Audiometra tonal liminar

Dr. Mario Senz Pacheco

Mdico Cirujano Otorrinolaringlogo
CMP 29543 RNE 15979
CAOHC 480696

Decibel
Es una unidad logartmica, adimensional y relativa (no absoluta), que
es usada para facilitar el clculo y poder realizar grficas en escalas
reducidas.
Es un submltiplo del Bel, que es el logaritmo de la relacin entre la
magnitud de inters y la de la referencia, pero no se usa por ser
demasiado grande en la prctica.
Por eso se usa el decibel. Los dB SPL (NPS) son dB referidos a 20 micro
pascales.

Decibel
El odo responde a diferentes intensidades absolutas o NPS diferentes
en funcin de la frecuencia.
0 dB representa una intensidad igual al umbral de sensibilidad
auditiva del odo normal en cada frecuencia. El 0 dB absoluto de nivel
de audicin equivale a 7 dB NPS de intensidad, en 1000 Hz
50

Loudness (dB)

45

45

40
35
30
25

25.5

20
15

15.5
11.5

10
5

6.5

10

9.5

13

0
125

250

500

750 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000

Frequency (Hz)

Decibel
Los audimetros estn calibrados en dB HL, de modo que cualquier
valor de dB por encima de 0 dB HL representa una desviacin de los
niveles de audicin normal.
Al estar calibrados en dB HL, no necesitan conocer la diferencia
absoluta de dB NPS / HL en cada frecuencia

Audiometra Tonal Liminar (ATL): Concepto

Investigacin mediante la emisin de tonos
puros de los umbrales mnimos auditivos, es
decir, la mnima cantidad de audicin que pueda
percibir un odo, tanto para la VA (auriculares)
como por la VO (vibrador seo colocado en
mastoides)

 Test subjetivo, es decir, requiere de una respuesta por

parte del sujeto investigado.
Habitualmente se miden frecuencias, entre 125 y
8000 Hz para la VA y entre 500 y 4000 para la VO
El 0 referencia viene referido como audicin normal
Los datos se reflejarn en un eje de coordenadas,
consignando en las abscisas las frecuencias exploradas
y en las ordenadas las intensidades (dB HL)

El standart aceptado en clnica general se

corresponden con las recomendaciones OSHA /
ISO/ ANSI.
Las curvas de los umbrales pueden dar varias
formas, y es posible hacer comparaciones tiles,
antes y despus de tratamientos, o de distintas
consultas

ATL: Vocabulario
Umbral auditivo: nivel de sonido que una persona puede detectar el
50% de las veces o ms, es decir, es la intensidad mnima audible para
cada frecuencia.
Otro concepto: Es el mnimo NPS auditivo capaz de evocar una sensacin de
audicin (ANSI 1972)

Audiograma: registro del umbral de audicin de niveles de tonos

puros.
Tono puro: Es un tono de frecuencia nica, con ningn contenido
armnico (sin sobretonos). Esto corresponde a una onda sinusoidal
Curva sombra: sonido percibido por el odo contralateral.

ATL: Tono puro

ATL: Propsito
Determinar el estado auditivo del trabajador.
Supervisar la eficacia de un Programa de Conservacin Auditiva.
Identificar cambios significativos en el umbral auditivo.
Establecer la disposicin y aptitud para el trabajo a desempear.
Garantizar la derivacin para el diagnstico adecuado.
Educacin y motivacin del trabajador.

ATL: La cabina audiomtrica y el audimetro

El instrumento que usamos se llama audimetro.
Mide los sonidos que puede percibir un individuo
sometido a prueba, al ms bajo es al que se le
denomina umbral.

ATL: La cabina audiomtrica y el audimetro

Todo audimetro consta de 7 partes esenciales:

Oscilador: genera diversas notas puras.

Amplificador: la intensidad de notas puras en incrementos calibrados
Interruptor: iniciar y terminar la emisin de notas puras sin clics audibles
Dial de nivel auditivo
Auricular
Vibrador de conduccin sea
Generador de ruido enmascarador

ATL: La cabina audiomtrica y el audimetro

La audiometra debe hacerse en cabina insonorizada con el fin de
los inconvenientes que supone el ruido ambiental, permitiendo
hacerlas en un ambiente sonoro adecuado, imprescindible para hallar
el real umbral audiolgico de un trabajador.
El aislamiento que supone la cabina, adems de impedir el
enmascaramiento que implica el ruido ambiental, ayuda al trabajador
a concentrarse, evitando as, posibles distracciones.

