CAMPUS SAN JUAN DEL RÍO

FACULTAD DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Caso Clínico. Gastritis

Proceso Enfermero
2do semestre Grupo1
Uriostegui Salinas Dibri Ricardo
L.E. Ma. Del Carmen Martínez Nieves
San Juan del Río Querétaro a 03 de octubre del 2019

1
Contenido
Introducción......................................................................................................................................3
Objetivos...........................................................................................................................................5
Objetivo General..........................................................................................................................5
Objetivos Específicos..................................................................................................................5
Marco Teórico..................................................................................................................................6
Situación del Problema...............................................................................................................6
Anatomía y Fisiología.................................................................................................................7
Anatomía..................................................................................................................................7
Fisiología..................................................................................................................................8
Etiología......................................................................................................................................10
Fisiopatología.............................................................................................................................11
Sintomatología...........................................................................................................................12
Diagnóstico.................................................................................................................................12
Tratamiento................................................................................................................................13
Valoración.......................................................................................................................................15
Diagnóstico:....................................................................................................................................26
Planeación......................................................................................................................................28
Ejecución........................................................................................................................................30
Evaluación......................................................................................................................................31
Conclusiones.................................................................................................................................32
Bibliografía.....................................................................................................................................32

2
Introducción.
En el presente documento abordaremos una serie de pasos, también llamado
Proceso de Atención Enfermero, que es un método sistematizado de identificación
y resolución de problemas en torno a la salud, lo cual nos permitirá dar cuidados
de una manera ordenada y lógica sobre el paciente. Consta de 5 etapas que lo
definen y lo hacen un método sistemático, que son la Valoración, Diagnóstico,
Planeación, Ejecución y Evaluación.

Virginia Henderson menciona que la enfermera es esencialmente la que asiste a

los individuos, enfermos o sanos, por medio de aquellas actividades que
contribuyen a la salud, su recuperación o a una muerte tranquila y que cuando
tienen la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios, guía al individuo a
que siga el tratamiento prescrito para que se independicen de esta asistencia lo
más pronto posible. Este método proceso enfermero, permite impulsar al personal
de enfermería a la investigación, constituyendo un sistema de avances en la
excelencia profesional de nuevos y mejores cuidados de asistencia.

En este Proceso de Atención Enfermero abordaremos en especifico una alteración

en el organismo denominada Gastritis en un paciente que presenta fuerte dolor
abdominal, diaforesis, expresión facial de dolor, etc. Esta se encuentra entre las
enfermedades gastrointestinales más comunes, de etiología multifactorial que
puede originarse por diversas causas, entre las que se incluyen las infecciones por
bacterias como Helicobacter pylori, Echericha coli, Salmonella, el consumo de
antiinflamatorios no esteroidales, consumo excesivo de alcohol, fumar, comer
alimentos picantes o salados, cirugía mayor, lesiones traumáticas o quemaduras,
infección grave, anemia perniciosa, enfermedades autoinmunológicas y el reflujo
biliar crónico. Su diagnóstico se realiza por medio de la gastroscopia, exámenes
de sangre, cultivo de heces y el estudio histopatológico de la biopsia de mucosa
gástrica previamente extraída de la exploración endoscópica.

En este método se anexarán formatos de Valoración y Diagnóstico, así como los

de Planeación, Ejecución y Evaluación. Cabe destacar que se estará al pendiente

3
del progreso del paciente par en la Evaluación que es la última etapa del proceso,
verificar los resultados, si fueron los esperados o hay que cambiar de
intervenciones.

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Objetivos.
Objetivo General.
Constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades
del paciente con dolor abdominal, identificar las necesidades reales y potenciales
del paciente, familia y comunidad, establecer planes de cuidados individuales, y
actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

Objetivos Específicos.
 Valoración: evaluar el estado inicial del paciente, identificando signos y
síntomas que puedan mostrar alguna alteración en el paciente, así como la
recolección de datos generales divididos por patrones funcionales (Marjorie
Gordon) que nos permitan ordenar, priorizar y atender en orden de
gravedad las alteraciones que éste presente.
 Diagnóstico: realizar un juicio clínico basado en respuestas humanas
enfocado al problema que se identifico como prioritario en la valoración, así
como de los posibles riesgos que el paciente pueda tener.
 Planeación: planificar las intervenciones especificas de enfermería en base
al o los diagnósticos de prioridad, dichas intervenciones deben ir
encaminadas al mejoramiento o rehabilitación total del paciente.
 Ejecución: realizar el tratamiento o las intervenciones basadas en el juicio
clínico y el conocimiento para mejorar los resultados del paciente.
 Evaluación: verificar la efectividad de las intervenciones y el logro de
resultados identificados.

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Marco Teórico.
Situación del Problema.
Paciente Masculino, de 20 años, con un peso de 92 kg y una talla de 1.79 m, su
estado civil es soltero, con domicilio actual en el municipio de San Juan del Río,
Querétaro, estudiante de nivel superior. Ingresa al servicio de urgencias
quejándose de un fuerte dolor en el epigastrio, refiere que acaba de comer y que
tiene antecedentes de gastritis. Su índice de masa corporal es de 26, un poco alto.

