NTE G.

050 SEGURIDAD DURANTE LA CONSTRUCCIN

35.

ANEXO J (INFORMATIVO). MODELOS DE FORMATOS (CONTENIDO MINIMO) ANEXO J.1 REGISTRO DE CONTROL E INSPECCIN DE ALMACENAMIENTO DE MATERIALES.

NOMBRE DEL PROYECTO

Cod

Contrato

C.R./U.

Registro

Registro de Control Inspeccin para almacenamiento de Materiales

Hoja:

de

Proyecto: Zona: Fecha: Ubicacin: Almacn Caractersticas Almacenamiento limpio y ordenado. Acceso al personal y equipos permitido. Se mantiene cerrado mientras no necesite ningn material. Duchas y lavaojos en reas de materiales peligrosos. Area de carga y descarga claramente definidas demarcadas. Indicaciones del peso mximo en anaqueles y estantes. No deben tener controles elctricos. Materiales nivelados en areas niveladas estables. Altura de la ruma menor 3 veces la menor dimensin de la base. Soportes y pilas aseguradas. Espacio suficiente entre pilas para que pase una persona. Condicin de parihuelas adecuada. Sin obstruccion del paso a el equipo contra incendios. Sin obstruccion del paso de duchas y lavaojos Sin obstruccion del paso a los interruptores de alumbrado y ventilacin. Otros. Conformidad

Materiales Caractersticas Cilindro de gas comprimido en posicin vertical con sus vlvulas protegidas. Los artculos mas pesados se almacenan en la parte mas baja del anaquel. Productos qumicos completamente cerrados y aislados. Materiales almacenados lejos de los cercos. Materiales apilados identificados y etiquetados en forma adecuada. Etiquetas incluyen precauciones de peligro si lo requiere. Otros.

Conformidad

Elaborado Nombre/ D Nombre/

Revisado por D Nombre/

Aprobado D

M Firm A Firm

M Firm A

76

NTE G.050 SEGURIDAD DURANTE LA CONSTRUCCIN

ANEXO J.2 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA.

NOMBRE DEL PROYECTO

PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de cada a diferente nivel y/o rodadura lateral o donde el cliente lo requiera.)

1.- Datos Principales Lugar y tiempo

Ubicacin del trabajo en altura Motivo del la ejecucin de trabajos Fecha

Supervisin Tcnica
Supervisor de turno: Firma: Jefe de Obra: Firma: Supervisor de Seg. y Salud: Firma:

2.- Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar Trabajos en Altura Apellidos y Nombres Cargo
Experiencia en Trabajos en Altura Meses Aos

Fima

*De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.

3.- Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura Descripcin

Cadas de personal

Medidas de Control

Descripcin
Peligros mecnicos

Medidas de Control

Cadas de equipo

Peligros elctricos

Cadas de herramientas

Peligros de incendio

Otros (detalle)

Otros (detalle)

4.- Medidas de Seguridad

Del lugar de Trabajo Se ha aislado y sealizado el rea de trabajo en nivel inferior (suelo) De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se han colocado sistemas o medidas (ejemplo sogas, cables, tablones) que eviten la posibilidad de Del punto anterior; en caso de emergencia se han sealizado las salidas inmediatas y stas ofrecen estabilidad en caso de evacuacin De observarsebordes con posibilidad de cada se han colocado barandas(1.20 mts de altura con respecto al piso y travesaos intermedios) Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura Del Sistemas de Proteccin Contra Cadas Se realiz check list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc; verificando que todos sus elementos esten completos y ensamblados correctamente. Los sistemas de proteccin contra cadas mantienen una distancia mnima de tres metros con respecto a las lneas de alta tensin. El terreno donde se coloc el andamio esta nivelado o en su defecto se han colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva. Los andamios, segn su altura estan asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento. Las plataformas estan debidamenteaseguradas y de considerarse tablones stos tienen un mnimo de 5cm de espesor; 60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes Los puntos de anclaje y lneas de vida estan ubicados por encima del nivel del hombro del trabajador. Se ha considerado equipo de comunicacin como: radios, linterna de colores etc.
SI NO N/A SI NO N/A

Del equipo de proteccin personal e instrucciones El personal recibio entrenamiento y/o capacitacin en trabajos en altura Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el personal cuenta con certificacin mdica respectiva. El personal cuenta con EPP Bsico y Especializado (arns, barbiquejo, etc) Se realiz una inspeccin visual; en tierra firme del equipo de proteccin contra cadas (cinturones, lneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores) Se recalco al personal que siempre debe estar enganchadasu lnea de anclaje, de tal forma que nunca este desprotegido Si el equipo de proteccin contra cadas dificulta el trabajo a realizar, se colocar red a una distancia < 1 m con respecto al punto de trabajo. Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha considerado doble lnea de anclaje.

