DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA SEGÚN EL ORDEN DE PRIORIZACIÓN

DOMINIO 3. Eliminación e intercambio. CLASE: 4. Función respiratoria.

DATOS DATOS OBJETIVOS

SUBJETIVOS
 Familiar refiere “mi madre hace días estaba con mucho  Observación
dolor de cabeza, desde que llego acá la entubaron”  Verificación HC
 Valoración de Enfermería
 Examen físico

CARACTERISTICAS EVIDENCIADO POR

ETIQUETA DIAGNOSTICA
DEFINITORIAS
 Color de la piel anormal (ej.:
pálida, oscura, cianótica).
 Disminución en el nivel de
00030DETERIORO dióxido de carbono (co2).
DEL INTERCAMBIO  Gasometría arterial anormal.
DE GASES.  Hipoxia
 Disnea
 PH arterial anormal
RELACIONADO CON
MANIFESTADO POR
 Se evidencia mediante el examen
físico paciente con ventilación
mecánica por tubo orotraqueal,
con disminución de los pulsos y
1. Cambios de la membrana llenados capilares distales,
alveolo capilar. cianosis distal y en mamas.
2. Desequilibrio en la  Se evidencia mediante
ventilación-perfusión. exámenes de laboratorio que
arrogan acidosis metabólica y
alcalosis respiratoria; cuadro
hemático con hemoglobina 7.5.
 TAC de tórax que evidencia
hipertensión pulmonar arterial
con crecimiento ventricular
izquierdo y con derrame pleural
bilateral.
 PLAN DE CUIDADOS
RESULTADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ESPERADO
MENEJO DE LAS VÍAS AÉREAS ARTIFICIALES:
Definición: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de
cánulas de traqueotomía y prevención de complicaciones
asociadas con a su utilización.
 Realizar el lavado de manos.
 Emplear precauciones universales.
 Utilizar el equipo de protección personal.
 Cambiar las cintas de sujeción del tubo endotraqueal
cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y
mover el tubo al otro lado de la boca.
 Realizar los cuidados orales (lavado de dientes,
humedad bucal y labial) según corresponda).
 instituir medidas que impidan la desintubación
accidental: fijar la vía aérea artificial con cintas,
esparadrapos, administrar sedación, disponer sujeción
en brazos según corresponda).
RAZÓN CIENTIFICA
 Mantener la vía área permeable se
garantiza la oxigenación el intercambio
alveolo capilar.
 En todo paciente con intubación
orotraqueal o una traqueotomía habrá
que adoptar una serie de medidas
encaminadas a prevenir la neumonía
asociada a ventilación mecánica
(NAVM), ya que constituye el 41,8% de
las infecciones que se producen en las
unidades de cuidados críticos;
aumentando la morbi-mortalidad y, por
tanto, la estancia hospitalaria.

MANEJO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA:

Ofrecer a la paciente
cuidados de enfermería
que permitan garantizar el
mantenimiento de la
función respiratoria.
 La finalidad de la oxigenoterapia es
Definición: Ayudar al paciente a recibir soporte respiratorio
mantener unos niveles de oxigenación
artificial a través de un dispositivo insertado en la tráquea.
adecuados, que eviten la hipoxia tisular.
 Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas
blandas húmedas antiséptico y succión suave.  Monitorizar la función respiratoria del
 Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador paciente permite identificar
incluida la temperatura y la humidificación del aire precozmente alteraciones y actuar
inspirado. conforme a los requerimientos que
 Observar si se produce un descenso del volumen demanden dichas alteraciones.
espiratorio y un aumento de la presión espiratoria.
 Administrar los sedantes y analgésicos apropiados.
 Controlar las actividades que aumenten el consumo de O2
como fiebre, escalofríos, dolor) que pueden desbordar los
ajustes del soporte ventilatorio y causar una desaturación
de oxígeno.
 Asegurar el cambio de circuitos ventilador según protocolo
institucional.
 Utilizar una técnica antiséptica en todos los
procedimientos de succión según corresponda.
 Controlar la cantidad color y consistencia de las
secreciones pulmonares, y documentar los resultados
periódicamente.
 Observar si se produce efectos adversos de la ventilación
mecánica, por ejemplo: desviación traqueal, infección,
gasto cardiaco reducido, distensión gástrica, enfisema
subcutáneo.