Sus signos vitales son:

 T/A 130/85
 FC 100 lpm
 FR 20 rpm
 Glasgow 15
 T° axilar 37.5°C

Se encuentra en durante la valoración en una posición que le permite aliviar su

dolor, diaforético y su expresión facial

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Anatomía y Fisiología.
Anatomía
El estómago es un ensanchamiento del tubo digestivo con forma de J, localizado
por debajo del diafragma en el epigastrio, la región umbilical y el hipocondrio
izquierdo. Se interpone entre el esófago y el duodeno, la primera porción del
intestino delgado. Como los alimentos se ingieren más rápidamente que lo que el
intestino puede digerir y absorber, una de las funciones del estómago es servir
como cámara de mezclado y reservorio de los alimentos. Después de la ingestión,
el estómago fuerza a intervalos convenientes una pequeña cantidad de material
hacia la primera porción del intestino delgado. La posición y el tamaño del
estómago varían de manera continua; el diafragma lo presiona hacia abajo en
cada inspiración y lo atrae hacia arriba en cada espiración. Cuando está vacío,
tiene el tamaño de una salchicha grande, pero es la porción más distensible del
tubo digestivo y puede dar cabida a una enorme cantidad de alimentos. En el
estómago, continúa la digestión del almidón, comienza la digestión de proteínas y
triglicéridos, el bolo semisólido se convierte en líquido, y algunas sustancias se
absorben.

El estómago tiene cuatro regiones principales: el cardias, el fundus, el cuerpo y el

píloro. El cardias rodea el orificio superior del estómago. La porción redondeada
que está por encima y hacia la izquierda del cardias es el fundus. Por debajo del
fundus, se extiende la porción central del estómago, llamado cuerpo. La región
pilórica se divide en tres partes. La primera, el antro pilórico, se conecta con el
cuerpo del estómago. La segunda está constituida por el canal pilórico, que lleva a
la tercera, el píloro (pylé-, puerta; y –ouros, guardar), que conduce hacia el
duodeno. Cuando el estómago está vacío, la mucosa se dispone en grandes
pliegues, que pueden reconocerse a simple vista. El píloro se comunica con el
duodeno a través del esfínter pilórico. El borde interno cóncavo del estómago es la
curvatura menor, y el borde externo, convexo, la curvatura mayor, es de dolor.

La pared del estómago está compuesta por las mismas cuatro capas que el resto
del tubo digestivo, con algunas modificaciones. La superficie de la mucosa forma

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una capa de células epiteliales prismáticas simples llamadas células mucosas
superficiales. La mucosa contiene una lámina propia (tejido conectivo areolar) y
una muscularis mucosae (músculo liso). Las células epiteliales se extienden hacia
adentro de la lámina propia, donde forman columnas de células secretoras las
glándulas gástricas, que limitan con canales estrechos que reciben el nombre de
criptas gástricas. Las secreciones de las glándulas gástricas fluyen dentro de las
criptas gástricas y de ahí, hacia la luz del estómago. Las glándulas gástricas
contienen tres tipos de células glandulares exocrinas que secretan sus productos
en la luz del estómago: células mucosas del cuello, células principales y células
parietales. Las células mucosas superficiales y las células mucosas del cuello
secretan moco. Las células parietales producen factor intrínseco (necesario para
la absorción de vitamina B12) y ácido clorhídrico. Las células principales secretan
pepsinógeno y lipasa gástrica. Las secreciones de las células mucosas, parietales
y principales forman el jugo gástrico, que llega a 2 000-3 000 mL por día. Además,
dentro de las glándulas gástricas hay un tipo de células enteroendocrinas, las
células G, que se localizan principalmente en el antro pilórico y secretan la
hormona gastrina en el torrente sanguíneo. Tres capas adicionales yacen debajo
de la mucosa. La submucosa del estómago está compuesta por tejido conectivo
areolar. La muscular tiene tres capas de músculo liso (en lugar de las dos
presentes en el intestino): una capa longitudinal externa, una capa circular media y
una capa oblicua interna. La capa oblicua limita con el cuerpo del estómago. La
serosa está compuesta por epitelio pavimentoso simple (mesotelio) y por tejido
conectivo areolar; la porción de la serosa que reviste el estómago forma parte del
peritoneo visceral. En la curvatura menor del estómago, el peritoneo visceral se
extiende hacia arriba hasta el hígado, como epiplón menor. En la curvatura mayor,
el peritoneo visceral continúa hacia abajo como epiplón mayor y reviste el
intestino.

Fisiología.
Algunos minutos después de que los alimentos entran en el estómago, se
producen cada 15 o 25 segundos movimientos peristálticos suaves llamados
ondas de mezcla. Estas ondas maceran los alimentos, los mezclan con las

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secreciones de las glándulas gástricas y los reducen a un líquido, el quimo (de
khymós, jugo). Algunas ondas de mezcla se observan en el fundus, que tiene
funciones de depósito. Mientras que continúa la digestión, ondas de mezcla más
vigorosas comienzan en el cuerpo del estómago y se intensifican a medida que
llegan al píloro. El esfínter pilórico normalmente se mantiene casi cerrado, aunque
no del todo. Cuando los alimentos llegan al píloro, cada onda expulsa
periódicamente 3 mL de quimo hacia el duodeno a través del esfínter pilórico,
fenómeno conocido como vaciamiento gástrico. La mayor parte del quimo vuelve
hacia el cuerpo del estómago, donde las ondas de mezcla continúan. Las ondas
siguientes impulsan el quimo otra vez hacia adelante y un poco más hacia el
duodeno. Estos movimientos hacia adelante y hacia atrás del contenido gástrico
son los responsables de la mezcla en el estómago. Los alimentos permanecen en
el fundus alrededor de una hora sin mezclarse con el jugo gástrico. Durante este
tiempo, la digestión por la amilasa salival continúa. Sin embargo, poco después, el
quimo se mezcla con el jugo gástrico ácido, que inactiva la amilasa salival y activa
la lipasa lingual, que comienza a digerir los triglicéridos y los transforma en ácidos
grasos y diglicéridos. Si bien las células parietales secretan por separado iones de
hidrógeno (H+) e iones cloruro (Cl–) en la luz del estómago, el efecto conjunto es
la secreción de ácido clorhídrico (HCl). La bomba de protones motorizada por la
H+/K+ATPasa transporta activamente H+ hacia la luz y capta iones de potasio
(K+) hacia la célula (Figura 24.13). Al mismo tiempo, el Cl– y el K+ difunden hacia
la luz por canales de Cl– y K+ de la membrana apical. La enzima anhidrasa
carbónica, especialmente abundante en las células parietales, cataliza la
formación de ácido carbónico (H2CO3), a partir de agua (H2O) y dióxido de
carbono (CO2). Como el ácido carbónico se disocia, constituye una fuente
importante de H+ para las bombas de protones, aunque también genera iones
bicarbonato (HCO3–). El HCO3 – se acumula en el citosol y sale de la célula
parietal en intercambio con Cl- a través del antiportador Cl–/HCO3 – de la
membrana basolateral (próximo a la lámina propia). El HCO3– difunde hacia los
capilares sanguíneos más cercanos. Esta “marea alcalina” de iones bicarbonato
que ingresan en el torrente sanguíneo, después de una comida, puede ser lo

