PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de hipertransaminasemia

y fiebre
C. González-Olivares, A. Figueroa-Tubió y L. Téllez Villajos*
Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS). Madrid.
España.

Palabras Clave: Resumen

- Transaminasas En este protocolo presentamos el abordaje diagnóstico del paciente con fiebre e hipertransaminasemia.
- Fiebre Además de en las infecciones propias del hígado y las vías biliares, podemos encontrar hipertransamina-
semia en múltiples procesos sistémicos, inflamatorios e infecciosos que cursan con fiebre. La sepsis
- Hígado
puede producir elevación de las transaminasas y, en un paciente con enfermedad hepática crónica
- Infección avanzada, puede desencadenar una descompensación grave de la misma. Tras la anamnesis, la explora-
ción y el análisis sanguíneo básico, será necesario realizar una ecografía abdominal para evaluar la vía
biliar y la posible existencia de abscesos hepáticos. El estudio de virus hepatotropos resulta fundamental
en pacientes asintomáticos o con síntomas sugerentes de hepatitis aguda. En la mayoría de las ocasio-
nes, se alcanzará el diagnóstico tras estas pruebas; en caso contrario, habrá que reevaluar el caso te-
niendo en cuenta el contexto del paciente para dirigir el diagnóstico hacia patologías menos frecuentes.
Algunos pacientes pueden llegar a requerir la realización de una biopsia hepática.

Keywords: Abstract
- Transaminases
Diagnostic protocol of hypertransaminasemia and fever
- Fever
- Liver Diagnostic approach of hypertransaminasemia and fever will be reviewed in current protocol.
Hypertransaminasemia appears, not only in liver and bile ducts infections but also in numerous systemic,
- Infection
inflammatory and infectious conditions coursing with fever. Elevated transaminases level may be
prompted to sepsis and trigger a severe decompensation of advanced chronic liver disease. Anamnesis,
clinical examination and basic blood test, will have to be followed by abdominal ultrasound to evaluate
bile duct and the possible presence of liver abscesses. In asymptomatic patients or in patients suspicious
of acute hepatitis, hepatotropic viruses will be studied. Normally all these tests are sufficient to achieve
the diagnosis; otherwise, less frequent conditions will be considered for which patient’s context will be
taken into account. Liver biopsy may be necessary in some patients.

2. Patología de las vías biliares.

Introducción
En este protocolo abordaremos los pasos a seguir en el diag-
nóstico del paciente con fiebre e hipertransaminasemia. Las
situaciones en las que aparece esta combinación pueden re-
sumirse en las siguientes:
1. Paciente con enfermedad hepática crónica y fiebre.
*Correspondencia
Correo electrónico: luistevilla@gmail.com
3. Hepatitis agudas.
4. Enfermedades extrahepáticas que cursan con fiebre.
5. Hígado de sepsis.
El estudio del paciente con fiebre y alteración de las tran-
saminasas debe, por lo tanto, incluir: anamnesis y explora-
ción física, analítica con bioquímica (incluyendo perfil hepá-
tico completo y albúmina), marcadores de inflamación
(proteína C reactiva, fibrinógeno y procalcitonina), hemo-
grama (para valorar recuento leucocitario y de plaquetas),
hemostasia (para valorar datos de disfunción hepática), una
ecografía abdominal que permita valorar la presencia de abs-

Medicine. 2020;13(5):291-5 291

Descargado para JOSE SAENZ (josesaenzlazaro@gmail.com) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 11, 2021.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

Paciente con alteración de las transaminasas y fiebre

Anamnesis
Exploración física
Bioquímica Ecografía abdominal
Hemograma
Cultivos

Hepatopatía crónica Serologías de virus Patología biliar

hepatotropos

Diagnóstico del síndrome Tratamiento específico

febril y tratamiento Reevaluar en función
específico del contexto clínico
Descartar ACLF

Paciente séptico Elevación leve de las transaminasas

Aporte precoz de volumen y Diagnóstico del síndrome febril

antibiótico de amplio espectro y tratamiento específico

Considerar hígado de sepsis si Valoración evolutiva y estudio

estudio negativo diferido si precisa

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de actuación ante hipertransaminasemia y fiebre.

cesos, patología biliar y signos de hepatopatía previa y hemo- ACLF). Los criterios diagnósticos de esta entidad responden
cultivos y cultivos de otros orígenes guiados según la sospe- a la presencia de una descompensación aguda de la cirrosis
cha clínica (fig. 1). asociada a uno o varios fallos orgánicos (tabla 1). Es una com-
plicación potencialmente grave que precisa de hospitaliza-
ción para monitorización estrecha. Su tratamiento incluye el
Paciente con enfermedad hepática tratamiento de la causa de la descompensación y medidas de
crónica y fiebre soporte.

