por sus siglas en ingls) y la clasificacin de
(OMS) declara al Proceso Enfermero (P.E.) como resultados de Enfermera (Nursing Interventions
un sistema de intervenciones propias de Enfer- Classification, NOC por sus siglas en ingls), estan-
mera sobre la salud del individuo, familia y darizaciones conocidas tambin como la triloga
comunidad que asume el uso del mtodo cien- NANDA, NOC y NIC que facilitan la recoleccin
tfico para identificar las necesidades de salud; en sistemtica de la informacin necesaria para la
l se definen los objetivos, se fijan las prioridades toma de decisiones y la comunicacin de la infor-
y empatan los cuidados que hay que proporcionar macin entre profesionales sobre la efectividad
a un paciente y los recursos con los que se cuenta. del cuidado, asegurando la calidad y continuidad
Estas acciones implican procesos intelectuales, de estos en los diferentes niveles de atencin6,7,8.
para tomar decisiones y proporcionar cuidados
oportunos, de calidad y calidez1. Es por eso que en estos das los profesionales de
Enfermera cuentan con el P.E. como herramienta
En Mxico enmarcado en el Plan Nacional de trabajo utilizando los lenguajes estandarizados
de Desarrollo 2007-2012 (PND) y con una visin NANDA, NOC y NIC, lo que ha posibilitado en
prospectiva hacia el 2030, se dise el Programa estos un aumento considerable en la publicacin
Nacional de Salud 2007-2012 (PNS) como un tra- de casos clnicos en revistas cientficas, ya que los
bajo colectivo entre las Instituciones del Sector cuidados de Enfermera actualmente se desarro-
Salud, Entidades Federativas y Organizaciones de llan siguiendo el P.E.5.
la Sociedad Civil. El objetivo 3 del PNS establece:
Prestar Servicios de Salud con calidad y seguri- El presente trabajo corresponde a un P.E. apli-
dad. El PNS contiene ejes rectores, en los cuales cado a una paciente con diagnstico mdico de
se presentan once proyectos en total, el proyecto prematurez ms membrana hialina o distrs respi-
nmero nueve corresponde precisamente al P.E. ratorio; su elaboracin es de suma importancia ya
y fue escrito por la Comisin Permanente de que mediante el P.E. podemos detectar diversas
Enfermera. Con el proyecto nueve se pretende necesidades de salud identificando rpidamente
la estandarizacin de los Planes de Cuidados de los diagnsticos de enfermera reales, de riesgo
Enfermera (PLACEs); en la actualidad existen dos y de salud. La valoracin se realiz con el apoyo
catlogos de PLACEs, el primero publicado en el del instrumento de valoracin de los 11 patrones
2012 con 25 patologas y el segundo en 2013 con funcionales de Majory Gordon, modificado para
15; estos planes de cuidados estandarizados sirven paciente peditrico, el cual proporcion los datos
de gua para elaborar planes de cuidados indivi- necesarios para la elaboracin de los diagnsticos
dualizados y as brindar, la atencin al paciente2,3,4. de Enfermera que consisten en un juicio clnico
acerca del estado de salud del paciente, se rea-
El P.E., es un mtodo de atencin profesio- liz tomando en cuenta las diferentes etiquetas o
nal y su aplicacin fundamenta la prctica diaria categoras diagnosticas de la NANDA.
de la enfermera, procedimiento que parte de la
aplicacin del mtodo cientfico, permitiendo a Una vez que se realizaron los diagnsticos de
los profesionales de Enfermera prestar cuidados Enfermera, se efecto el PLACE, desafortunada-
de una forma racional y lgica. Al tratarse de un mente dentro de los dos catlogos de PLACEs
elemento garante de la calidad de los cuidados existentes con los que cuenta la Secretara de
de Enfermera, el P.E. consta de cinco etapas: Salud, no se encuentra alguno que sirva de base
valoracin, diagnstico, planeacin, ejecucin especficamente para el desarrollo de la patologa
y evaluacin. Teniendo como objetivo princi- aqu tratada. Debido a que los planes estanda-
pal construir una estructura que pueda cubrir las rizados hablan de afectaciones respiratorias de
necesidades de salud del paciente, familia o manera general marcndolas como alteraciones
comunidad de una forma individualizada5. respiratorias del paciente neonato y nuestro caso
es especfico: membrana hialina o Sndrome de
Es importante sealar que la utilizacin del P.E. Distrs Respiratorio (SDR), no se poda utilizar
ha permitido incorporar el uso de nuevos lengua- tal planificacin para desplegar los planes indivi-
jes estandarizados como: la estandarizacin de la dualizados, por lo que los planes de cuidado se
18 North American Nursing Diagnosis Association realizaron de acuerdo a los diagnsticos, resal-

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tando la importancia que tiene en Enfermera el 20 y menor de 37 SDG, con peso al nacer mayor
cuidado integral que se le da a este tipo de pacien- de 500 gramos y menor de 2,500 gramos9.
tes. Una vez realizados los planes de cuidados, se
plantearon los resultados esperados con base en Segn Lpez & Valls10 el SDR, anteriormente lla-
la clasificacin de resultados de Enfermera (NOC) mado enfermedad de la membrana hialina, es un
y finalmente, se elaboraron las intervenciones de cuadro respiratorio agudo que afecta casi exclusi-
Enfermera con el apoyo de la clasificacin de vamente a los recin nacidos pretrmino (RNP). La
intervenciones de Enfermera (NIC). La clasifica- inmadurez del pulmn del RNP no es solamente
cin NIC consiste en planear actividades en las bioqumica, dficit de surfactante pulmonar, sino
que la enfermera pueda intervenir para mejorar la tambin morfolgica y funcional, ya que el desa-
salud del paciente, lo cual est documentado en rrollo pulmonar an no se ha completado en estos
este mismo trabajo. nios inmaduros. El pulmn con dficit de surfac-
tante es incapaz de mantener una aireacin y un
As tambin, el presente trabajo contiene la intercambio gaseoso adecuados, por lo tanto Mar-
evaluacin de las actividades o intervenciones tnez, menciona que el SDR se debe a ausencia del
de Enfermera con lo cual, se mide el grado de surfactante, lo que origina microatelectasias alveo-
eficacia del P.E. para as en un futuro, poder fina- lares y cortocircuitos intrapulmonares mltiples
lizarlo o modificarlo en caso de que ste no fuese que a su vez producen una incapacidad para cap-
lo suficientemente apto para la recuperacin del tar oxgeno (O2) y eliminar el dixido de carbono
paciente. (CO2). De la misma manera este autor menciona
que el SDR es la principal causa de morbi-mor-
De la misma manera, se presentan fundamen- talidad en el neonato pretrmino y representa
tos tericos acerca de la enfermedad detectada una enfermedad por inmadurez pulmonar y
en el paciente: prematurez ms membrana hialina es exclusivamente una enfermedad del RNP11.
o SDR y se presenta un resumen acerca de la evolu-
cin natural de la enfermedad, desde los factores De acuerdo a la gran problemtica que se
de riesgo hasta las complicaciones de la misma. presenta con esta afeccin en el prematuro, el
A partir de lo mencionado, el P.E. aqu descrito, desarrollo y la evolucin tanto en conocimientos
tiene el objetivo de dar a conocer su desarrollo como en tecnologa, ha permitido que la mor-
con paciente prematuro con membrana hialina o talidad perinatal (que incluye mortalidad fetal y
SDR, contando con la valoracin, diagnsticos de neonatal) disminuya en varios pases desarrolla-
Enfermera, planes de cuidados individualizados, dos a cifras de 5-9 por mil nacidos vivos (NV), un
ejecucin y evaluacin, utilizando como base el len- descenso de casi la mitad de lo que se tena en
guaje estandarizado de la triloga NANDA, NOC y la dcada pasada en tales regiones an siendo
NIC, en el Hospital de la Niez Oaxaquea (HNO). atendidos en alguna unidad de cuidados intensi-
vos neonatales (UCIN), las tasas de sobrevida para
los nios de 500 a 1000 g, ahora son superiores al
Justificacin 50-70%. Lo anterior ha cambiado el concepto de
viabilidad que exista previamente, que lo sea-
El manejo del parto, el nacimiento prematuro, laba en 1000 g y 27 SDG, al peso de 500 g o 24-25
la muerte materna y neonatal continan siendo SDG; de hecho ahora salen adelante, si bien en
uno de los problemas ms frecuentes en la Salud forma excepcional, neonatos tan pequeos como
Pblica, adems de las complicaciones ms fre- de 650 gramos, de all la importancia de la aten-
cuentes en la perinatologa y obstetricia, ya que cin oportuna por todo el equipo de salud11.
a pesar de los grandes avances de la medicina
moderna, constituye todava un reto y punto de Desafortunadamente en nuestro pas no pode-
atencin continua, para el Sistema de Salud. En mos decir lo mismo ya que en Mxico de acuerdo
1969, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) a la Secretara de Salud, tan solo la mortalidad
defini como prematuro al neonato nacido antes neonatal en 2003 fue de 9.1/1000 NV y aunque ha
de las 37 semanas de gestacin (SDG). Esto caus mostrado un descenso de 40% respecto a 1980 en
controversias por varios aos ms, pero hasta que fue de 16/1000 NV, no ha sido tan significa-
la mitad de la dcada de los setenta del siglo tivo como el 60% de disminucin en la mortalidad
pasado, fue que se adopt la definicin de pre- infantil (39.9/1 000 NV en 1980 a 16.6/1 000 NV
maturo al producto de edad gestacional mayor de en 2005), menos an comparando en probable 19

