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REV. 26 DE AGOSTO, 2011

TARUN KHANNA

V. KASTURI RANGAN

MERLINA MANOCARAN

Hospital cardiaco Narayana Hrudayalaya: cuidado

cardiaco para los desfavorecidos (A)
En sánscrito, Narayana Hrudayalaya (NH) significa «hogar caritativo de Dios». Casi todo lo
relacionado con este hospital, ubicado en Bangalore, ciudad del sur de la India conocida como el
Silicon Valley de aquel país, era único: desde sus edificios y su equipamiento hasta los doctores
y enfermeros y el tratamiento y los cuidados que dispensaban a los pacientes. En la entrada al
vestíbulo principal del hospital se podía encontrar una capilla circular dividida equitativamente en
cuatro cuadrantes independientes. Cada uno de ellos constituía un lugar de oración y meditación
para las cuatro principales confesiones religiosas de su población de pacientes: hindúes, musulmanes,
cristianos y sijes (véase el Anexo 1). Los cuatro sectores se unían de manera natural en el centro de la
capilla, en una representación de la unidad de la fe humana.

Fundado en 2001 por el doctor Devi Prasad Shetty, el NH había crecido rápidamente en cuatro años,
hasta albergar 500 camas, 10 quirófanos totalmente equipados, 2 laboratorios de cateterismo cardiaco
y sus propios bancos de sangre y válvulas1. La unidad pediátrica de cuidados intensivos (véase el
Anexo 2), integrada por 50 camas, era una de las más grandes del mundo, siendo de carácter pediátrico
el 40% de todos los tratamientos realizados en el NH. Desde su apertura, el hospital había llevado a
cabo más de 11.228 operaciones a corazón abierto (OHS, open-heart surgeries), la mitad de las cuales
fueron pediátricas. Sólo en 2004 realizaron 4.276 intervenciones quirúrgicas, 1.467 de ellas en niños.
Como complemento a dichas intervenciones, el NH también llevó a cabo 5.430 procedimientos de
cateterismo aquel año.

Para proporcionar una atención cardiaca asequible para las masas, el hospital siguió una
estrategia híbrida consistente en la captación de pacientes de pago a través de su reputada calidad
combinada con el implacable objetivo de reducir los costes operativos siempre que fuese posible,
aumentando así el número de personas que podían permitirse el pago de un tratamiento.
El excedente obtenido con los pacientes de pago se utilizaba para subvencionar tratamientos
realizados a precio de coste (o incluso menor) en pacientes incapaces de pagar el precio completo.
En 2004, la proporción entre los pacientes del NH que abonaban dicho precio y los que no podían

1 El banco de válvulas (uno de los cuatro existentes en la India) almacenaba válvulas recogidas de cadáveres, que se empleaban
para reparar las dañadas durante las intervenciones quirúrgicas. El NH ofrecía estas válvulas a sus pacientes y a otros
hospitales sin cargo alguno.
________________________________________________________________________________________________________________

El caso de LACC número 514-S15 es la versión en español del caso de HBS número 9-505-078. Los casos de HBS se desarrollan únicamente para su
discusión en clase. No es el objetivo de los casos servir de avales, fuentes de datos primarios, o ejemplos de una administración buena o deficiente.

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Última edición : 18/3/14

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permitirse el pago era, aproximadamente, 60:40 (véase el Anexo 3, en el que aparece una imagen del
vestíbulo del NH un día cualquiera).

En el NH, el precio de equilibrio para una OHS típica era de aproximadamente 90.000 rupias2
(2.000 dólares) para adultos y 130.000 rupias (2.900 dólares) para niños. Con un precio de
110.000 rupias (2.400 dólares) para el paquete normal con OHS (incluyendo la cirugía y los gastos
de hospitalización), la cantidad cargada por NH era la menor de la India, donde el coste medio de las
OHS en un hospital privado se elevaba hasta las 250.000 rupias (5.500 dólares). En el extremo
superior se encontraban los pacientes que optaban por los pabellones ejecutivos, que pagaban entre
140.000 y 195.000 rupias (entre 3.100 y 4.300 dólares); este paquete incluía habitaciones privadas en
lugar de salas generales, aunque el tratamiento y los cuidados recibidos en los diferentes paquetes
eran idénticos (véase el Anexo 4, que incluye los precios de diversas operaciones llevadas a cabo en el
NH y una comparación con los de otros hospitales indios).

Además, el hospital ofrecía un programa llamado «Karuna Hrudaya», que permitía a los pacientes
con dificultades financieras pagar 65.000 rupias (1.400 dólares) por una OHS, absorbiendo el NH el resto
de los gastos. Para aquellos pacientes que no pudiesen permitirse este paquete, Narayana Hrudayalaya
Trust, una organización benéfica con oficinas en el hospital, ayudaba a recoger fondos de un caudal
general o de donaciones específicas procedentes de una lista de particulares u organizaciones.

El doctor Shetty, que aparentaba 10 años menos de los 50 que tenía, exponía así su visión sobre el
futuro del hospital: «Sólo hemos completado la Fase I. En la Fase II, nuestras instalaciones ocuparán
más de 40 hectáreas. Nuestros planes hablan de 800 camas, 30 quirófanos y 20.000 cirugías anuales.
Además del hospital, construiremos un instituto de enseñanza para cardiólogos, cirujanos cardiacos y
otros especialistas sanitarios».

A medida que hablaba de su visión, su apariencia juvenil aumentaba. Ahora parecía adolescente,
como un niño de 10 años soñador. Prosiguió, mientras señalaba en dirección a las vecinas Electronic
City e Infosys, esta última, una de las empresas de servicios de software más importantes de la India
y el mundo entero:

«Miren, ellos son líderes internacionales porque su calidad continúa creciendo a pesar de la
reducción de costes. La atención sanitaria es una especie particular: incluso con las nuevas
tecnologías, los costes siguen subiendo inexorablemente. Se trata de una extraña paradoja. Nos
interesa revertir esa tendencia. No podemos permitirnos que las masas se vean privadas de un alto
nivel de asistencia terciaria. Por ello, mi visión se centra en la creación de un nuevo modelo
económico sanitario y, en un radio de varios kilómetros, de una ciudad de la salud con capacidad
para albergar 5.000 camas y realizar todo tipo de tratamientos: de oncología, neurología, nefrología,
ortopedia... De todo». Y concluyó con una sonrisa juvenil, como si esta tarea estuviera a su alcance.

La siguiente cita, que adornaba las paredes de su oficina, estaba en consonancia con su visión
expansiva: «La mayoría de las cosas que merece la pena hacer en el mundo se declararon imposibles
antes de llevarse a cabo».

Antecedentes
Nacido en el sur de la India, el doctor Shetty estudió Medicina en Mangalore, ciudad de aquel
país, recibiendo formación y operando durante seis años en el Guy’s Hospital de Londres. Cuando

2 La rupia (INR) es la moneda nacional india, y a marzo de 2014 equivale a 0,012 euros.

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volvió a la India en 1989, pasó a formar parte del B. M. Birla Heart Research Centre, un hospital de
Calcuta, metrópoli a la que describía como un microcosmos del país: «Como ciudad, [Calcuta] es una
reproducción a gran escala [de la India], ya que cuenta con hospitales bien equipados, pero está
habitada por personas extremadamente pobres que no pueden pagar la atención sanitaria moderna».

Allí, junto con el doctor Alok Roy, el doctor Shetty cofundó la Asia Heart Foundation (AHF), una
organización sin ánimo de lucro. Además de ayudar a poner en marcha el B. M. Birla Heart Research
Institute of Calcutta, en 1989, y la Manipal Heart Foundation of Bangalore, en 1997, la AHF decidió
impulsar un hospital propio en Calcuta, el Rabindranath Tagore Institute (RTI) of Cardiac Sciences,
un sanatorio con 150 camas, 3 quirófanos y 1 unidad de cuidados intensivos con 22 camas. En 2004, el
RTI era el hospital cardiaco más grande de la India oriental.

En Calcuta, el doctor Shetty ejercía también como cirujano cardiaco personal de la Madre Teresa, y
pudo observar de primera mano sus obras de caridad, que le ayudaron a definir sus objetivos en el
terreno de la atención sanitaria. Afirmaba así: «Creo que ella es la única responsable de mucho de lo
que he logrado. A pesar de ser científico y no esperar hallar a Dios, conocerla fue, de algún modo,
como un encuentro con lo divino».

En 2001, el doctor Shetty fundó el NH en Bangalore, gracias a una generosa contribución de su

padrastro, propietario de Shankaranarayana Constructions (SNC), una constructora con experiencia
en la edificación y el desarrollo de presas, carreteras, autopistas y proyectos energéticos. SNC fue la
encargada de levantar la Fase I del hospital sobre unas 10 hectáreas de tierras colindantes con
la famosa Electronic City de Bangalore, en Hosur Road. La compañía ofreció el edificio como un
arrendamiento de treinta años a Narayana Hrudayalaya Private Limited, compañía privada
perteneciente al doctor Shetty y su familia, que posteriormente adquirió equipos y suministros
médicos con ayuda de una serie de préstamos avalados familiarmente. En primera instancia, el
hospital NH constaba de 2 plantas que albergaban 5 quirófanos y 280 camas. Entre 2001 y 2004,
se emplearon fondos internos para ampliar el edificio hasta tener 6 pisos y 500 camas.

En 2004, el hospital contaba con unos 90 cirujanos cardiacos y cardiólogos en plantilla, muchos
con una amplia formación y experiencia en instituciones mundiales de primer nivel, y varios de los
cuales habían llevado a cabo más de 10.000 cirugías cardiacas durante sus respectivas carreras (véase
el Anexo 5, en el que aparece la fotografía de un equipo durante una intervención quirúrgica).
El propio doctor Shetty fue el primer cirujano cardiaco en practicar OHS neonatales dentro de la
India. Gracias a su vasta experiencia, los cirujanos del NH eran capaces de cumplir las normas
internacionales en sus intervenciones: el NH presumía de tener una tasa de mortalidad del 1,27% y
una tasa de infección del 1% en procedimientos de cirugía de revascularización coronaria (CABG,
coronary artery bypass graft), datos comparables con las tasas alcanzadas en Estados Unidos, del 1,2 y
el 1%, respectivamente.

Karnataka era el octavo estado más grande de la India, conocido por sus industrias de tecnología
de la información y software, que se concentraban en la capital, Bangalore (véase al Anexo 6, en el
que aparece un mapa de la India). Su población ascendía a 53 millones de personas, de las que más
del 60% habitaba en zonas rurales. Con unos ingresos per cápita medios de 690 dólares, Karnataka
era uno de los estados más desarrollados del país. En 2004, la región contaba con una red de casi
300 hospitales y 1.300 centros de atención primaria con más de 50.000 camas.

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El panorama sanitario en la India

Con una población estimada de 1.030 millones de habitantes en 2003 (de los que unos 400 millones
no alcanzaban los 18 años de edad), la India era el segundo país más poblado del mundo después de
China. Aquel año, los ingresos per cápita de los que se tiene constancia fueron de 600 dólares
(2.900 dólares de ingresos per cápita con base en la PPA)3. Desde finales de los noventa,
el crecimiento económico del país había sido impresionante (la India registró un 6% de crecimiento
del PIB entre 1999 y 2003); sin embargo, la distribución de los ingresos continuaba estando muy
sesgada. Más de 250 millones de personas vivían por debajo del umbral de la pobreza, y se estimaba
que el 20% más rico ostentaba cerca del 50% de los ingresos familiares.

En 2003, el Gobierno indio destinó aproximadamente el 1% de su PIB a la asistencia sanitaria

pública (el equivalente a 4 dólares anuales por persona), situándose entre los últimos puestos en
niveles de gasto sanitario del mundo (véase el Anexo 7, donde se comparan diversas estadísticas
sanitarias). El gasto privado fue varias veces superior, y, según las estimaciones, el gasto sanitario
total representó un 5% del PIB, en comparación con la media asiática del 6,3%. Aunque se habían
producido mejoras en la esperanza de vida (pasando de unos 40 años en 1947, año de la
independencia, a 64 en 2003), los indicadores generales de salud y nutrición continuaban siendo
deficientes. La National Nutrition Monitoring Bureau estimaba que la cantidad de alimentos recibida
por un 85% de la población india y un 47% de los niños menores de 3 años resultaba insuficiente.

Con más de 150.000 hospitales y cerca de 600.000 médicos (la segunda y la cuarta cifras más
elevadas, respectivamente, del mundo), parecía que el sistema de asistencia sanitaria indio estaba
bien equipado. Sin embargo, el número real de doctores por cada 1.000 habitantes era de sólo 0,5
(en comparación con los 2,7 de Estados Unidos), y aproximadamente un 70% de ellos se encontraba
en zonas urbanas, mientras que la misma proporción de población vivía aún en zonas rurales, por lo
que, en la práctica, el acceso a la atención sanitaria se veía limitado por los caros e incómodos
desplazamientos.

Aunque la sanidad pública era mayoritariamente gratuita, la elevada incidencia de la corrupción

en los hospitales estatales reducía el diferencial de coste entre la atención sanitaria pública y la
privada (se cuenta que era necesario incluso sobornar a los guardias de seguridad de los hospitales
para visitar a un paciente). Además, era notoria la falta de personal y equipamiento de los hospitales
y las clínicas de carácter público. En un artículo dedicado al sistema de salud público de la India, el
doctor Atul Gawande, cirujano del Brigham and Women’s Hospital de Boston, describía un hospital
de Nanded (a unos 650 kilómetros de Bombay), que tenía únicamente 500 camas y 9 cirujanos
generales para dar servicio a una población de 2,3 millones de personas. «[...] Los grifos no
funcionan... los reconocimientos se llevan a cabo tras una fina cortina de trapo agujereada», escribía.
Todos a quienes preguntó le contestaron que pedirían dinero prestado o venderían sus posesiones
para acceder a atención sanitaria privada, y, según el doctor Gawande, «ni siquiera el primer ministro
acude a los hospitales de su Gobierno» 4.

Menos del 14% de la población contaba con un seguro sanitario, por lo que el tratamiento sólo
constituía una opción para los ricos o los que pudiesen pedir un préstamo para pagar la factura.
Un informe de McKinsey & Co. estimaba que el 7% más rico del país realizaba el 30% del gasto en

3 PPA es la sigla de paridad del poder adquisitivo, que tiene en cuenta las diferencias de precios entre países.

4 Enviado desde la India por Atul Gawande (18 de diciembre de 2003), New England Journal of Medicine.

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asistencia sanitaria privada y más del 40% de los gastos de hospitalización, lo que reflejaba
el desigual acceso a los servicios de salud privados 5.

Irónicamente, a pesar de estar cerrada a la mayoría de la población del país, la industria sanitaria
privada india estaba adquiriendo popularidad entre los extranjeros. Con la mejora de la calidad y
la tecnología en los hospitales privados de la India, el concepto de turismo médico se extendió;
de acuerdo con las estimaciones, en 2003, unos 150.000 pacientes extranjeros recibieron tratamiento en
hospitales indios. El reducido coste del tratamiento (en relación con los países desarrollados) resultaba
atractivo —una OHS podía costar hasta 70.000 dólares en el Reino Unido y 150.000 dólares en Estados
Unidos, pero en los mejores hospitales indios su coste bajaba hasta los 3.000 y los 10.000 dólares, por
ejemplo—. El doctor Shetty contaba la historia de un amigo que operó a un paciente británico en la
India: «[El paciente] afirmaba que había muchas posibilidades de que lo operase un indio en el Reino
Unido, de modo que… ¿por qué no podía operarlo un indio en la India?».

La demanda de atención cardiaca en la India

Las enfermedades cardiovasculares estaban entre las afecciones más comunes de la India:
aproximadamente 2,4 millones de personas necesitaban cirugía cardiaca cada año, aunque, debido a la
falta de tratamientos asequibles, sólo se realizaban 60.000 intervenciones. La prevalencia de estas
enfermedades tenía importantes implicaciones sobre la población activa: se estimaba que el 28% de los
5 millones de indios que morían anualmente por su causa tenía menos de 65 años, y casi un 25% de
los ataques al corazón lo sufrían personas que no alcanzaban la cuarentena. Las enfermedades
cardiovasculares congénitas resultaban especialmente preocupantes: unos 224.000 recién nacidos de la
India se veían afectados por ellas cada año, y, debido a la pobreza y a las condiciones antihigiénicas, que
agravaban el riesgo de padecerlas, la población rural era especialmente susceptible.

Las investigaciones demostraban que los indios tenían un riesgo particularmente elevado de sufrir
enfermedades cardiovasculares, y que un 45% de las arteriopatías coronarias del mundo se originaba en
este subcontinente. El doctor Shetty afirmaba: «Los genes indios son tres veces más vulnerables a las
enfermedades cardiovasculares. En Occidente, por ejemplo, la edad media a la que se sufren los ataques
al corazón es de 65 años, mientras que en la India es de 45. Cuando estudiaba en Londres, lo normal era
que un hijo joven trajese a su anciano padre para que se le realizase una revascularización quirúrgica.
En mi experiencia en la India, es más común que sea el padre anciano el que traiga a su hijo».

Enfermedades cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares más comunes se producían por el bloqueo del suministro
sanguíneo al corazón. Normalmente, esto ocurría cuando las arterias coronarias (los vasos que
proporcionaban oxígeno y nutrientes al miocardio) se veían obstruidas por la grasa y el colesterol.
Cuando una o más arterias coronarias se bloqueaban parcial o totalmente, se privaba al corazón de su
suministro de sangre, experimentando el paciente un dolor recurrente o molestias pectorales (angina
de pecho); a esta afección se la denominaba «cardiopatía coronaria». Con la interrupción del riego
sanguíneo, parte del miocardio moría, y se decía que el paciente sufría un ataque al corazón.

5 Confederation of Indian Industry y McKinsey & Company (octubre de 2002), «Healthcare in India: the Road Ahead».

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Además de una buena terapia médica, existían dos métodos comunes para el tratamiento de la
cardiopatía coronaria: la angioplastia y la CABG. En la angioplastia (una forma de cateterismo), se
utilizaban rayos X y tinciones para visualizar las arterias que regaban el corazón6. A continuación,
se insertaba e inflaba un catéter con globo en o cerca de la obstrucción, ensanchando o abriendo el
vaso bloqueado y restaurando el flujo de sangre adecuado hacia el miocardio. En la mayoría de los
casos también se colocaba en la ubicación del estrechamiento o el bloqueo un dispositivo
denominado «endoprótesis» para mantener la arteria abierta. Todo el procedimiento se realizaba
a través de un pequeño orificio practicado en la arteria de la pierna o el brazo, utilizando anestesia
local, y llevaba aproximadamente dos horas.

Por su parte, la CABG era una forma de OHS, e implicaba la creación de una derivación («bypass»)
alrededor de la parte bloqueada de la arteria coronaria. Como injertos se utilizaban venas
(normalmente procedentes de las piernas del paciente) o arterias, que se suturaban desde la aorta
(el principal vaso sanguíneo que va del corazón al resto del cuerpo) hasta un punto situado por
debajo de la obstrucción, creando así una vía alternativa para el paso de la sangre al corazón.
La operación duraba entre tres y seis horas (en función del número de obstrucciones existentes), y se
solía recomendar en detrimento de la angioplastia cuando eran varios los vasos sanguíneos que
sufrían estrechamientos o cuando aquélla no era técnicamente posible.

Estrategia operacional del NH

La estrategia operacional del NH seguía un doble principio: la mejor calidad al menor precio pero
siempre en consonancia con dicha calidad. La calidad de las instalaciones, el equipamiento y los
servicios de apoyo del hospital nunca se veían comprometidos. El hospital de 500 camas
se encontraba en un entorno moderno, con amplios espacios para todos los servicios, empezando por
el mostrador de registro y acabando por los pabellones de cirugía y tratamiento. Los equipos, que
costaban 350 millones de rupias (7,8 millones de dólares), se importaron, y todos los materiales
fueron adquiridos a través de proveedores que suministraban la mejor calidad. Al mismo tiempo, la
visión del doctor Shetty consistía en proporcionar atención sanitaria a un precio asequible para las
masas, por lo que las operaciones iban dirigidas a la reducción del coste de las unidades a través de
elevados niveles de uso de sus capacidades y su productividad.

El doctor Shetty y su equipo, que llamaban a esta estrategia «la walmartización 7de la atención
sanitaria», aprovecharon su sólida reputación en salud cardiaca para practicar un elevado número de
intervenciones. El NH llevaba a cabo unos 19 OHS y 25 cateterismos diarios, casi ocho veces la media
del resto de hospitales indios (véase el Anexo 8, que incluye los volúmenes de intervenciones
realizadas en el NH, y el Anexo 9, donde se comparan estas cifras con las de algunos hospitales
estadounidenses). El volumen de intervenciones completadas permitía una reducción significativa
del coste unitario de la cirugía. El doctor Shetty lo explicaba así:

«Mientras que otros hospitales realizan dos análisis de sangre diarios con un aparato,
nosotros llevamos a cabo 500, de manera que nuestro precio unitario por análisis es menor.
Y esto puede aplicarse a todos nuestros procedimientos. Además, nuestros volúmenes nos
permiten alcanzar acuerdos más ventajosos con los proveedores. En lugar de comprar costosos

6 El procedimiento por el que se inyecta tinte en las arterias coronarias para buscar posibles obstrucciones se denomina
«angiograma».
7 Este término ficticio proviene de «Wal-Mart», una multinacional estadounidense caracterizada por sus políticas comerciales,
enfocadas a la máxima reducción de los precios.

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equipos [como hacen otros hospitales], pagamos un alquiler mensual al proveedor por tenerlos
aquí, y luego abonamos el precio de los reactivos necesarios para hacerlos funcionar… Y acceden
porque nuestra demanda de reactivos es lo suficientemente alta como para proporcionarles
beneficios».

Un trato cuidadoso con los proveedores también ayudaba a mantener bajos los costes. «Nosotros no
firmamos contratos a largo plazo», explicaba el doctor Nitish Shetty, superintendente médico
encargado del Área Administrativa del hospital. «Negociamos cada una de las compras, ya que los
precios en la India son muy flexibles y no queremos vernos obligados a utilizar un proveedor que pasa,
de repente, a ser caro». Manteniendo un austero equipo administrativo, el NH evitaba también el
problema de corrupción que invadía otros hospitales corporativos, donde los proveedores tenían que
sobornar al personal administrativo para llegar hasta el director de compra, aumentando así los precios.

El hospital de Calcula y el NH contaban con departamentos de compra independientes (los dos

hospitales pertenecían a entidades diferentes); sin embargo, ambos tenían la suficiente comunicación
como para aumentar su poder de negociación. Los hospitales disfrutaban de entre un 30 y un 35% de
descuento en material sanitario, el componente más caro, ya que (junto con dos unidades de menor
tamaño que pertenecían también a la AHF)8 representaban, aproximadamente, el 10% del mercado de
la atención cardiaca en la India (véanse los Anexos 10 y 11, que recogen el balance y la cuenta
de resultados más recientes del NH).

Además, el NH adoptó las nuevas tecnologías como otra manera de reducir costes. En lugar de
realizar radiografías de tórax con una película que costaba 50 rupias que era necesario procesar, el
hospital empleaba rayos X digitales, que no tenían costes recurrentes. El centro había implementado
también un completo software de gestión hospitalaria para sus operaciones, el cual ayudaba a
mantener un inventario mínimo y permitía procesar con mayor rapidez los análisis. Se decía que
estos avances habían aumentado la eficiencia del hospital, reduciendo a su vez los costes generales.

El doctor Shetty lamentaba: «Lo irónico de la atención sanitaria india es que, mientras el país
cuenta con compañías farmacéuticas de importancia mundial que fabrican medicamentos para el
mundo desarrollado [como Ranbaxy Laboratories; Dr. Reddy’s Laboratories, que cotizaba en la Bolsa
de Nueva York; y Cipla9], el acceso de la población a las medicinas se ve muy limitado por los altos
precios».

Aproximadamente el 10% de los costes de la atención sanitaria india se atribuían a los

medicamentos con receta; en Estados Unidos, este porcentaje ascendía al 11%. «Un indio con más de
60 años [la edad de jubilación del país] puede gastar entre 2.000 y 3.000 rupias mensuales sólo
en medicinas, y, para la mayoría, esto constituye una gran suma», añadía el doctor Shetty. En el NH,
los medicamentos con receta representaban entre un 8 y un 10%, aproximadamente, del coste de la
cirugía cardiaca.

En 2004, Biocon, una compañía india que desarrollaba biofármacos para su venta en países
desarrollados, introdujo productos para pacientes cardiodiabéticos en su primera línea de

8 Chinmaya Hrudayalaya (CMH Hrudayalaya) y CSI Hrudayalaya eran unidades de atención coronaria ubicadas en Bangalore
y gestionadas por la AHF.
9 Fundada en 1935, Cipla centraba sus esfuerzos en la fabricación de medicamentos de gran calidad, pero asequibles, para el
mercado indio y la exportación a países desarrollados y en vías de desarrollo. En 1998, la compañía presentó una combinación
de medicamentos para el tratamiento del sida (lo que se llama un «cóctel»), asombrando al comité médico de la Comisión
Europea cuando anunció su venta por unos 800 dólares por persona y año (en aquel momento, el coste de los medicamentos
para el sida de las principales compañías farmacéuticas era de unos 12.000 dólares por persona y año).

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medicamentos genéricos. El NH comenzó a utilizar estos fármacos, cuyo precio era, según las
estimaciones, hasta un 80% más barato que el precio de mercado de una medicación similar. «Somos
un cártel», afirmaba el doctor Shetty. «Nuestras conexiones con otros hospitales cardiacos hacen que,
a sugerencia nuestra, ellos empiecen a utilizar también estos productos». Nuevamente, esto reflejaba
el implacable énfasis que el NH ponía en los costes.

Tal como explicaba el doctor Shetty, los principales ahorros se producían en los salarios del
personal: «En comparación con los hospitales occidentales, que emplean hasta un 60% de los ingresos
en los salarios del personal [incluyendo los honorarios de los cirujanos], en el NH, este porcentaje
se reduce a sólo el 22%. Esto no significa que las retribuciones de nuestros doctores sean bajas, sino
que trabajan muchas más horas [en el NH, los médicos trabajaban una media de entre 12 y 16 horas al
día] y realizan muchas intervenciones». Además, a diferencia de otros hospitales indios, los médicos
del NH recibían un salario fijo, y no un porcentaje de los ingresos que generaban.

Desde su primer día de funcionamiento, el NH había tenido una mezcla suficiente de pacientes de
pago y de no pago como para mantener su misión caritativa (véase el Anexo 12, en el que se desglosan
los ingresos recibidos por las diferentes intervenciones). «Nunca hemos tenido que rechazar a un
paciente por falta de fondos», declaraba Sreenath, auditor de profesión, quien formaba parte del NH
desde su apertura. El objetivo de proporcionar atención por debajo del coste (cuando era necesario)
requería una cuidadosa planificación y controles financieros internos, y, con este fin, el Departamento
de Finanzas empleaba un sistema de contabilidad diaria único, en el que se tenían en cuenta todos
los ingresos y los gastos del día (incluyendo los salarios prorrateados, el coste de los suministros
médicos, etc.).

De este modo, el Departamento de Finanzas —y, por tanto, los doctores que recibían esta
información y programaban las intervenciones quirúrgicas— podía medir la capacidad inmediata
que tenía el NH de financiar cirugías por debajo del coste. «Está claro que algunos días nuestros
ingresos mensuales son bajos y tenemos que posponer las cirugías subvencionadas que no son
urgentes», explicaba Sreenath. «Pero el control diario de nuestros fondos nos permite planear la
cantidad de buenas acciones que podemos realizar en un día determinado». Aunque el hospital
mantenía las cuentas de fin de mes y los informes financieros anuales típicos, su importancia en las
operaciones diarias era menor. «Comprobar el balance al final del año es como hacer una autopsia»,
decía Sreenath. «Para entonces, sería demasiado tarde para nosotros».

Telemedicina
Uno de los principales componentes de la meta establecida por el doctor Shetty, consistente en
proporcionar atención cardiaca a la población rural pobre, era el uso de la telemedicina (véase
el Anexo 13). Los especialistas cardiacos eran poco abundantes en las áreas remotas, por lo que las
víctimas de ataques cardiacos solían acudir a sus médicos de cabecera, quienes en ocasiones
les prescribían tratamientos incorrectos debido a la falta de conocimientos o instalaciones para emitir
un correcto diagnóstico del problema. El doctor Shetty explicaba lo siguiente: «Si un paciente con
dolor de pecho va a ver a su médico de cabecera, éste suele pensar que se trata de una indigestión,
por lo que le receta un antiácido y lo manda a casa… Veinticuatro horas más tarde, el corazón falla, y
entonces puede ser demasiado tarde».

El doctor Shetty, para quien la necesidad de tratamiento y atención en las áreas rurales era
inmediata, creó nueve unidades de atención coronaria (CCU, coronary-care units) en toda la India,
vinculadas al NH o al RTI (en función de su proximidad). Cada CCU estaba equipada con camas,

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medicamentos, ordenadores, equipos para la realización de electrocardiogramas (ECG), dispositivos

de videoconferencia y personal técnico con formación en el manejo de dichos equipos. Además, el
NH formaba a los médicos de cabecera en las CCU, enseñándoles a realizar controles a los pacientes
y a administrarles tratamiento. Con ayuda de SN Informatics, empresa de desarrollo de software
ubicada en Bangalore, el NH creó también un programa que permitía escanear y transmitir mediante
conexión web las imágenes de los ECG.

Cuando un paciente visitaba una CCU, lo primero que hacía el médico de cabecera allí presente
era un ECG, que enviaba a un especialista del NH o el RTI. Con el paciente y el médico general en
pantalla, el especialista emitía su diagnóstico y aconsejaba al doctor el tratamiento más adecuado.
Los pacientes que habían de permanecer en observación se quedaban toda la noche en las CCU, y los
especialistas del NH y el RTI realizaban comprobaciones virtuales diarias de su evolución. En casos
graves, el paciente era trasladado al NH o al RTI tras su estabilización, donde se le practicaba la
cirugía. En áreas muy remotas en las que la instalación de material para videoconferencias resultaba
imposible, una red formada por unos 100 médicos de familia podía utilizar el software para
transmitir imágenes de ECG para el diagnóstico en el NH.

A pesar de que la telemedicina no era un concepto nuevo en la India de 2001 (los hospitales del
Apollo Group comenzaron a utilizarla antes), el NH y el RTI desarrollaron la red más amplia del país,
y eran los únicos hospitales indios en los que este servicio era gratuito. El coste de instalación de las
CCU, los salarios del personal y los costes operativos los financiaba la AHF. Prácticamente desde
sus comienzos, el proyecto recibió el apoyo de la Indian Space Research Organization (ISRO), una
agencia gubernamental que adoptó la telemedicina como proyecto comunitario y que proporcionaba
conectividad a las CCU sin cargo alguno. La tecnología de la ISRO permitía el funcionamiento de
la telemedicina mediante conexión vía satélite, y suministraba imágenes más claras que las líneas
telefónicas, de mayor coste (y menos fiables). «El paciente debe ver la compasión en el rostro del
médico», afirmaba el doctor Shetty.

Además, el Gobierno del estado de Karnataka (del que Bangalore es capital) estaba tan
entusiasmado con el trabajo del NH que la región planeaba patrocinar 29 CCU más. El NH
continuaba realizando una estrecha vigilancia de todas las CCU; así, cuando descubrieron que una de
ellas no tenía estreptoquinasa (una inyección que había de administrarse en las seis horas siguientes a
un ataque al corazón) en su inventario, el hospital estableció una política de rondas «virtuales»
diarias en las CCU para garantizar que todos los sistemas estuviesen en funcionamiento y listos.

«La telemedicina da a los médicos ordinarios la oportunidad de lograr cosas extraordinarias»,

aseguraba el doctor Shetty. Entre 2001 y julio de 2004, las instalaciones del NH realizaron 9.591
consultas, y las CCU hospitalizaron a 4.077 pacientes, muchos de los cuales no hubiesen recibido
tratamiento de otro modo. Estas unidades de telemedicina estaban vinculadas también con una
clínica malaya, un centro cardiaco infantil de Mauricio y una escuela médica de Hannover
(Alemania), y había planificadas nuevas conexiones con Bangladés, Tanzania y Pakistán. El doctor
Shetty creía que el concepto podía extenderse a otras áreas de la medicina. «Si el paciente no requiere
cirugía, puede que los doctores no tengan que tocarlo… Una vez que haya miles de CCU conectadas,
la telemedicina podrá ser autosostenible por tan sólo unas rupias por paciente».

Mientras que el proyecto de telemedicina empleaba infraestructuras gubernamentales (es decir,

tenía el apoyo de la ISRO y el Gobierno estatal), el concepto inicial se originó e implementó a través
de los esfuerzos del NH. Para el doctor Shetty, esto reflejaba la necesidad que tenían los individuos y
el sector privado de tomar la iniciativa en áreas que se solían considerar responsabilidad del
Gobierno. El doctor B. C. Bommaiah, cardiólogo del hospital, estaba de acuerdo con ello, aunque
añadía la necesidad de que los doctores mostraran la actitud adecuada para la implementación de

9
514-S15 Hospital cardiaco Narayana Hrudayalaya: cuidado cardiaco para los desfavorecidos (A)

este tipo de iniciativas. «No todos los médicos aceptarán responsabilizarse de pacientes con los que
no mantienen encuentros personales –comentaba–, pero nuestros facultativos sí cuidarán de las
personas que vean a través del pantalla».

Laboratorio de diagnóstico cardiaco móvil

Tanto el NH como el RTI organizaron también campañas de divulgación del diagnóstico y la
atención cardiacos. Los fines de semana se enviaban dos autobuses a áreas rurales situadas a hasta
800 kilómetros de los hospitales de Bangalore y Calcuta (véase el Anexo 14). Cada uno de ellos
contaba con al menos tres médicos, entre los que se encontraba un cardiólogo con experiencia y dos
técnicos capacitados para la realización de ecocardiogramas. Para garantizar la emisión del mejor
diagnóstico posible in situ, los autobuses disponían de equipos de ecocardiografía, una cinta de
correr, un desfibrilador, equipos de ECG, el material necesario para llevar a cabo una reanimación en
caso de emergencia, y un generador que aseguraba que los equipos pudiesen ser utilizados en áreas
rurales con un suministro eléctrico irregular. Los dos primeros laboratorios de diagnóstico móvil
fueron donados por la familia de K. Dinesh, uno de los fundadores de Infosys.

La organización de las campañas de divulgación corría a cargo de asociaciones locales (como el

Lions Club o el Rotary Club), que anunciaban con antelación el evento, de un día de duración, y lo
disponían todo para que los pacientes acudiesen. De media, en cada campaña se exploraba a
400 personas diarias, ninguna de las cuales tenía que pagar al hospital ni a los organizadores. Cuando
un diagnóstico indicaba que el paciente precisaba una intervención médica, se le aconsejaba visitar el
NH o el RTI, donde se le intervenía a coste real o por debajo del mismo con ayuda de las donaciones
de fondos del NH.

Formar a la siguiente generación

Además de su trabajo clínico, los galenos del NH participaban activamente en la formación de la
siguiente generación de especialistas. El NH ofrecía 19 programas de posgraduado para médicos
y otros tipos de personal sanitario, entre los que se incluían diplomaturas en cirugía torácica cardiaca,
cardiología y tecnología de laboratorios médicos. El hospital ofrecía también el único programa de
formación oficial en cirugía cardiaca pediátrica del país, lo que reflejaba la vasta experiencia de los
médicos del NH en la atención pediátrica.

En 2005, el NH tenía previsto implantar la primera diplomatura de cardiología de la India, en

colaboración con la Indira Gandhi National Open University (IGNOU). Este programa era la solución
propuesta por el doctor Shetty para reducir la brecha existente entre los 18.000 médicos que se
graduaban anualmente en las escuelas médicas indias y los 180 cardiólogos y cirujanos cardiacos
formados cada año. El programa, dirigido a la formación de especialistas de nivel intermedio,
requería que los doctores con una cualificación de MBBS (el equivalente indio de los doctores en
Medicina) se formasen durante dos años en el NH u otro de los 50 hospitales cardiacos reconocidos
del país.

«En la India, la situación actual en cuanto a formación en atención cardiaca equivale a decir que
necesitas un título de ingeniería en automoción para reparar coches –afirmaba el doctor Shetty–.
Obviamente, si ese fuera el caso, no tendríamos ningún vehículo en movimiento... ¡No tenemos tantos
ingenieros!». Proporcionando a los médicos de cabecera las habilidades necesarias para manejar las

10
Hospital cardiaco Narayana Hrudayalaya: cuidado cardiaco para los desfavorecidos (A) 514-S15

emergencias y realizar cardiología sin intervención, el programa permitiría que una mayor
proporción de la población tuviese acceso a la atención cardiaca.

Se esperaba que la mayor oferta de cardiólogos redujese los costes de la atención, concepto que el
doctor Shetty creía extrapolable a otras áreas sanitarias. En nefrología, por ejemplo, parte del elevado
precio del tratamiento se debía al hecho de necesitar nefrólogos con formación para el manejo de
los equipos de diálisis. Si la India permitiese que los técnicos con formación se encargasen de estos
equipos (como ocurría en Estados Unidos) u ofreciese una diplomatura en nefrología que diese
formación inmediata (tal y como recogía la visión del doctor Shetty), habría más doctores para tratar
a los pacientes, reduciendo así los costes del acceso al tratamiento.

Además de la formación de los galenos, otro departamento del hospital coordinaba la instrucción
de los enfermeros. Los 700 enfermeros del NH tuvieron que completar un año de formación, que
incluía un periodo mínimo de seis meses en una unidad de cuidados intensivos. Como resultado de
la instrucción intensiva, los enfermeros del NH eran conocidos por sus capacidades y dedicación
en todo el estado; en cierta ocasión, un columnista de un periódico de Bangalore comparó a cada uno
de ellos con Florence Nightingale. Sin embargo, esta excelente formación tenía una desventaja:
la elevada rotación, ya que las enfermeras con experiencia buscaban mejores oportunidades en el
extranjero. La señora Rohini Paul, quien dirigía a los enfermeros, afirmaba: «A pesar de que [en
Bangalore] pagamos los sueldos más altos, perdemos a muchos de nuestros enfermeros porque las
habilidades que aprenden aquí les permiten ganar mejores salarios en el extranjero; sin embargo, esto
no nos preocupa: hay muchos más esperando para incorporarse».

Además de dar a los enfermeros formación especializada en atención cardiaca, la escuela

universitaria de enfermería, que se encontraba en el interior del NH, ofrecía grados y diplomaturas
para enfermeros en formación. Para animar a los estudiantes procedentes de áreas pobres remotas,
que serían los más beneficiados por estas oportunidades educativas, el NH logró garantizar
préstamos bancarios que cubriesen las tasas y los gastos de manutención. A cambio, los enfermeros
en formación trabajaban en el hospital durante el curso y hasta dos años después, proporcionando así
la muy necesaria mano de obra.

El programa de seguros Yeshasvini

Su pasión por servir a las masas también llevó al doctor Shetty a desarrollar un programa
de seguros llamado «Yeshasvini». Tras hacerse un nombre en Karnataka gracias a su trabajo en la
atención cardiaca, el doctor Shetty fue abordado por una cooperativa lechera que deseaba que avalase
su producto. Pero al conocer mejor a los miembros de la cooperativa y su perfil demográfico, el
doctor Shetty pensó que podía estar ante la oportunidad que buscaba para acceder a un grupo
cerrado y organizado de personas con ingresos medios o bajos y acceso restringido a la atención
sanitaria.

Con esta visión en mente, el equipo del NH creó un programa de seguros de salud para los
1,7 millones de agricultores de Karnataka y sus familias. Yeshasvini se lanzó en 2002, e iba dirigido a
los agricultores pertenecientes a diversas cooperativas estatales —todos aquellos que hubiesen sido
miembros de una cooperativa durante al menos un año podían participar, independientemente de
sus historiales médicos—. Por 5 rupias al mes (0,11 dólares), los titulares de las tarjetas tenían acceso
a tratamiento gratuito en 150 hospitales distribuidos por 29 distritos del estado para cualquier
procedimiento médico con un coste de hasta 100.000 rupias (2.200 dólares) (véase el Anexo 15, en el
que se desglosan las intervenciones realizadas en el NH al amparo de este programa exclusivamente).

11
514-S15 Hospital cardiaco Narayana Hrudayalaya: cuidado cardiaco para los desfavorecidos (A)

Antes de la implantación del programa, se estimaba que la ocupación media de los hospitales de
Karnataka era de sólo el 35%; a pesar de que el Estado se jactaba de tener 30 colegios médicos
universitarios privados, con más de 500 camas cada uno, la ocupación real era baja, lo que reflejaba
una falta de accesibilidad más que de infraestructura. Aunque los países en vías de desarrollo
contaban con programas de microseguros variados, los esfuerzos resultaban a menudo
desordenados, traduciéndose en una baja tasa de éxito. Reconociendo este hecho, el doctor Shetty
optó por utilizar la infraestructura gubernamental existente, formada por las sociedades cooperativas
de Karnataka controladas por el Estado. A. Ramaswamy, secretario de Estado del Departamento de
Cooperación (del Gobierno de Karnataka), prestó su apoyo al proyecto y logró la participación del
por entonces primer ministro, S. M. Krishna. Yeshasvini se lanzó como programa estatal,
contribuyendo el Gobierno con 2,5 rupias por cada 5 pagadas por los agricultores.

La recolección de las cuotas de los seguros con un año de antelación permitía al Yeshasvini Trust
(creado como propietario del programa) minimizar la necesidad de fondos inicial. Las investigaciones
realizadas por el equipo del NH estimaban que sólo el 8% de los asegurados requerirían
intervenciones médicas, de modo que se esperaba que el total de fondos recaudados cubriese el coste
de los tratamientos de quienes los necesitasen. Para mantener al mínimo los costes del cobro por
adelantado, el Gobierno estatal hizo que sus oficinas de correos pudiesen recolectar la cuota de
5 rupias, realizar un seguimiento de los pagos mensuales y emitir una «tarjeta de miembro».
Yeshasvini Trust llevaba a cabo las tareas iniciales de lograr la participación de los hospitales y
vender la idea a las cooperativas, pero las operaciones diarias pasaron a estar en manos de un
administrador externo, que coordinaba también el pago a los hospitales.

Los registros obtenidos en el primer año de funcionamiento del programa indicaban que la
mayoría de reclamaciones tramitadas no correspondían a tratamientos cardiacos (el uso más común
del programa era para tratamientos no quirúrgicos). Hanuman Prasad, que trabajaba con el equipo
de seguros del NH, señalaba que Yeshasvini se utilizaba sobre todo para tratamientos de bajo coste
(unas 2.000 rupias) que la gente habría dejado de seguir de otro modo, ya que la cantidad de dinero
que podían destinar al tratamiento de afecciones que no supusiesen un riesgo vital era baja (véase el
Anexo 16, que incluye los tipos de intervenciones realizadas bajo este programa). En su primer año,
cerca de 9.000 personas se sometieron a diversas operaciones, y otras 35.000 recibieron tratamiento
ambulatorio en todo el estado. A principios de 2005, el programa cubría a una cuarta parte de los
10 millones de miembros de las cooperativas.

Tal y como ocurría con la telemedicina, el programa de seguros se basaba en el uso de la

infraestructura gubernamental, pero la mayoría de su planificación e implementación corría a cargo
del equipo del NH. «La gente tiene una mayor predisposición a creer en las agencias
gubernamentales –explicaba Prasad–. Si hubiésemos empezado todo esto como organización privada,
el interés habría sido menor». Aun así, la reputación de que gozaban el doctor Shetty y el NH en el
estado ayudó a recabar el apoyo del programa, tanto entre los agricultores como entre los hospitales.
Estos últimos, cuya utilización era escasa, podían verse especialmente beneficiados por participar en
un programa fiable que aumentase su flujo de pacientes sin costes adicionales.

El éxito de Yeshasvini impulsó al doctor Shetty y su equipo a considerar nuevas vías para el
establecimiento de programas similares; tenían, por ejemplo, planes para implantar un programa
de seguros para profesores en Karnataka. La doctora Asha Naik, que formó parte del equipo inicial
de Yeshasvini, consideraba que el aprendizaje y la publicidad realizada por éste facilitarían el
lanzamiento de un segundo programa: «La gente ha oído hablar de Yeshasvini, por lo que
la concienciación sobre la importancia de la salud es mayor… Hay cosas que haremos de manera

12
Hospital cardiaco Narayana Hrudayalaya: cuidado cardiaco para los desfavorecidos (A) 514-S15

diferente, por supuesto. Tenemos que utilizar tarjetas digitalizadas inteligentes para evitar el fraude
en el uso del programa».

Motivado por su reciente éxito, el doctor Shetty aspiraba a apoyarse en el programa de seguros
para organizar grupos de autoayuda en el estado. Una posibilidad era que las comunidades
integradas por 200 familias que vivían en un espacio común se agrupasen para aumentar su poder
adquisitivo. Decía el doctor Shetty: «Estamos utilizando la asistencia sanitaria como una zanahoria.
Queremos animarles a unirse para adquirir medicamentos, pero son ellos quienes deben ver que el
concepto es el mismo para otros artículos. Si doscientas familias quieren comprar televisores, tendrán
un mayor poder de negociación que si cada una de ellas trata de comprarlos individualmente».

Aunque Yeshasvini, el programa de telemedicina y otros programas de divulgación (como la

unidad cardiaca móvil) los financiaba la AHF, una organización sin ánimo de lucro, la doctora Naik
señalaba que la distinción entre estos proyectos y Narayana Hrudayalaya Private Limited (la
compañía privada que dirigía el hospital) era meramente técnica. «Contamos con diferentes vehículos
legales para el trabajo que hacemos, pero todo está vinculado con el doctor Shetty, y son sus ideas las
que estamos implementando», afirmaba. Lo cierto es que, a pesar de parecer distintos, todos estos
programas formaban parte del sueño del doctor Shetty: «Curar a los pobres del mundo por menos de
un dólar al día», comenzando por el estado indio de Karnataka.

Planificación de la ciudad de la salud

Tras convertir el NH en un hospital reputado y rentable, el doctor Shetty estaba dispuesto a
ampliar el concepto de atención sanitaria asequible a otras especialidades utilizándolo como
«columna vertebral». El razonamiento del doctor Shetty era el siguiente: «Hemos conseguido la
estabilización en la reducción de costes mediante el aumento de nuestro volumen de cirugías…
Actualmente, el aumento anual en las intervenciones es pequeño, pero nuestros recursos continúan
estando infrautilizados. Los equipos, el Departamento de Esterilización, el banco de sangre, etc.,
pueden ser utilizados por otros hospitales pertenecientes a la ciudad de la salud, algo que reduciría
aún más los costes unitarios».

Para ello, el NH comenzó a crear unidades no cardiacas; el plan era alojar cada especialidad en
nuevos edificios construidos en las 14 hectáreas que rodeaban el hospital. La Unidad de Neurocirugía
abrió sus puertas en mayo de 2004, con 3 cirujanos, y en 10 meses había llevado a cabo
320 operaciones. Para finales de 2005 se esperaba tener listo un hospital de ortopedia y traumatología
con 500 camas, y se estaba construyendo un nuevo edificio para albergar la Unidad de Neurocirugía
ya existente y a una unidad pediátrica que tenían en mente.

Además, el Emami National Institute for Bone Marrow Transplant (cuyo nombre se debía al
Emami Group of Companies of Calcutta, que había financiado el equipamiento en su totalidad)
comenzó a funcionar en 2004, convirtiéndose en la mayor unidad de trasplantes de médula ósea del
estado. Estaba encabezada por el doctor Sharat Damodar, hematólogo con formación en trasplantes
de médula ósea que trabajaba ya con el equipo cardiaco del NH. Una vez más, el doctor Shetty logró
reducir el coste de los trasplantes de médula ósea desde la media nacional, que ascendía hasta los
1,2 millones de rupias (27.000 dólares), hasta las 400.000 rupias (8.900 dólares), en esta ocasión gracias
al aprovechamiento de la infraestructura ya existente en el hospital. El banco de sangre, por ejemplo,
descartaba previamente la sangre que no había sido utilizada en 10 días (ya que no era apta para la
cirugía cardiaca), pero ahora podía utilizarla para trasplantes hasta 26 días después de su extracción.

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514-S15 Hospital cardiaco Narayana Hrudayalaya: cuidado cardiaco para los desfavorecidos (A)

Además, en las investigaciones realizadas para los trasplantes de médula ósea se empleaba
equipamiento ya existente en el NH, por lo que los costes fijos añadidos eran pocos.

Según el doctor Shetty, el plan era construir un total de 10 hospitales en un área común, cada uno
de los cuales daría alojamiento a una o dos especialidades. Dentro de cada especialidad, los
hospitales serían autosuficientes (de modo que cada edificio contaría con quirófanos, unidades de
cuidados intensivos, etc., propios), pero aprovecharía las instalaciones comunes, como los bancos
de sangre y los laboratorios que ya formaban parte del NH. Mediante el empleo de especialistas en
cada campo capaces de llevar a cabo un elevado volumen de cirugías y el aprovechamiento de las
infrautilizadas instalaciones comunes, el doctor Shetty pretendía ofrecer asistencia sanitaria terciaria
con costes inferiores a la media. Por ejemplo, se esperaba que en el NH el coste de una cirugía
cerebral fuese de 45.000 rupias (1.000 dólares), mientras que la cirugía mayor de columna costaría
25.000 rupias (550 dólares), aproximadamente la mitad que en otros hospitales indios.

Los siguientes pasos

El doctor Shetty explicaba lo siguiente:

«Si hubiera que evaluar nuestro negocio como un ejercicio de estrategia, no resultaría
descabellado ver nuestras tres líneas de negocio como diferentes incursiones en la atención
sanitaria. La primera estaría constituida por nuestro hospital cardiaco y todas las actividades
asociadas a él. A continuación estaría el programa de seguros Yeshasvini. Francamente, eso no
consume mucho tiempo administrativo o médico; simplemente dimos con una idea y la
manera de gestionarla. Recibimos algunas referencias quirúrgicas del programa, pero no
resultan fundamentales. Luego está, por supuesto, nuestra visión de la ciudad de la salud, con
numerosas especialidades geográficamente próximas, lo que nos permite utilizar las
infraestructuras, laboratorios o transportes comunes para reducir aún más los costes mientras
mejoramos la calidad para las masas de gente que aún carece de atención básica».

En respuesta a la pregunta de cuál de las tres pensaba que tenía las mayores posibilidades de dar
vida a su visión y su pasión, el doctor Shetty contestó sin vacilar: «Las tres, claro». No hay duda de
que el doctor Shetty y su equipo han revolucionado la atención cardiaca en su hospital, pero ¿hasta
qué punto se podría expandir la walmartización de la atención sanitaria a otras áreas de
especialización?

Además, soluciones de atención sanitaria similares a las del NH planteaban cuestiones como qué
impulsó su éxito y cómo podría sostenerse. ¿En qué medida se debía a la fuerza impulsora de la
visión y el carisma de un hombre, y en cuál a un cambio fundamental en las instituciones que
sustentan la atención sanitaria de la India? ¿Podría adaptarse este modelo a otros países en vías
de desarrollo?

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Anexo 1 Capilla circular del NH

Fuente: Narayana Hrudayalaya.

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Anexo 2 Unidad Pediátrica del NH

Fuente: Narayana Hrudayalaya.

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Anexo 3 Vestíbulo del NH en un día cualquiera

Fuente: Narayana Hrudayalaya.

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Anexo 4 Precio de las operaciones (en rupias)

Precio medio
Precio de equilibrio Precio Precio (paquete en los hospitales
Intervención en el NH (pabellón general) Karuna Hrudaya) privados indios
OHS 90.000 110.000 65.000 250.000
Angioplastia 40.000 65.000 n/d 90.000
Angiograma 4.500 4.500 4.500 12.000

Fuente: Narayana Hrudayalaya.

Nota: el angiograma es una intervención no quirúrgica que permite detectar obstrucciones en las arterias coronarias.

Anexo 5 Uno de los equipos de cirugía del NH

Fuente: Narayana Hrudayalaya.

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Anexo 6 Mapa de la India en el que aparece el estado meridional de Karnataka y su capital, Bangalore

Fuente: elaboración propia.

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Anexo 7 Estadísticas comparadas de salud y asistencia sanitaria

India Karnataka Estados Unidos China

Población (millones de personas) 1.027 53 288,4 1.276

Esperanza de vida (años), 2002 64 64 77 71
Tasa de mortalidad infantil (muertes por cada 1.000
nacimientos), 2002 67 55 7 31
Gasto en sanidad pública (% del PIB), 2001 0,9 0,7 6,2 2,0
Gasto en sanidad privada (% del PIB), 2001 4,2 7,7 3,4
Gasto sanitario per cápita (PPA, USD), 2001 80 4.887 224
Gasto total en atención sanitaria (% del PIB), 2003 6,0 14,1 5,0
N.º de médicos por cada 1.000 habitantes 0,5 0,4 2,7 1,6
N.º de camas de hospital por cada 1.000 habitantes 0,9 0,3 3,4 2,3
Población sin acceso a fuentes de agua mejoradas (%), 2000 16 25
Niños con peso inferior al percentil óptimo (% de menores de
5 años), 1995-2002 47 11

Fuente: Medical Markets Fact Book 2004, informe sobre desarrollo humano, 2004, «Healthcare in Karnataka», Hinduonnet.com.

Anexo 8 Volumen de intervenciones en el NH

Procedimientos
Pacientes Pacientes de laboratorio
hospitalizados ambulatorios para cateterismo Cirugías

De abril de 2001 a marzo de 2002 4.242 9.875 2.116 1.842

De abril de 2002 a marzo de 2003 7.226 10.863 3.367 2.742
De abril de 2003 a marzo de 2004 10.262 15.382 4.777 3.570
De abril de 2004 a mayo de 2004 2.029 3.466 821 714

Fuente: Narayana Hrudayalaya.

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Hospital cardiaco Narayana Hrudayalaya: cuidado cardiaco para los desfavorecidos (A) 514-S15

Anexo 9 Volúmenes comparados de CABG

Cleveland Massachusetts
Clinic Mayo Clinic General Hospital
(Ohio) (Minneapolis) (Boston) NH
N.º de cirugías CABG anuales 1.151 2.500a 1.000 3.570
Cirugías medias diarias 3 7 3 10
Número de cirujanos cardiacos 11 9 9 18
Intervenciones quirúrgicas medias por cirujano 105 278 111 198
Clasificación del U.S. News & World Report (2004)b 1 2 5 --

Fuente: páginas web de los hospitales, U.S. News & World Report, 2004.
a Sobreestimación; la página web proporciona datos de todas las cirugías cardiacas.
b Clasificación realizada para «Heart and Heart Surgery».

Anexo 10 Balance de Narayana Hrudayalaya Private Limited (auditado; a 31 de marzo de 2004)

Final del año fiscal Final del año fiscal

31 de marzo de 2004 31 de marzo de 2004
Particulares (miles de rupias) (miles de dólares)
ACTIVOS
Activos a corto plazo 146.042 3.244
Saldo efectivo y bancario 16.025 356
Deudores varios 31.854 708
Inventarios/existencias de medicamentos y consumibles 24.415 542
Préstamos y anticipos 73.748 1.638

Activos a largo plazo 241.534 5.369

Activos fijos 404.800 8.997
Menos: depreciación -163.291 -3.629
Gastos diferidos 25 1
Activos totales 387.576 8.613

PASIVOS
Pasivos a corto plazo 118.946 2.643
Pasivos a corto plazo 117.114 2.603
Provisión de impuestos sobre la renta 1.832 40
Pasivos a largo plazo 210.178 4.671
Préstamos garantizados 205.178 4.560
Préstamos no garantizados 5.000 111

PATRIMONIO NETO 58.452 1.299

Capital social 2.500 56
Dinero para emisiones de acciones pendiente de capitalización 62.289 1.384
Pérdidas acumuladas -6.337 -141
Pasivos y patrimonio neto totales 387.576 8.613

Fuente: Narayana Hrudayalaya.

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514-S15 Hospital cardiaco Narayana Hrudayalaya: cuidado cardiaco para los desfavorecidos (A)

Anexo 11 Cuenta de resultados de Narayana Hrudayalaya Private Limited (auditado; a 31 de marzo

de 2004)

Final del año fiscal Final del año fiscal

31 de marzo de 2004 31 de marzo de 2004
Particulares (miles de rupias) (miles de dólares)

INGRESOS
Ingresos procedentes de servicios médicos
Ingresos procedentes de pacientes hospitalizados 529.660 11.770
Ingresos procedentes de pacientes ambulatorios 60.356 1.341
Donaciones 1.050 23
Otros ingresos 1.182 5
592.248 13.161

GASTOS
Gastos operativos
Medicamentos y consumibles 253.278 5.628
Honorarios de los consultores 77.243 1.717
Otros gastos operativos 37.255 828

Gastos de mantenimiento 15.873 353

Pagos y provisiones para empleados 49.773 1.106
Gastos administrativos y otros 46.562 1.035
Gastos financieros 18.055 401
Gastos preliminares amortizados 12 0
Depreciación 57.543 1.279
555.596 12.347

Beneficio neto antes de impuestos 36.653 814

Provisiones para impuestos 1.236 27

Beneficio neto después de impuestos 35.416 787

Remanente de ejercicios anteriores -41.754 -928

Beneficios (+) / Pérdidas (–) acumuladas en el balance -6.337 -141

Fuente: Narayana Hrudayalaya.

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Hospital cardiaco Narayana Hrudayalaya: cuidado cardiaco para los desfavorecidos (A) 514-S15

Anexo 12 Desglose de los ingresos recibidos por intervenciones en el NH (año finalizado en marzo
de 2004)

Cirugías a corazón abierto y cerradoa Angiogramaa

Por debajo del

precio de equilibrio
Por debajo del Gratis Gratis
1%
precio de equilibrio 1% 1%
Al precio de
18%
equilibrio
24%

Al precio
de equilibrio
18%

Por encima del

precio de equilibrio Por encima del
63% precio de equilibrio
74%

Fuente: Narayana Hrudayalaya.

a El precio de equilibrio de ambas intervenciones quirúrgicas es de aproximadamente 75.000 rupias, y para el angiograma, de
unas 4.500 rupias.

Anexo 13 Fotografía de una instalación de telemedicina del NH

Fuente: Narayana Hrudayalaya.

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514-S15 Hospital cardiaco Narayana Hrudayalaya: cuidado cardiaco para los desfavorecidos (A)

Anexo 14 Fotografía de uno de los autobuses utilizados para las campañas de divulgación

Fuente: Narayana Hrudayalaya.

Anexo 15 Desglose de las intervenciones realizadas en el NH bajo Yeshasvini (de junio de 2003 a
marzo de 2004)

Cirugías Angiogramas
Yeshasvini Yeshasvini
12% 16%

No Yeshasvini
88% No Yeshasvini
88%

Fuente: Narayana Hrudayalaya.

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 Hospital cardiaco Narayana Hrudayalaya: cuidado cardiaco para los desfavorecidos (A) 514-S15

Anexo 16 Yeshasvini: desglose de intervenciones e ingresos (de junio de 2003 a marzo de 2004)

Intervenciones Ingresos
Cardiología y
cirugía cardíaca
3% Sin cirugía Obstetricia y
(tratamiento ginecología
Ortopedia Otros ambulatorio) 17%
Otros 18%
2% 2%
5%
Cirugía general Cirugía general
5% 10%
Obstetricia y
ginecología
5%

Sin cirugía
(tratamiento
ambulatorio)
80% Ortopedia
9%
Cardiología y
cirugía
cardíaca
44%

Fuente: Narayana Hrudayalaya

* En la categoría «Otros» se incluyen la gastroenterología, la otorrinolaringología, la oftalmología, la neurología, la urología y la
cirugía torácica.

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