PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA :

Una vez hemos concluido la valoracin e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnsticos enfermeros, se procede a la fase de planeacin de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermera, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermera incluye cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989). Etapas en el Plan de Cuidados

Establecer prioridades en los cuidados. Seleccin. Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervencin, falta de recursos econmicos, materiales y humanos.. Por tanto, se trata de ordenar jerrquicamente los problemas detectados. Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales. Son necesarios porque proporcionan la gua comn para el equipo de Enfermera, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolucin del usuario as como los cuidados proporcionados. Deben formularse en trminos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades as como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo. Por ltimo es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad.

Elaboracin de las actuaciones de enfermera, esto es, determinar los objetivos de enfermera (criterios de proceso). Determinacin de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u rdenes enfermeras que han de llevar a la prctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qu hay que hacer, cundo hay que hacerlo, cmo hay que hacerlo, dnde hay que hacerlo y quin ha de hacerlo. Para un Diagnstico de Enfermera real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar los factores concurrentes o el Diagnstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situacin. Para un Diagnstico de Enfermera de alto riesgo las intervenciones tratan de reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentacin del problema, monitorizar su inicio. Para un Diagnstico de Enfermera posible las intervenciones tratan de recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situacin, controlar los cambios de situacin con intervenciones prescritas por la enfermera o el mdico y evaluar la respuesta.

Documentacin y registro

* DETERMINACIN DE PRIORIDADES :
Es un paso en la fase de planeacin en la que se debe priorizar, qu problemas sern los que se incluyan en el plan de cuidados y por tanto tratados, stos deben consensuarse con el cliente, de tal forma que la no realizacin de este requisito puede conducirnos a errores y a prdidas de tiempo, por el contrario su uso nos facilitar aun ms la relacin teraputica. Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente. Creemos que es de inters indicar aqu, que bajo una concepcin holsticohumanista, la insatisfaccin de las necesidades bsicas provoca la enfermedad,

Maslow (1972), esta carencia coloca a la l persona en un estado de supervivencia, a pesar de ello y en determinadas ocasiones de libre eleccin, la persona prefiere satisfacer unas necesidades, privndose de otras. Es obvio aadir que son problemas prioritarios las situaciones de emergencia, como problemas de carcter biofisiolgico, con excepcin de la urgencia en los procesos de morir. Por lo tanto daremos preferencia a aquellos diagnsticos de enfermera y complicaciones potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da prioridad consensuadamente con la enfermera/o. En realidad las actividades que la enfermera desarrolla con y para las personas tienen suma importancia dentro del campo asistencial y del desarrollo humano, ya que les ayuda a detectar, reconocer y potenciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus necesidades humanas, Maslow (1972), favorece en gran medida la recuperacin de la enfermedad. Queremos hacer hincapi en la importancia que tienen las acciones de promoci6n de la salud enfocadas desde el cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente responsabilidad de la enfermera y que an no se han asumido.

* PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS :

Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema, teniendo presente que los objetivos sirven para:

Dirigir los cuidados. Identificar los resultados esperados. Medir la eficacia de las actuaciones.

Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es establecer qu se quiere conseguir, cmo, cundo y cunto. Existen dos tipos de objetivos: - Objetivos de enfermera o criterios de proceso. - Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultado Normas generales para la descripcin de objetivos

Escribir los objetivos en trminos que sean observables y puedan medirse. Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como acciones de enfermera.

Elaborar objetivos cortos. Hacer especficos los objetivos. Cada objetivo se deriva de slo un diagnstico de enfermera. Sealar un tiempo especfico para realizar cada objetivo.

* OBJETIVOS DE ENFERMERA :
Estos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes reas para ayudar al paciente:

A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptacin adecuados para potenciarlos. A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptacin. A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera competente para el cambio, bien por una disminucin de los recursos propios o por una inadecuacin de los mismos.