ATL: La cabina audiomtrica y el audimetro

Debe constar de paredes de doble cmara e interiormente estar
recubierta de material absorbente de sonido, para que impida la
reverberacin de las ondas sonoras y aumento el umbral.
Asegurarse de que el nivel de ruido de fondo sea muy bajo, esto se
mide con el analizador de bandas de octava en cada frecuencia.
La puerta de acceso debe tener cierre hermtico.
Debe disponer de iluminacin interior, ventilacin y una ventana a
travs de la cual se pueda observar al sujeto (trabajador)

ATL: Niveles de ruido de fondo

Frecuencia

OSHA

ANSI

500

40

21

1000

40

26

2000

47

34

4000

57

37

8000

62

37

Medido con el analizador de

bandas de octava
Los lmites de OSHA son
aceptables
American National Standards
Institute (ANSI) debera ser la
meta

ATL: Determinacin de los umbrales (previos)

Examen de odos

Paciente debe tener un descanso auditivo de 12 a 16 horas, por la fatiga.

Inspeccin de pabellones auriculares, CAEs y tmpanos. Otoscopa
Descartar patologas activas y potencial colapso en el CAE. Libres de cerumen
Los auriculares deben ser colocados luego de dar las instrucciones al paciente
Tener en cuenta el cdigo de colores

http://office.microsoft.com/clipart

ATL: Personal para audiometras

Tcnico entrenado
Curso certificado
Localmente supervisado

Supervisor profesional
Audilogo
Mdico especialista (ORL)
Mdico ocupacional

ATL: Requisitos del mdico o enfermero ocupacional

Ser capaz de tomar decisiones en los siguientes aspectos:

Que odo ser primero.

Si procede realizar la conduccin sea.
Si se requiere o no enmascaramiento.
Si existe alguna circunstancia que invalide la exploracin.
Cuando interrumpir, terminar o repetir las partes de la exploracin.
Ser capaz de leer los resultados obtenidos del ensayo, diferenciando entre
normal y patolgico y entre HAC, HANS o mixta,

El tcnico podra ofrecer discutir los resultados

despus de completar la prueba, como una
forma de motivar al paciente a dar lo mejor de
si, pero debe evitar de dar cualquier
interpretacin mdica.

 Posicin del paciente

Ubicado de manera cmoda y segura en 90
respecto al operador.
Evitar dar seales inadvertidas para el paciente
Facilitar la observacin de las respuestas de los
pacientes a los estmulos
Permitir la observacin de la comodidad, seguridad
y salud del paciente

 Instrucciones
Deben darse con lenguaje adecuado
Si es necesario con interpretes
Propsito del examen
Conductas (apropiadas o inapropiadas)
Secuencia de la prueba
Telfonos, radios y otros dispositivos deben estar
apagados al momento del examen
Dudas o preguntas

Ejemplo de instrucciones al paciente

Usted va a escuchar ahora unos sonidos, levante
la mano (o use el pulsador) cuando crea que los
oye. No importa que sea muy dbil, y baje la
mano cuando crea que el sonido ha cesado

ATL: Procedimiento
Se sienta al paciente en la cabina, en 90 grados respecto al operador y
se le explica la prueba teniendo especial atencin al colocar los
auriculares, pues, mal centrados, nos pueden dar prdidas auditivas
irreales de 5 a 20 dB

 Los trabajadores deben ser claramente visibles por el mdico enfermero del trabajo, pero aquellos no deben ser capaces de ver los
cambios de posicin de los mandos del audimetro.

 Probamos varias frecuencias, en cada odo, de manera

individual para determiner los multiples umbrales
Al examen inicial se le denomina de referencia o basal,
las posteriores sern de acuerdo a las circunstancias.
Los tonos suelen durar de 2 a 3 segundos
Previa otoscopa, comenzamos por el mejor odo en la fr de
1000 y le envamos un sonido audible, explicndole que ese
va a ser el sonido estudiado

 Las audiometras de screening tienen lapsos de 5 dB.

Si el real umbral en una frecuencia X es 9 dB, lo
registrar como 10 dB
Pero estos lapsos de 5 dB funcionan bien para los
fines de conservacin auditiva.
Slo bajo ciertas condiciones pueden realizarse fuera
de una cabina.