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relacin a que la mortalidad por infecciones intes- de Enfermera en los planes de cuidados indivi-
tinales y respiratorias han bajado en un 88% y un dualizados. Esperamos que el P.E. presentado en
70%, respectivamente, en el mismo lapso, con este escrito sirva posteriormente de gua para el
esto se marca totalmente la necesidad de aumen- cuidado y aumente los porcentajes de sobreviven-
tar la vigilancia oportuna de estos pacientes en cia del tipo de pacientes a los cuales est dirigido.
todos los niveles de atencin11.

En Martnez se menciona que la incidencia glo- Objetivos


bal de la membrana hialina, es del 1% de todos
los recin nacidos vivos (RNV) y tiene una relacin General
inversa con la edad gestacional; as, que los nios
menores de 28 SDG presentan un 60% a 80%, Aplicar el P.E. en paciente prematuro con diagns-
de los de 32 a 36 SDG, un 20 a 30% lo desarro- tico de membrana hialina, distrs respiratorio o
lla, por tanto resumiendo la gravedad del asunto SDR, brindando al paciente el cuidado de manera
en Mxico, sin una regionalizacin ptima de la integral durante la prctica clnica en el Hospital de
atencin neonatal, entre otros mltiples factores, la Niez Oaxaquea Guillermo Zrate Mijangos,
la incidencia global de la membrana hialina puede aplicando la valoracin, realizando y priorizando
aumentar todava ms a un 30% o 45%, a muerte diagnsticos de Enfermera, ejecutando planes de
neonatal comparada con los pases avanzados que cuidados individualizados y evaluando su opor-
s tienen una atencin preventiva y cuentan con tuna intervencin, basndose en un caso clnico
ptima atencin neonatal y han reducido la muerte real y utilizando el lenguaje estandarizado de la
ampliamente del 10% al 15% de manera general11. triloga NANDA, NOC y NIC.

Finalmente, el Instituto Mexicano del Seguro


Social (IMSS), hace mencin en su gua de diag- Especficos
nstico y tratamiento que el SDR del recin nacido,
que se presenta tanto en pases desarrollados Valorar de forma integral al paciente pedi-
como subdesarrollados, vara con una frecuencia trico a travs de la gua de valoracin de la
de un 15% a un 50% y que la diferencia entre la poblacin infantil de Marjory Gordon.
morbilidad y mortalidad es consecuencia de los Realizar un juicio clnico a las respuestas del
diversos tratamientos y niveles de atencin que paciente de problemas de salud o a proce-
existen en los diferentes centros hospitalarios12. sos vitales reales, potenciales o de riesgo
priorizando el patrn funcional afectado,
Por todo lo anterior la relevancia que ha adqui- elaborando diagnsticos de Enfermera de
rido el cuidado de Enfermera como eje central en acuerdo a la taxonoma NANDA, e indivi-
el ejercicio de la prctica diaria en salud, ha creado dualizando el diagnstico de acuerdo a la
la necesidad de implantar instrumentos necesa- sintomatologa real del paciente.
rios para adaptarnos a este cambio, dirigir nuestra Realizar Planes de Cuidados Individualizados,
atencin con base en la evidencia cientfica y ofre- como resultado de los diagnsticos, entrela-
cer resultados de calidad a los usuarios, para ello, zando las taxonomas NANDA,NOC y NIC.
se ha decidido en este trabajo implementar la Ejecutar las intervenciones con el paciente en el
herramienta llamada P.E., la cual permitir al pro- servicio de una Unidad de Cuidados Intensivos
fesional de Enfermera prestar cuidados de una Neonatales (UCIN) durante la prctica clnica.
forma racional, lgica y sistemtica, consintiendo Evaluar las acciones de Enfermera midiendo
la interaccin directa entre el paciente, familia y resultados de manera objetiva haciendo uso
comunidad con el profesional de Enfermera, en de la escala Diana.
los tres niveles de atencin. Por tal motivo y por
la problemtica sealada en prrafos anteriores,
se fundamenta claramente la necesidad de enfo- Fundamentos tericos
car este P.E. a paciente peditrico prematuro con
afecciones en aparato respiratorio, en este caso La incidencia de prematurez en el recin nacido es
membrana hialina, distrs respiratorio o SDR, de 5% y 10% de todos los nacimientos, la misma
como consecuencia de su inmadurez, debido a un no ha disminuido con el avance tecnolgico y con
20 parto prematuro, con ello se sustenta el cuidado los seis lustros de programas en Salud Pblica

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destinados a reducirla. El parto pretrmino se tmica, en el pretrmino los alvolos terminales
presenta en los embarazos, entre un 7% y 12% no estn suficientemente desarrollados, lo que
dependiendo de la poblacin y causa, y puede junto con el mesnquima grueso de la interfase
representar hasta un 75% de la morbilidad y mor- alveolo-capilar, dificultan el intercambio gaseoso.
talidad neonatal11. La inmadurez condiciona mayor permeabilidad
alveolar y facilita el edema intersticial.
En los datos disponibles en el Instituto Nacio-
nal de Estadstica (INE), en 3 de los ltimos 10 As tambin Martnez afirma que al nacer, el aire
aos, la tasa de prematuridad global vari entre sustituye al lquido que llena los pulmones den-
1996 y 2006 del 5,84% al 6,84%, a los que debe tro del tero; al abrirse los alvolos, la pelcula
aadirse el infrarregistro producido por nuestra de surfactante los mantiene estables. La primera
legislacin13. respiracin es la ms difcil ya que para vencer
los efectos de la tensin superficial de la inter-
fase aire-lquido, en particular de las vas areas
Factores de riesgo pequeas y alvolos, se requiere una presin
inspiratoria hasta de 60-80 cm de agua. Al per-
De los cuatro factores que participan en la gne- manecer abiertos los alvolos y establecerse as
sis del SDR, la deficiencia de factor surfactante es la capacidad funcional residual, cada respiracin
el ms importante; los otros factores involucra- subsiguiente requiere de menos esfuerzo inspira-
dos son: inmadurez anatmica, persistencia del torio, hasta llegar a 10-17 cm de agua de presin
conducto arterioso (PCA) y exceso de lquido pul- que maneja el adulto. En el SDR, dado que los
monar. Otros factores de riesgo que menciona alvolos se colapsan, cada respiracin requiere
la Secretara de Salud son la hipotermia, asfixia de un esfuerzo similar al inicial; esto lleva a fatiga
perinatal, fetopata diabtica, no haber recibido progresiva y deterioro terminal si se deja avanzar
esteroides prenatales y gnero masculino11,14. la enfermedad11.

