Lectura N° 8

MEDIDA LIMINAL DE LA AUDICIÓN

UMBRAL AUDITIVO- VÍA AÉREA

Se ha esbozado en capítulos anteriores la función de la audiometría liminal ,

que consiste en hallar la cantidad de audición mínima que pueda percibir un oído,
llamada medición liminal o umbral auditivo. (También existe la audiometría
supraliminal para investigar el campo auditivo por encima del umbral).
En este capítulo nos ocupamos de todo lo concerniente a la medida del umbral
mínimo de audición.

Ya estudiamos el audiómetro como instrumento base necesario para tomar una buena
audiometría, pero éste solo no es suficiente para sacar los datos auditivos de un
sujeto y anotarlos según la gráfica clásica. Existen otros factores sin los cuales la
audiometría no tendría ningún valor, antes bien será contraproducente y puede
conducir a un error, a veces con males consecuencias. Es mejor que el otólogo se
conforme con los diapasones que él mismo maneja, que fiarse de un audiograma que
no ofrezca garantías de seguridad, por eso es conveniente la utilización de los
diapasones para comparar resultados. Las causas de error son varias, imputables unas
a la poca preparación del técnico audiometrista y otras a la distracción. Un
audiograma puede presentar errores debido a varias causas:

a) Deficiente preparación del audiometrista.

b) Mala calibración del audiómetro.
c) Insuficiente sonoamortigación.
d) Distracciones y errores en la anotación.
e) Ensordecimiento inapropiado.

a) Igual que ocurre con otros aparatos científicos, el uso del audiométro requiere un
estudio primero y una práctica después, sin la cual es imposible tomar una
audiometría y hacer una gráfica con la audición de un paciente. Hay que tener en
cuenta que la medida auditiva es una prueba subjetiva que está sujeta a muchas
variantes; el estado emocional del enfermo puede cambiar los resultados en cuestión
de horas. De todas maneras, las variaciones de menos de 10 dbs no se deben tener en
cuenta pues se consideran normales. Es interesante ver cómo las audiometrías de un
mismo enfermo varían según las tome personal experimentando, o no (en la mayoría
de los países se piden estudios generales y una práctica audiométrica para ser
audiometrista). Es por otra parte aconsejable que sea el audiometrista y no el otólogo
el que haga las audiometrías, ya que éste tiene otros quehaceres y poco tiempo,
mientras que ésta es función específica del técnico (como el aplicar inyecciones por
enfermeros diestros).

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b) Hablamos en el capítulo anterior del audiómetro y de su calibración, añadimos aquí
que es necesaria la corrección del aparato o en todo caso saber sus defectos para
conocer los errores que se pueden ocasionar. En caso de mala calibración será mejor
no trabajar con él y enviarlo en seguida al lugar donde puedan recalibrarlo con oído y
mastoide artificiales.

c) Los ruidos del ambiente inciden sobre la audición, es preciso tomarla en un medio
silente apropiado, o por lo menos sonoamortiguado. Este inconveniente se salva
sacando las audiometrías en una sala silenciosa, cuando esto sea posible, o mejor en
una cámara sonoamortiguada artificialmente.

d) Las distracciones del técnico audiometrista son más frecuentes de los que pudiera
parecer. No es difícil el cambiar de oído, confundiendo los resultados del derecho con
los del izquierdo o viceversa, otras veces existen omisiones, quedando sin anotar por
ejemplo la vía ósea de un lado; también pueden cambiarse las vías. Podemos evitar
esto efectuando las pruebas clásicas con los diapasones, siendo el mejor control del
audiograma que podemos hacer en pocos minutos en el consultorio.

e) Como veremos, el defecto o exceso de ensordecimiento en el lado contrario para

intentar eliminar el oído no investigado es causa frecuente de errores en la
interpretación de audiogramas.

Cámaras sonoamortiguadas
Con el objeto de salvar el inconveniente producido por el ensordecimiento del oído
por el medio ambiente, se construyen unas cámaras especiales que tienen por objeto
aislar al enfermo, en la medida de lo posible, del ruido externo.
Si tenemos en cuenta que le ruido normal que existe en una habitación, al parecer
silenciosa, es de cerca de 50 dBs, se puede comprender que el sujeto examinado dé
unas respuestas que son las que realmente corresponden a su verdadero umbral.

Es necesario, para tomar una buena audiometría, el aislamiento del enfermo de la

atsmásfera de ruidos que le envuelve. únicamente puede variar el grado de esta
sonoamortiguación. Algunos autores no dan tanta importancia al aislamiento total,
pues creen conveniente sacar el audiograma en las condiciones ruidosas ambientales,
mientras que otros prefieren una amortiguación exagerada. Nosotros creemos que en
realidad un sonoaislamiento de 30 a 40 dBs es suficiente para las mediciones normales
de otología clínica. En cambio será necesaria la amortiguación sonora casi total en las
observaciones que se hagan en sujetos con umbrales normales, con poca pérdida, o en
investigación.
Para la clínica corriente no es necesario sino cierta sonoamortiguación que se puede
conseguir. con la cámara audiométrica portátil que reúne las condiciones suficientes
para sacar perfectas audiometría.