Los objetivos de enfermera no se suelen escribir en el plan de cuidados, a excepcin de que sea para los alumnos, en cualquier caso deben responder a preguntas sobre: capacidades limitaciones y recursos del individuo que se pueden fomentar, disminuir/aumentar o dirigir. Es interesante la consideracin de Brunner y Suddarth, en la que nos dice que la identificacin de las actuaciones apropiadas y los objetivos afines dependen de que la enfermera reconozca los puntos fuertes del paciente y sus familiares; de su comprensin de los cambios fisiopato1gicos que sufre el enfermo y de su sensibilidad a la respuesta emociona1, psicolgica e intelectual del sujeto a la enfermedad.. Esta consideracin nos aporta la idea de comprensin de lo que la persona hace, piensa y siente con respecto a l mismo, a la enfermedad, al medio que le rodea, etc., esto es, reconocer y comprender sus sistemas de vida y sus recursos. Los objetivos de enfermera se describen en el tiempo a: - Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de modo favorable y rpido, en cuestin de horas o das. Estos son adecuados especialmente para establecer la atencin inmediata en situaciones de urgencia cuando los pacientes son inestables y los resultados a largo plazo son inciertos. - Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son tambin intermedios, de tal forma que, podamos utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener la motivacin. - Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo largo. Existen dos tipos:

Uno, abarca un perodo prolongado y requiere de acciones continuas de enfermera, que median directamente entre el objetivo y su logro. Otro, se obtiene mejor a travs de una secuencia de objetivos a corto plazo. Este segundo tipo no requiere de la accin directa de enfermera, dado que las acciones de enfermera acompaan a los objetivos a corto plazo..

* OBJETIVOS DEL CLIENTE/PACIENTE :

Al describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando los resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situacin, despus de haber recibido los cuidados de enfermera como tratamiento de los problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos del cliente se anotan en trminos de lo que se espera que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas. Las principales caractersticas de los objetivos del cliente son tres:

Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos. Deben ser medibles, as se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar, hacer una disminucin, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc. Deben ser especficas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a sus modificadores (quin, cmo, cundo, d6nde, etc.). As, al verbo se le aaden las preferencias e individualidades, Ejemplo: el paciente caminar (verbo) por el jardn (dnde) despus de comer (cundo) durante 15 minutos (cunto).

Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean mensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el rea de aprendizaje quisiramos aportar los mbitos que B. Bloom hace del aprendizaje, referidos como objetivos de la educacin.

Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproduccin de algo adquirido mediante el aprendizaje, as como objetivos que precisan actividad de carcter intelectual (determinacin de problemas, reestructuracin), Los objetivos abarcan desde un mero repaso a la alta originalidad. Afectivos: son objetivos que hacen hincapi en la tensin sentimental, una emocin o cierto grado de simpata o repulsa. Oscilan entre una simple atencin a la toma de conciencia de gran complejidad. Son objetivos que

describen intereses, actitudes, conceptuaciones, valores y tendencias emotivas, Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas manipulaciones de materias u objetos, o actos que precisan coordinacin neuromuscular, Son habilidades.

La lectura de Bloom nos ayuda a conocer y adquirir habilidad para describir de una manera correcta los objetivos en el rea del aprendizaje.

* ACTUACIONES DE ENFERMERA :
Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaborarn acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989). El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para identificar las intervenciones es aconsejable conocer los puntos fuertes y dbiles del paciente y sus familiares, como se explic anteriormente. Del modelo bifocal de los diagnsticos de enfermera, podramos decir que se desprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnstico enfermeros como de las complicaciones fisiolgicas, para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones: enfermera y mdica: - Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independiente para que el personal de enfermera ejecute la prescripcin. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnsticos enfermeros. - Prescripciones mdicas: Son actuaciones prescritas por el mdico, representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnsticos de enfermera como en los problemas interdisciplinarios. En la elaboracin de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la estructura fsica del servicio hasta su equipamiento; tambin hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la cantidad y la cualificacin de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros; tambin influyen los recursos financieros. Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermera, Iyer (1989).

Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en prctica de las actuaciones mdicas. Sealan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuacin mdica Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboracin de asistentes sociales, expertos en nutricin, fisioteraputas mdicos, etc. Independientes: Son aquellas actividades de la enfermera dirigidas hacia las respuestas humanas que est legalmente autorizada a atender, gracias a su formacin y experiencia prctica Son actividades que no requieren la orden previa de un mdico.