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suficientemente importante como para aumentar levemente el pH sanguíneo y
alcalinizar la orina. La secreción de HCl por parte de las células parietales puede
ser estimulada de diversas maneras: liberación de acetilcolina (ACh) por neuronas
parasimpáticas, secreción de gastrina por las células G, e histamina, que es una
sustancia paracrina liberada por mastocitos en la proximidad de la lámina propia
(Figura 24.14). La acetilcolina y la gastrina actúan estimulando las células
parietales para que secreten más HCl en presencia de histamina. En otras
palabras, la histamina actúa sinérgicamente y potencia los efectos de la
acetilcolina y la gastrina.

Los receptores de estas tres sustancias están presentes en la membrana

plasmática de las células parietales. Los receptores de histamina de las células
parietales se llaman receptores H2; éstos median una respuesta diferente a las de
los receptores H1 que intervienen en la respuesta alérgica. El líquido gástrico, muy
ácido, destruye muchos microrganismos de los alimentos. El HCl desnaturaliza
parcialmente las proteínas de los alimentos y estimula la secreción de hormonas
que promueven el flujo biliar y del jugo pancreático. La digestión enzimática de las
proteínas también comienza en el estómago. La única enzima proteolítica
(digestión de proteínas) del estómago es la pepsina, que se secreta en las células
principales. La pepsina separa uniones peptídicas entre aminoácidos y desdobla
una cadena proteica de varios aminoácidos, en fragmentos peptídicos de menor
tamaño. La pepsina es más activa en el medio ácido del estómago (pH 2) y se
inactiva con un pH más alto.

¿Qué impide a la pepsina digerir las proteínas de las células gástricas junto con
los alimentos? Primero, la pepsina se secreta en su forma inactiva llamada
pepsinógeno, en la cual no puede digerir las proteínas de las células principales
que la producen. El pepsinógeno no se activa hasta que entra en contacto con el
ácido clorhídrico secretado por las células parietales o con otras moléculas de
pepsina activas. En segundo lugar, las células epiteliales gástricas están
protegidas de los jugos gástricos por una fina capa de 1-3 mm de moco alcalino,
secretado por las células mucosas superficiales y las células mucosas del cuello.

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Etiología.
La gastritis es etiológicamente multifactorial, observándose que en un solo
paciente pueden intervenir múltiples factores tanto exógenos como endógenos, de
los que el más común es la infección por Helicobacter pylori.

Fisiopatología
El daño de la mucosa gástrica depende del tiempo de permanencia del factor o
factores injuriantes, jugando un rol importante la capacidad que tiene la mucosa
gástrica a través de la denominada barrera gástrica para resistir a estos factores o
a los efectos deletéreos de sus propias secreciones.

La barrera gástrica está constituida por componentes pre epiteliales, epiteliales y

sub epiteliales. En los componentes pre epiteliales se encuentran la barrera de
moco, el bicarbonato y los fosfolípidos, estos últimos aumentan la hidrofobicidad
superficial de la membrana celular e incrementan la viscosidad del moco. En los
componentes epiteliales se encuentran la capacidad de restitución del epitelio por
las células existentes a nivel de la región lesionada, la resistencia celular con una
gradiente eléctrica que previene la acidificación celular, los transportadores
acidobásicos que transportan el bicarbonato hacia el moco y a los tejidos
subepiteliales y extraen el ácido de estos sitios, los factores de crecimiento
epitelial, las prostaglandinas y el óxido nítrico.

En los componentes subepiteliales se encuentran, el flujo sanguíneo que descarga

nutrientes y bicarbonato en el epitelio, y la adherencia y extravasación de los

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leucocitos, que inducen lesión hística y quedan suprimidos por las prostaglandinas
endógenas.

El trastorno de uno o más de estos componentes defensivos por factores

etiológicos de la gastritis originan la lesión de la mucosa permitiendo la acción del
ácido, proteasas y ácidos biliares en mayor o menor grado y que pueden llegar
hasta la lámina propia, sitio en el que producen lesión vascular, estimulan las
terminaciones nerviosas y activan la descarga de histamina y de otros
mediadores.

Sintomatología.
Las gastritis pueden ser totalmente asintomáticas y en caso de existir síntomas
estos no son propios, sino atribuibles a ella, como es la presencia de ardor,
dolorabilidad o molestias postprandiales en epigastrio, llenura precoz, vinagreras,
nausea, distensión abdominal, síntomas que también pueden estar presentes en
dispepsia no ulcerosa, úlceras o neoplasias gástricas o duodenales y aún en el
colon irritable. Además, pueden manifestarse con hemorragias crónicas o agudas
que podrían llegar a ser masivas con hematemesis y melena.

Diagnóstico.
Para el diagnóstico de gastritis no existe una buena correlación de las
manifestaciones clínicas, los hallazgos endoscópicos e histológicos, ya que es
posible encontrar en ocasiones severas gastritis en individuos asintomáticos o
mucosas gástricas normales en pacientes con síntomas acentuados atribuibles a
gastritis.

