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Plantilla Word Anamnesis PDF
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DATOS DE LA CONSULTA
DATOS DE LA CONSULTA
Es todos los datos del paciente, todo lo que el paciente nos dice. Cuando comenzamos una consulta de psicología nos
convertimos de cierta manera en una Institución Prestadora de Salud. Al momento de recibir una atención en salud SE
DEBE CUMPLIR con toda la parte de Responsabilidad Civil y lo Normativo. Todo lo que la LEY nos exige. El objetivo NO es
escribir cualquier cosa…esta historia clínica le pertenece al paciente puede pedir copia en cualquier momento y lo que se
incluye puede llevar algún problema a la institución al docente, se busca la calidad en el dato, también nos sirve para hacer
una investigación pues se podrá delimitar.
Consulta
Ámbito de atención:
Ambulatorio
Motivo de consulta*:
Palabras del paciente entre comillas “estoy deprimida, no quiero hacer nada”.
Enfermedad actual*:
Recuento del porque viene el paciente en terminología de salud. Síntomas, localización, intensidad características,
agravantes y atenuantes.
Ej. Paciente manifiesta que desde hace 3 meses presenta síntomas de depresión. Hace cuanto tiene los síntomas que
para el son depresión…
Las características que atenúan los síntomas, si estar con su familia o el estar solo aumentan, perdida o la ruptura de su
relaciona afectiva en los últimos días que le está generando. Cuales son síntomas por que el paciente este consultando.
Población* Hecho victimízante (inactivo) Objetivo de la sesión* (única) Metodología utilizada * (múltiple)
Discapacitado Amenaza Evaluación (cada cita) Entrevista
LGTBI Atentado Revalorar (cambio de Dx) Escucha activa
No aplica Desaparecido Valoración inicial (Dx inicial) Observación
Victima Homicidios
se activa el siguiente Otros
ítem. Secuestro
Revisión por sistemas * (sistemas conductuales, sistemas cognitivos, sistemas interpersonales, sistemas actitudinales,
sistemas psicofísicos - psicosomatización)
Refiere
No refiere
Antecedentes
(Llenar con la información solo una vez, si se borra hay que volver a llenarlo) va a estar enlazadas con las historias de
Odontología, Medicina, etc.
Patológicos: Quirúrgicos:
Enfermedades o Ninguno no puede quedar en blanco No refiere
Alérgicos: Traumáticos:
No refiere Fracturas.
Farmacológicos: Inmunológicos:
Medicamentos que toma el paciente Vacunación
Transfusionales: No refiere.
Antecedentes familiares
Antecedentes familiares
Análisis del genograma, a través de las categorías de análisis.
Antecedentes psicosociales
Familia funcional*
Si o No. (Si es positiva la respuesta se activa el siguiente ítem al colocar)
Disfunción familiar *: (seleccionar) (se describe como resultados de los antecedentes familiares relacionados en el
apartado anterior)
Opciones:
Ninguna
Pautas de crianza inadecuada
Problemas intraparentales
Separación padres
Violencia verbal
Violencia económica
Violencia física
Violencia psicológica
Violencia sexual
SEGUIR….
EXAMEN FISICO
Estado general
Hallazgos clínicos
Autoagresión Asertividad
Desafiante Extrovertido
Encopresis Impulsivo
Enuresis Introvertido
Heteroagresión Ninguno
Hiperactividad Timidez
Hostilidad
Impulsividad
Inatención
Mitomanía
Ninguno
(el clínico deberá Puedo copiar lo que se desea sin límite del examen físico, llega herido, cortes en la muñeca. Los signos.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Rips consulta
Análisis*
Conceptualización del caso.
Síntomas
Signos
Descripciones sobre lo que se encontró en el paciente para poder definir un Diagnóstico o impresión diagnostica
y un tratamiento. (criterios diagnósticos)
Permitirá evidenciar que piensa practicante de su paciente; es el grado de conocimiento aplicado sobre su paciente,
para lo cual infiere clínicamente una impresión diagnostica, sobre al cual estructura e implementa el plan de
tratamiento.
Diagnósticos
Diagnósticos*
Buscar
ACEPTAR
Tipo principal
Confirmado nuevo
Confirmado repetido
Impresión diagnostica
Plan de tratamiento
Se define que se va hacer con el paciente, si hay que revalorarlo, cuando lo volvemos a ver cuántas terapias, tipo
de terapia.
Evaluación por un especialista a quien se va a enviar
Se le explica al paciente que debe solicitar a su EPS una valoración por psiquiatría y explicar el por que
Que vamos hacer con el paciente después de hacer análisis.
Profesional de la salud