Las caractersticas de las actuaciones de enfermera son, segn Iyer (1989), las que siguen:

Sern coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarn en desacuerdo con otros planes teraputicos de otros miembros del equipo. Estarn basadas en principios cientficos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que se basa contemporneamente la enfermera, empricoanaltico, hermenutico-interpretativo y socio-crtico, stos fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras. Sern individualizados para cada situacin en concreto. Los cuidados de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnsticos enfermeros y mdicos iguales o similares. Se emplearn para proporcionar un medio seguro y teraputico. Van acompaadas de un componente de enseanza y aprendizaje. Comprendern la utilizacin de los recursos apropiados.

Desde un punto de vista funcional la enfermera planifica actuaciones en las diferentes reas de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano:

Promocin de la salud. Prevenir las enfermedades , Restablecer la salud Rehabilitacin. Acompaamiento en los estados agnicos.

A este tipo de actividades hay que aadir las actividades de estudio, diagnstico y tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, por ejemplo realizacin de Pruebas diagnsticas, aplicacin de frmacos, etc.

Las acciones ms habituales de la planificacin de los cuidados de enfermera integrales, entorno a los diferentes tipos de diagnstico enfermero y a los problemas interdependientes son: - El diagnstico enfermero real:
o o o

Reducir o eliminar factores contribuyentes. Promover mayor nivel de bienestar. Controlar el estado de salud.

- Para el diagnstico enfermero de alto riesgo:

o o o

Reducir o eliminar los factores de riesgo, Prevenir que se produzca el problema. Controlar el inicio de problemas.

- Para el diagnstico enfermero posible:

o

Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnstico.

- Para el diagnstico enfermero de bienestar:

o

Ensear conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar.

- Para problemas interdependientes:

o o o

Controlar los cambios de estado del paciente. Manejar los cambios de estado de salud. Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera V el mdico.

La determinaci6n de las actuaciones de enfermera que son necesarias para resolver o disminuir el problema, requiere de un mtodo. Los pasos a seguir son los que siguen:

Definir el problema (diagnstico). identificar las acciones alternativas posibles. Seleccionar las alternativas factibles.

El segundo paso de este mtodo consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas posibles. El xito de las actuaciones de enfermera depender de la capacidad del profesional p ara elegir actividades y posteriormente desarrollar las

ms adecuadas para obtener los resultados esperados, solucin del problema/diagnstico posibles, Veremos de manera resumida y genrica las acciones de enfermera que encontramos en un plan de cuidados :

Realizar valoraciones de enfermera para identificar nuevos problema/diagnstic0s de enfermera Realizar la educacin sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos, actitudes y habilidades. Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados. Consulta y remisi6n a otros profesionales. Realizaci6n de acciones teraputicas especficas de enfermera Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.

Y tambin, la determinaci6n de actividades de enfermera para los problemas interdependientes, segn Carpenito (1987) son:

Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar complicaciones. Remitir la situaci6n al profesional adecuado cuando existan signos y sntomas de complicaciones potenciales, y Ejecutar las actividades interdependiente de enfermera prescritas por el mdico (por ejemplo: lavado de sonda nasogstrica cada 2 horas con suero fisiolgico).

Las directrices especficas para los cuidados de enfermera se denominan rdenes de enfermera y se componen de los siguientes elementos, segn Iyer (1989):

La fecha. El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuacin. Especificacin de quin (sujeto). Descripcin de qu, dnde, cundo, cmo y cunto Las modificaciones a un tratamiento estndar La firma

Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermera son aquellas actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben definirse para cada diagnstico de enfermera y problema interdependiente.

* DOCUMENTACIN EN EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA :

La ltima etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnsticos, resultados esperados Y actuaciones de enfermera Ello se obtiene mediante una documentacin. El plan de cuidados de enfermera, segn Griffith-Kenney y Christensen (1986), "es un instrumento para documentar y comunicar la situacin del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello". Las finalidades de los planes de cuidados estn dirigidas a fomentar unos cuidados de calidad, mediante:

Los cuidados individualizados, La continuidad de los cuidados, La comunicacin, y La evaluacin, Bower (1982).