Fisiopatologa
Signos y sntomas
La fisiopatologa del SDR es la que se describe a
continuacin: Segn Lpez & Valls10, los signos y sntomas que
presenta el recin nacido con SDR son los que
El surfactante est compuesto por fosfolpi- se mencionan a continuacin; taquipnea en los
dos en 70 a 80%, lpidos neutros en 10% y el 10% primeros minutos, quejido intenso, retracciones
restante son protenas; su funcin principal es dis- intercostales, aleteo nasal, coloracin ciantica (no
minuir la tensin superficial, lo que evita el colapso responde a la administracin de oxgeno), ruidos
alveolar y permite el establecimiento de la capa- respiratorios atenuados y un soplo rudo tubrico,
cidad funcional residual. Secundario a este efecto el quejido disminuye y desaparece, estertores
bsico, el surfactante logra otras funciones, como finos, hipotensin, aumenta la fatiga, podra pre-
son; la disminucin de la presin que se necesita sentar palidez, respiracin irregular con pausas de
para distender el pulmn, aumenta la elasticidad apnea, acidosis mixta, edema, leo y oliguria, las
pulmonar, acelera la eliminacin del lquido alveo- manifestaciones mximas se dan en los tres pri-
lar, disminuye el trabajo de la respiracin y el tono meros das, despus hay mejora y finalmente si se
precapilar, lo que favorece la circulacin pulmonar, agrava muerte del segundo al sptimo da.
protege a las superficies epiteliales alveolares de
la lesin oxidativa y realiza una defensa a favor del
pulmn contra agentes extraos como bacterias, Diagnstico
polvos, entre otros11.
En un neonato pretrmino con dificultad respira-
El surfactante se produce, se almacena, se toria, el diagnstico se basa en los antecedentes,
secreta y es reciclado por los neumocitos tipo II; datos clnicos y radiografa de trax antero-pos-
en el neonato pretrmino, la produccin est limi- terior, si bien la radiografa puede no reflejar la
tada y sus almacenes se depletan rpidamente al intensidad de la afectacin pulmonar, sobre todo
nacer. Desde el punto de vista de inmadurez ana- cuando el neonato recibe asistencia respiratoria10. 21

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Los datos clnicos que apoyan el diagns-
tico de SDR segn la Secretara de Salud, son:
dificultad respiratoria progresiva evaluada con
la escala de Silverman/Anderson: aleteo nasal,
quejido espiratorio, tiraje intercostal, disociacin
toraco-abdominal, retraccin xifoidea, cianosis y
polipnea12.

De acuerdo a la Gua de Prctica Clnica, Diag-


nstico y Tratamiento de Sndrome de Dificultad
Respiratoria en el Recin Nacido, de la Secretara
de Salud (2010) hay escalas con cuatro estadios
que clasifican la gravedad del SDR.

En el estadio I. Tenemos la forma leve, donde


la imagen reticulogranular es muy fina y el bronco-
grama areo es muy discreto ya que no sobrepasa
la imagen cardiotmica, adems la transparencia
pulmonar est conservada, lo que llevara que se Imagen 2. Radiografa anteroposterior (AP) de trax del
observe como una radiografa normal (Imagen 1). SDR en Estadio II.
Fuente: An Pediatr Contin, 2003. Citado en Secretara de
Salud, 2010.

Estadio III. Forma grave. Aqu tiene un filtrado


retculo granular muy difuso, los ndulos tienden a
hacerse ms confluentes, hay mayor visibilidad del
broncograma areo, pueden verse ya ocupados
bronquios del segundo y tercer orden, tambin
la transparencia pulmonar esta disminuida, pero
todava se distinguen los lmites de la silueta
cardiaca y finalmente el volumen pulmonar est
disminuido (Imagen 3).

Imagen 1. Radiografa anteroposterior (AP) de trax del


SDR en Estadio I.
Fuente: An Pediatr Contin, 2003. Citado en Secretara de
Salud, 2010.

En el estadio II. Forma moderada, aqu la ima-


gen reticulogranular se extiende a travs de todo
el campo pulmonar, el broncograma areo es muy
visible y sobrepasa los lmites de la silueta car-
diaca, la transparencia pulmonar est disminuida Imagen 3. Radiografa anteroposterior (AP) de trax del
en conjunto con el volumen pulmonar, este esta- SDR en Estadio III.
dio es el que se presenta de manera ms clsica Fuente: An Pediatr Contin, 2003. Citado en Secretara de
22 (Imagen 2). Salud, 2010.

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Estadio IV. Forma muy grave. La opacidad del capacidad residual funcional y la distensibilidad
trax es total ya que no se distingue la silueta car- pulmonar, lo que supone una disminucin de las
diaca ni los limites de los hemidiafragmas, pudiese necesidades de O2 y del soporte ventilatorio. El
observarse el broncograma areo, pero hay total surfactante puede ser administrado profilctica-
ausencia de aire pulmonar (Imagen 4). mente al neonato pretrmino de riesgo o hasta
que haya signos clnicos y radiolgicos de SDR10.
Otra prueba diagnstica es la toma de gaso-
metra arterial para documentar el grado de Segn Lpez & Valls se utiliza la oxigenoterapia
hipoxemia e hipercapnia, as como la gravedad de con el fin de incrementar la Fraccin de Oxgeno
la enfermedad12. Inspirada (FiO2) y mantener la presin parcial de
oxgeno (PaO2) entre 50 y 60 mmHg, para dis-
minuir el riesgo de lesin pulmonar y retinopata
de la prematuridad; la oxigenoterapia puede
aplicarse mediante diversos dispositivos (carpa,
mascarilla o piezas nasales). La utilizacin de
presin positiva continua en la va area (CPAP)
puede aplicarse precozmente para evitar el
colapso pulmonar, ya que favorece la sntesis de
surfactante y puede modificar el curso del SDR10,15.

Historia natural de la enfermedad

Se presenta la historia natural de la enfermedad


del SDR. (Tabla 1)

Valoracin por once patrones funcionales


de Majory Gordon
Imagen 4. Radiografa anteroposterior (AP) de trax del
SDR en Estadio IV. El instrumento del Majory Gordon es considerado
Fuente: An Pediatr Contin, 2003. Citado en Secretara de el ms cercano a las necesidades del individuo,
Salud, 2010. familia y comunidad, redactado en forma holstica
de acuerdo a su contemplacin con el individuo,
emitido en 1982, constando de los siguientes
Tratamiento patrones:

Segn Lpez & Valls10, el tratamiento est encami-


nado fundamentalmente a conseguir una buena I. Patrn percepcin/mantenimiento de la
funcin pulmonar y un adecuado intercambio salud.
gaseoso, evitando complicaciones como el enfi- II. Patrn nutricional/metablico.
sema intersticial, el neumotrax y la enfermedad III. Patrn de eliminacin.
pulmonar crnica. Se revisa nicamente el trata- IV. Patrn de actividad/ejercicio.
miento de las alteraciones pulmonares. V. Patrn de reposo/sueo.
VI. Patrn cognitivo/perceptual.
La administracin traqueal de surfactante ex- VII. Patrn de autopercepcin/autoconcepto.
geno natural es el tratamiento mejor evaluado VIII. Patrn rol/relaciones.
en el cuidado neonatal a una dosis de 100 mg/ IX. Patrn sexualidad/reproduccin.
kg (4 mL/kg). Produce rpida mejora de la oxige- X. Patrn afrontamiento/tolerancia al estrs.
nacin y de la funcin pulmonar, aumentando la XI. Patrn valores/creencias.

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Historia natural de la enfermedad

Husped
Neonato prematuro, pretrmino de 20 SDG a menos de
37 SDG Muerte

Ambiente
Adaptacin extrauterina Recuperacin

Salud y Administracin
Agente Secuelas Retinopata del prematuro, displasia broncopulmonar.
Factores de riesgo prenatales maternas:
- Antecedentes de parto prematuro
- Edad gestacional de madres menores de 15 aos y Desequilibrio hidroelectroltico, hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis respiratoria, metablica o mixta, hiperbilirrubinemia,
mayores de 35 aos Complicaciones anemia, sepsis, hemorragia intracraneana, enterocolitis necrosante, coagulacin vascular diseminada, persistencia del
- Malnutricin materna conducto arterioso, hemorragia pulmonar, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, neumona, atelectasia, neumotrax.
- Condiciones anatmicas, Restriccin del
crecimiento fetal
- Malformaciones uterinas Signos y Dificultad respiratoria; taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal, retraccin xifoidea, quejido respiratorio, cianosis o palidez, disminucin de
- Miomas sntomas ruidos respiratorios, ocasionalmente estertores finos.
- Incompetencia cervical
- Placenta previa o abrupcin
- Ruptura de membranas

Septiembre-Diciembre 2015
- Infeccin clnica o subclnica; tracto urinario,
cavidad amnitica
- Sistmica
Factores socioeconmicos La reduccin del flujo sanguneo pulmonar y la lesin isqumica del lecho vascular y de las clulas productoras de factor surfactante facilita la salida del
Factores de riesgo iatrognicos material protenico hacia los espacios alveolares dando lugar a la formacin de la membrana hialina. La deficiencia de surfactante tensin de la superficie
Cambios tisulares
Factores de riesgo del feto: alveolar.
- Restriccin del crecimiento fetal El incremento en la permeabilidad capilar depsito de debris exudativos en los espacios areos e inactiva el surfactante 15.
- Gestacin mltiple
- Anomala fetal: malformaciones congnitas
Factores del neonato:
- Dficit de surfactante15.