Será fundamental revisar los antecedentes del paciente, los

estigmas clínicos y analíticos de hepatopatía, confirmar la
misma con pruebas no invasivas en caso de no ser previa-
mente conocida (ecografía, elastografía hepática, etc.) y lle-
var a cabo un abordaje diagnóstico del síndrome febril simi-
lar al que realizaríamos en un paciente sin enfermedad
hepática conocida.
Es fundamental recordar que las infecciones son un fac-
tor de riesgo para la descompensación en pacientes con en-
fermedad hepática avanzada y requieren, por tanto, un diag-
nóstico y un tratamiento precoz, así como un seguimiento
estrecho.
En algunos casos, la infección bacteriana sistémica puede
abocar a un fallo hepático agudo sobre crónico (del inglés,
Patología de las vías biliares
Su diagnóstico es relativamente sencillo a partir del síndro-
me clínico que engloba la tríada de Charcot (fiebre, ictericia
y dolor en hipocondrio derecho) y la realización de una eco-
grafía abdominal que permitirá apoyar el diagnóstico (pre-
sencia de dilatación de vía biliar y/o de una causa de obstruc-
ción como litiasis, estenosis, etc.) y descartar complicaciones
que requieran de intervención quirúrgica urgente (colecis-
titis).
La colangitis refleja analíticamente una elevación de los
parámetros de colestasis (bilirrubina, predominantemente a
expensas de la fracción directa, gammaglutamiltranspeptida-