P ara la actualizacin de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los elementos de los planes de cuidados son dinmicos, por lo que se precisa de una actualizacin diaria. Los diagnsticos, resultados esperados y las actuaciones, que ya no tengan validez deben ser eliminados.

* PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE CUIDADOS :

Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales:

Diagnsticos de enfermera/problemas interdependientes. Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado) Ordenes de enfermera (actividades), Evaluacin (informe de evolucin).

Hunt (1978) desarroll tres documentos para recoger toda la informacin necesaria para enfermera:

Hoja de admisi6n que recoge la informacin de la valoracin. Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera.

Documento de evaluacin

De una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados utilizan estos documentos.

* TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS :

Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados, estandarizados con modificaciones y computarizados. - Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera para un paciente concreto. Se tarda ms tiempo en elaborar. - Estandarizado: Segn Mayers (1983), un plan de cuidados estandarizado es un protocolo especfico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad - Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la individualizacin, al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera. - Computarizado: Requieren la informatizacin previa de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, Son tiles si permiten la individualizacin a un paciente concreto. Kahl et al (1991) nos indican que con la informatizacin de los servicios de salud, la documentacin tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos de la informatizacin de los planes de cuidados, mediante la revisin de autores que hace Serrano Sastre, M.R. (1994), recoge de autores como Hannah (1988), Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los objetivos para informatizar los planes de cuidados de enfermera, y estos son:

Registrar la informacin de manera rpida, clara y concisa Recabar la informacin precisa sobre el estado de salud, que permite una ptima planificacin de los cuidados, su revisin y la mejora del plan, Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la comunicacin con otros servicios de salud. Evitar la repetici6n de los datos. Facilitar datos a la investigacin y a la educacin. Posibilitar el clculo del coste-beneficio del servicio hospitalario.

Los beneficios que se obtienen tras la inforrnatizacin de la documentacin enfermera son segn Kahl et al (1991):

Eliminacin del papeleo. Los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y son personalizados.

Los datos incluidos son ms relevantes y ms exac

2.12 TERCERA FASE DEL PROCESO DE ENFERMERIA: PLANIFICACION Una vez hemos concluido la valoracin e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnsticos enfermeros, se procede a la fase de planeacin de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermera, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeacin del proceso de enfermera incluye cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989). Etapas de la planificacin: Establecer prioridades en los cuidados. Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervencin, falta de recursos econmicos, materiales y humanos.. Por tanto, se trata de ordenar jerrquicamente los problemas detectados. Planteamiento de los objetivos del paciente con resultados esperados. Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales 43 son necesarios porque proporcionan la gua comn para el equipo de Enfermera, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolucin del usuario as como los cuidados proporcionados. Los resultados esperados deben formularse en trminos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades, as como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo. Por ltimo es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad14. Elaboracin de las actuaciones de enfermera, esto es, determinar los objetivos de enfermera (criterios de proceso). Determinacin de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u rdenes enfermeras que han de llevar a la prctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qu hay que hacer, cundo hay que