 Hay 2 tcnicas para investigar los umbrales auditivos:

A partir de 0, la intensidad se va de 5 en 5 dB
hasta que el sujeto responde.
Tras un sonido confortable (30dB) se va la
intensidad (10dB) hasta que deja de percibir el
sonido totalmente y a continuacin 5 dB para
confirmarlo. Es la ms empleada

ATL: Mtodo descendente

Se comienza con una familiarizacin para asegurarse que el sujeto
comprende las tareas.
Se presenta un estmulo a los 1000 Hz, que sea lo suficientemente
intenso, para que sea percibido por el sujeto (30 dB en sujetos
normales) y 30 dB sobre el umbral estimado en sujeto con dao
auditivo, pero nunca sobrepasar de los 80 dB HL.
Si no hay respuesta se aumenta el nivel del tono en pasos de 10 dB
hasta que esto ocurra.
Si a los 80 dB todava no es audible, se aumenta la intensidad en
pasos de 5 dB hasta que exista respuesta, teniendo cuidado al nivel
de disconfort del paciente.

ATL: Va (conduccin) area

Esta prueba evala la sensibilidad cuando la seal es transmitida a
travs del odo externo, medio e interno y luego, a travs del cerebro
a la corteza. La prueba puede realizarse usando auriculares clsicos o
auriculares de insercin.

ATL: Va (conduccin) sea

Esta tcnica evala la sensibilidad cuando la seal es transmitida a
travs de los huesos del crneo a la cclea y luego, a travs de la va
auditiva, al cerebro. Este tipo de prueba "puentea" al odo externo y
medio.

ATL: Va area
Medir el umbral de audicin del paciente.
Indicarle que debe levantar la mano ante la ms mnima percepcin de un
sonido.
Se inicia por el mejor odo, o por el derecho, si ambos estn iguales.
Se inicia con una frecuencia de 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 500 y
250 Hz.
Iniciar con una intensidad de 30, 40 60 dB, segn sistema, o ms, si el
paciente no responde.
El umbral se busca subiendo 10 dB (o bajando 5), siendo considerado como
el nivel mas bajo al cual el paciente percibe el tono en 50% de las veces.

 Tras ello, pasamos al peor odo y realizamos la misma sistemtica para

explorar la VO, colocando el vibrador sobre apfisis mastoides.
Envar el sonido a travs del vibrador y hallar el umbral de audicin
para las diferentes frecuencias de sonido, de 250 a 4000.
Uniendo con trazo continuo los umbrales para la va area y con trazo
discontinuo, los de la va sea.
Anotando el OD con color rojo y el OI con azul o negro.

 El audiograma grfico da una representacin pictrica

de los umbrales de audicin en funcin a la frecuencia
e intensidad.
Anotando sucesivamente los valores en audiogramas,
en los cuales se representan en el eje de abscisas las
diferentes frecuencias y en las ordenadas las
intensidades.

ATL: Grados de prdida auditiva

Audicin normal
Prdida auditiva leve
Prdida auditiva moderada
Prdida auditiva severa
Prdida auditiva profunda

-10 a -25 dB HL
30 a 45 dB HL
50 a 65 dB HL
70 a 85 dB HL
>90 dB HL

ATL: Valoracin clnica

En la interpretacin de los audiogramas es muy
importante la comparacin entre la VA y la VO.
Hay 2 tipos fundamentales de curvas: de
conduccin y de percepcin y entre ambas una
amplia gama en las que coexisten ambas
hipoacusias y a las que denominamos mixtas.

ATL: Trazados
Audiograma normal: superposicin +/- exacta de las curvas
de ambas vas, que se sitan en la franja comprendida entre
0 y 25 dB.
Hipoacusia conductiva: Gap o diferencia entre VA y VO de 15
dB o ms
Hipoacusia neurosensorial: Curvas de VA y VO +/- paralelas
Hipoacusia mixta

Audiometra normal

Hipoacusia conductiva

Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia mixta

 Audiograma tabular
Se vuelcan los resultados en una tabla
Se anotan directamente los umbrales

Investiga slo la VA
El ajuste en intensidad
y frecuencia depende
de las respuestas del
operario
Presiona el pulsador al
escuchar

ATL: Control de calidad

Instrumental calibrado
Consistencia en el procedimiento
Factores subjetivos
Metas
Exactitud
Consistencia

ATL: Calibracin del instrumental

Comprobar diariamente el nivel sonoro
En un instrumento electromecnico
En un individuo con umbrales conocidos
Cualquiera es aceptable, siempre y cuando sea diaria y que los resultados
indiquen una variacin de no mas de 5 dB, si hay mas, hay que calibrar

Chequeo auditivo diario

Asegurarse de que no haya esttica, distorsin, etc.