-Hallazgos endoscópicos: Los signos endoscópicos asociados a esta entidad

incluyen edema, eritema, mucosa hemorrágica, punteados hemorrágicos,
friabilidad, exudados, erosiones, nodularidad, pliegues hiperplásicos, presencia de
signos de atrofia de la mucosa dada por visualización de vasos submucosos con
aplanamiento o pérdida de los pliegues acompañados o no de placas
blanquecinas que corresponden a áreas de metaplasma intestinal. Estos signos
endoscópicos pueden localizarse topográficamente a nivel del antro, cuerpo o en

12
todo el estómago, denominándose gastritis antrales, gastritis corporal o
pangastritis respectivamente.

- Hallazgos histológicos: No se debe abusar del diagnóstico de gastritis, por lo que

se requiere realizar la biopsia para confirmación histológica, establecer la
presencia o ausencia de Helicobacter pylori o de otras formas de gastritis
específicas.

- Exámenes de laboratorio: Las pruebas de laboratorio pueden usarse para

determinar algunas causas de gastritis, como en el caso del Helicobacter pylori a
través de métodos invasivos como la endoscopía y biopsias para el estudio
histológico, realizar la técnica de la ureasa rápida, el cultivo y o el empleo de
métodos no invasivos como la serológica para Ig G, la detección de antígeno en
las deposición, y la prueba del aliento del C13 o C14 espirado con sensibilidades /
especificidades de o más de 90/90 % a excepción de la serológica 80/90% y el
cultivo 50/100%.

También se incluyen pruebas serológicas para anticuerpos contra

Citomegalovirus, Herpes, Sífi lis, anticuerpos contra células parietales gástricas,
factor intrínseco y de la bomba de protones productora de ácido.

Se pueden hacer, en casos especiales, estudios microbiológicos de las biopsias

en busca de agentes etiológicos infecciosos. En algunos casos el examen de
heces puede aclarar la etiología como en el caso de strongyloidiasis. Ante la
sospecha de Síndrome de Zollinger Ellison, el dosaje de gastrina puede definir el
diagnóstico.

Tratamiento.
Medidas terapéuticas generales:

Ante la presunción clínica de gastritis y mientras se lleve a cabo la endoscopia y

confirmación histológica se indican medidas terapéuticas que alivien los síntomas
del paciente, prescribiéndose una dieta sin sustancias irritantes (café, tabaco,
alcohol, ají ) así como también drogas que contrarresten la agresión de la barrera
gástrica indicando ya sea antiácidos orales, citoprotectores de la mucosa gástrica

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(sucralfato, bismuto, misoprostol), antagonistas de receptores H2, Inhibidores de la
bomba de protones, a los que se puede añadir gastrocinéticos (metoclopramida,
domperidona, cisaprida, mosaprida, cinitaprida) si existe evidencias de trastornos
de motilidad gastroesofágica o gastroduodenal.

Medidas de tratamiento específico:

Gastritis por AINES: Los síntomas pueden mejorar con el retiro, reducción o la
administración de la medicación con alimentos, en aquellos pacientes en quienes
persisten los síntomas se les debe someter a endoscopía diagnostica y estudio
histológico para confirmar la etiología por AINES y en base a ello ser tratados
sintomáticamente con el uso de sucralfato 1 gr. 4 veces por día, antes de los
alimentos y al acostarse, misoprostol un análogo de prostaglandina 200 mg 4
veces por día y/o antagonistas de receptores H2 (ranitidina 150 mg 2 veces por
día) o inhibidores de la bomba de protones en una dosis diaria (omeprazol 20 mg,
rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg o lansoprazol 30 mg, esomeprazol 40 mg).

Gastritis alcohólica: Se prescriben antagonistas de receptores H2 o sucralfato por

2 a 4 semanas.

Gastritis por Estrés: Existe la profilaxis farmacológica para su prevención, con el

uso endovenoso de antagonistas de receptores H2 o inhibidores de la bomba de
protones o sucralfato por vía oral, evidenciándose una franca reducción de la
incidencia de sangrado digestivo hasta de un 50%.

En la gastropatía por hipertensión portal: Está indicado el uso de propanolol o

nadolol que reducen la incidencia de sangrado agudo recurrente por reducción de
la hipertensión portal. En pacientes en quienes falla la terapia con propanolol se
puede tener éxito usando procedimientos de descompresión portal.

En la gastritis asociada a Helicobacter pylori: El tratamiento está dirigido a su

erradicación, promoviendo la curación con disminución notoria en la recurrencia.

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Valoración.
La valoración es la primera fase del PAE, pudiéndose describir cómo el proceso
organizado y sistemático de recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para
analizar el estado de salud de la persona. Consta de cuatro componentes: la
recogida de datos, validación, organización y la documentación.

El hecho de que la valoración de la persona sea la primera de las cinco fases, es

significativo a la hora de reforzar su importancia como clave para las restantes
fases del proceso de Enfermería.

La fase de valoración proporciona una base sólida que fomenta la administración

de una atención individualizada de calidad. Se necesita una valoración exacta y
completa para facilitar el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas, el
ámbito de la práctica de enfermería, según lo definió ANA -19801. La valoración
constituye la base para la identificación de los diagnósticos de enfermería, la
planeación, ejecución y evaluación de las intervenciones de enfermería.

La valoración inicial permite a la enfermera recoger datos globales acerca de las

respuestas humanas a los procesos de salud. Ayuda también a identificar los
factores específicos que contribuyen a la existencia de estas respuestas en cada
persona, familia o colectivo. Esto anima a la enfermera y a la persona a ejecutar
las intervenciones que contribuyen a alcanzar los resultados esperados.