hacerlo, cmo hay que hacerlo, dnde hay que hacerlo y quin ha de hacerlo. Para un Diagnstico de Enfermera real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar los factores concurrentes o el Diagnstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situacin. 13 Alfaro op.cit. Pag. 12 14 Carpenito. Op.cit. Pag. 28 44 Para un Diagnstico de Enfermera de alto riesgo, las intervenciones tratan de reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentacin del problema, monitorizar su inicio. Para un Diagnstico de Enfermera posible las intervenciones tratan de recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situacin, controlar los cambios de situacin con intervenciones prescritas por la enfermera o el mdico y evaluar la respuesta. Documentacin y registro del plan de cuidados. Esta seccin abarca todas las actividades citadas paso a paso; recuerde que las tres primeras actividades (determinacin de prioridades, establecimiento de los resultados esperados y determinacin de las intervenciones de enfermera) tienen como objetivo la actividad final; anotar un plan de cuidados individualizado. El plan de cuidados sirve para los siguientes propsitos. Facilitar la comunicacin entre los distintos cuidadores. Dirigir los cuidados y la anotacin de los mismos. Proporcionar un registro que posteriormente pueda utilizarse para la evaluacin y la investigacin. La determinacin de Prioridades es un paso en la fase de planeacin en la que se debe priorizar, qu problemas sern los que se incluyan en el plan de cuidados y por tanto ser tratados, stos deben planearse con el paciente, de tal forma que la no realizacin de este requisito puede conducirnos a errores y a prdidas de tiempo, por el contrario su uso nos facilitar aun ms la relacin teraputica. 45 Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente. Creemos que es de inters indicar aqu, que bajo una concepcin holstico humanista, la insatisfaccin de las necesidades bsicas provoca la enfermedad, Maslow (1972), esta carencia coloca a la persona en un estado de supervivencia, a pesar de ello y en determinadas ocasiones de libre eleccin, la persona prefiere satisfacer unas necesidades, privndose de otras. Es obvio aadir que son problemas prioritarios las situaciones de emergencia, como problemas de carcter biofisiolgico, con excepcin de la urgencia en los procesos de morir. Por lo tanto daremos preferencia a aquellos diagnsticos de enfermera y complicaciones potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da prioridades conjunto con la enfermera/o. En realidad las actividades que la enfermera desarrolla con y para las personas tienen suma importancia dentro del campo asistencial y del desarrollo humano, ya que les ayuda a detectar, reconocer y potenciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus necesidades humanas, Maslow (1972), favorece en gran medida la recuperacin de la enfermedad.

Queremos hacer hincapi en la importancia que tienen las acciones de promocin de la salud enfocadas desde el cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente responsabilidad de la enfermera y que an no se han asumido. Planteamiento de los Objetivos Una vez se han priorizado los problemas a tratar, se debe definir los objetivos con respecto a cada problema, teniendo presente que sirven para: Dirigir los cuidados. Identificar los resultados esperados. Medir la eficacia de las actuaciones. 46 Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones de enfermera es establecer qu se quiere conseguir, cmo, cundo y cunto. Existen dos tipos de objetivos: - Objetivos de enfermera o criterios de proceso. ( Actuaciones de enfermera) - Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultados esperados Normas generales para la descripcin de objetivos Escribir los objetivos en trminos que sean observables y puedan medirse. Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como acciones de enfermera. Elaborar objetivos cortos. Hacer especficos los objetivos. Cada objetivo se deriva de slo un diagnstico de enfermera. Sealar un tiempo especfico para realizar cada objetivo. Una vez se determinan las prioridades el siguiente paso es el establecimiento de los resultados esperados. El termino resultados esperados se usa de manera intercambiable con el trmino objetivos. No obstante, el trmino resultados esperados es mucho ms especfico. Los resultados esperados tienen tres propsitos: Son los instrumentos de medicin del plan de cuidados. Usted medir el xito del plan determinando si se han conseguido los objetivos que haba fijado previamente. Dirigen las intervenciones de Enfermera. Cmo sabr lo que tiene que hacer sino sabe lo que quiere conseguir? . 47 Son factores de motivacin. Con frecuencia las cosas que no se van a medir no se hacen. Al describir los objetivos se debe entender que se estan prefijando los resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situacin, despus de haber recibido los cuidados de enfermera como tratamiento de los problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos del cliente se anotan en trminos de lo que se espera que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas. 15 Las principales caractersticas de los objetivos o resultados esperados del paciente son: Deben ser alcanzables, esto es, factibles de realizar.