SI

NO

N/A

Otros
Se requiere algn permiso de trabajo adicional, segn la actividad a realizar Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al personal de entorno la posible cada de materiales y/o carga.

SI

NO

N/A

5.- Sugerencias y Recomendaciones

* Este permiso es diario y debe estar en el lugar de trabajo.

77

NTE G.050 SEGURIDAD DURANTE LA CONSTRUCCIN

ANEXO J.3 REGISTRO DE INSPECCIN DE ANDAMIOS.

NOMBRE DEL PROYECTO Inspeccin de Andamios

Empresa Contratista __________________________
N/A Tarjeta Garruchas Cuas en l as Garruchas Proteccin en las patas Pie derecho Barandas Rodapies Plataforma completa metlica Plataforma completa de madera Tablones de 2 de espesor Tablones sobrepasan entre 15 y 30 cm Tablones estn amarrados Tablones tienen ojos o rajaduras SI

Fecha: _________________________
NO COMENTARIOS

Tablones tienen clavos

Lnea de vida externa cable de acero de Lnea de vida con 3 grapas en cada lado Estabilizadores asegurados en 2 puntos con grapas Arriostre cada 2 cuerpos en ambos lados Aseguramiento con tuercas entre cuerpos en las 4 patas Atortolamiento entre cuerpos en ambos lados Crucetas en buen estado Aseguramiento de crucetas con pines/lainas Andamio armado sobre superficie nivelada Area inferior del andamio restringida Letreros de prevencin contra cadas de ob jetos Escalera de acceso Lnea vertical con bloqueador anticada Otros:

Personal que usar el andamio:

Firma:

SE AUTORIZA EL USO DEL ANDAMIO: SI

NO

Todas las observaciones deben ser levantadas antes del uso del andamio.

______________________________________ Nombre del Jefe de Grupo

_______________________________ Firma

______________________________________ Nombre del Supervisor Responsable

________________________________ Firma

78

NTE G.050 SEGURIDAD DURANTE LA CONSTRUCCIN

ANEXO J.4 PERMISO DE IZAJE.

NOMBRE DEL PROYECTO

PERMISO DE IZAJE
> > > Este permiso debe ser llenado por el responsable de la maniobra, quien debe poseer la experiencia y conocimientos sobre operacin, maniobra y uso de la tabla de capacidades del equipo. Para la autorizacin se requiere un diagrama donde se observe la posicin ms crtica de los elementos carga-equipo durante la maniobra. El presente permiso es vlido solo para maniobras a efectuarse con luz natural, y como mximo hasta las 18:00 hrs., su extensin fuera de este horario requerir una autorizacin especfica.

Empresa Sub-Contratista: Area: : Fecha y hora de inicio de la maniobra: Fecha y hora estimada de finalizacin de la maniobra: 1.- Descripcin de la maniobra:

2.- Marca y Modelo de Gra a utilizar:

3.- Largo de la gra Adjuntar copia de la tabla de carga. 4.- Peso mximo de la carga a ser izado:

Mts. Pies Klg. Lbs. Klg Lbs.

5.- Peso del Gancho Principal o bola de cable auxiliar y cable de levante: > para el gancho principal use 0.7 tons en gruas hidrulicas hasta 50 tons > para el gancho principal use 1.3 tons. En gras hidrulicas hasta 100 tons. 6.- Peso de los elementos de estrobamiento: > Use 0.3 tons para estrobamiento normal ( sin yugo, etc.) > Adjuntar copia del plano de estrobamiento 7.- Peso total de la carga ( 4+5+6)

Klg. Lbs.

Klg Lbs Mts. Pies Klg Lbs %

8.- Radio maximo de operacin 9.- Capacidad de la gra al radio maximo y extensin de la pluma. 10.- Porcentaje de capacidad de trabajo de la gra ( Item 7 divididos por el item 9) NOTA: ESTE PERMISO DE LEVANTE NO SERA APROBADO SI LA CAPACIDAD DE TRABAJO DE LA GRUA ES SUPERIOR AL 80%

Solicitado por ( Ing. Responsable de clculos y maniobra del Sub-Contratista) Nombre: Firma Fecha

Aprobacin de diagramas de posicionamiento de la gra (Supervisor del Contratista) Nombre: Requiere Certificacin: SI ( ) NO ( Nombre: ). Firma Aprobacin de la maniobra (Contratista) Firma Fecha Fecha

Fecha y hora que se retira la gra del lugar de maniobra: ESTE FORMATO DEBE ESTAR DISPONIBLE EN LA GRUA DURANTE LA OPERACIN DE IZAJE
ESTE DOCUMENTO DEBER QUEDAR EN UN ARCHIVO FSICO DEL CONTRATISTA Y COPIA EN OFICINA DEL CONTRATISTA.