292 Medicine. 2020;13(5):291-5

Descargado para JOSE SAENZ (josesaenzlazaro@gmail.com) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 11, 2021.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE HIPERTRANSAMINASEMIA Y FIEBRE
TABLA 1
Criterios diagnósticos del fallo hepático agudo sobre crónico
Paciente con enfermedad hepática crónica avanzada y descompensación aguda
Que desarrolla fracaso de al menos un órgano (según criterios CLIF-SOFA)
Con mortalidad elevada (> 15%)
TABLA 2
Criterios de Tokio de colangitis y colecistitis aguda
Colangitis aguda
(A+ B o C probable, A + B + C definitivo. Solo requiere un ítem de cada uno)
A: inflamación sistémica
Fiebre y/o escalofríos
Elevación de reactantes de fase aguda
B: colestasis
Ictericia
Anormalidad del perfil hepático
C: imagen
Dilatación de la vía biliar
Demostración de la etiología (estenosis, litiasis, etc.)
Colecistitis aguda
(A + B posible, A + B + C definitivo. Solo requiere un ítem de cada uno)
A: inflamación local
Signo de Murphy
Dolor o masa en hipocondrio derecho
B: inflamación sistémica
Elevación de PCR, leucocitos o fiebre
C: Imagen
Hallazgos compatibles con colecistitis aguda (engrosamiento de la pared, aumento
de tamaño de la vesícula, colelitiasis o barro biliar, líquido perivesicular)
sa —GGT— y fosfatasa alcalina —FA—). Puede acompañar-
se de elevación de las amino-transaminasas (AST/GOT y
ALT/GPT), que en el momento agudo pueden superar las
cifras de 500 UI, pero que suele ser transitoria. Por su parte,
la colecistitis no siempre se acompaña de elevación de las tran-
saminasas, aunque esta puede aparecer por inflamación por
contigüidad, en casos de colecistitis complicada y en el contex-
to de la sepsis. Según las guías de Tokio (tabla 2), el diagnósti-
co definitivo de colangitis y colecistitis precisa la confirmación
por imagen (de elección la ecografía salvo sospecha de cole-
cistitis enfisematosa o complicaciones como abscesos o perfo-
ración, en cuyo caso se recurrirá a la tomografía computa-
dorizada —TC—). En los casos de alta sospecha (diagnóstico
probable) en los que la ecografía no resulte diagnóstica, puede
ser necesario recurrir a otras pruebas de imagen sectorial como
la TC o la resonancia magnética (RM).
Los pacientes con colangitis y colecistitis precisan hospi-
talización para su tratamiento antibiótico dirigido y control
del foco de infección (colecistectomía, colecistostomía, co-
langiopancreatografía retrógrada endoscópica o colangio-
grafía transparietohepática, según el caso).
Hepatitis agudas
Las hepatitis agudas se acompañan de un cuadro sindrómico
típico de astenia e ictericia, presentan característicamente
elevación de las transaminasas por encima de 5 veces el lími-
te superior de la normalidad y, cuando se acompañan de fie-
Descargado para JOSE SAENZ (josesaenzlazaro@gmail.com) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 11, 2021.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
TABLA 3
Hepatitis agudas según contexto clínico
Virus Síndrome pseudogripal, síndrome mononucleósido, elevación de
PCR
Bacterias Bacteriemia, elevación de PCT, fiebre elevada, cuadro clínico
específico
Parásitos Eosinofilia, contexto clínico específico
Autoinmunes Astenia, contexto de autoinmunidad, mujer joven, elevación de
autoanticuerpos
Tóxicas Contexto
PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina.
bre o febrícula, suelen ser de origen vírico (virus hepatotro-
pos y herpesvirus). La anamnesis y la analítica inicial
permiten, en muchos casos, orientar la etiología (contactos
sexuales de riesgo, viajes a zonas endémicas, síndrome mono-
nucleósido, etc.). Tras un primer estudio etiológico negativo
de los virus más frecuentes (virus de la hepatitis A, E, B, C,
D, virus de la varicela zóster, citomegalovirus, virus de
Epstein-Barr —VEB—) o anteriormente en función del con-
texto clínico del paciente, plantearemos otras opciones como
la hepatitis autoinmune o las infecciones de origen bacteria-
no (Coxiella, Brucella) o parasitario (Toxoplasma). En algunos
de estos casos, se recurrirá a la biopsia hepática para alcanzar
el diagnóstico definitivo (tabla 3).
La mayoría de las hepatitis agudas de origen vírico no
tienen tratamiento específico y su curso suele ser benigno y
autolimitado. Es seguro el uso de paracetamol en dosis infe-
riores a 4 gramos al día para el control sintomático.
En todos los casos, se deberá valorar la presencia de datos
de fallo hepático como la coagulopatía (actividad de pro-
trombina menor del 50% o INR mayor de 1,5) o el desarro-
llo de encefalopatía hepática. Estos suponen un criterio de
derivación urgente para su valoración por un especialista,
idealmente en un centro con unidad de trasplante hepático,
puesto que las hepatitis, independientemente de su origen,
pueden derivar en un fallo hepático agudo que precise de
trasplante.
En la tabla 4 se recogen las etiologías más frecuentes. Es
fundamental explicar las medidas de prevención de transmi-
sión y valorar la coinfección por otras enfermedades de trans-
misión sexual cuando esta sea la vía presunta de contacto.
Enfermedades extrahepáticas
que cursan con fiebre
Existen múltiples enfermedades sistémicas infecciosas
(Leishmania, infecciones diseminadas por micobacterias) o no
(enfermedades reumatológicas, síndromes linfoproliferati-
vos) que se presentan clínicamente con fiebre y pueden aso-
ciar alteración de las transaminasas como manifestación de la
afectación hepática secundaria. Se tratará normalmente de
pacientes con cuadros de evolución subaguda o crónica, en
los que el estudio preliminar anteriormente mencionado re-
sulte negativo. Deberá reevaluarse el caso, investigando el
agente causal de forma dirigida en función de la sospecha
clínica. En algunos de estos casos, se recurrirá a la biopsia
hepática para alcanzar el diagnóstico definitivo.
Medicine. 2020;13(5):291-5 293
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

TABLA 4
Hepatitis infecciosas según contexto clínico

Microorganismo Vía de infección Cuadro clínico Tratamiento

Virus VHA y VHE Fecal oral, en ocasiones ITS Curso agudo Sintomático
VHB Parenteral, sexual y vertical La primoinfección, reactivaciones y la Sintomático en la aguda, análogos de
sobreinfección por VHD pueden dar cuadros nucleósidos en la crónica
agudos. Riesgo de cronificación en algunos
casos
VHC Parenteral, sexual y vertical Rara vez da manifestación de hepatitis aguda Antivíricos de acción directa
Bacterias Fiebre tifoidea (Salmonella typhi o paratyphi) Fecal oral Fiebre, exantema y dolor abdominal Quinolonas
Shigella y Campylobacter Fecal oral Diarrea, fiebre Macrólidos
Leptospirosis Zoonosis típica de trabajadores de Forma ictérica grave, poco frecuente 5-10% Penicilina
arrozales (contacto con agua casos (síndrome de Weil: insuficiencia renal,
contaminada) anemia hemolítica, complicaciones
hemorrágicas, hepatitis y fiebre)
Coxiella burnetti o fiebre Q Zoonosis de amplia distribución Puede producir afectación pulmonar, Doxiciclina
cardíaca (endocarditis) y hepática (hepatitis
granulomatosa)
Bartonela henselae o enfermedad Contacto con gatos Puede producir peliosis hepática en Eritromicina
por arañazo de gato pacientes inmunodeprimidos
Brucella Contacto con ganado o lácteos no Hepatitis granulomatosa Doxicilina + estreptomicina + rifampicina
procesados
Borrelia o enfermedad de Lyme Picadura de garrapata Primer estadio eritema migrans, segundo Doxiciclina
estadio afectación cardíaca y del SNC, se
acompaña de hepatitis subclínica
Listeria Sepsis meningitis o gastroenteritis A veces se acompaña de hepatitis subclínica Ampicilina
Tuberculosis Aéreo Hepatitis granulomatosa en su forma miliar Tuberculostáticos
Sífilis (Treponema pallidum) ITS Afectación hepática (generalmente Penicilina G
subclínica) en todos los estadios. Pueden
aparecer granulomas
Neisseria gonnorhoeae y Chlamidya ITS Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: perihepatitis Cefalosporinas de tercera generación
trachomatis o inflamación de la cápsula de Glison, cursa
con dolor en HCD, fiebre y roce auscultatorio
en HCD
Parásitos Equinococus granulosus (hidatidosis) Contacto con perros Quistes hepáticos, generalmente Albenzadol
asintomáticos salvo complicación
Fasciola Consumo de berros contaminados Obstrucción biliar Tricalbenzadol y CPRE
Esquistosoma Endémico en zonas de África Fase aguda: puede producir Praziquantel
hepatoesplenomegalia ictericia y fiebre
Fase crónica: primera causa de hipertensión
portal en el mundo
Toxocariasis En niños Hepatomegalia urticaria y fiebre Albenzadol
Protozoos Leishmania Perros, conejos, zonas endémicas En su forma diseminada puede dar abscesos Anfotericina B liposomal
hepáticos
Antimonial pentavalente
Toxoplasma Carne contaminada o contacto Puede dar hepatitis Pirimetamina, sulfadiazida
con gatos
Plasmodium Picadura del mosquito Anonpheles Sospechar si existe fiebre tras visitar zonas Antipalúdicos
en zonas endémicas endémicas. Puede producir hepatitis aguda
y hasta fallo hepático fulminante (raro)
Entamoeba histolitica Fecal oral Abscesos hepáticos Metronidazol HCQ y drenaje
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; HCD: hipocondrio derecho; HCQ: hidroxicloroquina; ITS: infección de transmisión sexual; SNC: sistema nervioso central; VHA: virus
de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHD: virus de la hepatitis D; VHE: virus de la hepatitis E.