 Deben ser medibles, as se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar, hacer una disminucin, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc. Ejemplos de verbos mensurables: Identificar, describir, realizar, relatar, explicar, verbalizar, enumerar, coger, demostrar, compartir, expresar, tener un aumento de, tener una disminucin de, tener una ausencia de, ejecutar, comunicar, toser, caminar, permanecer, sentarse, discutir. Ejemplos de verbos no mensurables: Saber, comprender, apreciar, pensar, aceptar, sentir. Si el verbo utilizado no describe un resultado que pueda verse u orse como en: El individuo experimentar menos ansiedad. La enfermera puede cambiarlo por uno que pueda medir la conducta, como: El individuo informar tener menos ansiedad. 15 Alfaro. Op.cit Pag.12 48 La medicin de la consecucin del objetivo puede hacerse ms fcil de las siguientes formas: 1. Utilizando la frase que se evidencia por para introducir una prueba medible de la reduccin de signos y sntomas como en: El individuo experimentar menos ansiedad, que se evidencia por una reduccin de los signos y sntomas de la aceleracin, pulso rpido mayor de 90. y en: El individuo demostrar tolerancia a la actividad, que se evidencia por el retorno al pulso de reposo 76, 3 minutos despus de la actividad. 2. Aadiendo la expresin dentro de lmites normales como en: El individuo demostrar la cicatrizacin dentro de lmites normales, que se evidencia por la ausencia de enrojecimiento, de secrecin purulenta y de edema: Deben ser especficos en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a sus modificadores (quin, cmo, cundo, dnde, etc.). As, al verbo se le aaden las preferencias e individualidades, Ejemplo: el paciente caminar (verbo) por el jardn (dnde) despus de comer (cundo) durante 15 minutos (cunto). Se deben enunciar en funcin del paciente. Ejemplo: Toms discutir el papel de la insulina en el metabolismo de los hidratos de carbono. Toms se administrar la insulina. El Sr. Mndez perder 2.5 kg en tres semanas. Roberto descansar acostado durante media hora despus de las comidas. La piel que rodea la incisin permanecer limpia y seca en todo momento. Deben reflejar la primera parte de la categora diagnstica 49 Deben incluir el tiempo para su realizacin. Se deben escribir resultados esperados a corto, mediano y largo plazo. Los objetivos a corto plazo son los que se pueden conseguir de forma bastante rpida, con frecuencia en menos de una semana. Ejemplo: La seora Prez demostrar maana cmo sostener a su hijo recin nacido. Susana caminar con muletas y con ayuda, tres das despus de la ciruga. La Sra. Ferrer se girar y cambiar de posicin ella sola cada dos horas. Los objetivos a largo plazo son aquellos que van a lograrse en un plazo de tiempo ms largo, con frecuencia semanas o meses. A menudo, se fijan varios objetivos a corto plazo para alcanzar un objetivo a largo plazo.

Ejemplos: En el momento del alta la Sra. Prez demostrar cmo vestir, alimentar y baar a su hijo recin nacido. En el momento del alta el Sr. Ruiz demostrar los cuidados completos de la colostoma de acuerdo con los estndares del hospital. Susana caminar sin ayuda con una muleta en el momento del alta 16 Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean mensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el rea de aprendizaje quisiramos aportar los mbitos que Bloom hace del aprendizaje, referidos como objetivos de la educacin. Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproduccin de algo adquirido mediante el aprendizaje, as como objetivos que precisan actividad de carcter intelectual (determinacin de problemas, reestructuracin), Los objetivos abarcan desde un mero repaso a la alta originalidad. 16 Iyer. Op.cit. pag 11 50 Afectivos: son objetivos que hacen hincapi en la tensin sentimental, una emocin o cierto grado de simpata o repulsa. Oscilan entre una simple atencin a la toma de conciencia de gran complejidad. Son objetivos que describen intereses, actitudes, conceptualizaciones, valores y tendencias emotivas, Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas manipulaciones de materias u objetos, o actos que precisan coordinacin neuromuscular, Son habilidades. La lectura de Bloom nos ayuda a conocer y adquirir habilidad para describir de una manera correcta los objetivos en el rea del aprendizaje. Objetivos de Enfermera para los problemas Interdependientes : Las enfermeras comparten con el mdico la responsabilidad de lograr los resultados esperados de los problemas interdisciplinarios. Por tanto, estos resultados esperados no se desarrollan independientemente Ejemplo: Posible complicacin: Hemorragia. Objetivo de enfermera: El individuo no sangrar Como puede verse fcilmente. La enfermera no evita el sangrado sino que detecta los signos precoces del mismo para evitar la morbilidad. Las enfermeras comparten con el mdico la responsabilidad de lograr los resultados esperados de los problemas interdisciplinarios. Por esto los objetivos del paciente o resultados esperados no son adecuados para los problemas interdisciplinarios, se deben escribir objetivos de enfermera 17 17 Alfaro. Op.cit pag 12 51 Actuaciones de Enfermera Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaborarn acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989). El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los