Calibracin anual del audimetro

Slo si es necesario

ATL: Control de calidad diferencias entre odos

Audicin cruzada (cross over)
40 dB o ms entre los odos
Mejor odo puede or antes que el peor
Inexactitud en el odo ms bajo
Corregir con ruido enmascarador en el mejor odo
Requiere equipo especial
Requiere entrenamiento especial

ATL: Audicin cruzada (Cross-over )

Un odo oye mejor que el otro
El sonido presentado en el odo estudiado (OE) cruza a travs del
crneo y estimula a las clulas ciliadas de la cclea del odo no
estudiado (ONE).
El ONE responde al tono.
Diferencias > o = a 40 dB en la misma
frecuencia son sospechosas

ATL: Enmascaramiento
Es la aplicacin del ruido necesario para
cubrir el sonido que est percibiendo un
odo no estudiado.

Condiciones necesarias de un ruido para que sea

efectivo en el enmascaramiento:
Un mnimo de intensidad para que llegue a
ensordecer al odo contrario, o sea debe tener
la suficiente potencia como para bloquear la
sensacin auditiva del tono que se est
explorando.

 Un mximo utilizable pues puede producir, por

audicin cruzada, no slo el enmascaramiento del
odo contrario sino tambin el del que estamos
explorando, si es demasiado intenso.
Tonalmente tiene que ser distinto del de la
frecuencia que se est aplicando, puede ser un tono
ms bajo, pantonal o de banda estrecha.

 Obtener verdaderos umbrales cuando hay una

diferencia en la sensibilidad de la transmisin area
entre los 2 odos de mas de 40 dB.
En todas las mediciones de transmisin sea con
diferencia de 10 dB.
El ruido blanco filtrado de banda estrecha, centrado en
la frecuencia de la prueba. Es el enmascarador ms til.

 El ensordecimiento se puede aplicar de dos maneras:

Ensordeciendo el odo contrario al que se investiga,
para eliminarlo auditivamente.
Enviando ruido y tono al mismo odo
simultneamente hasta que el primero tape o
enmascare al segundo.

 Recordemos que cuando se aplican ms de 50 dB por va

area, se comienza a percibir el sonido por el odo contrario,
o sea se estimula tambin la cclea del lado opuesto por VA.
Estos 50 dB representan el trmino medio de la intensidad
que pierde el sonido para pasar de un medio areo al slido
del crneo. Si aplicamos, por ejemplo, 70 dB por un odo, se
percibir 20 dB por el otro y esto puede conducir a errores
en el audiograma.

ATL: Simulacin auditiva

De creciente importancia debido a sorderas
provocadas por accidentes (laborales, trnsito, etc) y
en enfermedades profesionales.
Por ello se hace necesario poder, no solamente
realizar un despistaje de simulacin, sino apreciar el
exacto valor funcional de un odo, dado que podra
tratarse de exageraciones de una HA real.

 Test de audiometra tonal

Algunos sujetos entrenados dan curvas ficticias, casi
siempre horizontales, tanto para la VA como para la
VO, en todas las frecuencias.
Sospecha? podemos investigar alternativamente el
umbral de una fr aguda despus de una grave,
siendo necesario el paso rpido de un odo a otro
obteniendo a veces umbrales diferentes de 10 a 15
dB en la misma frecuencia.

 Otra forma sera repitiendo la audiometra a los 3 4

das, una diferencia mayor de 10 dB permite afirmar la
simulacin.
Mediante la Logoaudiometra, dando respuestas
bastante mejores (o peores), que en su audiometra
original.
Tests con sonidos enmascarantes.
PEATC o PEAEE.

ATL: Mantenimiento de los Registros

Que registros audiomtricos deben ser mantenidos?

Nombres del empleado y de examinador

Fecha del test
Fecha y calibracin del audimetro
Evaluacin de la exposicin a ruido del empleado

Por cunto tiempo mantenerlo?

OSHA, mientras dure el empleo
Otros con extensin a 5 aos

Otros registros para mantener

Ruido laboral, historia auditiva, entrenamiento del examinador, calibracin
diaria, ruido de fondo