Periodo prepatognico Periodo patognico

Prevencin primaria Prevencin secundaria Prevencin terciaria


Promocin y fomento Prevencin especfica Diagnstico temprano Tratamiento oportuno Limitacin del dao Rehabilitacin Tratamiento paliativo Cuidados terminales

- Prevencin y orientacin -Elaboracin de historia - Control prenatal - Control prenatal dirigido - Prevencin del bajo peso - Traslado a la unidad de -Mantenimiento de las -Cuidados paliativos.
sobre planificacin familiar clnica. - Identificacin de madres a la deteccin y control de del recin nacido. cuidados intensivos funciones vitales del recin
- Medidas del autocuidado -Promocionar consulta de madres de alto riesgo. madres en riesgo. neonatales. nacido pretrmino.
de la salud. familiar para integrarlos al - Identificacin de signos y - Tratamiento de - Tratamiento de las
- Establecimiento del control del embarazo. sntomas. infecciones recurrentes. diferentes complicaciones
diagnstico integral. - Evitar el parto prematuro. - Tratamiento a por la prematurez.
hemorragias. - Asistencia mecnica
ventiladora, en sus
diferentes modalidades, se
elegir la que cubra las
necesidades de ventilacin
de acuerdo a la gravedad.

Tabla 1. Proceso salud-enfermedad del sndrome de dificultad respiratoria (SDR). En esta tabla se agregaron los tres niveles de Leavell y Clark.
Desarrollo de la gua de valoracin de los once patrones funcionales de salud para el
paciente peditrico de Marjory Gordon

Datos biogrficos e institucionales: Hospital de la Niez Oaxaquea


Fecha de ingreso: 11/09/15
Nombre: L.C.A
Gnero: Femenino
Fecha de nacimiento: 01/09/15
Horade nacimiento: 15:31 p.m.
Servicio: UCIN
Nombre del padre/tutor: D. C. P.
Edad: 27 aos
Escolaridad: Secundaria terminada
Ocupacin: Campesino
Religin: Catlica
Domicilio: Cuicatln Santiago Quiotepec S/N
Nombre de la madre/tutor: Z.A.G
Edad: 30 aos
Escolaridad: Primaria
Ocupacin: Ama de casa
Ocupacin: Empleada
Religin: Catlica
Domicilio: Cuicatln Santiago Quiotepec S/N
Ingreso econmico familiar mensual: $ 2, 500

Motivo de la visita o principal motivo: Traslado del hospital de Cuicatln Santiago Quiotepec, Oaxaca,
por dificultad respiratoria.
Diagnstico mdico de referencia: Recin nacido pretrmino de 31.4 SDG con peso bajo para la edad
actual, sndrome de dificultad respiratoria (SDR) secundario a enfermedad de membrana hialina, descar-
tar sepsis neonatal tarda.
Tratamiento mdico actual: Es cubierto con doble esquema de antibiticos por riesgo de sepsis ampici-
lina/amikacina por 8 das, cambiando a cefotaxima por 3 das, iniciando con hipotermia e hiperglicemia.
Hace 2 das se inicia microestimulacin con leche materna exclusiva. Tx actual: Lquidos va oral (LVO)
12.5ml/kg/d, lquidos intravenosos(LIV) 120 ml/kg/d, cefepime 25 mg I.V cada 6 horas, vitamina k 1mg
cada 24 horas, omeprazol 1mg I.V cada 24 horas, aminofilina 12 mg I.V cada 12 horas.
Antecedentes: Historia familiar de enfermedad: Producto de la gesta 2, la madre inicia con control
prenatal en el 5 mes con ingesta de cido flico por un mes, cursa con infeccin de vas urinarias (IVU)
y citomegalovirus (CVG), evolucionando con ruptura prematura de membranas (RPM) de 4 das de evo-
lucin y por fecha ltima de menstruacin (FUM) 27 SGD, recibe inductores de madurez pulmonar con
esquema completo.
Historia del trabajo de parto: No asiste a todas sus consultas prenatales, fue parto por cesrea.
Historia prenatal/natal: Nace va abdominal 01/09/15 15:31hrs, 30 SDG por Test de Ballard, peso al nacer
950 gr, talla 38 cm, vigoroso, Apgar 7/8,( frecuencia cardiaca de ms de 100 lpm, de acuerdo al esfuerzo
respiratorio presenta llanto, en el tono muscular, las extremidades algo flexionadas, respuesta a est-
mulos, presenta llanto y coloracin acrociantica. La evaluacin de Silverman di un puntaje de 2, con
los siguientes signos: quejido respiratorio se encuentra ausente, en la respiracin nasal hay dilatacin
de narinas, no hay retraccin costal y la concordancia toraco-abdominal es adecuada en la inspiracin.
Historia y valoracin actual: Recin nacida de 30 SDG por Test de Ballard, peso al nacer 950 gr, talla
38 cm, Apgar 6/7, (frecuencia cardiaca de ms de 100 lpm, temperatura 36C, de acuerdo al esfuerzo
respiratorio presenta llanto irregular y lento, en el tono muscular, las extremidades algo flexionadas,
respuesta a estmulos, presenta muecas y su coloracin presenta acrocianosis. La evaluacin de Silver-
man di un puntaje de 8, con los siguientes signos: quejido respiratorio audible con estetoscopio, en la 25

Artculos - Brena. et al. Proceso Enfermero Aplicado a...


respiracin nasal hay dilatacin, la retraccin costal se encuentra marcada y en la concordancia toraco-
abdominal hay discordancia.
De tratamiento actual se aplica una dosis de surfactante, se intuba con tubo endotraqueal 2 Fr. y se deja
en fase III de ventilacin por 4 das ya que cursa con apneas, posteriormente inicia destete por lo cual
el ventilador se baja a fase II, se extuba y se coloca CPAP nasal conectado a ventilador, el da 9/09/15.

I. Patrn percepcin/mantenimiento de la salud.

Caractersticas higinicas de la vivienda, especificar: La casa es de material y patio de tierra, la asean


cada 8 das y cuando lo amerite lo realizan antes.
Existencia de hacinamiento en el hogar (s) (no): S habitan 10 personas en la casa.
Tratamiento mdico en el hogar: No
Especificar: Ninguna

II. Patrn nutricional/metablico

Peso: 950 gr Talla: 38 cm


Permetro torcico: 20 cm
Glucemia: 150 mg/dl
Caracterstica de:
Piel: Palidez de tegumentos, levemente deshidratada, mucosas secas.
Cabello: Escaso, opaco, color castao claro.
Uas: Cortas, limpias.
Mucosa oral: Reseca.
Encas: Acrocianticas.
Lengua: Ligeramente morada, hidratada.
Labios: Ligeramente morados y levemente secos.
Faringe: Rosada, sin datos de hiperemia.
Mun umbilical: Cuenta con mun normal a punto de caerse por cicatrizacin.

S No
Anorexia x

Vmitos x

Incapacidad para la succin x

Incapacidad para la deglucin x

Intolerancia a la leche materna o formula lctea x

Dificultad con la regulacin de la temperatura corporal x

Edema x

Heridas x

Infusiones x

Drenajes x

Otros: Sonda orogstrica para alimentacin x

Caractersticas de las tetadas especificar: No se est amamantando por succin, se alimenta por sonda
orogstrica.
26

Salud y Administracin Septiembre-Diciembre 2015


III. Patrn de eliminacin.

Estado fsico actual

Caracterstica de:
Heces: Meconiales y semipastosas
Sudor: No
Peristaltismo intestinal: S

Presencia de:

S No S No

Flatulencia x Oliguria x

Masa rectal palpable x Hematuria x

Vonstipacin x Poliuria x

Distencin abdominal x Glucosuria x

Coluria x

Otros, especificar: Ninguna


Evacuacin en 24 horas, especificar: 1 vez
Micciones en 24 horas, especificar: 6 veces

IV. Patrn actividad/ejercicio

Estado fsico actual

Caractersticas:

Condicin bajo el registro Dormido Llanto Inquieto Auditable

Frecuencia 177x x
cardiaca

Ritmo cardiaco Acelerado x

Llenado capilar 2 seg.