objetivos. Para identificar las intervenciones es aconsejable conocer los puntos fuertes y dbiles del paciente y sus familiares, como se explic anteriormente. Del modelo bifocal para la prctica de enfermera, podramos decir que se desprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnstico enfermeros como de las complicaciones fisiolgicas, para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones: enfermera y mdica: - Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independiente para que el personal de enfermera ejecute la prescripcin. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnsticos enfermeros. - Prescripciones mdicas: Son actuaciones prescritas por el mdico, representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja la enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnsticos de enfermera como en los problemas interdisciplinarios. En la elaboracin de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la estructura fsica del servicio hasta su equipamiento; tambin hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la cantidad y la cualificacin de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros; tambin influyen los recursos financieros. Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermera, Iyer (1989). 52 Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en prctica de las actuaciones mdicas. Sealan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuacin mdica Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboracin de asistentes sociales, expertos en nutricin, fisioteraputas mdicos, etc. Independientes: Son aquellas actividades de la enfermera dirigidas hacia las respuestas humanas que est legalmente autorizada a atender, gracias a su formacin y experiencia prctica Son actividades que no requieren la orden previa de un mdico. Directrices Para Escribir Las Actuaciones De Enfermera. Sern coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarn en desacuerdo con otros planes teraputicos de otros miembros del equipo. Estarn basadas en principios cientficos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que se basa contemporneamente la enfermera, emprico analtico, hermenutico - interpretativo y socio - crtico, stos fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras. Sern individualizados para cada situacin en concreto. Los cuidados de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnsticos enfermeros y mdicos iguales o similares. Se emplearn para proporcionar un medio seguro y teraputico. Van acompaadas de un componente de enseanza y aprendizaje. Comprendern la utilizacin de los recursos apropiados. Desde un punto de vista funcional la enfermera planifica actuaciones en las diferentes reas de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano: Promocin de la salud. 53

 Prevenir las enfermedades, Restablecer la salud Rehabilitacin. Acompaamiento en los estados agnicos. A este tipo de actividades hay que aadir las actividades de estudio, diagnstico y tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, por ejemplo realizacin de Pruebas diagnsticas, aplicacin de frmacos, etc. Las acciones ms habituales de la planificacin de los cuidados de enfermera integrales, entorno a los diferentes tipos de diagnstico enfermero y a los problemas interdependientes son: - El diagnstico enfermero real: Reducir o eliminar factores contribuyentes. Promover mayor nivel de bienestar. Controlar el estado de salud. - Para el diagnstico enfermero de alto riesgo: Reducir o eliminar los factores de riesgo, Prevenir que se produzca el problema. Controlar el inicio de problemas. - Para el diagnstico enfermero posible: Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnstico. - Para el diagnstico enfermero de bienestar: Ensear conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar. - Para problemas interdependientes: Controlar los cambios de estado del paciente. Manejar los cambios de estado de salud. 54 Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera y el mdico. La determinacin de las actuaciones de enfermera que son necesarias para resolver o disminuir el problema, requiere de un mtodo. Los pasos a seguir son los que siguen: Definir el problema (diagnstico). Identificar las acciones alternativas posibles. Seleccionar las alternativas factibles. El segundo paso de este mtodo consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas posibles. El xito de las actuaciones de enfermera depender de la capacidad del profesional para elegir actividades y posteriormente desarrollar las ms adecuadas para obtener los resultados esperados, solucin del problema/diagnstico posibles, Veremos de manera resumida y genrica las acciones de enfermera que encontramos en un plan de cuidados: Realizar valoraciones de enfermera para identificar nuevos problema/diagnsticos de enfermera Realizar la educacin sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos, actitudes y habilidades. Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados. Consulta y remisin a otros profesionales. Realizacin de acciones teraputicas especficas de enfermera Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.

