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PERMISO DE IZAJE CON GRUA Y/O Documento ID : FOR-SSO-024

CAMION GRUA Versión : 00
Fecha : 18/06/2015

A. OPERACIÓN A REALIZAR:
Fecha: Lugar: Hora Inicio: Hora de término:

B. DATOS DE LA GRUA- CAMION GRÚA

Empresa :
Código de la Grúa :
(responsable grúa)

Fecha Inspección pre-uso: Ultimo Mtto. Preventivo:

(debe ser del mismo día) (No debe exceder de un año)

Verificar que el equipo cuente con el manual de operaciones en castellano:

C. DATOS DEL OPERADOR Y MANIOBRISTA

Grúa 1 Empresa:
Nombre de operador certificado y autorizado: Grúa2 Empresa:
Grúa3 Empresa:

Nombre del maniobrista certificado y autorizado: Empresa:

D. ELEMENTOS AUXILIARES DE IZAJE -INSPECCIÓN

SI
(Cinta de inspección correspondiente al mes)

Estrobos, eslingas y cadenas inspeccionadas y en buen estado

Grilletes, ganchos etc. inspeccionados y en buen estado.

Otros elementos auxiliares inspeccionados y en buen estado.

E. CALCULO BASJCO DE MANIOBRA

1.- Peso de la carga: _______________ Ton. 4.- Radio de trabajo.: ___________ mts.

2.- Peso de aparejos (cables cadenas y elementos auxiliares: ____ton 5.- Longitud de Pluma: __________ mts.

6.- Carga segura (de la tabla de cargas):

3.- Carga de trabajo (1+2): __________Ton
____Ton.
Carga de Trabajo (punto 3) debe ser igual o menor que (punto 6) Capacidad segura de tabla de
cargas

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PERMISO DE IZAJE CON GRUA Y/O Documento ID : FOR-SSO-024
CAMION GRUA Versión : 00
Fecha : 18/06/2015

F. MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIA SI NO

Verificación de asentamiento y terreno

Las gatas se extendieron 100 % SI FUERA NO verificar que exista tabla de cargas, con menor extensión

Nivelación comprobada

Operador y maniobrista certificados y aptos

para el trabajo

Se armó el aparejo para el izaje en el piso SI fuera no. Establecer controles para ascensos y descenso de
aparejos.

Área de trabajo definida y señalizada

Personal adicional del área informado de la maniobra .

Existen líneas eléctricas cerca Si fuera SI, continuar con la parte G del formato

Comunicación con supervisor de responsable del área Nombre y Firma del supervisor:

Otras medidas de seguridad a aplicar :

G. MEDIDAS PARA TRABAJOS CERCA DE LINEAS ELECTRICAS AEREAS (si el caso no aplica, no requiere la firma
del Sup. de electricidad)
1.- Altura de la Línea mts.: ___________________ 7.- Comprobación de ausencia de tensión

2.- Tensión en la Línea: ______________________ 8.- Puesta a tierra

3.- Altura máxima del equipo mts.______________ 9.- Señalización del área de riesgo
4.- Distancia mínima de seguridad alrededor de la línea
10.- Barrera Física o Nombre de vigía permanente:
mts ___________
5.- Si es posible el contacto continúe con las preguntas 6, 7, 8,
11.- Otros Controles?
9, 10, 11 y 12
6.- Bloqueo y señalización de la línea: (si es si, continúe
12.- Nombre y firma de Sup. Electricista
con punto 12)

H. OBSERVACIONES ADICIONALES

SE VERIFICARON TODAS LAS CONDICIONES PARA HACER EL TRABAJO SEGURO

Revisado por Nombre Firma Fecha

Maniobrista

Operador

Supervisor Electricidad
(Si existen líneas eléctricas)

Supervisor del Trabajo

Superintendente/Jefe de
Área

V° B° Ing. Seguridad