Se puede hacer también un ambiente sonoamortiguado de la siguiente forma:

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Se componen dos cámaras, una dentro de otra. La interior es de madera a la que van
adosados paneles de 'celotex' o sustancia similar, con objeto de que absorban el ruido
interior. Las paredes de la cámara exterior pueden ser también de madera o ladrillo
revestido. El hueco que queda entre las dos se rellena con lana de vidrio o viruta de
corcho. Como es imposible la falta de contacto entre las dos cámaras como sería lo
ideal, el suelo de ésta se apoya en muebles elásticos, con objeto de que no se
transmitan las vibraciones circundantes que incidirán sobre la vía ósea.

La cámara audiométrica debe ser sonoaislada (para que no penetren los ruidos del
exterior), al mismo tiempo que sonoamortiguada o anecoica para que no tenga lugar
la reflexión de los sonidos que se produzcan en el interior. Para resumir, la cámara
audiométrica debe reunir las siguientes condiciones según Fournier:

1) Materiales empleados de bajo coeficiente de transmisión sonora para que el sonido

se absorba o se refleje.
2) Aislamiento de las paredes y del suelo para evitar la reflexión sonora.
3) Revestimiento interior con materiales de coeficiente de reflexión baja y de
absorción alta.

Debemos tercer en cuenta que bs auriculares, la ser aplicadas erg eJ pabe)Jbn

aijdjtjvo, dejan una pequeña cámara de aire de unos 6 cm3 que amortigua el sonido ,
unos 20 dbs, para la vía a área, en cambio sensibiliza la vía ósea.
Volvemos a hacer hincapié en que no es necesario un aislamiento y amortiguación
sonora casi total como muchos creen , sino para pruebas de carácter científico. Se
pueden hacer buenas audiometrías con una cabina audiométrica aunque permita
pasar hasta los 40 dbs.
Ahora unas cúpulas (fig.27) se colocan sobre los auriculares corrientes, aíslan mucho
el ruido externo y disminuyen la audición cruzada aérea. Se emplean también como
amortiguadores contra el trauma acústico. En ciertos ambientes no ruidosos pueden
servir como medio aislante sonoro para sacar audiometrías standard.

El examen audiométrico liminal de la vía aérea

Es a veces muy difícil para el técnico audiometrista la investigación de los umbrales
mínimos de audición, pues aunque no exista ninguno de los inconvenientes citados
anteriormente como posible causa de error, el estado emocional del enfermo, la falta
de atención y la deficiente inteligencia pueden dar resultados anormales muy
distantes del verdadero umbral auditivo del paciente. Es conveniente seguir siempre
una metodología en la realización de la técnica. Algunos autores aconsejan dar un
tono sobre el umbral para ir descendiendo hasta que se deje de percibir el sonido
(método descendiente), otros en cambio mas de intensidad (método ascendente).

Nosotros procuramos seguir la siguiente técnica de acuerdo con las corrientes

actuales:

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1) Se explica al enfermo el motivo de la prueba y lo que se espera del él para
realizarla, pidiéndole que coopere para su propio bien. Es importante tranquilizarlo y
esperar unos minutos, si es que se encuentra agitado. Se indica al enfermo que
levante una mano en cuanto tenga la mínima sensación auditiva y la mantenga hasta
que deje de percibir el tono. Igualmente se puede utilizar la señal luminosa del
audiómetro apretando la perilla destinada a tal fin.

2) A continuación se colocan los auriculares procurando que no se compriman

demasiado el pabellón auricular, ya que es posible obtener la oclusión del conducto ,
ni tampoco que queden demasiado sueltos, porque puede disminuir la intensidad del
tono que se está examinando.

3) Una vez colocado el sujeto dentro de la cámara, se comienza a investigar el tono

1000, dando una intensidad alta momentánea sobre el umbral, con el objeto de darle
a conocer el sonido de que se trata. En seguida se pone la intensidad mínima del
audiómetro y se va aumentando poco a poco hasta que el paciente perciba el sonido.
Para saber si efectivamente ése es el umbral, se aumenta de 5 a 10 dbs y en seguida
se disminuye; si los valores coinciden con lo expresado anteriormente, el umbral es
verdadero. En caso de duda se corta el tono momentáneamente, observando si las
respuestas del enfermo son exactas. No conviene demorarse en la aplicación de
intensidades liminales pues el fenómeno de fatiga se podría hacer presente. Es
aconsejable no detenerse demasiado en la búsqueda del umbral mínimo en un mismo
tono. En todo caso se puede volver más adelante a buscar otra vez una frecuencia
dudosa antes investigada.

4) Igual que anteriormente, se hace la misma maniobra con las demás frecuencias a
partir de 1000, tomándolas alternadas hacia los agudos y hacia los graves. Nosotros
aconsejamos después de 1000 tomar el 2000, luego 500 y a continuación el 4000, 250,
8000, 125 y las frecuencias intermedias: 1500, 3000 y 6000.