Entre estos pacientes consideraremos aparte al paciente
con cuadro infeccioso extrahepático y alteración leve de las
transaminasas. Existen múltiples infecciones (víricas o no,
como: Legionella, Mycoplasma y Chlamydia) que se acompañan
de alteración leve (por debajo de 5 veces el límite superior de
la normalidad) y transitoria de las transaminasas. En estos
pacientes, es recomendable esperar a la resolución del cuadro
infeccioso y repetir la analítica. En caso de normalizarse la
misma, en la mayoría de los casos no será necesario recurrir
a más estudios.
Merece especial consideración por su gravedad el síndro-
me hemofagocítico. Se trata de una patología causada por una
activación anormal y exagerada de los macrófagos en respues-
ta a un estímulo (frecuentemente una infección vírica, como el
VEB), con el resultado de hemofagocitosis y liberación de ci-
toquinas proinflamatorias. Cursa con fiebre, ictericia, eleva-
ción de las transaminasas, hepatoesplenomegalia, pancitope-
nia, hipertrigliceridemia y una ferritina característicamente
elevada (más de 500 mcg/l). El diagnóstico definitivo requiere
demostrar la presencia de predisposición genética en un sujeto
con clínica compatible o al menos 5 criterios de los siguientes:
1. Fiebre > 38,5ºC.
2. Esplenomegalia.
3. Citopenias (al menos 2): hemoglobina menor de 9 g/dl,
plaquetas inferiores a 100.000/mcl, neutrófilos inferiores a
1000/mcl.
4. Hipertrigliceridemia (más de 265 mg/dl) y/o hipofi-
brinogenemia (menos de 150 mg/dl).
5. Hemofagocitosis demostrada en biopsia de médula
ósea, bazo, ganglio linfático o hígado.

294 Medicine. 2020;13(5):291-5

Descargado para JOSE SAENZ (josesaenzlazaro@gmail.com) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 11, 2021.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE HIPERTRANSAMINASEMIA Y FIEBRE

6. Actividad de células natural killer ausente o disminuida

(citometría de flujo).
Responsabilidades éticas
7. Ferritina superior a 500 ng/ml (muy indicativa si más
Protección de personas y animales. Los autores declaran
de 3.000 ng/ml).
que para esta investigación no se han realizado experimentos
8. Elevación de CD25 soluble (receptor soluble de la IL2)
en seres humanos ni en animales.
por encima de dos desviaciones estándar de la media del la-
boratorio.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
El tratamiento se realiza con corticoides y etopósido y
este artículo no aparecen datos de pacientes.
debe iniciarse desde que se establece la sospecha clínica, sin
demorarse hasta confirmar el diagnóstico.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Hígado de sepsis
Definimos como sepsis la presencia de una respuesta infla-
matoria sistémica frente a la infección que condiciona la dis-
Conflicto de intereses
función orgánica. Su presencia debe ser sospechada en los pa-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
cientes que cumplan al menos dos de los criterios quick-SOFA
(tensión arterial menor de 100 mm Hg, frecuencia respirato-
ria superior a 20 rpm, alteración del nivel de conciencia). En Bibliografía recomendada
las situaciones de shock séptico se producen alteraciones he-
modinámicas que pueden afectar al hígado. Por lo general, el r Importante rr Muy importante
perfil del hígado de sepsis corresponde a una hiperbilirrubi-
nemia mixta y un aumento leve-moderado de las transamina- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
sas con lactatodeshidrogenasa —LDH— normal. En los ca- ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
sos extremos podemos encontrar un perfil similar al de la ✔ Epidemiología
hepatitis hipóxica, con elevación llamativa de las aminotrans-
ferasas y la LDH. En cualquier caso, el diagnóstico es de ✔ Gastroenterol
r Bruguera M.y Hepatología.
Hepatitis vírica aguda. En: Montoro MA, editor.
Problemas comunes en la práctica clí-
exclusión, por lo que debe realizarse una ecografía abdomi- nica. 2 ed. Barcelona: Jarpyo; 2012. p. 723-33.
nal y descartarse las causas más frecuentes de enfermedad ✔ con
r Bruguera M. Guía práctica para el examen del paciente adulto
hipertransaminasemia asintomática. Gastroenterol Hepatol.
hepática primaria. Es un dato de gravedad y su tratamiento 2016;40:2 99-106.
pasa por la reposición temprana de volumen y la antibiotera- ✔ yCasafont Morencos F, Puente A, Pons Romero F. Infecciones bacterianas
parasitarias del hígado. Medicine. 2008;10(9):563-9.
pia precoz. ✔ tarrT,Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gaba-
et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity
grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat
Sci. 2018;25(1):17-30.
✔ rr The European Association for the Study of the Liver. EASL
Clinical Practice Guidelines for the management of patients with
decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406-60.

Medicine. 2020;13(5):291-5 295

Descargado para JOSE SAENZ (josesaenzlazaro@gmail.com) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 11, 2021.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.