Versión 1

FORMATO DE AUTOREGISTRO

Página 1 de 6

AUTORREGISTRO

Intensidad Respuesta
de la fisiológica
Emoción
Pensamient emoción (sudoració
¿Qué Consecuenci
o De 1 a 10 n,
Situación siento, Consecuenci a
1 ¿En que siendo 1 lo taquicardi
¿Qué estoy como me Conducta a ¿Qué
¿Qué estaba mínimo y a,
Fecha y Hora o estaba siento? ¿Qué hice? ¿Qué ocurrió ocurrió
sucedió? pensando? 10 el temblor,
haciendo? (triste después a mi después es
2¿y ahora máximo (ej: dolor
enojado, alrededor? decir yo que
que estoy triste 5 o estomacal,
alegre, hice?
pensando? alegre 10) etc.
etc.)
Pueden
ser otras)
Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo:
00/02/2020 Almorzand Me 1.En mis Triste. Triste : 8 Dolor deje de Mi madre Le respondí
Explicación: o. empecé a exámenes. estomacal almorzar. me reprocha. feo a mi
Día de la sentir mal. 2.en que y falta de madre.
situación. Explicación me va a ir aire. Explicación: Explicación:
: se puede mal. Pueden Pueden Explicación:
colocar que colocarse colocarse En este se
sucedió en que hizo y/o respuestas especifica el
el entorno comportami y/o comportami
o que me entos que comportami ento que
sucedió a tuvo en el entos de las realizo
mí. momento. personas a después de
mi lo sucedido.
alrededor.
 Versión 1
FORMATO DE AUTOREGISTRO

Página 2 de 6

02/03/2020 Trabajando Me sentí 1.En mi 1. TRISTE. TRISTE: 8 PRESION Empecé a Afecta mi Afecta mi
con bajo expareja. 2. ANSIOSO: CONSTAN perder rendimiento rendimiento
animo 2. En mi ANSIOSO 9 TE EN EL tiempo por en general en general
Explicación Universida PECHO andar en
: paso de d. ese estado
repente sin 3. En el
motivo trabajo.
aparente 4. En que
me va a ir
mal.
04/03/2020 Trabajando Me sentí 1. En mi 1. TRISTE. TRISTE: 8 PRESION Empecé a Afecta mi Afecta mi
muy Universida 2. ANSIOSO: CONSTAN perder rendimiento rendimiento
ansioso por d. ANSIOSO 9 TE EN EL tiempo por en general en general.
varios 2. En el PECHO. andar en
momentos trabajo. ese estado Deje de
Explicación 3. En que ANSIEDAD relacionarm
: comencé me va a ir CONTINU e con mis
a pensar en mal. A compañeros
la de la
incertidum universidad
bre del y trabajo
trabajo y la por
universida momentos.
d
07/03/2020 Estudiando Me sentí 1.En mi 1. TRISTE. TRISTE: 10 PRESION Empecé a Afecta mi Deje de
muy bajo expareja. 2. ANSIOSO: CONSTAN perder rendimiento relacionarm
de ánimo, 2. En mi ANSIOSO 10 TE EN EL tiempo por en general e con mis
 Versión 1
FORMATO DE AUTOREGISTRO

Página 3 de 6

desesperad Universida PECHO. andar en compañeros

o, d. ese estado de la
decepciona 3. En el ANSIEDAD universidad
do y bajo trabajo. CONTINU y trabajo
de 4. En que A por
autoestima me va a ir momentos.
. mal. TRISTESA
Explicación DESEPERA Perdí mi
: ver NSA enfoque
publicacion
es de mi ex
pareja con
su nueva
pareja, al
verla
supuestam
ente tan
feliz con
alguien
más me
hizo sentir
no solo
reemplaza
do, sino
que
también
poco
 Versión 1
FORMATO DE AUTOREGISTRO

Página 4 de 6

suficiente y
bajo de
autoestima
.
10/03/2020 Estudiando Me sentí 1.En mi 1. TRISTE. TRISTE: 10 PRESION Empecé a Afecta mi Deje de
muy bajo expareja. 2. ANSIOSO: CONSTAN perder rendimiento relacionarm
de ánimo, 2. En mi ANSIOSO 10 TE EN EL tiempo por en general e con mis
desesperad Universida PECHO. andar en compañeros
o, d. ese estado de la
decepciona 3. En el ANSIEDAD universidad
do y bajo trabajo. CONTINU y trabajo
de 4. En que A por
autoestima me va a ir momentos.
. mal. TRISTESA
Explicación DESEPERA Perdí mi
: ver NSA enfoque
publicacion
es de mi ex
pareja con
su nueva
pareja, al
verla
supuestam
ente tan
feliz con
alguien
más me
 Versión 1
FORMATO DE AUTOREGISTRO

Página 5 de 6

hizo sentir
no solo
reemplaza
do sino
que
también
poco
suficiente y
bajo de
autoestima
.
 Versión 1
FORMATO DE AUTOREGISTRO

Página 6 de 6