Respiracin 72x x

Temperatura 36 C

Presin arterial 65/36 mm Hg con media de (45) mm Hg

Saturacin 80 %

Secreciones broncopulmonares: S existen

Fuerza muscular: No se puede valorar por sedacin.

27

Artculos - Brena. et al. Proceso Enfermero Aplicado a...


Presencia de: S No Presencia de: S No

Soplos x Disnea x

Distencin venosa yugular x Aleteo nasal x

Piel marmrea x Cianosis x

Sudoracin fra x Estertores x

Falta de energa x Tos x

Quejido respiratorio x Tubos respiratorios x

Disociacin toraco-abdominal x Especificar: Tubo endotraqueal 2 fr

Periodos de apnea x Apoyo ventilatorio x

Ventilador
Retraccin xifoidea x Especificar: convencional

limitaciones para el movimiento x

Otros, especificar: Con el apoyo ventilatorio disminuyeron datos de dificultad respiratoria.

Capacidad de padres/tutores para crear un entorno propicio para el crecimiento y desarrollo del
recin nacido (s) en caso negativo, especificar razones? Adecuado

V Patrn reposo/sueo

Ciclo del sueo, especificar: Duerme las horas que requiere un recin nacido o a veces por sedacin.

VI Patrn cognitivo/perceptual

Estado fsico actual

Nivel _______________________________________________________

Presencia de: S No Presencia de: S No

Crisis convulsivas x Llanto constante x

Midriasis x Reflejo de succin x

Miosis x Deglucin dbil x

Anisocoria x Signos menngeos x

Mirada Fija x Especificar: Ninguno

Nistagmus x Parlisis. x

Irritabilidad x Especificar : Ninguno

28

Salud y Administracin Septiembre-Diciembre 2015


Presencia de reflejos normales en el recin nacido, especificar cules? No se puede valorar por sedacin.
Fontanela anterior y posterior, especificar: Tamao normal para su edad.
Caractersticas de la informacin que tiene los padres/tutores sobre los cuidados del recin nacido en
el hogar, especificar: La madre conoce el padecimiento de la paciente y sabe que tiene que llevar una
dieta correcta con su hija.
Existencia de capacidad en los padres/tutores para la toma de decisiones (s) en caso negativo espe-
cificar por qu? Saben tomar decisiones.

VII Patrn de autoimagen/Autoconcepto

Existencia de preocupaciones en los padres/tutores (s) en caso afirmativo, especificar Cules? Recu-
peracin del peso de su hija.
Existencia de algn temor en los padres/tutores (s) en caso afirmativo, especificar A qu? A la muerte.
Satisfaccin en los padres/tutores con el cumplimiento del cometido (s), especificar por qu? Est
satisfecha por ver a su hija alimentarse por su sonda y colocacin de nutricin enteral.
Estado de nimo de los padres/tutores, especificar: Tranquilos cuando entran a visita.
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarles, especificar: Manejo de la nutricin en el paciente.

VIII Patrn rol/relaciones

Lugar que ocupa el recin nacido en la familia: Segundo hijo.


Nmero de hermanos: Uno, un varn.
Estado civil de los padres, especificar: Unin libre.
Existencia de sentimientos de prdida en los padres/tutores (s) en caso afirmativo, especificar por
qu? Miedo a que se muera su hija
Existencia de dificultades en la familia: (s) en caso afirmativo, especificar cules? Econmico
principalmente.
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: Mejorar comunicacin efectiva entre paciente
y enfermera.

IX Patrn sexualidad/reproduccin

Estado fsico actual

Mujer Hombre

Presencia de: S No Presencia de: S No

Cltoris agrandado x Hipospadias x

Labios fusionados x Epispadias x

Sangrado transvaginal x Fimosis x

Hidrocele x

Hernias x

Indiferencia sexual u otros, especificar: Ninguna.


29

Artculos - Brena. et al. Proceso Enfermero Aplicado a...


X Patrn afrontamiento/estrs

Existencia de estrs en padres/tutores relacionado con el cuidado del recin nacido (s) en caso afir-
mativo, especificar causas? Cuidados en la dieta
Adaptacin de la familia al recin nacido (s), en caso negativo, especificar por qu? S aceptan a la
paciente con su patologa.
Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar a los padres/tutores, especificar: Manejo y cuidados
de crecimiento y desarrollo.

XI Patrn valores /creencias.

Actitud religiosa de los padres/tutores, especificar: Ninguna solo predica la religin catlica.
Demanda de servicios religiosos para el recin nacido (no), en caso afirmativo, especificar cules?
Ninguno
Mitos y creencias de los padres/tutores relacionados con el cuidado del recin nacido, especificar:
Ninguno
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: Apoyo emocional y espiritual, reforzamiento
de la fe y esperanza.

Resumen de valoracin

Paciente recin nacida de 10 das de edad con fecha de nacimiento el 1 de septiembre de 2015, es
extrada por va abdominal el 01/09/15 a las 15:31hrs, con 30 SDG por Test de Ballard, peso al nacer 950
gr, talla 38 cm, ingreso a la Unidad de Cuidados Neonatales (UCIN), del Hospital de la Niez Oaxaquea,
trada del hospital de Cuicatln, por su gravedad, con los siguientes antecedentes para su ingreso; Pro-
ducto de la gesta 2, control prenatal inicia en el 5 mes con ingesta de cido flico por un mes, cursa con
IVU y CVG, evolucionando con RPM de 4 das de evolucin, por FUM de 27 SGD por informacin de la
madre. La recin nacida, recibi inductores de madurez pulmonar con esquema completo, cuenta con
los siguientes diagnstico mdicos RN pretrmino de 30 SDG con peso bajo para la edad actual, SDR
secundario a enfermedad de membrana hialina y a descartar sepsis neonatal tarda, con tratamiento
de doble esquema de antibiticos por riesgo de sepsis; ampicilina/amikacina por 8 das, cambiando a
cefotaxima por 3 das, iniciando con hipotermia e hiperglicemia escalando a cefepime por un da. Hace
2 das se inicia microestimulacin con leche materna exclusiva. Tx actual: LVO 12.5 ml/kg/d, LIV 120 ml/
kg/d, cefepime 25 mg I.V cada 6 horas, vitamina k 1mg cada 24 horas, omeprazol 1mg I.V cada 24 horas,
aminofilina 12 mg I.V cada 12 horas.

Apgar 6/7, (frecuencia cardiaca de ms de 100 lpm, de acuerdo al esfuerzo respiratorio presenta
llanto irregular y lento, en el tono muscular, las extremidades algo flexionadas, respuesta a estmulos,
presenta muecas y coloracin acrociantica. En la evaluacin del Silverman se di un puntaje de 8, con
los siguientes signos; quejido espiratorio, audible con estetoscopio, su respiracin nasal hay dilatacin,
la retraccin costal se encuentra marcada y en la concordancia toraco-abdominal hay discordancia, tem-
peratura 36C, presin arterial de 65/36 mm Hg con media de (45) mm Hg, frecuencia respiratoria 72
rpm, saturacin de 80%, recibe una dosis de surfactante, se brinda oxigenoterapia y se coloca CPAP
nasal, continua con datos de dificultad respiratoria, se retira CPAP nasal y se intuba a la paciente con
tubo endotraqueal de 2 fr. Dejando ventilador en fase III de ventilacin, despus de varios das de inter-
vencin se extuba, pero se deja con CPAP nasal conectado al ventilador mecnico. Se toma gasometra
arterial con resultado de hipercapnia, proporcionando bicarsol 3 meq por kilogramo de peso dosis, para
regular acidosis.

De acuerdo al patrn de percepcin/mantenimiento de la salud, su casa es de material y patio de


tierra, la asean cada 8 das o cuando lo amerite, adems tienen hacinamiento porque viven 10 personas
30 en esa casa.

Salud y Administracin Septiembre-Diciembre 2015


En el patrn nutricional/metablico cuenta con un peso de 950 gr, una talla de 38 cm, permetro tor-
cico de 20 cm y glucemia de 150 mg/dl.