5) Se debe tomar la audición primeramente por el oído mejor. Como sabemos que por
vía aérea existe audición cruzada a partir de lo 50 dBs, o sea que enviando más de 50
dBs por un oído se comienza a percibir por el contralateral, es necesario ensordecer
el oído opuesto si la diferencia entre ambos es de más de 40 dBs.

6) Después de terminar con la vía aérea se pasa a la ósea, colocando el vibrador sobre
la mastoides a investigar y ensordeciendo el otro oído, según se explica en el capítulo
siguiente.

Conviene tener en cuenta algunos detalles más para sacar un buen audiograma. Las
intensidades se deben mantener el menor tiempo posible, nunca más de 5 segundos y
no nos tenemos que conformar con las contestaciones del enfermo hasta que
coincidan con el mismo umbral más de una vez. Es práctico buscar la audición mínima
por lo menos tres veces; de vez en cuando se debe cortar el tono para ver si las

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respuestas del enfermo son ciertas. Conviene muchas veces aplicar el tono
entrecortado : los investigadores han visto que por lo menos el tono se debe oír
durante dos décimas de segundo, no teniendo importancia los silencios. Esta
audiometría con tono discontinuo es muy útil para averiguar la audición en cierta
clase de enfermos mentales, traumatizados, oligofrénicos, y en los niños, pues hace
que se preste más atención al sonido.
Recientemente se ha dado mucha importancia al colapso del meato auditivo al aplicar
los auriculares y algunos trabajos se ocupan de esto. Se ha visto que el umbral
desciende más de 15 dBs, según las frecuencias; para que esto no ocurra se deba
inspeccionar el conducto antes de la audiometría y en los meatos fácilmente
colapsables introduce un anillo semi-rígido que no permite el cierre del conducto.

Un fenómeno curioso ocurre algunas ves al investigar los tonos agudos, a partir del
8000. Se puede presentar un descenso brusco del umbral que desaparece al mover el
auricular; esto se produce por ondas estacionadas entre el diafragma del auricular y
la membrana timpánica de acuerdo con la hipótesis de los que han investigado este
fenómeno.

En ciertos casos en que tenemos urgencia y no es necesario un examen meticuloso, se

puede hacer la técnica del "barrido de frecuencias". Se practica el método ascendente
aumentando de 5 en 5 dBs hasta que el enfermo percibe el sonido pasando en seguida
a la frecuencia siguiente. No es un método exacto pero es necesario emplearlo
cuando se toma la audiometría en grandes grupos de gente, como fábricas, escuelas,
cuarteles. etcétera.

Abelló propone tomar la audición de la siguiente manera, en sujetos emocionalmente

dispersos, en débiles mentales o en niños distraídos: se aplica una intensidad que va
aumentando de 10 en 10dbs; se toman dos series , en la primera se comienza por
tomar la audiometría con saltos de 10,20,30 dbs, etc., y la segunda lo mismo pero
comenzando por 5, 15, 25 dbs, etc. Existe un punto en que las dos tandas de
intensidad se encuentran según las respuestas del paciente. Será así más fácil
encontrar el umbral en estos sujetos negativos que con la técnica corriente.

Todo lo dicho es esencial para tomar una buena audiometría, pero a pesar de esto y
del audiómetro, el factor humano seguirá siendo lo más importante: el técnico
audiometrista desempeña el principal papel en la realización de la audiometría y
debe tener además de buena preparación , paciencia, entusiasmo y cierta aptitud
psicológica para poder interpretar tanto las respuestas mecánicas del aparato como la
reacciones del enfermo ante los estímulos sonoros. De poder ser, conviene que el
otólogo trabaje siempre con el mismo aparato y con un técnico de confianza, ya que
lo que analiza en el audiograma son respuestas subjetivas de un individuo sujetas a
posibles variaciones, en contraste de los que sucedería por ejemplo, con un
electrocardiograma en el cual no intervienen las reacciones personales, sino las
respuestas eléctricas del músculo cardíaco.

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Fusión Tonal del umbral de Intertferencia (F.I.T.)
Cuando queremos comprobar o aumentar la certeza del umbral hallado por vía aérea,
o no estamos seguros de los mismos, es muy bueno comparar los resultados obtenidos.
Para esto contamos con el método de Bergman para hallar el umbral verdadero de un
oído: la técnica "Efecto de fusión tonal del umbral de interferencia".
Es algo complicada, aunque relativamente fácil de efectuar por alguien entrenado; y
nos da la medida liminal auditiva de forma más exacta que con el empleo del
enmascaramiento del oído contralateral.

Podemos decir que hemos encontrado valores superponibles entre el perfil

audiométrico obtenido por medios convencionales y esta prueba. Sin embargo,no es el
objeto de este curso el aprenderla.

Bibliografía:
SEBASTIÁN, G. de - Audiología práctica
Buenos Aires Ed. Panamericana 19987 p. p. 58-69

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