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DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO

RED DE SALUD LEONCIO PRADO

ANEXO 2A
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE
DECLARACIÓN JURADA
PROCESO SELECCIÓN CAS N° 04–2020-RSLP

CARGO QUE POSTULA ODONTOLOGO

ESTABLECIMIENTO U OFICINA A LA
C.S. CACHICOTO
QUE POSTULA

Los Postulantes deberán descargar la Ficha de Inscripción (Anexo 2A), proceder con el registro de la información requerida, firmar, escanear y adjuntar en formato PDF, en un único
envió mediante el portal web institucional ingresando al enlace https://convocatorias.redsaludleoncioprado.gob.pe/cas, así mismo deberá seleccionar el puesto al que postula, caso
contrario de no consignar lo antes indicado se procederá a la descalificación automática del postulante, sin lugar a reclamo.

I. DATOS PERSONALES (De acuerdo a lo registrado en su DNI)

Apellido paterno Apellido materno Nombres

FERNANDEZ ESPINOZA WILDER

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento


Edad Estado civil Nacionalidad
Departamento Provincia Distrito Dia Mes Año

30 SOLTERO PERUANO HUANUCO HUANUCO HUANUCO 15 1 1990

Género Documentos

F M DNI RUC N° Código CONADIS N° Carnet de Fuerza Armada

X 46936838 10469368381

Domicilio Actual

Dirección N° / LT / MZ Departamento Provincia Distrito

BARRIO TANGOR S/N JR. LOS ALAMOS 209-211 HUANUCO HUANUCO PILLCO MARCA

TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO

Teléfono fijo N° Celular Operador Correo electrónico personal

951182397 Entel wiki15@hotmail.com

II. FORMACIÓN ACADÉMICA

Año
Último ciclo de Fecha de
Situación (incompleto, Número de
Tipo de Formación Especialidad estudios concluidos (de Nombre del Centro de estudios expedición de
egresado, bachiller o titulado) Desde Hasta Folio
encontrarse en curso ) certificación (*)

Secundaria

Técnica básica (1
a 2 años)

Técnica superior
(3 a 4 años)

Universitaria Cirujano Dentista Titulado UNHEVAL 2009 2016 jul-17

Maestría

Doctorado

Otros (Segunda
carrera/maestría,
etc.)

Información a consignar por postulantes


N° colegiatura Colegio Profesional Condicion a la Fecha (Habilitado y/o Inhabilitado)
profesionales Titulados y Colegiados

41282 Colegio Odontologico del Perú habilitado

(*) Consignar la fecha de expedición del título, grado académico o certificado de estudios secundarios concluidos, según corresponda al nivel alcanzado y solicitado en el aviso de
convocatoria.
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Cursos y/o Programas de especialización

Tipo de capacitación
Fecha de inicio Fecha de término N° de Horas Número de
N° Nombre del Centro de estudios (Curso, Especialización, Nombre de la capacitación
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) lectivas Folio
Diplomado, etc)

ENFERMEDADES CRONICAS NO
1 ACIS Curso 17/03/2017 19/03/2017 50 HORAS
TRANSMISIBLES

2 SIA Curso BIOSEGURIDAD Y PREVENCION 12/04/2018 14/04/2018 68 HORAS

3 SIA Curso SALUD PUBLICA 20/04/2018 22/04/2018 68 HORAS

4 ACIS Curso PROMSA 11/05/2018 13/05/2018 68 HORAS

5 ACIS Curso CRED 06/07/2018 08/07/2018 68 HORAS

6 SIA Curso GESTION PUBLICA 20/09/2018 22/09/2018 68 HORAS

7 SIA Curso FARMACOLOGIA 27/09/2018 29/09/2018 68 HORAS

8 SIA Curso ATENCION INTEGRAL EN SALUD 25/10/2018 27/10/2018 68 HORAS

9 SIA Curso OFIMATICA E INFORMATICA 13/12/2018 15/12/2018 68 HORAS

10

TOTAL

Nota: Cada curso de especialización a consignar debe ser concluido y contener como mínimo 30 horas de capacitación y los diplomados no menos de 90 horas (Salvo indicación distinta señalada en la
convocatoria).

III. EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA (Relacionada directamente con el puesto, considerando lo establecido en la convocatoria. De haber ocupado más de un puesto en la misma entidad, consignar cada uno de ellos)

La experiencia laboral requerida en este rubro corresponde al desempeño de funciones en puestos que tienen similitud con la vacante en concurso. De requerirse un nivel mínimo de desempeño en un cargo, éste será
indicado en el aviso de convocatoria. Es indispensable detallar las funciones específicas desarrolladas.

Fecha de inicio Fecha de término Tiempo de Número de


N° Nombre de la Institución Puesto/Cargo Funciones principales
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) Servicio Folio

ODONTOLOGIA ASISTENCIAL Y
1 MINSA CIRUJANO DENTISTA/ SERUMS 16/10/2017 15/10/2018 1 AÑO
PREVENTIVA

2 PRIVADO CIRUJANO DENTISTA ODONTOLOGIA ASISTENCIAL 01/11/2018 31/03/2019 3 MESES

ODONTOLOGIA ASISTENCIAL Y
3 MINSA CIRUJANO DENTISTA 01/04/2019 29/02/2020 11 MESES
PREVENTIVA

5 -

6 -

7 -

8 -

9 -

10 -

Total
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Experiencia Laboral no relacionada con el puesto

Fecha de inicio Fecha de término Tiempo de Número de


N° Nombre de la Institución Puesto/Cargo Funciones principales
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) Servicio Folio

1 MINSA GERENTE ACLAS CACHICOTO GERENTE GENERAL 29/10/2019 29/02/2020 5 MESES

2 -

3 -

4 -

5 -

Total

IV. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

¿Declara su voluntad de postular en ésta convocatoria de manera transparente y de acuerdo a las condiciones señaladas por la Institución?

SI (X ) NO ( )

En aplicación a lo establecido por el artículo 48º de la Ley Nº 29973, Ley General de Personas con Discapacidad, responder si ¿Tiene algún tipo de discapacidad?:

SI ( ) NO ( X )

(*) De ser positiva su respuesta, señale el tipo de discapacidad y registre el número de folio:

Tipo : Folio :

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.

SI ( ) NO (X )
(*) De ser positiva su respuesta, señale el número de folio:

V. DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTOS TÉCNICOS DEL PUESTO


DECLARO BAJO JURAMENTO:
Tener conocimiento en (Colocar y especificar el conocimiento), que es requerido para el puesto.

Asimismo, declaro que la información proporcionada es verdadera y podrá ser verificada por la entidad.

Fecha

Fecha de presentación: Día Mes Año Firma

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