MANEJO DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE:

Definición: favorecer el equilibrio acido básico y prevenir
las complicaciones secundarias a un desequilibrio acido
básico
 Mantener la vía aérea permeable.
 Colocar al paciente para facilitar una ventilación
adecuada (elevar la cabecera de la cama).
 Mantener un acceso IV permeable.
 Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de
electrólitos séricos y urinarios, según se precise.
 Administrar oxigenoterapia, según corresponda.
 Monitorizar el patrón respiratorio.
 Monitorizar los determinantes del aporte tisular de
oxígeno (p. ej., Pa02, Sa02, niveles de hemoglobina y
gasto cardíaco), si se dispone de ellos.
 Vigilar perfusión y pulsos distales.
 Realizar el control de líquidos administrados y
eliminados.
 Proporcionar la reposición de los niveles normales de
electrólitos (p. ej., potasio y cloruro), si es necesario.
 La posición semi fowler es útil para
promover la expansión pulmonar ya que
la gravedad empuja el diafragma hacia
abajo, lo que permite la expansión y la
ventilación pulmonar.
 El acceso venoso permeable nos permite
tener una vía permanente al sistema
vascular del paciente a través de esta
vía podremos administrar, sueroterapia,
medicación y nutrición parental etc.
 El control cuidadoso de la cantidad de
líquido administrado y eliminado es
fundamental. Una cantidad excesiva
puede aumentar la acumulación de
líquido en los pulmones. Una cantidad
insuficiente de líquido puede
sobrecargar el corazón y otros órganos,
y provocar un trauma.
 Las alteraciones hidroelectrolíticas
pueden ocasionar desequilibrios acido
base.
 EVALUACIÓN:
Durante el turno se deberá asegurar y garantizar el cumplimiento de las intervenciones y actividades planteadas anteriormente
mediante el examen físico; diligenciamiento de sabanas de enfermería, verificando el registro de sus ítems como constantes vitales,
control de líquidos administrados y eliminados; verificar los registros en la historia clínica, evolución médica, terapia respiratoria,
exámenes de laboratorio y notas de enfermería.
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA SEGÚN EL ORDEN DE PRIORIZACIÓN
DOMINIO 11. Seguridad y protección. CLASE: 1. Infección.

DATOS SUBJETIVOS DATOS

OBJETIVOS
 Familiar refiere “ mi madre adquirió una bacteria”  Observación
 Verificación HC
 Valoración de Enfermería
 Examen físico

CARACTERISTICAS EVIDENCIADO POR

ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON
DEFINITORIAS MANIFESTADO POR
 Paciente expuesta a procedimientos
invasivos como: tubo orotraqueal,
sonda oroyeyunal, línea arterial
para monitoria de presión arterial,
catéter PIC para medicamentos
endovenosos y sonda vesical.
00009 Riesgo de infección.  Aumento de exposición a patógenos
ambientales (hospitalización).
 Alteración de la integridad de la piel
(ulcera crónica en maléolo de
miembro inferior derecho).
 Disminución de la hemoglobina 7.5
 Inmunosupresión, uso crónico de
prednisolona.
 Disminución de la hemoglobina.
 Enfermedad crónica( artritis).
 PLAN DE CUIDADOS

RESULTADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA RAZÓN CIENTIFICA

ESPERADO
CONTROL DE INFECCIONES:
La obtención de infecciones
DEFINICION: minimizar el contagio y trasmisión de
asociadas a la atención en salud es
agentes infecciosos.
causada principalmente por
 Para la atención del paciente utilizar elementos de
contaminación cruzada por mala
protección personal.
técnica aséptica del personal
 Llevar ropa de protección o bata durante la manipulación
sanitario representando un
de material infeccioso.
problema en el ámbito hospitalario
 lavado de manos en los 5 momentos. ya que agrava la condición del
 Cambiar los dispositivos según protocolo institucional. paciente aumentando el riesgo de
 Cambiar los sitios de las vías iv, periférica y central y los morbimortalidad y los costos de
vendajes según protocolo. hospitalización.
 Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías
IV.
 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Se minimizarán los
 Aplicar las precauciones de aislamiento que sean
riesgos de infección o
asignadas.
sobreinfección por
 Enseñar al familiar que visite al paciente medidas de
patógenos
precaución como el lavado de manos, la aplicación del
ambientales durante
alcohol glicerinado, además del uso de tapabocas
la estancia del
durante la visita.
paciente en el
servicio de UCI.  Asegurar la administración de antibioterapia ordenada
por el médico.
 Minimizar focos de infección.
 Limpiar bien la piel del paciente con un agente
antibacteriano apropiado.
 Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la
monitorización hemodinámica invasiva.
 TERAPIA NUTRICIONAL:
El óptimo estado nutricional del
DEFINICION: administración de alimentos y líquidos para
paciente favorecerá la adherencia
apoyar los procesos metabólicos en un paciente que esta
al tratamiento y minimizará los
desnutrido o con alto riesgo de desnutrición.
riesgos de infección asociadas a la
 Determinar, en colaboración con el dietista, el número de
atención en salud.
calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las
exigencias nutricionales.
 Administrar alimentación enteral.