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

ADULTO Y ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO

FICHA DE IDENTIFICACION

I.-Fecha de aplicación: 08/08/2019

II.- Nombre: Nava González Felipe Eduardo III.-Edad 20 años IV.-Sexo Masculino

V.-No. de afiliación o expediente: 282871 VI.-Servicio Urgencias VII.-Cama 35

VIII.- Escolaridad Preparatoria

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 IX.-Ocupación: Estudiante X.- Estado civil: Soltero

XI.- Fecha de ingreso: 08/08/2019 XII.- Días de estancia: __________

XIII.- Diagnóstico médico ___________________________________________________

PATRONES FUNCIONALES

1.- PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD

1.1 Causa de la hospitalización: (Inicio, Evolución y Estado Actual). Exámenes de

Laboratorio y Gabinete.

Dolor abdominal, gastritis

1.2 Tratamiento médico actual: Omeprazol

1.3 Toxicomanías: SI _____ NO X Que

tipo___________________________________________

Patrón de consumo:
__________________________________________________________________
__

Causas del consumo:

__________________________________________________________________
__

1.4 Esquema de vacunación del adulto y adulto mayor: Hepatitis B (2014), Tétanos,
Influenza

Mujer:

1.5 Fecha de ultimo Papanicolaou ___________________ Mastografía

________________________

1.6 Se realiza exploración mamaria: SI_____ NO _____ Porque?

_________________________________

Hombre:

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1.7 Fecha de Examen de Antígeno Prostático
_________________________________________________

2.- NUTRICIÓN-METABÓLICO

2.1 Peso: 92 kg Talla: 1.71 m Circunferencia de cintura__________

2.2 Hábitos nutricionales:

________________________________________________________________

2.3 Número de comidas al día: 3 2.4 Qué cantidad de líquidos consume durante el día:
2 Litros

2.5 ¿Lleva una dieta especial? NO ¿En qué consiste?

________________________________________

2.6 Ha perdido peso: SI X NO ______ cuantos Kg. _________ ¿desde cuándo?

_________________

2.7 Ha ganado peso: SI _____ NO ______ cuantos Kg. 6 ¿desde cuándo? 3 MESES
ATRÁS

2.8 Estado de la mucosa oral (especificar)

___________________________________________________

2.9 Tiene problemas de caries: SI ______ NO X 2.10 Dentición completa: SI X NO

_______

2.11Uso de prótesis dental (especificar):

____________________________________________________

2.12 Características de la piel Coloración: ___________ Temperatura 37.5°C Hidratación

_________

2.13 Presencia de edema: SI _____ NO______ Signo de Godet ___________

2.14 Presencia de heridas (especificar)

_____________________________________________________

17
2.15 Drenajes (especificar)
_______________________________________________________________

2.16 Problemas gastrointestinales: SI X NO ____ Cuales GASTRITIS

2.17 Nutrición Enteral: SI ____ NO X Tipo de dieta

________________________________________

2.18 Nutrición parenteral: SI ____ NO X

2.19 Tipo de acceso Enteral (especificar) __________________

2.20 Glucemia capilar _______________________

2.21 Vías intravenosas (especificar)

________________________________________________________

2.22 Balance total de ingresos en las últimas 24 hrs.:

__________________________________________

3.- ELIMINACIÓN

3.1 Temperatura corporal:37.5°C

3.2 Perdidas insensibles: _______________________
3.3 Patrón de eliminación intestinal 3 VECES AL DÍA código de excretas SEMISÓLIDA
fecha de última evacuación08/08/2019

3.4 Problemas de eliminación intestinal: SI ____ NO X Cuales

______________________________

3.5 Aplicación de enema evacuante o laxantes

______________________________________________

3.6 Patrón de eliminación urinario, espontáneo, No. micciones y características

____________________
__________________________________________________________________
___________________

18
3.7 Incontinencia urinaria: SI ____ NO X Desde cuando
___________________________________

3.8 Sonda vesical: SI _____ NO X Fecha de instalación

_________________________________

3.9 Características de la uresis AMARILLA Cantidad 2000 ML

3.10 Secreción en meato urinario: SI ____ NO X Características

______________________________
3.11 Características de la eliminación de los drenajes:
_________________________________________
3.12 Balance total de egresos en las últimas 24 hrs:
___________________________________________

4.- ACTIVIDAD-EJERCICIO

4.1 Tensión arterial 130/85 Frecuencia cardiaca 100 LPM

4.2 Ha tenido dificultad para realizar las actividades de su vida diaria:
SI ____ NO X Desde cuando
___________________________________________________________

4.3 Se puede movilizar solo: SI X NO ____ Porque?

_________________________________________

4.4 Qué tipo de ayuda requiere (especificar)

_________________________________________________

4.5 Se alimenta solo: SI X NO ____ Por qué?

_____________________________________________

4.6 Higiene corporal (especificar)

__________________________________________________________

4.7 Presenta problemas neuromusculares: SI ____ NO X Especificar

_________________________

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 __________________________________________________________________
___________________

-Pulsos periféricos presentes: SI X NO _____

-Llenado capilar 1 segundos

-Dolor torácico: SI ____ NO X Características

____________________________________________

4.8 Patrón respiratorio: Frecuencia respiratoria 20 Disnea X Cianosis X Tiros

intercostales X Aleteo nasal X Sibilancias X Estertores X Tos seca X Húmeda X
Expectoración: Cantidad ___________

Características ____________________________

_______________________________________________________________________
______________

4.9 Administración de oxígeno: SI ____NO X Especificar:

_____________________________________

Intubado, SI ___ NO X Modo de ventilación_____________________ Traqueostomía:

SI____ NO X

5.-REPOSO/SUEÑO

5.1 Patrón de reposo/sueño: Horas 6 Siesta _________

5.2 Descansa después de dormir: SI X NO
5.3 Calidad del sueño: Reparador SI ____ NO _____

Cansancio X ojeras X bostezos X conjuntivas enrojecidas X irritabilidad X

5.4Factores que afectan el sueño: insomnio X ruido X intolerancia al medio ambiente X