79

NTE G.050 SEGURIDAD DURANTE LA CONSTRUCCIN

ANEXO J.5 INSPECCIN DE GRAS.

NOMBRE DEL PROYECTO

INSPECCIN DE GRAS
EMPRESA: FECHA: MARCA: MODELO: FABRICANTE: TIPO DE PLUMA: CARACTERISTICAS TECNICAS PARA CONDICIONES DE MAXIMA CRITICIDAD CAPACIDAD DE CARGA MAXIMA: LONGITUD DE LA PLUMA: RADIO DE ACCIN MNIMO: INSPECCIN VISUAL ESTRUCTURA DE AGUILN O PLUMA INDICADOR DE ANGULO DEL AGUILN O PLUMA ( PANTALLA) SISTEMA DE IZADO DEL AGUILN O PLUMA : CABLES DE IZADO DEL GANCHO PRINCIPAL CABLES DE IZADO DEL GANCHO AUXILIAR ZUNCHO Y BANDAS DE FRENO DEL GANCHO ( HIDRAULICO) SISTEMA DE ENROLLADO DE MANGUERAS GANCHO PRINCIPAL DE CARGA GANCHO AUXILIAR DE CARGA MANGUERAS HIDRULICAS CUERPOS DE PLUMA (PADS DE DESLIZAMIENTO) SISTEMA DE DIRECCIN DEL CAMIN ( RADIO DE GIRO) ALARMA DE RETROCESO FAROS ESPEJOS RETROVISORES REA DE TRABAJO: AGUILON CONFORMADO POR: ANGULO MAXIMO: BUENO REGULAR MALO HORA: NUMERO DE SERIE: NUMERO INTERNO: MOTOR DIESEL MARCA: AO DE CONSTRUCCIN:

DISPOSITIVOS DE PROTECCIN
INTERRUPTORES DE FIN DE CARRERA DE ELEVACIN DEL GANCHO PRINCIPAL DE ELEVACIN DEL GANCHO AUXILIAR DE ANGULO MAXIMO DE AGUILN O PLUMA DE ANGULO MINIMO DE AGUILN O PLUMA LIMITADOR DE CAPACIDAD DE CARGA PTICO ACSTICO TOPES MECNICOS DE IZAJE DE PLUMA DE ARREO DE PLUMA BLOQUEO DE GIRO DE TORNAMESA AUTORIZADO

SI (

NO (

NOVEDADES:... ... OPERADOR DE LA GRA ..... Nombre y Firma SUPERVISOR DE CONTRATISTA

.....
Nombre y Firma

80

NTE G.050 SEGURIDAD DURANTE LA CONSTRUCCIN

ANEXO J.6 PERMISO DE TRABAJOS DE DEMOLICIN/EXCAVACIN.

NOMBRE DEL PROYECTO

PERMISO DE DEMOLICION/EXCAVACION
Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavacin y/o demolicin.

I. DATOS GENERALES COMPAA: TRABAJO A REALIZAR: Demolicin LOCALIZACION DEL TRABAJO: DIMENCIONES
VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO

PERMISO N:

Excavacin

m 3 m 3 m

FECHA DE INICIO PLANOS ADJUNTADOS SI NO SUPERVISOR

FECHA DE FINALIZACION FECHA

II. PARTE ELECTRICA LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA LOCALIZACION Y TIPOS SI NO

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTADOS SI NO

SUPERVISOR ELECTRICO III. TUBERIAS

FECHA

TUBERIAS CONECTADAS EN EL AREA LOCALIZACION Y TIPOS

SI

NO

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTADOS SI NO

SUPERVISOR ELECTRICO IV. INGENIERIA

FECHA

PRECAUCIONES ESPECIALES

INGENIERIA V. SEGURIDAD/PROTECCION CONTRA INCENDIOS PRECAUCIONES ESPECIALES SUPERVISOR CONTRATISTA

FECHA

FECHA

81

NTE G.050 SEGURIDAD DURANTE LA CONSTRUCCIN

ANEXO J.7 REPORTE DIARIO DE SEGURIDAD EN ZANJAS. NOMBRE DEL PROYECTO REPORTE DIARIO DE SEGURIDAD

Responsable: Responsable de la verificacin: Ubicacin: Condiciones del tiempo:

FECHA:
1 2 3 4 5 6 7 Todas las zanjas abiertas son inspeccionadas El material saliente fue localizado a la distancia apropiada con respecto al borde de la zanja Se observo alguna grieta a lo largo de la cima de la excavacin o en el fondo Existe talud adecuado Se observo alguna filtracin de agua notable en las paredes de la excavacin o en el fondo Fue instalado el sistema de refuerzo segn diseo Se ha encontrado evidencia significativa de fractura en suelo o rocas Se observo alguna evidencia de desprendimiento o socavacin de terreno desde la ultima inspeccin del suelo Se observo algn suelo debilitado o presencia de materiales no previstos Se observo alguna pendiente notable en la cima Fueron todas zanjas de corto plazo rellenadas dentro de 24 horas Alguna no conformidad fotografiada Caja metlica de proteccin de paredes de zanja certificada. Fueron probados los puntales hidrulicos a la presin de diseo. El tipo de apuntalamiento usado es seguro El plan de apuntalamiento incluyo el factor de seguridad adecuado para permitir el equipo que actualmente esta siendo utilizado El trafico es alejado adecuadamente de los trabajos de excavacin con barricadas Existen arboles, rocas u otros peligros en el rea Existe vibracin de equipos o trficos muy cerca a los trabajos de excavacin S S S S S S S N N N N N N N N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

FECHA:
S S S S S S S N N N N N N N N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

FECHA:
S S S S S S S N N N N N N N N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

FECHA:
S S S S S S S N N N N N N N N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

FECHA:
S S S S S S S N N N N N N N N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

FECHA:
S S S S S S S N N N N N N N N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

S S S S S S S S S S S

N N N N N N N N N N N

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

S S S S S S S S S S S

N N N N N N N N N N N

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

S S S S S S S S S S S

N N N N N N N N N N N

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

S S S S S S S S S S S

N N N N N N N N N N N

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

S S S S S S S S S S S

N N N N N N N N N N N

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

S S S S S S S S S S S

N N N N N N N N N N N

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

FECHA:
20 21 22 23 24 25 26 Listar los equipos pesados cerca a las operaciones Equipo pesado usado para los trabajos Existen cambios en las condiciones subterrneas Supervisor de excavaciones en el rea Cambios en las condiciones subterrneas Otros Observaciones Elaborado por: Supervisor o Representante del Contratista Revisado por: Persona Competente Recepcionado por : Contratista

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

82

ANEXO J.8 REGISTRO DE CONTROL PARA PROTECCIN DE MANOS

NTE G.050 SEGURIDAD DURANTE LA CONSTRUCCIN

NOMBRE DEL PROYECTO

Registro de Control Proteccin de la Cabeza

Registros N:

Cod:

Contrato N:

C.R./U.O.:

Hoja:

de:

Empresa: rea de Trabajo:

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Fecha de Inspeccin: ____________________________________

Estado Conservacin EPP

Utiliza EPP

EPP Conforme a la actividad

tem 83

Apellidos y Nombres

Actividad SI

Conforme

Observacin NO

NO

SI

NO

SI

1 2 3 4 5 6 7 B: Bueno M:Malo Elaborado por: Nombre/Funcin: D: M: Firma: A: Firma: A: Nombre/Funcin: Revisado por: D: M: Firma: A: Nombre/Funcin: Aprobado por: D: M:

ANEXO J.9 REGISTRO DE CONTROL PARA PROTECCIN OCULAR

NTE G.050 SEGURIDAD DURANTE LA CONSTRUCCIN

NOMBRE DEL PROYECTO

Registro de Control Proteccin de la Cabeza

Registros N:

Cod:

Contrato N:

C.R./U.O.:

Hoja:

de:

Empresa: rea de Trabajo:

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Fecha de Inspeccin: ____________________________________

Estado Conservacin EPP

Utiliza EPP

EPP Conforme a la actividad

tem 84

Apellidos y Nombres

Actividad SI

Conforme

Observacin NO

NO

SI

NO

SI

1 2 3 4 5 6 7 B: Bueno M:Malo Elaborado por: Nombre/Funcin: D: M: Firma: A: Firma: A: Nombre/Funcin: Revisado por: D: M: Firma: A: Nombre/Funcin: Aprobado por: D: M:

ANEXO J.10 REGISTRO DE CONTROL PARA PROTECCIN DE LA CABEZA

NTE G.050 SEGURIDAD DURANTE LA CONSTRUCCIN

NOMBRE DEL PROYECTO

Registro de Control Proteccin de la Cabeza

Registros N:

Cod:

Contrato N:

C.R./U.O.:

Hoja:

de:

Empresa: rea de Trabajo:

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Fecha de Inspeccin: ____________________________________

Estado Conservacin EPP

Utiliza EPP

EPP Conforme a la actividad

tem 85

Apellidos y Nombres

Actividad SI

Conforme

Observacin NO

NO

SI

NO

SI

1 2 3 4 5 6 7 B: Bueno M:Malo Elaborado por: Nombre/Funcin: D: M: Firma: A: Firma: A: Nombre/Funcin: Revisado por: D: M: Firma: A: Nombre/Funcin: Aprobado por: D: M: