Gestión Clínica

AMBITO: GESTIN CLNICA
CARMEN MONSALVE B.
Subdepartamento de Acreditacin
Intendencia de Prestadores
MBITO: GESTIN CLNICA

GCL-1
El prestador institucional
cuenta con un sistema de
evaluacin de las
prcticas clnicas.
GCL-2
El prestador
institucional provee
condiciones para la
entrega de acciones de
salud seguras.
ejecuta un Programa de
Prevencin y Control de
Infecciones Intrahospitalarias
de acuerdo a orientaciones
tcnicas vigentes del
MINSAL[19]
GCL-3
El prestador institucional cuenta con

programas para prevenir la
ocurrencia de eventos adversos (EA)
asociados a la atencin de los
pacientes
GESTIN CLNICA
Uso de los recursos intelectuales, humanos, tecnolgicos

y organizativos para el mejor cuidado de los enfermos.
Se relaciona con el conocimiento clnico, la mejora de
los procesos asistenciales y la organizacin de las
unidades clnicas.
Prez Lzaro JJ., Garca AlegraJ, Tejedor M. Gestin Clnica: conceptos y

metodologa de aplicacin.
Rev. Calidad Asistencial 2002;17:305-11.
Decisin + Ejecucin
CALIDAD
Eddy D. JAMA 1990; 263: 441-443.
ACCIONES DE SALUD
SEGURAS
GCL-1 El prestador institucional cuenta con
un sistema de evaluacin de las prcticas
clnicas.
PRCTICAS CLNICAS
ESTNDARES DE CALIDAD
CARACTERSTICAS del COMPONENTE

GCL-1
ATENCIN CERRADA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Evaluacin pre-anestsica
Atencin de Enfermera
Evaluacin y Manejo del Dolor Agudo
Protocolos de reanimacin cardiopulmonar avanzada
Criterios de ingreso y egreso a Unidades de Paciente crtico
Criterios de indicacin de cesrea
Criterios de indicacin de transfusin
Decisiones de tratamiento oncolgico
Protocolos de contensin fsica en pacientes con agitacin psicomotora
Criterios de Ingreso y egreso de pacientes con intento de suicidio
Criterios de Ingreso, egreso y derivacin de pacientes con intento de
suicidio
Manejo de biopsias:registro, rotulacin, traslado y recepcin.
Proceso de Identificacin del paciente
CARACTERSTICAS del COMPONENTE

GCL-1
ATENCIN ABIERTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Evaluacin pre-anestsica
Sistema se seleccin de pacientes para CMA
Atencin de Enfermera
Uso de anticoagulantes orales
Reanimacin cardiopulmonar
Criterios de indicacin de transfusin
Decisiones de tratamiento oncolgico
Manejo de biopsias:registro, rotulacin, traslado y
recepcin.
Proceso de Identificacin del paciente
Caracterstica
GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluacin y
mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin pre anestsica.
ATENCIN CERRADA
Elementos medibles GCL-1.1
Se describe en un documento de carcter
institucional el procedimiento de
evaluacin pre anestsica que considera
anestesia general y regional y se ha
definido los responsables de su aplicacin.
PQ General
PQ Obst - gine
Pabelln de
CMA
Se ha definido indicador y umbral de

cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluacin peridica.
Se constata: presencia de evaluacin preanestsica en pacientes intervenidos.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
Caracterstica Obligatoria
Caracterstica
mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin pre anestsica.
ATENCIN ABIERTA
Pabelln
ATENCIN ABIERTA
de CMA
Se describe en un documento el procedimiento de evaluacin pre anestsica que considera
anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicacin.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.
Se constata: presencia de evaluacin pre- anestsica en pacientes intervenidos.
Cumple : > 75%
Documento tipo Visita Preanestsica
Paciente.................................................
Diagnstico...........................................
Operacin..............................................
ASA...................
Edad...................
Peso...................
Talla...................
Antecedentes Mrbidos.
Ayuno................
Alergias..............
Mdicos................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Quirrgicos.............................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Exmenes Preoperatorios pertinentes....................................
................................................................................................
................................................................................................
Medicamentos en uso..............................................................
...............................................................................................
Anestesias previas................................................................
Condiciones de intubacin......................................................
Observaciones........................................................................
.................................................................................................
Procedimiento explicado y aceptado........................................
Anestesista Dr: ....................
Evaluacin Pre-anestsica
Elemento Medible de Caracterstica GCL 1.1:
Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de
evaluacin pre anestsica que considera anestesia general y regional y se han
definido los responsables de su aplicacin.
Qu profesional es el
que debe hacer la
evaluacin pre-anestsica
en pacientes que sern
sometidos a anestesia
general o regional?
Evaluacin Pre-anestsica
La evaluacin preanestsica debe ser realizada por los profesionales

que hayan sido definidos a esos efectos en el documento de carcter
institucional que establece el procedimiento relativo a esa
evaluacin.
Indicador
Porcentaje de Cumplimiento de evaluacin pre-anestsica segn

procedimiento en pacientes somtidos a Interv. Quirrgicas con anestesia
general
Tipo de Indicador
Proceso
N Pctes. sometidos a IQ con anestesia general que se les realiz
evaluacin pre-anestesica segn procedimiento
X 100
N Total de pctes sometidos a IQ con anestesia gral. En el mismo
perodo
Umbral definido
100%
Justificacin
Seguridad asistencial, mejores resultados
Fuente de Informacin
Ficha Clnica
Hoja Evaluacin pre-anestsica
Periodicidad
Mensual
Jefe Depto. Anestesia

Indicador de Resultado
Porcentaje de pacientes quirrgicos suspendidos o postergados por

especialidad quirrgica (traumatologa, ginecol.,u otro) por evaluacin preanestsica incompleta
Porcentaje cumplimiento Evaluacin Pre-Anestsica en

Pctes. sometidos a IQ con Anestesia General
100%
100%
98%
100%
95%
100%
95%
90%
90%
85%
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Semana 20-27 de Enero 2010
PAUTA DE COTEJO
Ficha15 Ficha16 Ficha17 Ficha18 Ficha19 Ficha20 Total

8.536.4 5.556.8 4.489.7 10.468.
51-k
02-3
24-5
441-2
1 Revisin de la historia.
2 Entrevista con el paciente
Examen fsico enfocado a va area,
pulmones y sistema Cardiovascular
3 (signos vitales)
4 Revisin de los exmenes pertinentes
5 Indicaciones cuando es atingente
Indicar, Suspender o cambiar de
medicamentos, dosis, va
Indicacin horas de Ayuno
KTR pre-operatoria
Explicacin del procedimiento
6 anestsico
Registro y firma visita en Hoja de
7 Evaluacin Pre-anestsica
20 100%
20 100%
18
90%
15
75%
20 100%
17
85%
19
95%
na
0
na
1 na
1 na
14
70%
18
90%
83% 100%
57%
88% 100%
100%
90%

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento
Describa el indicador
PABELLN CENTRAL / PABELLN MATERNIDAD :

Nivel de cumplimiento de la gua de evaluacin
pre anestsica
Frmula matemtica del indicador
PABELLN CENTRAL:
N de pacientes operados que registran
evaluacin pre anestsica de acuerdo a la norma
en un perodo/total de pacientes operados en el
mismo perodox100
PABELLN
MATERNIDAD
N de pacientes operados en un perodo dado
que tienen registro de evaluacin pre
anestsica/ total de pacientes operadas en el
mismo perodo x100
Existe definido Umbral de cumplimiento
Si
Registre el umbral de cumplimiento

definido
98%
Registre periodicidad de la evaluacin del

indicador
Existe constancia que se ha realizado
evaluacin peridica
En el ltimo ao cuantas evaluaciones tiene
No
TRIMESTRAL
Si
No
Se revisan dos

Existe constancia de evaluacin perodica
Registre los principales hallazgos de la
evaluacin peridica
N de
N de
pautas
cirugas
revisadas
Primer trimestre 2010

Segundo semestre 2010
Enero y Febrero 2011
El N de pautas
revisadas
%
mensualmente
cumplimien es apropiada al
to
ndice de
confianza
esperado
6367
140
97,8
SI
15297
525
96,57
SI
4769
145
96,96
SI
Verifique si el tamao de muestra es adecuado

Cmo?
Usando la calculadora recomendada

Se constata: presencia de evaluacin pre-anestsica en pacientes
intervenidos.
Cmo constatar la presencia
de evaluacin pre-anestsica?
Sin perjuicio de lo indicado

en la aclaracin precedente,
en la constatacin en
terreno la Entidad
Acreditadora deber
verificar que el profesional
que dio la anestesia, tom
conocimiento de la
evaluacin preanestsica, lo
que deber constar,
mediante su firma, en el
respectivo registro clnico.
PREPARE INSTRUMENTOS DE APOYO PARA LA CONSTATACIN DE

EVALUACIN PRE-ANESTSICA DE ACUERDO A LA NORMA
PLANILLA VERIFICACION EVALUACIN PRE ANESTESICA
Nombres Evaluadores
fecha
Punto de verificacin
Pabelln de ciruga General

Pabelln de Obstetricia y Ginecologa
Pabelln de CMA
marque con una X los casilleros que cumple
Procedimiento:
* Identificar los atributos que debe cumplir la visita pre anestesica definidos por elprestador
* registrar en los casilleros los atributos de la visita pre anestesica definidos por el prestador
*Utilizar la base de datos del prestador con el total de cirugas realizadas en el ltimo ao, separar las cirugas de obstetricia y ginecolga y CMA
*Randomizar y seleccionar 30 fichas de cirugas generales , 30 de ginecologa y Obstetricia y 30 de CMA
* Revisar las primeras 7 fichas seleccionadas al azar y si en todas ellas de cumple con los atributos exigidos por el
manual y los exigidos por elprestador se puede dar por cumplida la revisin, en caso contrario deberan revisarse
Ciruga Generales
Existe registro de
ATRIBUTOS DEL DOCUMENTO INSTITUCIONAL
Nombre
N de Ficha
evaluacin pre anestesica
nombre
Paciente
firma medico
si
no
medico
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Metodologa de constatacin :
Se revis la base de datos del prestador con el total de cirugas realizadas en el ao
2010, se procedi a separar, las cirugas generales adulto, cirugas de
subespecialidades y cirugas gineco-obstetrica.
Las muestras se definieron en 30 fichas, para cirugas generales adulto, cirugas de
subespecialidades y cirugas gineco-obstetrica.
No se evalu CMA ya que se informa que iniciaron el procedimiento este ao
La randomizacin se realiz en sistema SIS Calidad de la Superintendencia de salud.
La identificacin de cada una de las muestras se encuentra en el anexo N1 del
presente informe
De un total de 23.376 cirugas:
3438 corresponden a cirugas generales adulto, las fichas randomizadas
fueron : 13, 182, 363, 752, 1149, 1184, 1314, 1415, 1458, 1475, 1497, 1521,
1696, 1968, 2219, 2278, 2298, 2417, 2511, 2683, 2749, 2750, 2754, 2821, 2914,
3020, 3101, 3105, 3176, 3382.
9143 corresponden a cirugas gineco-obstetrica, las fichas randomizadas
fueron: 491, 506, 638, 1053, 1178, 1502, 1906, 2000, 2450, 2680, 2725, 2751,
3506, 3517, 3794, 4262, 4583, 4840, 5712, 5989, 6454, 6678, 7194, 7762, 7887,
8323, 8765, 8859, 8933, 9110
La planilla se elabor en base a la gua de evaluacin pre anestsica definida
y consider la existencia de registro de evaluacin pre anestsica y el cumplimiento
de la norma si se constataba en el registro lo establecido en la gua de evaluacin en la
pagina N 3 en el punto Procedimientos y que consideraba los siguientes atributos:
Historia
Examen Fsico
Comunicar los resultados a Pabelln
Determinar si el paciente es de alto riesgo
Explicar las caractersticas de la anestesia al paciente
Formular planes anestsicos y peri-operatorios
Evaluacin realizada entre 30 y 3 das antes de la ciruga

Evaluacin el mismo da dependiendo de la complejidad
Ejemplo de respaldo de constatacin:

De las 60 fichas clnicas randomizadas y revisadas de ciruga
general, y ginecologa y obstetricia, se constat lo siguiente:
Atributos consignados en el
Pabelln
Pabelln
procedimiento de evaluacin Pre
General
Ginecoanestsica
Obstetricia
Existencia de Evaluacin pre
30/30
26/30
anestsica
Historia
1/30
1/26
Examen Fsico
29/30
21/26
Comunicar los resultados a Pabelln
0/30
0/26
Determinar si el paciente es de alto
No evaluado
No evaluado
riesgo
Explicar las caractersticas de la
29/30
26/26
anestesia al paciente
Formular planes anestsicos y peri29/30
17/26
operatorios
Evaluacin realizada entre 30 y 3 das
3*/30
No aplica es
antes de la ciruga
criterio
Evaluacin el mismo da
No evaluado
No evaluado
dependiendo de la complejidad
Caracterstica
GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluacin y mejora
de las prcticas clnicas: Atencin de enfermera
ATENCIN CERRADA
Se describe en documento (s) los
procedimientos de:
1.
PQ*
UPC Ad
UPC Ped
UPC. Neo
Med.
Ped.
Neo
ObstVacunat
Gine URG
orio
Instalacin catter urinario

1
2. Manejo de enfermera de
pacientes en ventilacin mecnica
3. Manejo de traqueotoma y tubo
endotraqueal
4. Instalacin y manejo de vas
venosas perifricas.
5. Manejo de vas venosas centrales
6. Administracin de medicamentos
EV
7. Inmunizaciones y manejo de
cadena de fro
Y se ha definido los responsables de su

aplicacin
cumplimiento.
evaluacin peridica.
* Recuperacin
Cumple : > 75%
Sobre cmo se consideran los

pensionados de los hospitales
pblicos para efectos de acreditacin.
Los pensionados de los hospitales pblicos
deben ser evaluados como servicios mdico
quirrgicos.
MANEJO DE ENFERMERA EN PACIENTES CON TRAQUEOSTOMA

Y TUBO ENDOTRAQUEAL
Inmunizaciones y Manejo de cadena de fro
Procedimiento de administracin de
Inmunizaciones
Vacunas de PAI
Vacunas Extra PAI
Neonatologa (BCG) y Urgencia (antirbicas)
Procedimiento de Manejo de cadena de fro
Procedimiento de Inmunizaciones y manejo de

cadena de fro
Punto de Verificacin Vacunatorio
Qu pasa en las
instituciones que
administran vacunas a
pacientes en Urgencia,
o participan
ocasionalmente en
campaas de
vacunacin pero NO
poseen vacunatorio
propiamente tal?
Si el prestador administra
vacunas, aplican las exigencias de
esta caracterstica en el punto de
verificacin VACUNATORIO,
aunque no exista una
dependencia con esa
denominacin.
La verificacin debe realizarse en
los lugares donde se realice el
almacenamiento y administracin
de las vacunas
Circular IP
N11
04.04.2011
Caracterstica
mejora de las prcticas clnicas: Seleccin de
pacientes para ciruga mayor ambulatoria.
Direccin o
gerencia del
prestador

ATENCIN ABIERTA
Pabelln de
CMA
Se describe en un documento de carcter institucional el sistema de seleccin de

pacientes para ser sometidos a ciruga mayor ambulatoria, que incluye los
criterios para optar a sta y un encargado de su ejecucin.
Existe constancia de que los pacientes intervenidos han sido seleccionados
segn el sistema establecido.
Cumple : 100 %
Caracterstica Obligatoria
GCL 1.3 Se aplica un programa de evaluacin y

mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin y
manejo del dolor agudo.
ATENCIN CERRADA
Se describe en un documento el
procedimiento de evaluacin y manejo
del dolor agudo y se ha definido los
responsables de su aplicacin.
PQ*
Cir. Adulto

cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado
la evaluacin peridica.
Se constata: evaluacin y manejo del
dolor agudo en pacientes post-operados
de acuerdo al procedimiento local.
* Recuperacin
Cumple : > 50 %
Traumatolog
a
Obst- gine
Verificador: programa de evaluacin del manejo del

dolor agudo.
Evaluacin:
- Generalmente Escala EVA o numrica
- Severo 3
- Periodicidad
Manejo:
- Generalmente estrategia multimodal
- Debe incluir observacin/manejo efectos
adversos (opiceos)
Verificador: programa de evaluacin del manejo del

dolor agudo.
Ejemplos indicadores:
- Proporcin de pacientes postoperados en los que
se realiz evaluacin del dolor utilizando las
escalas recomendadas.
- Proporcin de pacientes con dolor severo que
recibieron opioides.
- Proporcin de pacientes que recibieron

tratamiento de acuerdo a resultado de escala de
evaluacin.
Evaluacin y Manejo del Dolor

Caracterstica
AgudoGCL 1.3 del Manual de Atencin Cerrada:
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas:
evaluacin y manejo del dolor agudo
Traumatologa constituye en punto de verificacin que ser objeto de evaluacin

independiente, aunque la hospitalizacin de los pacientes traumatolgicos se
realice en forma indiferenciada (por ejemplo, en un servicio mdicoquirrgico).
Cmo se verifica
evaluacin del
dolor en pacientes
traumatolgicos
cuando existe un
servicio mdicoquirrgico o
indiferenciado?
Qu implica?
Que el documento donde se describe el
procedimiento de evaluacin y manejo del dolor
est disponible en los lugares donde se hospitalicen
pacientes traumatolgicos.
Dnde se constata?
se verificar que en los lugares donde se
hospitalicen pacientes traumatolgicos se realice
efectivamente evaluacin y manejo del dolor
postoperatorio de acuerdo al procedimiento local.
Los lugares de verificacin contenidos en este manual representan

una formulacin genrica de la estructura organizativa interna que
puede tener un prestador institucional de atencin cerrada. Por ello,
si la organizacin del prestador institucional que solicita la
acreditacin es distinta a la prevista en el presente manual, se
evaluar el prestador de acuerdo al tipo de pacientes que se
atienden en las distintas estructuras
Siguiendo ese criterio, si la hospitalizacin se realiza en
camas indiferenciadas, los distintos tipos de paciente
quirrgicos, traumatolgicos, ginecobsttricos- se
evaluarn en las columnas que corresponda, aunque
fsicamente se encuentren mezclados.
Circular IP
N11
04.04.2011
Caracterstica
de las prcticas clnicas: Atencin de enfermera.
ATENCIN ABIERTA

Se describe en documento (s) los
procedimientos de:
1. Instalacin catter urinario.
2. Instalacin de va venosa
perifrica.
3. Administracin de
medicamentos EV.
4. Inmunizaciones y manejo
de cadena de fro.
5. Curaciones complejas
Y se ha definido los responsables
de su aplicacin
Se ha definido indicador y umbral
de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha
realizado la evaluacin peridica.
* Recuperacin
PRO
Pabelln de
PRO
endosc
CMA*
enfermera picos
URG
Vacunatori
o
Posta Rural
CECOF
4
5
Cumple : > 75%

mejora de las prcticas clnicas: Reanimacin
cardiopulmonar.
ATENCIN CERRADA

Se describe en documento(s) el
protocolo de reanimacin
cardiopulmonar avanzada y se
ha definido los responsables de
su aplicacin.
PQ
Cumple : > 75 %
PRO
Hemodinam
UPC
ia
UPC. Ad. UPC Ped Neo Med. Ped. URG APD

de las prcticas clnicas: Uso de anticoagulantes orales.
ATENCIN ABIERTA
Direccin o
gerencia del
prestador *

institucional el procedimiento de manejo
de pacientes en tratamiento con
anticoagulantes orales y se ha definido
los responsables de su aplicacin.
cumplimiento.
Cumple : > 66 %
CARACTERSTICA OBLIGATORIA
ATENCIN ABIERTA
Aplica esta caracterstica cuando el prestador es de atencin

abierta y no cuenta con un Policlnico de Tratamiento
Anticoagulante Oral?
Uso de Anticoagulantes Orales

Caracterstica GCL 1.4 AA:
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Uso de
anticoagulantes orales.
SI
Cundo aplica la
verificacin del
procedimiento?
Las Entidades Acreditadoras debern aplicar

esta caracterstica en la evaluacin de todos los
prestadores institucionales en los que se
prescribe tratamiento anticoagulante de uso
crnico, tengan o no un policlnico especfico.
GCL-1.5 Se aplica un programa de evaluacin

y mejora de las prcticas clnicas:
Reanimacin cardiopulmonar.
ATENCIN ABIERTA

Se describe en documento(s) de carcter
institucional el protocolo de reanimacin
cardiopulmonar bsica y/o avanzada y se
ha definido los responsables de su
aplicacin.
Cumple : > 75 %
Pabelln de CMA
PRO
endoscpi
cos
Sala IRA
URG
APD
Sala ERA

mejora de las prcticas clnicas: Indicacin de
cesrea.
ATENCIN CERRADA
Obst- gine
Se describen en un documento de carcter
institucional los criterios de Indicacin de cesrea
y se ha definido los responsables de su aplicacin.

cumplimiento.
evaluacin peridica.
Cumple : > 66 %
Verificador: programa de evaluacin de la indicacin de

cesrea
Programadas / De Urgencia
Absolutas / Relativas
Maternas
Fetales
Ovulares
Maternofetales
GCL-1.6 Se aplica un programa de evaluacin

y mejora de las prcticas clnicas: Indicacin
de transfusin.
ATENCIN ABIERTA
institucional los criterios de indicacin mdica
de transfusin, considerando tipo de
hemocomponente y N de unidades.
cumplimiento.
evaluacin peridica de la indicacin, en la
totalidad de las transfusiones realizadas.
Cumple : 100%
Direccin o
gerencia del
prestador *
GCL-1.7 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de

las prcticas clnicas: Decisiones de tratamiento
oncolgico.
ATENCIN ABIERTA

Se constata identificacin formal del Comit
Oncolgico Mdico del que dispone, o al que
puede acceder, el prestador.
Se constata registro de pacientes sometidos a
dicho comit.
Cumple : 100%
Direccin o
gerencia del
prestador
GCL 1.9 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de la

contencin fsica de pacientes en agitacin psicomotora, para
prevenir eventos adversos asociados a su uso.
ATENCIN CERRADA
procedimiento de contencin
fsica de pacientes en agitacin
psicomotora que contiene la
descripcin explicita de las
medidas de prevencin para
evitar los eventos adversos
asociados a dicha contencin.
Se ha definido los responsables
de su aplicacin.
Se ha definido indicador y
umbral de cumplimiento
realizado la evaluacin
peridica.
Se constata adecuado
procedimiento de contencin
fsica y/o la presencia de los
elementos necesarios para
realizar el procedimiento.
UPC Ad
Psiquiatra
Med.
Urg.
Cumple : > 75 %
CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES

CON CONTENSIN

de las prcticas clnicas: Proceso de identificacin del
paciente.
ATENCIN ABIERTA
Direccin o
gerencia del
prestador
Pabelln
de CMA
Se describe en documento de carcter institucional

los siguientes elementos relacionados con la
identificacin de pacientes:
Obligatoriedad de identificacin al menos en
pacientes que ingresan a pabelln
Tipo de Identificacin
Datos a incluir en la identificacin
Se ha definido los responsables de su aplicacin.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
evaluacin peridica.
Se constata identificacin de pacientes.
Cumple : > 75%
PLANILLA VERIFICACION IDENTIFICACIN DE PACIENTES

Nombres evaluadores
fecha
Punto de verificacin

UPC ADULTO
UPC PEDIATRICA
UPC NEO
MEDICINA
PEDIATRIA
NEONATOLOGA
marque con una X los casilleros que cumple
N DE
PACIENTES Identificado
REVISADOS
si
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
no
Segn normativa local

si
no
Observaciones

mejora de las prcticas clnicas: Criterios de ingreso,
egreso y derivacin de pacientes con intento de
suicidio.
ATENCIN CERRADA
Se describe en documento de carcter
institucional los criterios de ingreso,
egreso y derivacin de pacientes con
intento de suicidio y se ha definido los
Cumple : > 75 %
Psiquiatra
UPC Ad
Medicina
Urg.

mejora de las prcticas clnicas: registro, rotulacin,
traslado y recepcin de biopsias.
ATENCIN CERRADA
Se describe en un documento de
carcter institucional los
procedimientos de registro,
rotulacin traslado y recepcin de
biopsias. Se ha definido los
APA
PQ
PRO Endoscpicos
Se constata la trazabilidad de las

biopsias.
Cumple : > 75 %
ATENCIN CERRADA

de las prcticas clnicas: registro, rotulacin, traslado y
recepcin de biopsias.
ATENCIN ABIERTA
Anatoma
Patolgica
Pabelln Pabelln de
de CMA Ciruga Menor
PRO
endoscpicos

institucional los procedimientos de registro,
rotulacin, traslado y recepcin de biopsias.
Se ha definido los responsables de su
aplicacin.
Se constata la trazabilidad de las biopsias.
Cumple : > 75%
ATENCIN ABIERTA
Esto se puso
difcil colega
Hallazgos
GCL 1.11
DOCUMENTO
INSTITUCIONAL
Pabelln General
Nombre del documento
Unidad de Anatoma Patolgica

1. PROCEDIMIENTO DE MANEJO Y
TRASLADO DE BIOPSIAS
Quin Firma
Aprobado y Firmado por

Dr. Juan Ramirez- Director medico
Es de carcter institucional Si
VIGENCIA
Fecha Aprobacin
Vigente
PROCEDIMIENTOS:
El documento incluye los

procedimientos de
Registro
Rotulacin
Traslado
Recepcin de biopsias
Describa brevemente el
procedimiento definido
por el prestador
1. PROCEDIMIENTO
DE MANEJO Y
TRASLADO DE
BIOPSIAS
Aprobado y Firmado
por
Dr. Juan RamirezDirector medico
SI
23.07.2008
Si
Definicin
del
responsable
de la
aplicacin
SI
GatroenterologaUnidad de
Endoscopas
2. Preparacin y
Traslado de Muestras
para Biopsias
Aprobado y Firmado
por
Gabriela Correa,
Enfermera Jefe
Centro Diagnstico
SI
23.08.2010
Si
Establece los mismos No establece los

registros de
mismos atributos de
rotulacin que el
rotulacin que el
documento
documento elaborado
institucional
por APA
elaborado por APA, y
se rigen por el
SI
no
procedimiento local.
SI
si
Idem
SI
si
Idem
Prepraracin y traslado : Responsables E.U. y A.E. del servicio
Recepcin de la Muestra:
Registro de entrega de biopsia a APA: Secretaria de Pabelln
Rotulacin: debe incluir: nombre mdico que lo emite la orden, nombre patlogo al que
se enva la muestra, fecha y hora, procedencia, nombres y apellidos del paciente,
Recepcion en APA:
Entrega Resultados
MONOGRAFA OBSERVATORIO BUENAS

PRCTICAS SIS
Errores de
Identificacin y
Trazabilidad de
Biopsias y
Componentes
Sanguneos

mejora de las prcticas clnicas: Uso anticoagulantes
orales.
procedimiento de manejo de pacientes
con tratamiento con anticoagulantes
orales y se ha definido los responsables
de su aplicacin.
cumplimiento.
Cumple : > 66 %
Direccin o gerencia
del prestador*
Sobre la forma de evaluar el

cumplimiento de los elementos
medibles, cuando la caracterstica
exige determinados contenidos
para ciertos documentos.
Todos los atributos del elemento medible.
No se cumple si falta cualquier atributo o
contenido mnimo.
Circular IP N8
Sobre si cuando en una

caracterstica se solicita el
cumplimiento de varios
procedimientos, la institucin puede
elegir uno de ellos, y definir para
ste el indicador y umbral de
cumplimiento.
Exigible un solo indicador en este perodo.
Exceptuando caracterstica que piden
expresamente 2 indicadores
COMPONENTE GCL - 2
GCL -2 El prestador institucional cuenta con
programas para prevenir la ocurrencia de
eventos adversos (EA) asociados a la atencin
de los pacientes
Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar,
pero no hay ninguno al que no podamos daar.
Arthur Bloomfield (1888-1962),
Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna,
Universidad de Stanford de 1926 a 1954 1
Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez.

No aprender de ellos, imperdonable.
L. Donaldson
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
Historia natural de la enfermedad
Periodo
prepatognico
Periodo
patognico
Latencia
SALUD
Inicio de
la enfermedad
Evidencia
clnica
Deteccin
precoz
Signos y
sntomas
Curacin
Secuelas
Muerte
Prevencin
primaria
Prevencin
secundaria
Prevencin
terciaria
HISTORIA NATURAL DE LOS EVENTOS

ADVERSOS
En la historia natural de un evento adverso pueden diferenciarse
momentos y etapas determinantes:
Antes y despus de que acten las barreras del sistema

existentes para evitarlos.
Antes y despus de que las personas cometan errores que

pueden desencadenarlos
Objetivos de la Prevencin de
Eventos Adversos
Disminuir la incidencia.
Incrementar factores que
mejoran la seguridad del
paciente.
Reducir aquellos factores
de riesgo de aparicin de
errores y fallos latentes
del sistema.
PREVENCION
PRIMARIA
Deteccin y abordaje
precoz.
Mitigar consecuencias
para el paciente y los
servicios sanitarios.
PREVENCIN
SECUNDARIA
Reducir el impacto y las

consecuencias
derivadas del evento
adverso: incapacidad,
dolor, complicaciones
clnicas, litigios,...
Evitar su reaparicin.
PREVENCIN
TERCIARIA
ACTIVIDADES DE PREVENCIN PRIMARIA
Fomento de la cultura de la seguridad en la organizacin.

Formacin y entrenamiento de los profesionales en tcnicas y
procedimientos complejos.
Aplicacin de la mejor evidencia disponible en las reas de
prevencin, diagnstico, tratamiento, cuidados y organizacin de
la actividad asistencial: prcticas clnicas seguras, normativas y
guas clnicas basadas en la evidencia.
Establecimiento de alertas clnicas encaminadas a evitar eventos
adversos.
Uso de tecnologa de seguridad en aparataje mdico-quirrgico,
dispositivos clnicos, sistemas de prescripcin y dispensacin de
medicamentos,
Diseo de procesos evitando la aparicin de errores en su
desarrollo.
GCL-2.1 Se aplican medidas de prevencin de los

eventos adversos (EA) asociados a la atencin:
Prevencin de eventos adversos asociados a ciruga mayor
ambulatoria.
Elementos medibles GCL 2.1
Se describe en documento de carcter institucional
las medidas de prevencin de:
Ciruga en paciente equivocado,
Ciruga del lado equivocado,
Error del tipo de ciruga,
Cuerpo extrao abandonado en sitio
quirrgico.
Se ha definido los responsables de su aplicacin.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento,
relacionados con las medidas de prevencin.
evaluacin peridica
Cumple : 100 %
Direccin o gerencia Pabelln de

del prestador
CMA
GCL 2.1 Se aplican medidas de prevencin de los eventos

adversos asociados a la atencin: Prevencin de eventos
adversos asociados a procesos quirrgicos.
Direccin o
gerencia del
prestador
PQ
Cir. Adulto
Cir. Infant
Se describe en documento de carcter

institucional las medidas de
prevencin de:
-
Ciruga en paciente equivocado,
Ciruga del lado equivocado,
Error del tipo de ciruga,

Cuerpo extrao abandonado en
sitio quirrgico.
Se ha definido los responsables de su
aplicacin.
cumplimiento, relacionados con las
medidas de prevencin.
realizado la evaluacin peridica.
Cumple : > 75 %
ATENCIN CERRADA
GCL 2- El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y

vigilar la ocurrencia de EA
GCL 2.2 Se aplican medidas de prevencin de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin:
Prevencin de eventos adversos asociados a procesos asistenciales

Se describe en documento(s)
de carcter institucional las
medidas de prevencin de:
1.
Error de medicacin
2.
Cadas
3.
Ulceras por presin
Se han definido los
Se ha definido indicador y
umbral de cumplimiento,
relacionados con el
cumplimiento de las medidas
de prevencin.
realizado la evaluacin
peridica
Direccin o
gerencia del
prestador
1
2
3
PRO
endoscpico
s
UPC Ad
1
2
1
2
3
Cir. Obst
Adult UPC Ped Med. Ped.
o Gine URG
1
2
3
1
2
3
1
2
3
CARACTERSTICA OBLIGATORIA ATENCIN CERRADA
1
2
3
1
2
1
2
ACTIVIDADES DE PREVENCIN SECUNDARIA
Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificacin de

incidentes y algunos eventos adversos: infecciones
hospitalarias, cadas de pacientes, lceras por presin,
reacciones adversas a medicamentos,
Mejora de los sistemas de comunicacin entre estamentos
profesionales y servicios, a fin de detectar lo ms precozmente
posible, situaciones de riesgo y sucesos adversos.
Actuacin proactiva con el paciente, comunicndole
precozmente la aparicin del evento adverso y las actuaciones
a seguir para minimizar sus consecuencias y evitar que vuelva a
producirse.
ACTIVIDADES DE PREVENCIN TERCIARIA
Anlisis detallado, profundo y pormenorizado de las causas que

han contribuido a la aparicin del efecto adverso, por medio de la
tcnica del anlisis de causas raz u otras similares.
El dialogo, -cuidadosamente planificado-, con el paciente y la
atencin clnica y personal esmerada al paciente que ha sufrido el
evento adverso.
En su caso, comits de conciliacin y negociacin de las
indemnizaciones a que hubiera lugar.
Qu pide el estndar de acreditacin?
MBITO: GESTIN CLNICA
provee condiciones para
la entrega de acciones de
salud seguras.
Componente GCL 2
GCL-2.2 Se realiza vigilancia de los eventos adversos

(EA) asociados a la atencin (2)
Direccin o
gerencia del
prestador
Pabelln
PRO
de CMA endoscpicos
APQ
APF
API
APA

institucional el sistema de vigilancia de eventos
adversos asociados a la atencin, que contempla al
menos :
- Eventos adversos y eventos centinelas a
vigilar de acuerdo a realidad asistencial.
- Sistema de vigilancia
- Procedimiento de reporte
Se han definido los responsables de su aplicacin
Existen registros implementados y en uso para
reporte de EA de acuerdo al sistema de vigilancia
local.
Se constata anlisis de eventos centinelas.
Cumple : > 75%
(2) Ejemplos de EA a vigilar: EA asociados a la anestesia, EA asociados a la ciruga, cadas con
lesin, muertes inesperadas, extravo de biopsias, etc.
Denta
APT APR l APD URG
GCL 2- El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y

vigilar la ocurrencia de EA
GCL 2.3 Se realiza vigilancia de eventos adversos asociados a la atencin
Direccin o
gerencia del
Elementos medibles GCL 2.3 prestador
Se describe en un documento
de carcter institucional el
sistema de vigilancia de
eventos adversos asociados a
la atencin, que contempla
al menos:
Eventos adversos y
eventos centinela a vigilar
de acuerdo a realidad
asistencial.
Sistema de
vigilancia
Procedimiento de
reporte
Se han definido los
responsables de su
aplicacin
Existen registros
implementados y en uso
para reportes de EA de
acuerdo al sistema de
vigilancia local
Se constata anlisis de
eventos centinelas.
PQ
*PRO
APR
Obs
UPC UPC
Cir. Cir.
tAP
AP
Dent
UPC Ad. Ped Neo Med. Ad. Inf. Ped. Neo. gine APF Q API A APT
al
UR
G
REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS
Poltica Institucional
de Notificacin de Eventos
Adversos
SISTEMA
INSTITUCIONAL DE
REPORTE DE EVENTOS
(NO PUNITIVO)
FORMULARIO DE
REPORTE EN
ATENCIN PRIMARIA
ATENCIN ABIERTA
Consultas Mdicas
Cada de paciente
Error de Prescripcin
Consultas Odontolgicas
Complicacin por anestsica local
Hemorragia sitio de extraccin
Retiro pieza dental equivocada, o procedimiento equivocado
Infeccin sitio quirrgico o sitio de procedimiento dental
Cada de paciente
Abandono de material en sitio del procedimiento (aguja, otro)
Salas de Procedimiento o Ciruga Menor

Complicaciones anestsicas o de sedacin
Procedimiento equivocado
Paciente equivocado
Error de preparacin y/o evaluacin del paciente para procedimiento
Abandono de material en sitio del procedimiento (aguja, otro)
IIH asociadas a curaciones complejas o procedimientos
Manejo de antispticos
ATENCIN ABIERTA
Control Sano-Vacunatorio
Ficha equivocada
Error en Administracin de vacuna (dosis, va, vacuna)
Indicacin equivocada ( vitaminas , cuidados, etc.)
Laboratorio-Toma de Muestras
Error de indicaciones de preparacin
Exmen equivocado
Paciente equivocado
Complicacin sitio de puncin
Rotulacin equivocada
Prdida de muestra
Farmacia
Errores de dispensacin de medicamentos (medicamento equivocado,
paciente equivocado, dosis equivocada
Error en la rotulacin de los medicamentos
Error en la preparacin
ATENCIN ABIERTA
Imagenologa
Reaccin adversa al medio de contraste
Error en administracin de Medio de contraste
Error en administracin de Sedacin o anestsico
Caida de paciente
Paciente equivocado
Procedimiento equivocado
Zona de exmen equivocada
Error en Identificacin de biopsias
Prdida de biopsia
Error en Rotulacion de placas, CD, otro
Ciruga Mayor Ambulatoria

Ciruga de paciente, lado o sitio equivocado
Complicacin anestsica
Complicacin quirrgica
Cuerpo extrao en sitio quirrgico
Estudiar el Problema
Recoger informacin relacionada con el caso
La investigacin lo mas cercana al evento es esencial porque aspectos clave se pueden

olvidar en unos das.
Informe escrito de las personas relacionadas con el evento

1. Entrevista: informacin de las personas mas cercanas al caso. Jams debemos culpar a a las
personas. Esta informacin es absolutamente confidencial.
2. Evidencias Documentales:
historia clnica
polticas
normas, protocolos
Recursos humanos: evaluacin de competencias
Determinar que Pas
Definir en profundidad, lo que ocurri.
Lugar, fecha, hora, da de la semana.
Identificar reas o servicios afectados.
Herramientas Metodolgicas:
Diagrama de flujo.
Diagrama de Ishikawa
Identificar factores contribuyentes
Organizar un Equipo
Condiciones necesarias:
Apoyo de la Direccin
Equipo responsable con autoridad para recomendar e implementar procesos de
cambio
Composicin:
Los profesionales mas cercanos al caso
Las personas crticas para la implementacin de cambios potenciales
Personas con capacidad de toma de decisiones
Profesionales con competencias en metodologa de calidad.
OBJETIVOS DE LA GESTIN DEL RIESGO

CLNICO
Aumentar la seguridad de la atencin clnica.
Minimizar la exposicin de los pacientes al riesgo.
Crear un ambiente de seguridad y tranquilidad profesional.
Asegurar la eficacia y estabilidad financiera personal e

institucional.
Disminuir los costos de los servicios de salud.
COMPONENTE GCL - 3
GCL-3 El prestador institucional ejecuta un
Programa de Prevencin y Control de Infecciones
Intrahospitalarias de acuerdo a orientaciones
tcnicas vigentes del MINSAL
GCL-3.1 El prestador institucional cuenta con una