Métodos para promover el sueño: Técnicas de relajación X lectura X música X
Otros________________________

6.- COGNITIVO/PERCEPTUAL

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 6.1 Orientado en: persona ______ espacio ______ tiempo ______
6.7 Puntuación de la Escala de Glasgow: 15
6.8 Efectos de anestesia o sedación (especificar)
_____________________________________________
6.9 Ojos/vista: Sin problema _____ déficit _____ ayuda
________________________________________ Midriasis X Miosis X
Anisocoria ______
6.10 Oídos/audición: Sin problema _____ déficit _____ ayuda
__________________________________

6.11 Nariz/Olfato: Sin problema SI déficit _______

6.12 Lengua/gusto: Sin problema SI déficit _______

6.13 Piel/tacto: Sin problema SI déficit ________

6.14 Presenta dolor o molestia: SI______ NO X

-Describir localización: _______________________ tipo ____________________

duración ________

-Métodos de control
_______________________________________________________________
_

6.15 Cognición: Idioma o dialecto ESPAÑOL

-Déficit del habla: Afasia _______ Dislexia ________

-Dificultades de aprendizaje: Memoria ________ Razonamiento ________

Concentración _________

6.17 Problemas de la marcha: Ataxia _______ Mioclonias ________ Equilibrio

________

6.18 Sensibilidad: Hiperestesia __________ Hipostasia __________ Parestesia

__________ Parálisis __________ Signos meníngeos ____________

21
 6.19 Presencia de reflejos: NO____ SI ____ Características de reflejos
________________________ Tono muscular
______________________________

7.- AUTO PERCEPCIÓN/AUTO CONCEPTO

7.1 Sentimientos hacia sí mismo: Alegría X Temor _______ Culpa _______

Autoestima X
7.2 Presenta conducta: Angustia _______ Aprensivo _______ Agresivo _______
Irritable _______ Indiferente al medio _______ Depresión ________.
7.3 Tipo de comportamientos no verbales: Nerviosismo ________ Apatía ________
Conducta violenta ______ Otros Especificar
______________________________________________

Auto descripción actual SE CONSIDERA UNA PERSONA QUE SE QUIERE A SI MISMO

Y SE VALORA

Automanejo de la
enfermedad________________________________________________________
____

Autoimagen (Acicalamiento
personal)_______________________________________________________

8.- ROL /RELACIONES

8.1 Lugar que ocupa en la familia HIJO

8.2 Satisfacción o insatisfacción con el rol: SI X NO ______
8.3 Número de hijos _______
8.4 Vive solo o con algún familiar PADRES
8.5 Sentimientos de la familia por su hospitalización TRANQUILOS PORQUE
DECIDE TRATARSE
8.6 Actividad laboral (especificar)
_________________________________________________________

22
 8.7 Actividad académica (especificar) ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA
8.9 Personas que más lo pueden ayudar en estos momentos MADRE Y AMIGOS

8.10 Pertenece a un grupo social: NO X SI ______ A Cual?

_______________________________

9.- SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN

Mujer

9.1 Menarca _______________ Ciclo menstrual ________________ Menopausia

_________________

9.2 Fecha de la última menstruación _______________________________

9.3 Número de embarazos _____ Partos: Vaginales _____ Abdominales (Cesárea)

_____ Abortos _____

9.4 Medidas para control de natalidad: NO ____ SI ____ Tipo

___________________________________

9.5 Problemas con el uso de control de la natalidad: SI ____ NO ____ Cuales?

_____________________

_______________________________________________________________________
______________

9.6 Número de parejas sexuales _________

9.7 Edad de inicio de actividad sexual ________________

9.8 Presencia de: Flujo _____ Hemorragia _____ Lesiones Vaginales_____ Otros
Especificar ___________

Características
__________________________________________________________________
_______

23
9.9 Tipo de atención médica recibida
_______________________________________________________

Hombre

9.10 Medidas para control de natalidad: NO____ SI X

Método anticonceptivo: PRESERVATIVO (CONDÓN)

9.11 Número de parejas sexuales 1

9.12 Edad de inicio de actividad sexual ________________

9.13 Presencia de Secreciones ______ Hemorragias ______

Lesiones peneales (especificar)

____________________________________________________________

9.14 Tipo de atención recibida

____________________________________________________________

10.- Afrontamiento/Estrés

10.1 Signos de estrés: Inquietud ____tensión muscular ____postura rígida_______

Manos húmedas ________boca seca______

10.2 Naturaleza del estrés: Familia ___________ ocupación

_____________________________________ nivel socioeconómico CLASE
MEDIA

10.3 Emplea de técnicas de relajación: SI ______NO X cuales?

______________________________
10.4 Situación estresante durante su enfermedad: SI ______ NO X
Puede

describirlo
_______________________________________________________________
____

24
10.5 ¿Se le puede ayudar? SI ______ NO ______ ¿Cómo?
______________________________________

11.- Valores y creencias

11 Tipo de religión que profesa: CATOLICISMO

12 Prácticas religiosas o espirituales: NO X SI ______ Cuales?
_____________________________
13 Necesita apoyo de su guía espiritual: NO X SI ______

PATRONES ALTERADOS: Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo: Presenta dolor

25
Diagnóstico:
"Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad frente a procesos vitales y/o problemas de salud
reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de las intervenciones enfermeras
destinadas a lograr a los objetivos de los que la enfermera es responsable (aprobado en la novena conferencia, 1990)".