La determinacin de actividades de enfermera para los problemas interdependientes, segn Carpenito (1987) son: Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar complicaciones. 55 Remitir la situacin al profesional adecuado cuando existan signos y sntomas de complicaciones potenciales, y Ejecutar las actividades interdependiente de enfermera prescritas por el mdico (por ejemplo: lavado de sonda nasogstrica cada 2 horas con suero fisiolgico). Las directrices especficas para los cuidados de enfermera se denominan rdenes de enfermera y se componen de los siguientes elementos, segn Iyer (1989): Fecha El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuacin. Especificacin de quin tiene que realizarla (sujeto). Descripcin de qu, dnde, cundo, cmo y cunto La firma Ejemplo : Actuacin de enfermera: Que el paciente deambule Orden de enfermera: Hacer deambular al paciente por el pasillo mediante el caminador tres veces al da. Controlar la habilidad para usar el caminado adecuadamente. Registrar la respuesta diaria en la hoja de seguimiento. Actuacin de enfermera: Proporcionar perodos de reposo ininterrumpido. Orden de enfermera: No despertarlo desde las 0 a las 7 horas. Permitirle descansar de 13 a 15 horas (sin visitas). Anotar la percepcin del paciente de las horas de sueo. Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermera son aquellas actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben definirse para cada diagnstico de enfermera y problema interdependiente. 56 Documentacin La ltima etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnsticos, resultados esperados Y actuaciones de enfermera Ello se obtiene mediante una documentacin. El plan de cuidados de enfermera, segn Griffith - Kenney y Christensen (1986), "es un instrumento para documentar y comunicar la situacin del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello". Las finalidades de los planes de cuidados estn dirigidas a fomentar unos cuidados de calidad, mediante: Los cuidados individualizados, La continuidad de los cuidados, La comunicacin, y La evaluacin, Bower (1982). Para la actualizacin de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los elementos de los planes de cuidados son dinmicos, por lo que se precisa de una actualizacin diaria. Los diagnsticos, resultados esperados y las actuaciones, que ya no tengan validez deben ser eliminados.

Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales: Diagnsticos de enfermera/problemas interdependientes. Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado) Ordenes de enfermera (actividades), Evaluacin (informe de evolucin). 57 Hunt (1978) desarroll tres documentos para recoger toda la informacin necesaria para enfermera: Hoja de admisin que recoge la informacin de la valoracin. Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera. Documento de evaluacin De una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados utilizan estos documentos. Tipos de planes de cuidados: Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados, estandarizados con modificaciones y computarizados. - Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera para un paciente concreto. Se tarda ms tiempo en elaborar. - Estandarizado: Segn Mayers (1983), un plan de cuidados estandarizado es un protocolo especfico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad - Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la individualizacin, al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera. - Computarizado: Requieren la informatizacin previa de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, Son tiles si permiten la individualizacin a un paciente concreto. 58 Kahl et al (1991) nos indican que con la implementacin de la informtica en los servicios de salud, la documentacin tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos de la informatizacin de los planes de cuidados, mediante la revisin de autores que hace Serrano Sastre, M.R. (1994), recoge de autores como Hannah (1988), Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los objetivos para informatizar los planes de cuidados de enfermera, y estos son: Registrar la informacin de manera rpida, clara y concisa Recabar la informacin precisa sobre el estado de salud, que permite una ptima planificacin de los cuidados, su revisin y la mejora del plan, Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la comunicacin con otros servicios de salud. Evitar la repeticin de los datos. Facilitar datos a la investigacin y a la educacin. Posibilitar el clculo del costo - beneficio del servicio hospitalario. Los beneficios que se obtienen tras la informatizacin de la documentacin de la enfermera son segn Kahl et al (1991): Eliminacin del papeleo, los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y son

personalizados, los datos incluidos son ms relevantes y ms exactos.