estructura organizacional que es responsable de liderar
las acciones de prevencin, vigilancia y control de las
IIH
Se ha designado un profesional responsable de la
prevencin y control de IIH.
Existe un documento de carcter institucional donde
se explicita el sistema de vigilancia de infeccin de
herida operatoria que incluye el procedimiento y
criterios de notificacin de acuerdo a orientaciones
tcnicas del MINSAL.
Existe constancia que se ha realizado la vigilancia
de infeccin de herida operatoria en forma
peridica.
Cumple : 100%
Direccin o
gerencia del
prestador
Ejemplo:
CONTENIDO ARCHIVADOR IIH.
I. ORGANIZACIN
CONFORMACIN DEL COMIT
ORGANIGRAMA DEL COMIT
FUNCINES DEL COMIT
ACTAS DE LAS REUNIONES
II. MEMORIAS ANUALES Y SEMESTRALES
2009 2010
III. SUPERVISIN:
PAUTAS SUPERVISIN APLICADAS
ANLISIS DE PAUTAS
PROGRAMAS DE INTERVENCIN
RESULTADOS POST INTERVENCIN
PROGRAMAS DE SUPERVISIN
IV. CAPACITACION DE INFECCIONES AL PERSONAL
CONTROL DE ASISTENCIA
TEMAS IMPARTIDOS
GCL-3.2 Se realizan actividades de supervisin que dan

cuenta del cumplimiento de la normativa de Prevencin
y Control de las IIH.
Pabelln de
CMA
Toma de
muestras
URG
Se describen en documentos de carcter

institucional las medidas de prevencin de IIH que
consideran:
1. Precauciones estndar
2. Prevencin de infeccin de herida
operatoria
3. Prevencin de infecciones asociadas a
procedimientos invasivos *
4. Uso de antispticos y desinfectantes.
CECOF
Dental
APD
APQ
1
4
Posta Rural
APK
4
Y se ha definido los responsables de su aplicacin
1
3
4
Se han definido indicadores y umbrales de

cumplimiento.
evaluacin en forma peridica.
Cumple : > 75%
1
4
1
4
1
4
CIRCULARES INTERPRETATIVAS ASOCIADAS

AL MBITO DE GESTIN CLNICA
Caracterstica
Circular InterpretativaMateria
GCL 1.1
Circular IP N 8
Circular IP N13
GCL 1.4 (AA)
Circular IP N 8
GCL 1.2 (AC) GCL 1.3 (AA) Circular IP N 11
CGCL 1.3 (AC)
GCL 1.7 (AA)
Circular IP N 11
Circular IP N 11
GCL 2.3 (AC) GCL 2.2(AA) Circular IP N13
Evaluacin Pre anestsica

Sedacin en Hemodinamia
Anticoagulantes
Vacunatorio-Inmunizaciones
Lugares verificacin Manejo
Dolor Agudo
Acceso a Comit Oncolgico
Cuando no se han presentado
eventos centinelas
cmonsalve@supersalud.gob.cl

Gestión Clínica

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AMBITO: GESTIN CLNICA

MBITO: GESTIN CLNICA

El prestador institucional cuenta con

Uso de los recursos intelectuales, humanos, tecnolgicos

Prez Lzaro JJ., Garca AlegraJ, Tejedor M. Gestin Clnica: conceptos y

CARACTERSTICAS del COMPONENTE

CARACTERSTICAS del COMPONENTE

Se ha definido indicador y umbral de

Documento tipo Visita Preanestsica

La evaluacin preanestsica debe ser realizada por los profesionales

Porcentaje de Cumplimiento de evaluacin pre-anestsica segn

Seguridad asistencial, mejores resultados

Jefe Depto. Anestesia

Porcentaje de pacientes quirrgicos suspendidos o postergados por

Porcentaje cumplimiento Evaluacin Pre-Anestsica en

Ficha15 Ficha16 Ficha17 Ficha18 Ficha19 Ficha20 Total

Elemento Medible de Caracterstica GCL 1.1:

PABELLN CENTRAL / PABELLN MATERNIDAD :

Frmula matemtica del indicador

Existe definido Umbral de cumplimiento

Registre el umbral de cumplimiento

Registre periodicidad de la evaluacin del

Elemento Medible de Caracterstica GCL 1.1:

Primer trimestre 2010

Verifique si el tamao de muestra es adecuado

Elemento Medible de Caracterstica GCL 1.1:

Sin perjuicio de lo indicado

PREPARE INSTRUMENTOS DE APOYO PARA LA CONSTATACIN DE

Pabelln de ciruga General

Comunicar los resultados a Pabelln

Determinar si el paciente es de alto riesgo

Explicar las caractersticas de la anestesia al paciente

Formular planes anestsicos y peri-operatorios

Evaluacin realizada entre 30 y 3 das antes de la ciruga

Ejemplo de respaldo de constatacin:

Instalacin catter urinario

Y se ha definido los responsables de su

Sobre cmo se consideran los

MANEJO DE ENFERMERA EN PACIENTES CON TRAQUEOSTOMA

Inmunizaciones y Manejo de cadena de fro

Procedimiento de Inmunizaciones y manejo de

Elementos medibles GCL-1.2

Se describe en un documento de carcter institucional el sistema de seleccin de

GCL 1.3 Se aplica un programa de evaluacin y

Se ha definido indicador y umbral de

Verificador: programa de evaluacin del manejo del

Verificador: programa de evaluacin del manejo del

- Proporcin de pacientes que recibieron

Evaluacin y Manejo del Dolor

Traumatologa constituye en punto de verificacin que ser objeto de evaluacin

Los lugares de verificacin contenidos en este manual representan

Elementos medibles GCL-1.3

GCL 1.4 Se aplica un programa de evaluacin y

Elementos medibles GCL-1.4

GCL-1.4 Se aplica un programa de evaluacin y mejora

Elementos medibles GCL-1.4

Se describe en un documento de carcter

Aplica esta caracterstica cuando el prestador es de atencin

Uso de Anticoagulantes Orales

Las Entidades Acreditadoras debern aplicar

GCL-1.5 Se aplica un programa de evaluacin

Elementos medibles GCL-1.5

GCL 1.6 Se aplica un programa de evaluacin y

Se ha definido indicador y umbral de