En este sentido el profesional de enfermería, es el responsable de diagnosticar y tratar las respuestas humanas a
problemas reales y potenciales de salud.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor agudo R/C Agente químico lesivo M/C Cambios en el apetito, Diaforesis,
Expresión facial de dolor, Postura para Aliviar el Dolor

OBJETIVO: Aliviar el Dolor disminuyendo los síntomas y observando la evolución del dolor durante su estancia en el hospital
aplicando los medicamentos prescritos para sanar el dolor
DATOS ANÁLISIS DE DATOS P E S
SIGNIFICATIVOS (PATRÓN ALTERADO PROBLEMA FACTORES MANIFESTACIONES
O DOMINIO RELACIONADOS SIGNOS Y
ALTERADO) ETIOLOGÍA SÍNTOMAS

-Dolor Abdominal Patrón 6 Cognitivo- DOLOR AGUDO -Agente químico lesivo -Cambios en el
perceptual apetito
-Gastritis Confort Físico
Dominio 12 -Diaforesis
-Diaforesis Definición: Sensación
Confort de bienestar o -Expresión facial de
-Cambios en el apetito comodidad y/o dolor
Clase 1. ausencia de dolor.
-Expresión facial de -Dolor abdominal
Dolor Confort Físico
Pág: 468

26
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional R/C cambio de hábitos
alimenticios y malnutrición.

OBJETIVO: Evitar el riesgo mediante la vigilancia y orientación estrecha del paciente sobre su alimentación, durante y
después de su estancia hospitalaria para prevenir disfunciones gastrointestinales
DATOS ANÁLISIS DE DATOS P E S
SIGNIFICATIVOS (PATRÓN ALTERADO PROBLEMA FACTORES MANIFESTACIONES
O DOMINIO RELACIONADOS SIGNOS Y
ALTERADO) ETIOLOGÍA SÍNTOMAS

-Gastritis Patrón 2: Nutricional Riesgo de motilidad -Malnutrición

gastrointestinal
-Cambios en el apetito Dominio 3 Eliminación disfuncional -Cambio de hábitos
e Intercambio alimenticios
F. Gastrointestinal
Clase 2: F.
Gastrointestinal Definición: Susceptible
a un aumento o
Pág: 223 disminución, ineficacia
o falta de actividad
peristáltica en el
sistema gastrointestinal
que puede
comprometer la salud

27
Planeación.
La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del paciente,
identificadas en el diagnóstico de enfermería. Esta fase comienza después de la formulación del diagnóstico y concluye
con la documentación real del plan de cuidados.
Durante la fase de planificación, se elaboran los objetivos y las intervenciones de enfermería. Los objetivos indican lo que
será capaz de hacer la persona cuidada como objetivo de las acciones de enfermería. Las intervenciones de enfermería
describen la forma en que el profesional puede ayudar al paciente a conseguir los objetivos o resultados esperados.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor agudo R/C Agente químico lesivo M/C Cambios en el apetito, Diaforesis,
Expresión facial de dolor, Postura para Aliviar el Dolor
OBJETIVO: Aliviar el Dolor disminuyendo los síntomas y observando la evolución del dolor durante su estancia en el hospital
aplicando los medicamentos prescritos para sanar el dolor
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
NANDA (NOC) MEDICIÓN DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p)
Dolor agudo
DOMINIO: CLASE: Sueño Gravemente Mantener a:
• Horas de sueño
12 Confort 1 Confort Físico comprometido (1). 16
(2).
DEFINICIÓN: Sensación de bienestar o DOMINIO:
comodidad y/o ausencia de dolor Salud funcional (I). Sustancialmente Aumentar a:
• Patrón del sueño
comprometido (2). 21
FACTORES RELACIONADOS (3).
CLASE:
(CAUSAS) (E) Mantenimiento de Moderadamente
-Lesiones por agentes químico lesivos • Calidad del
la energía (A). comprometido (3).
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS sueño (1).
(SIGNOS Y SÍNTOMAS) DEFINICIÓN: Levemente
-Cambios en el apetito • Temperatura de
Suspensión comprometido (4).
-Diaforesis la habitación
periódica natural
-Expresión facial de dolor confortable (3).
de la conciencia No comprometido
-Dolor abdominal durante la cual se (5).
• Cama confortable
recupera el
(3).
organismo.
• Dolor (4).
PÁGINA: 580

28
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional R/C cambio de hábitos
alimenticios y malnutrición.
OBJETIVO: Evitar el riesgo mediante la vigilancia y orientación estrecha del paciente sobre su alimentación, durante y
después de su estancia hospitalaria para prevenir disfunciones gastrointestinales
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
NANDA (NOC) MEDICIÓN DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p)
Riesgo de motilidad gastrointestinal
disfuncional
DOMINIO: CLASE: Función Tiempo de vaciado -Gravemente Mantener a:
3 eliminación e 2 F. Gastrointestinal gástrico comprometido (1) 5
Intercambio Gastrointestinal DOMINIO: -Sustancialmente Aumentar a:
Salud Fisiológica comprometido (2) 5
(II) -Moderadamente
DEFINICIÓN: Susceptible a un aumento CLASE: comprometido (3)
o disminución, ineficacia o falta de Digestión y -Levemente
actividad peristáltica en el sistema Nutrición (K) comprometido (4)
gastrointestinal que puede comprometer Pág: 409 -No comprometido
la salud (5)
FACTORES RELACIONADOS
(CAUSAS) (E)
-Malnutrición
-Cambio de hábitos alimenticios
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
(SIGNOS Y SÍNTOMAS)

29
30
Ejecución.
La ejecución es el comienzo del plan de cuidados de enfermería para conseguir objetivos concretos. La fase de ejecución

comienza después de haberse desarrollado el plan de cuidados y está enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de

enfermería que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados. Se ejecutan intervenciones de enfermería

concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente.

