Código: EP-SGI-FR-018

FORMATO Versión: 01
Aprobado: GG
Fecha: 16/08/2021
PERMISO DE OPERACIÓN DE IZADO Página: 1 de 1

A SOLICITUD OPERACIÓN A REALIZAR:

LUGAR (Detallar): FECHA: / /

HORA DE INICIO: DURACIÓN PREVISTA Horas EMPRESA SOLICITANTE: SST:
RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN (de la empresa solicitante)

B DATOS DE LA GRÚA O CAMIÓN GRÚA EMPRESA: IDENTIFICACIÓN:

INSPECCIÓN PERIÓDICA ACTUALIZADA (FICHA DE INSPECCIÓN OFICIAL)

INSPECCIÓN DIARIA (CHECK LIST EN FORMATO EXISTENTE)
DIAGRAMA DE CARGAS A BORDO O CLARAMENTE REPRESENTADO (EN ESPAÑOL)
LIBRO DE INSTRUCCIONES A BORDO (EN ESPAÑOL)
LIMITADOR DE CARGA O DE MOMENTO QUE DETENGA MOVIMIENTOS PELIGROSOS
FINAL DE CARRERA DEL ÓRGANO DE APREHENSIÓN

C DATOS DEL OPERADOR

NOMBRE:
EMPRESA:
LICENCIA DE OPERADOR N° FECHA DE EMISIÓN: VIGENCIA:
TIPO: COMENTARIOS:

D ELEMENTOS AUXILIARES DE IZADO

ESTROBOS Y ESLINGAS INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CARGA MÁXIMA DE UTILIZACIÓN (CMU)
GRILLETES INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CMU
OTROS ELEMENTOS AUXILIARES INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CMU (Especificar)
SE REQUIERE ESLINGADO ESPECÍFICO (Indicarlo)

E CONFIGURACIÓN Y CARGA EXTENSIÓN DE GATOS: 100% 50% SOBRE RUEDAS OTROS

Especificar:
SE UTILIZA PLUMÍN (En caso afirmativo, especificar plumín: )

CONTRAPESO: ______________ton SECTOR DE TRABAJO: 360° Por detrás

LONGITU DE LA PLUMA metros
(La máxima si es variable) CARGA SEGURA EN DIAGRAMA DE CARGAS: Ton.

RADIO DE TRABAJO: metros

(El máximo si es variable)

PESO DE LA CARGA: Ton. (Determinada por: CARGA DE TRABAJO: ________

PESO DEL GANCHO, ESLINGAS, GRILLETES Y ELEMENTOS AUXILIARES Ton.

RELACIÓN CARGA DE TRABAJO / CARGA SEGURA EN DIAGRAMA DE CARGAS: < 0.75

Marcar con un aspa (X) la comprobación de:

ASENTAMIENTO CALZADO EXTENSIÓN DE GATOS NIVELACIÓN CONTRAPESO SECTOR DE TRABAJO

Comprobado por: Firma:

F MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIAS

REUNIÓN PREVIA (Especificar)
PRESENTACIÓN CONTINUA DEL SUPERVISOR (Indicar nombre)
PERMISO ADICIONAL REQUERIDO (Especificar)
OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD (Especificar)

G OBSERVACIONES

OPERADOR RIGGER SUPERVISOR

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

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