EVALUACION:
Durante el turno se deberá verificar y garantizar el cumplimiento de las intervenciones y actividades planteadas con el fin
de minimizar los riesgos de infección o sobreinfección del paciente además se garantizará la administración de nutrición
enteral por sonda oroyeyunal.
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA SEGÚN EL ORDEN DE PRIORIZACIÓN
DOMINIO 11. Seguridad y protección. CLASE: 2. Lesión Fisca

DATOS DATOS OBJETIVOS

SUBJETIVOS
 Familiar refiere “ amarraron a mi mamá para que no se  Observación
quite lo que le han puesto”  Verificación HC
 Valoración de Enfermería
 Examen físico

CARACTERISTICAS EVIDENCIADO POR MANIFESTADO

ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON
DEFINITORIAS POR
 Paciente expuesta a procedimientos
invasivos como: tubo orotraqueal,
sonda oroyeyunal, línea arterial para
monitoria de presión arterial, catéter
PIC y sonda vesical.
 Alteración de la integridad de la piel
(ulcera crónica en maléolo del
miembro inferior derecho).
 Inmunosupresión, uso crónico de
00249 Riesgo de ulcera por Prednisolona.
presión  Trombocitopenia
 Agentes farmacológicos (bajo efecto
de Precedex).
 Alteración de la función cognitiva.
 Anemia (hemoglobina 7.5)
 Sexo femenino
 Inmovilización física.
 Deterioro de la circulación
 Aumento del tiempo de
inmovilización sobre la superficie.
 PLAN DE CUIDADOS
RESULTADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA RAZÓN
ESPERADO CIENTIFICA
PREVENCION DE ULCERAS POR
 Las UPP se asocian a una mayor morbi-mortalidad
PRESIÓN:
de los pacientes, por ello es de gran importancia
 Utilizar una herramienta de valoración de
aplicar todas las medidas disponibles en la
riesgo establecida para valorar los factores
prevención de su aparición. La primera medida es la
de riesgo del individuo (Escala de braden).
identificación de los pacientes susceptibles de
 Humedecer la piel seca intacta.
desarrollar UPP, por lo que es de gran importancia
 Asegurar una nutrición adecuada, poder darse cuenta del riesgo de cada paciente a
especialmente proteínas. padecerlas, de este modo se podrán instaurar
precozmente los cuidados apropiados.
CAMBIOS DE POSICIÓN:
 La presión mantenida sobre una zona de la piel
 Poner apoyos en las zonas edematosas
ejercida por el peso del cuerpo sobre un plano duro
(almohadas debajo de los brazos y miembros
provoca un colapso de los capilares encargados de
inferiores).
nutrir la piel. si esta situación de falta de riego
Se minimizará el riesgo de  Colocar en una posición que facilite la
sanguíneo se mantiene, determinara primero la
deterioro de la integridad concordancia ventilación/ perfusión.
aparición de ulceras y posteriormente necrosis de
cutánea durante la estancia  Girar al paciente inmovilizado cada dos horas tejidos.
UCIA de la paciente. siguiendo el esquema del reloj.
 Minimizar la fricción y las fuerzas de  La lubricación de la piel a través de masajes con
cizallamiento al cambiar de posición al cremas humectantes ayudara a que la piel se
paciente. comporte mejor frente a la inmovilidad y las
 Girar al paciente en bloque. condiciones externas. Al aplicar el masaje se mejora
 Hidratación y masaje de la piel del paciente en la circulación sanguínea.
cada cambio de posición.  El uso de almohadas amortigua la presión del cuerpo
 Colocación de almohadas en puntos de sobre la superficie de apoyo.
presión.
PREVENCIÓN DE UPP POR DISPOSITIVOS
 Girar la sonda evitara que se adhiera a la piel,
INVASIVOS:
cambiar el sitio de fijación disminuirá la presión sobre
 Girar la sonda oroyeyunal y vesical 360grados
la zona.
 Cambiar el sitio de fijación una vez por día.
 MONITORIZACION DE LAS
 Con el fin de verificar la perfusión distal ya que las
EXTREMINADES INFERIORES:
zonas hipoperfundidas tienen mayor riesgo de
 Palpar los pulsos distales.
presentar ulceras por presión.
 Determinar el tiempo de relleno capilar
 Examinar la presencia de edema en las
extremidades inferiores.
 Examinar el color, temperatura, hidratación.

TERAPIA DE EJERCICIOS:
 La terapia física favorece la circulación sanguínea y
MOVILIDAD ARTICULAR:
con ella la perfusión tisular.
 Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y
ejecución de un programa de ejercicios.
 Realizar ejercicios pasivos o asistidos.

EVALUACION:
Durante el turno se deberá asegurar y garantizar el cumplimiento de las intervenciones y actividades planteadas anteriormente,
mediante la observación de la posición del paciente en relación con la hora y la concordancia con el reloj de cambios de posición; el
examen físico; diligenciamiento de sabanas de enfermería, verificando el registro de sus ítems y registros en las notas de enfermería.