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACIÓN DE LA ACTIVIDADES:

Manejo de la Nutrición 5.1 Se debe orientar a la población para planificar y distribuir
CAMPO: 1 Fisiológico básico CLASE: D. Apoyo nutricional la dieta familiar de acuerdo a la edad, estado de salud y
DEFINICIÓN: nutrición de las personas que la integran, considerando los
Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes recursos económicos, disponibilidad de alimentos, costumbres
ACTIVIDADES: y condiciones higiénicas.
-Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas en función de su enfermedad. 4.4.3.2 Se debe señalar que los procesos infecciosos, las
-Proporcionar la selección de alimentos con una orientación hacia opciones más diarreas y la fiebre, producen un aumento en el gasto
saludables si es necesario energético, por lo cual se debe continuar con la alimentación
habitual, aumentar la ingestión de líquidos, sobre todo agua y
Vida Suero Oral, evitando alimentos irritantes o ricos en fibra
insoluble.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-043-SSA2-2012,

SERVICIOS BÁSICOS DE
SALUD. PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN
MATERIA ALIMENTARIA.
CRITERIOS PARA BRINDAR ORIENTACIÓN
EVALUACIÓN: Se mantiene en los 5 puntos, y esperamos mantenerlo ahí por mucho tiempo, para evitar posibles daños gastrointestinales severos
FECHA/HORA: 29/09/2019 !7:00 Hrs
PUNTUACIÓN DIANA: 5

31
 INTERVENCIONES (NIC)
Manejo del dolor agudo
CAMPO: 1 Fisiológico básico CLASE: E. Fomento de la comodidad Física
DEFINICIÓN:
Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el periodo
inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o
lesión.
ACTIVIDADES:
-Asegurarse de que el paciente reciba la atención analgésica inmediata antes
de que el dolor se agrave o antes de que las actividades que lo inducen.
-Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos
beneficios del paciente (por ejemplo: farmacológicos, no farmacológicos,
interpersonales) para facilitar el alivio del dolor según corresponda.
EVALUACIÓN: Mejora lo referido al dolor abdominal de acuerdo a la puntuación que se encontraba en 3, al final de la evaluación pudimos llegar a 5
FECHA/HORA: 29/09/2019 !6:00 Hrs
PUNTUACIÓN DIANA: 5
FUNDAMENTACIÓN DE LA ACTIVIDADES:
El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, que se asocia con daño corporal actual o
potencial. “Por razones fisiológicas, morales,
humanitarias y éticas, el dolor debe ser controlado de
manera segura y efectiva independientemente de la edad,
madurez o severidad de la enfermedad”
Adrián Gutiérrez, Javier. (2009). Manual de ANALGESIA Y
SEDACIÓN en Urgencias de Pediatría. Sociedad Española
de Urgencias de Pediatría, 1, 1-6.
Recuperada de:
https://seup.org/pdf_public/gt/analg_manual.pdf

Evaluación
La evaluación es la fase final del proceso de enfermería y se produce siempre que el profesional de enfermería

interacciona con el paciente.

La evaluación se puede llevar a cabo como parte del proceso de enfermería cuando se compara el estado de salud del

paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermería. Como objetivo de esta actividad, usted determinará

si el plan de cuidados es adecuado, realista, actual o si necesita revisión. Si el paciente no ha conseguido los objetivos,

usted se dedicará a la resolución del problema para determinar cómo revisar el plan de cuidados.

32
Conclusiones.
Después de haber realizado todo este proceso y haber conocido el manejo de los
diagnósticos del NANDA, pude llegar a la conclusión de que enfermería es todo un
proceso sistemático de cuidados, el hecho de tener tan bien formulado este proceso me
parece algo extraordinario, porque muchos subestiman esta profesión.

El proceso enfermero es una herramienta muy útil que debido a su sistema de lógica,
orden y sistema dan un amplio esquema de lo que nuestro paciente padece, además de
que el hecho de valorar a cada momento nos da una visión más específica de dichas
patologías. Es muy bueno el hecho de priorizar los cuidados y esto se da desde el
principio del proceso, ya que, necesitamos mantener la vida y estabilidad de nuestro
paciente lo mas que se pueda. En este caso, el hecho de que mi paciente tuviera dolor
abdominal, jamás hizo que me pasara por la mente todos los riesgos que eso incluía, y
que mejorando y tratando de llevar un adecuado proceso de intervenciones, podría
simplemente evitar todos eso daños que puede ocasionar una gastritis.

A pesar de que estamos en proceso de formación como futuros enfermeros, el hecho

de aplicar esto a una persona real es muy interesante, no tenemos que inventar algo en
absoluto y eso nos da la certeza de que podemos observar los cambios reales que
tiene nuestro paciente.

Bibliografía.
 T. HEADER ERDMAN, SHINGEMI KAMITSURU. (2019). DIAGNÓSTICOS
ENFERMEROS. NEW YORK, USA: ELSEVIER.
 T. HEADER ERDMAN, SHINGEMI KAMITSURU. (2019). DIAGNÓSTICOS
ENFERMEROS. NEW YORK, USA: ELSEVIER.
 T. HEADER ERDMAN, SHINGEMI KAMITSURU. (2019). DIAGNÓSTICOS
ENFERMEROS. NEW YORK, USA: ELSEVIER.
 Mario Valdivia Roldán. (2011). Gastritis y Gastropatías. 03/10/2019, de
Scielo Sitio web: http://www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v31n1/a08v31n1

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 PABLO ANTONIO KURI MORALES. (2013). NORMA OFICIAL
MEXICANA NOM-043-SSA2-2012, SERVICIOS BÁSICOS DE SALUD.
PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN MATERIA
ALIMENTARIA. CRITERIOS PARA BRINDAR ORIENTACIÓN.
02/10/2019, de CNDH Sitio web:
https://www.cndh.org.mx/DocTR/2016/JUR/A70/01/JUR-20170331-
NOR37.pdf
 Dent JC, McNulty CAM, Uff JC, et al. Spiral organisms in the gastric antrum.
Lancet 1987;2:96.
 Julio César Fernández Travieso. (2013). Incidencia actual de la gastritis:
una breve revisión. 03/10/2019, de Revista CENIC Ciencias Biológicas
Sitio web: https://www.redalyc.org/pdf/1812/181230079002.pdf

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