Cuenta con las siguientes caractersticas: piel plida de tegumentos, levemente deshidratada, mucosa
seca, cabello escaso, opaco, color castao claro, uas cortas y limpias. Mucosa oral reseca, encas acro-
cianticas, la lengua se encuentra ligeramente morada, hidratada, los labios, estn ligeramente morados
y levemente secos, faringe rosada, sin datos de hiperemia y mun normal.

Presenta incapacidad en la deglucin y succin por su inmadurez, por lo tanto cuenta con sonda
orogstrica (SOG) para su alimentacin por va enteral. Inicia con leche humana por SOG, la madre no
proporciona leche para todas las tomas por lo cual se le provee leche para prematuro a requerimiento,
otro factor importante es que tiene el riesgo de no regular la temperatura corporal.

De acuerdo al patrn de eliminacin ha evacuado y miccionado espontneamente con gasto fecal en


lo mnimo y gasto urinario normal y con caractersticas propias de su edad.

As mismo en el patrn actividad/ejercicio, registra los siguientes signos vitales; temperatura 36C,
presin arterial de 65/36 mm Hg con media de (45) mm Hg, frecuencia cardiaca 177 lpm, con ritmo car-
diaco acelerado, frecuencia respiratoria, 72 rpm, por lo tanto existen datos de dificultad respiratoria con
saturacin de 80%, con fatiga de los msculos respiratorios, disnea, aleteo nasal, ortpnea, taquipnea,
disociacin toraco-abdominal, disminucin de la presin espiratoria, cuenta con secreciones pulmona-
res, con falta de energa, quejido respiratorio, retraccin xifoidea.

En el patrn reposo/sueo. La recin nacida duerme debido a la sedacin, o por horas que corres-
ponden a su edad. En el patrn cognitivo/perceptual, la madre conoce el padecimiento de la paciente,
as mismo en el patrn de autoimagen y autoconcepto, los padres tienen preocupacin por el bajo peso
de su hija y la madre se encuentra satisfecha, por ver a su hija alimentarse por SOG, adems que se
pretende aumentar el peso con una nutricin parenteral total.

Continuando con el patrn cognitivo/perceptual no presenta ningn trastorno a nivel neurolgico y


nicamente el propio de inmadurez, no se valora la mayora de los reflejos por la sedacin de la paciente.

En cuanto a los padres; la madre tiene conocimiento del padecimiento de la paciente y sabe que tiene que
llevar una dieta correcta con su hija, los padres de manera conjunta toman decisiones en relacin a su hija.

En el patrn de autoimagen/autoconcepto, existe preocupacin de los padres por el padecimiento


de su hija y por su recuperacin, adems la madre tiene temor a que se muera.

Existe satisfaccin por parte de la madre cada vez que ve que se alimenta su hija a travs de la sonda
orogstrica y que se le proporcione nutricin parenteral total (NPT), ya que lo asocia con lo que le men-
cionan los mdicos en los informes referente a que debe ganar peso su hija, finalmente los padres se
comportan muy tranquilos en la visita familiar y se adaptan a las reglas del rea hospitalaria.

En el patrn del rol/relaciones, la paciente es la segunda hija de la pareja, tiene un hermano varn,
sus padres viven en unin libre, ellos no presentan dificultades en su relacin lo nico que mencionan es
que tiene problemas econmicos, se sienten agradecidos con el personal de salud por el apoyo y trato
que le dan a su hija y tienen buena comunicacin con la enfermera.

En el patrn sexualidad/reproduccin. No tiene ninguna afeccin en cuanto a rganos genitales,


nicamente las caractersticas de inmadurez que presentan los recin nacido pretrmino.

En el patrn afrontamiento/estrs. Los padres mencionan que se estresan constantemente, porque


su hija permanece conectada al respirador y por todos los aparatos que tiene, pero aun as, aceptan
la patologa de ella, la madre en particular pone ms atencin en la alimentacin de la paciente. Los 31

Artculos - Brena. et al. Proceso Enfermero Aplicado a...


padres son apoyados por la enfermera para interactuar con su paciente, aunque se encuentre sedada
les permite a la hora de la visita que le canten, y la toquen favoreciendo su estimulacin

Finalmente en el patrn valores/creencias. En cuanto a la religin predican la catlica, no creen en


mitos, la enfermera brinda apoyo emocional y espiritual, reforzando la fe y la esperanza.

Diagnsticos de Enfermera

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez neurolgica, fatiga de los msculos respiratorios
manifestado por disnea, aleteo nasal, ortpnea, taquipnea, uso de los msculos accesorios para respi-
rar, disminucin de la presin inspiratoria, disminucin de la presin espiratoria: frecuencia cardiaca 177
lpm, con ritmo cardiaco acelerado, frecuencia respiratoria, 72 rpm, cuenta con secreciones pulmonares,
con falta de energa, quejido respiratorio, retraccin xifoidea, disminucin de la saturacin de oxgeno
SaO2: 80%, cianosis, periodos de apnea, gasometra arterial anormal con acidosis respiratoria.

Patrn de alimentacin ineficaz del lactante relacionado con prematuridad manifestado por incapaci-
dad para coordinar la succin, la deglucin y la respiracin, incapacidad para iniciar una succin eficaz,
incapacidad para mantener una succin ineficaz: cambio en la alimentacin de leche humana a frmula
para prematuros.

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con extremos de la edad, sedacin:


temperatura 36C.

1. Plan de cuidados Individualizado en paciente peditrico prematuro con patrn


respiratorio ineficaz.

Dominio 4: Actividad /Reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonares

Escala de Puntuacin
Diagnstico Enfermera (NANDA) Resultado(NOC) Indicador
medicin DIANA
Definicin: La inspiracin o espiracin no Estado Utilizacin de los 1. Grave Mantener a:1
proporciona una ventilacin adecuada. respiratorio: msculos accesorios. 2. Sustancial Aumentar: 4
Ventilacin Retraccin torcica. 3. Moderado
Etiqueta (problema) (P) Disnea de reposo. 3. Leve
(00032) Patrn respiratorio ineficaz. Expansin torcica 4. Ninguno
asimtrica.
Factores relacionados (causas) (E) Espiraciones
Inmadurez neurolgica, fatiga de los msculos alteradas.
respiratorios.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)


Disnea, aleteo nasal, ortpnea,
taquipnea, uso de los msculos
accesorios para respirar, disminucin de
la presin espiratoria: frecuencia cardiaca
177 lpm, con ritmo cardiaco acelerado,
frecuencia respiratoria, 72 rpm, cuenta
con secreciones pulmonares, con falta de
energa, quejido respiratorio, retraccin
xifoidea, disminucin de la saturacin de
oxgeno SaO2: 80%, cianosis, periodos
de apnea, gasometra arterial anormal
con acidosis respiratoria.

32 Tabla 1. Escala de evaluacin de Enfermera.

Salud y Administracin Septiembre-Diciembre 2015


INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):
Oxigenoterapia Intubacin y estabilizacin de vas areas

Actividades Actividades

Administrar oxgeno suplementario segn ordenes. Colaborar con el mdico para seleccionar el tamao y tipo
Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales, si correcto de tubo endotraqueal.
procede. Ayudar en la insercin del tubo endotraqueal reuniendo el
Mantener la permeabilidad de las vas areas. equipo de intubacin y el equipo de emergencia necesarios,
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno. colocar al paciente, administrar los medicamentos
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxmetro, ordenados y vigilar al paciente por si aparecieran
gasometra de sangre arterial). complicaciones en la insercin.
Auscultar el trax despus de la intubacin.
Fijar el tubo endotraqueal con dispositivo de estabilizacin.
Marcar el tubo endotraqueal en la posicin de los labios,
utilizando las marcas de centmetros del tubo endotraqueal
y registrar.
Verificar la colocacin del tubo con una radiografa,
asegurando la canulacin de 2 a 4 cm por encima de la
carina.
Minimizar la palanca y traccin de la va area artificial
colgando el intubado de ventilador de soportes desde
arriba, utilizando montajes flexibles de catter y soportando
los tubos durante el giro, succin y conexin/desconexin
del ventilador.

Tabla 2. Intervencin de Enfermera orientada a oxigenoterapia e intubacin y estabilizacin de vas areas.

INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):


Monitorizacin respiratoria Aspiracin de vas areas

Actividades Actividades

Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las Determinar la necesidad de la aspiracin oral o traqueal.
respiraciones. Auscultar los sonidos antes y despus de la aspiracin.
Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, Proporcionar sedacin si procede.
utilizacin de msculos accesorios y retracciones de Hiperoxigenar con oxgeno al 100%, mediante la utilizacin
msculos intercostales y supraclaviculares. del ventilador o bolsa de resucitacin manual.
Controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento
hiperventilacin. de aspiracin traqueal.
Anotar la ubicacin de la trquea. Seleccionar un catter de aspiracin que sea de la mitad
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento del dimetro interior del tubo endotraqueal.
paradjico). Dejar al paciente conectado al ventilador durante la
Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para aspiracin, si se utiliza un sistema de aspiracin cerrado.
ver si hay crepitacin en las vas areas principales. Basar la operacin de cada pase de aspiracin traqueal en
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los la necesidad de aspirar secreciones y en la respuesta del
tratamientos y anotar los resultados. paciente en la aspiracin.
Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza Hiperinflar o hiperoxigenar en cada pase y despus del
inspiratoria mxima, volumen espiratorio forzado en un ltimo pase de aspiracin.
segundo (FEV1 y FVC). Aspirar la orofaringe despus de terminar la succin
Controlar las lecturas del ventilador mecnico, anotando traqueal.
los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias Variar la tcnica de la aspiracin en funcin de la respuesta
en volumen corriente, si procede. clnica del paciente.
Anotar los cambios de SaO2 y CO2, corriente final y los Anotar el tipo y la cantidad de secreciones obtenidas.
cambios de los valores de gases en sangre arterial, si
procede.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o que la
empeoren.
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador),
cuando sea necesario.

Tabla 3. Intervencin de Enfermera orientada a monitorizacin respiratoria y aspiracin de vas areas.


Fuente: Adaptacin del formato establecido por la Secretara de Salud, Direccin de Enfermera y la Comisin Permanente de
Enfermera, 2014. (Lunney, 2014; Moorehead, McCloskey, Bulechek, 2009; Johnson, Mass, 2009).
33

Artculos - Brena. et al. Proceso Enfermero Aplicado a...


2. Plan de cuidados Individualizado en paciente peditrico prematuro con patrn de
alimentacin ineficaz del lactante.

Dominio 3: Eliminacin e intercambio Clase 2: Funcin gastrointestinal

Escala de Puntuacin
Diagnstico Enfermera (NANDA) Resultado(NOC) Indicador
medicin DIANA

Definicin: Alteracin de la capacidad del Estado nutricional Ingestin de 1. Desviacin grave Mantener :3
lactante para succionar o coordinar los reflejos nutrientes al rango normal.
de succin /deglucin, que da lugar a una Ingestin 2. Desviacin
ingesta inadecuada para las necesidades alimentaria sustancial al Aumentar: 5
metablicas. Ingestin de rango normal.
lquidos 3. Desviacin
Etiqueta (problema) (P) Relacin peso y moderado al
(00107) Patrn de alimentacin ineficaz del talla rango normal.
lactante. Hidratacin 4. Desviacin leve
al rango normal.
Factores relacionados (causas) (E) 5. Sin desviacin
Prematuridad del rango
normal.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Incapacidad para coordinar la succin la
deglucin y la respiracin, incapacidad para
iniciar una succin eficaz, incapacidad para
mantener una succin ineficaz: cambio en la
alimentacin de leche humana a frmula para
prematuros.

Tabla 4. Escala de evaluacin de Enfermera

INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):


Alimentacin enteral por sonda. Ayuda para ganar peso.

Actividades Actividades

Insertar una sonda nasogstrica, nasoduodenal o Ayudar en la realizacin del diagnstico para determinar la
nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro. causa de la falta de peso, si procede.
Aplicar sustancias de anclaje a la piel y dejar el tubo de Pesar al paciente a los intervalos determinados, si procede.
alimentacin con esparadrapo. Analizar las posibles causa de bajo peso corporal.
Observar si la colocacin de la sonda es correcta Controlar peridicamente el consumo diario de caloras.
inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay Proporcionar cuidados bucales antes de la alimentacin.
residuos gstricos o escuchando durante la inyeccin y Ayudar o alimentar al paciente si procede.
extraccin del aire, segn el protocolo del centro. Proporcionar alimentos adecuados al paciente: frmulas
Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la mezcladas por medio de la sonda o nutricin parenteral
colocacin correcta. total (NPT).
Confirmar la colocacin del tubo mediante rayos X antes de Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la
administrar los alimentos o medicamentos a travs del tubo, comida.
segn protocolo del centro. Proporcionar suplementos dietticos, si procede.
Observar si hay presencia de ruidos intestinales cada 4 a 8 Registrar el progreso de la ganancia del peso en una hoja y
horas, si procede. colocarla en un sitio estratgico.
Vigilar el estado de lquidos y electrolitos.
Consultar con otro miembro del equipo de cuidados acerca de
la seleccin del tipo y concentracin de la alimentacin enteral.
Utilizar una tcnica higinica en la administracin de ese
tipo de alimentacin.
Comprobar la frecuencia del goteo por gravedad o la
frecuencia del bombeo cada hora.
Antes de cada alimento intermitente hay que comprobar si
hay residuo.

Tabla 5. Intervencin de Enfermera orientada a alimentacin enteral por sonda y ayuda para ganar peso.
Fuente: Adaptacin del formato establecido por la Secretara de Salud, Direccin de Enfermera y la Comisin Permanente de
34 Enfermera, 2014. (Lunney, 2014; Moorehead, McCloskey, Bulechek, 2009; Johnson, Mass, 2009).

Salud y Administracin Septiembre-Diciembre 2015


3. Plan de cuidados Individualizado en paciente peditrico prematuro con riesgo de
desequilibrio de la temperatura corporal.

Dominio 11: Seguridad/proteccin Clase 6: Termorregulacin

Escala de Puntuacin
Diagnstico Enfermera (NANDA) Resultado(NOC) Indicador
medicin DIANA

Definicin: Riesgo de fallo en el Termorregulacin: Inestabilidad de la 1. Grave Mantener :3


mantenimiento de la temperatura corporal recin nacido temperatura 2. Sustancial
dentro de los lmites normales. Respiraciones 3. Moderado
irregulares 4. Leve Aumentar: 5
Etiqueta (problema) (P) Taquipnea 5. Ninguno
(00005) Riesgo de desequilibrio de la Cambios de la
temperatura corporal. coloracin cutnea

Extremos de la edad, sedacin:


Temperatura 36C.

Tabla 6. Escala de evaluacin de Enfermera

INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):


Regulacin de la temperatura. Regulacin de la temperatura intrahospitalaria

Actividades Actividades

Comprobar la temperatura al menos Vigilar continuamente la temperatura del paciente.


cada 2 horas si procede. Comprobar la temperatura corporal.
Vigilar la temperatura del recin nacido Vigilar y mantener la temperatura de los dispositivos de calefaccin/
hasta que se estabilice. refrigeracin.
Instaurar un dispositivo de Comprobar y mantener la temperatura de las soluciones de irrigacin.
monitorizacin de temperatura central Cubrir la cabeza.
continua, si es preciso. Mantener al beb en cuna trmica.
Controlar la presin sangunea, el pulso
y la frecuencia cardiaca si procede.
Observar el color y la temperatura de la
piel.
Observar y registrar signos de
hipertermia o hipotermia.
Favorecer una ingesta nutricional y de
lquidos adecuada.
Mantener la temperatura corporal del
recin nacido.
Colocar al recin nacido en incubadora
o cuna trmica si es necesario.
Discutir la importancia de la
termorregulacin y los posibles efectos
negativos que tiene el exceso de fro, si
procede.
Ajusta la temperatura ambiental a las
necesidades del paciente.

Tabla 7. Intervencin de Enfermera orientada a regulacin de la temperatura y regulacin de la temperatura


intrahospitalaria.
Fuente: Adaptacin del formato establecido por la Secretara de Salud, Direccin de Enfermera y la Comisin Permanente de
Enfermera, 2014. (Lunney, 2014; Moorehead, McCloskey, Bulechek, 2009; Johnson, Mass, 2009).
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Artculos - Brena. et al. Proceso Enfermero Aplicado a...


Ejecucin puntuacin de cuatro a cinco, hasta que se destete
totalmente de las mediaciones y se modifiquen de
Para la ejecucin del presente P.E. se trabaj acuerdo a individualidad de la paciente.
directamente con el cuidado de la paciente en el
Hospital de la Niez Oaxaquea, en el servicio de Por otro lado se hace mencin que se cuenta
la UCIN as tambin se recabaron datos necesa- con un segundo diagnstico real, referente a la
rios del expediente clnico obteniendo algunos alimentacin del paciente, donde se obtuvo una
fundamentos de mayor importancia como antece- escala basal de tres con desviacin moderado
dentes al proceso salud enfermedad. al rango normal y se pretende llevar a cinco, sin
desviacin del rango normal. Se ejecutaron activi-
De acuerdo a la valoracin realizada, se iden- dades generales como: alimentacin enteral por
tificaron tres diagnsticos de Enfermera. Se sonda y ayuda para ganar peso, desplegndose
colocaron por jerarquizacin, el primer diagns- actividades especficas e individualizadas.
tico es el principal y es de tipo real, pone en
riesgo la va rea del paciente por lo tanto su vida, Por ltimo tenemos un diagnstico de riesgo
debido a que es especfico al patrn respiratorio. en cuanto a su termorregulacin, el cual se encon-
En este diagnstico se planearon intervencio- tr en un puntaje basal de tres, comprometido
nes generales como: oxigenoterapia, intubacin moderadamente y se pretende con las interven-
endotraqueal, monitorizacin de vas respira- ciones llevar a un puntaje de cinco donde no se
torias y aspiracin de las vas areas, dentro de encuentre comprometido. Se ejecutaron activida-
las cuales se ejecutaron actividades especficas des generales como regulacin de la temperatura
dando atencin a las respuestas humanas de este corporal y regulacin de la misma dentro del rea
diagnstico, todo esto plasmado en el plan de hospitalaria, individualizando estas actividades de
cuidados individualizado. acuerdo a la necesidad de nuestra paciente.

En el desarrollo del trabajo una vez obtenido


el diagnstico, se procedi a buscar los resulta- Evaluacin
dos esperados y los sugeridos de tal manera que
se seleccionaron los indicadores otorgndoles Los objetivos generales como especficos antes
un puntaje de acuerdo a la escala de medicin planteados y ejecutados en etapas anteriores de
logrando as la escala basal, refirindose como este P.E. fueron cumplidos en un 90% aproxima-
se encontraba la paciente, dando un puntaje damente de manera general, ya que se obtuvo un
grave de solo un punto, con las acciones que se cambio positivo de tres en la escala Diana pos-
planeaba se pretenda llevar a la paciente a una terior a principales intervenciones en el primer
puntuacin Diana de cuatro a un riesgo leve. Se diagnstico, este dado al patrn respiratorio inefi-
ejecutaron todas las intervenciones y actividades caz, el cual avanz a cuatro positivo.
planeadas ya descritas en el plan de cuidados
individualizado, adquiriendo buenos resultados De la misma manera en el segundo diagnstico
con el paciente ya que alcanz la hemodinamia, de patrn de alimentacin ineficaz del lactante, se
resaltando el cuidado rpido y oportuno de Enfer- obtuvieron resultados favorables colocando sonda
mera en coordinacin con el equipo de salud, orogstrica posterior al ayuno, iniciando la nutri-
para el manejo de paciente crtico. cin enteral y parenteral con el objetivo de que la
paciente se nutra y gane peso, para que disminuya
Conforme se realizaron las intervenciones en alteraciones por el dficit del mismo, se obtuvo
el desarrollo de este diagnstico, el resultado de buen puntaje al final de la intrusin especifica que
la escala basal y Diana varo un poco ya que se fue precisamente la alimentacin, esta interven-
han ido aplicando da con da estas intrusiones, cin se sigue evaluando constantemente hasta
habiendo efectos inmediatos y de largo plazo, la alcanzar el dos positivo como post-intervencin.
recuperacin de la va area con intervenciones
rpidas y oportunas se estabiliz, lo cual permi- Posteriormente en el ltimo diagnstico se
ti que el mismo cuidado se continuara por varios marc objetivamente, guardar la termorregula-
das en momentos oportunos mantenindose en cin en la paciente, motivo por el cual se coloc
36

Salud y Administracin Septiembre-Diciembre 2015


en cuna trmica conectando sensores para regu- Finalmente, la paciente contina con cuidados
lar de manera electrnica la cuna y mantener la de Enfermera modificados de manera especfica
eutermia, se mantuvo en un ambiente agradable e individualizada, ya alcanz la termorregulacin
con el fin de no complicarse a hipotermia y con las y una vez que se destete totalmente del oxgeno
consecuencias propias de la misma, que aunado indirecto y succione toda la leche que le corres-
a las rmoras de los diagnsticos anteriores sera ponde por peso y edad en una sola toma, sin
fatal para nuestra paciente. problema alguno en va respiratoria, se realizar
un plan de alta.
El plan de cuidados fue un mtodo eficaz para
la recuperacin de la paciente ya que se ejecut
en un 100% al inicio, posteriormente estas rmo- Conclusiones
ras tanto generales como especficas, fueron
disminuyendo en cuanto a respuestas humanas, Se concluye diciendo que en el enfoque holstico
de tal manera que la paciente recuper su hemo- que se sigui en la aplicacin de este P.E. se refle-
dinamia, pocos das despus se extubo quedando jan cambios e innovaciones que se han producido
apoyada de un CPAP nasal, sin problemas res- en esta loable profesin, ya que el trabajo de
piratorios reales, pero s con riesgo de presentar Enfermera en los ltimos aos ha sido pieza clave
alguna complicacin, continua con plan de ali- en el campo de accin, de la autonoma y de la
mentacin para ganar peso y antibiticoterapia responsabilidad de la enfermera de forma consi-
para prevenir sepsis tarda. derable, alcanzando as la Enfermera un alto nivel
de reconocimiento por la prctica diaria.
Los signos vitales se encuentran estables. Esto
no quiere decir que la paciente est fuera de Definitivamente esta ciencia basada en un
peligro, porque an se encuentra delicada, pas amplio sistema de teoras, se ve reflejada en el
al servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos P.E. como mtodo para sustentar la prctica diaria.
Especiales (UCEN) que es una terapia crtica inter- Este mtodo con su enfoque deliberativo exige la
media, vigilando su evolucin. resolucin de problemas basados en habilidades
cognitivas y tcnicas para cubrir las necesidades o
En cuanto a la escala Diana la paciente conti- respuestas humanas de los pacientes.
na con resultado positivo ya acaece varios das
de intervencin, la puntuacin de cambio alcanz Es importante mencionar el rol que juega la
el cuatro positivo, quedando en puntaje de no enfermera especialista en la atencin de este tipo
comprometida, ya que finalmente se obtuvo este de paciente peditrico prematuro con patologa de
ltimo, en uno positivo. membrada hialina o SDR, que requiere una aten-
cin especfica y oportuna para disminuir los riesgos
En los dos ltimos diagnsticos despus de inmediatos de morbi-mortalidad. La enfermera tiene
varios das la paciente alcanz el puntaje cinco, un papel protagnico en la atencin integral del
tambin con dos positivo, mantenindose en ese nio en sus diferentes etapas y por ende est prepa-
rango por los cuidados diarios de todo el perso- rada para la intervencin holstica de sus pacientes,
nal de salud, una vez destetada del ventilador por porque ellos son el centro del cuidado y la razn por
indicacin mdica se traslado de cuna trmica a la cual su etapa y ciclo vital en toda la edad pedi-
incubadora, alcanz un peso de 1500 gramos, ini- trica encomienda cualquier accin de Enfermera.
ciando ambientacin de incubadora a bacinete,
actualmente se encuentra en la unidad de cre- Por ltimo, es sustancial sealar que lo ante-
cimiento y desarrollo, ya cumpli 3 meses en el riormente mencionado, no puede ser alcanzado
rea hospitalaria, continua con apoyo de oxgeno nicamente por la actuacin de la enfermera, ya
indirecto a 0.5 litros por minuto, sigue comiendo que se requiere de un gran equipo de trabajo, per-
favorablemente por tcnica mixta, es decir, una sonal experto en el rea y sobre todo que exista
cantidad succionada y otra por sonda orogstrica, una coordinacin de todos para poder brindar esa
la leche que consume es la de su madre, de la atencin especializada de manera humanista, pro-
misma manera se mantiene en el plan de adapta- porcionada por el personal de salud que espera,
cin al medio termorregulador de manera propicia. todo ser humano.
37

Artculos - Brena. et al. Proceso Enfermero Aplicado a...


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