INCLUYENDO A LAS FAMILIAS DENTRO DEL TRATAMIENTO

El trabajo con familias es importante dado que las contingencias del entorno familiar a menudo
juegan un rol importante en las conductas disfuncionales de los adolescentes. Trabajar con las
familias de los adolescentes permite al terapeuta ganar “insight” respecto de la naturaleza
transaccional de las conductas problema y abordar directamente la interacción entre los
miembros de la familia; reconocer y resaltar estas relaciones transaccionales es crucial.
Asimismo el terapeuta anima a los padres a emplear las mismas habilidades que se les pide a los
adolescentes que usen. A través del uso de varias intervenciones, los miembros de la familia son
reconocidos como aliados más que como objetivos en el tratamiento; por lo tanto la familia se
siente más conectada y apoyada por el terapeuta, a través de grandes cantidades de validación y
sesiones consistentes con la familia.
TRABAJANDO CON LAS FAMILIAS DENTRO DE UN MARCO DBT
Modalidades del trabajo con familias
Los miembros de la familia pueden participar en varias modalidades de DBT cuando un
adolescente es el cliente principal. Primero, las sesiones de terapia familiar proveen un contexto
para los miembros de la familia y el adolescente de interactuar en la presencia del terapeuta,
quien puede ofrecer ayuda para abordar conflictos y problemas actuales. Esto ofrece una gran
oportunidad para el fortalecimiento y generalización de las habilidades.
Segundo, la modalidad de entrenamiento en habilidades (conducida tanto en el grupo de
habilidades multifamiliar o individualmente con una familia) permite a los miembros de la
familia aprender habilidades simultáneamente con el adolescente. Esto les permite no solo
actuar como “coaches”, sino también adquirir habilidades que son esenciales para tener
interacciones productivas con su hijo, tales como regular emociones y comunicarse
efectivamente. Note que aunque el grupo multifamiliar es típicamente llevado en ambientes
ambulatorios, algunos contextos de internamiento y tratamiento residencial han empezado a
ofrecer grupos de entrenamiento en habilidades de la misma forma. Otros medios para enseñar
habilidades a los miembros de la familia es un programa que enseñe las habilidades DBT a las
familias independientemente de sus hijos adolescentes. En un modelo de dicho programa, el
grupo le enseña las habilidades a los miembros de la familia y luego tiene graduados del
programa que entrenan a otros miembros de la familia en las habilidades (e.g. The Family
Connections program; Hoffman, 2004). En un programa similar, Porr (2004) lleva el grupo de
habilidades con miembros de la familia y lo co-dirige con sus propios graduados. Programas
similares existen alrededor de los Estados Unidos.
A veces no es posible que los familiares participen en un grupo de habilidades multifamiliar, un
grupo de habilidades solo para padres o inclusive un entrenamiento en habilidades
individualmente para la familia (Entrenamiento en habilidades de una sola familia). En estos
casos, los terapeutas pueden encontrar útil, al menos, orientar a la familia al tratamiento, la
teoría biosocial y el entrenamiento en habilidades a través de medios como grupos de
orientación de una sola vez, Workshops para padres o grupos de apoyo para miembros de la
familia.
Tercero, las consultas telefónicas con los miembros de la familia les ayudan además a la
generalización de habilidades y proveen un foro para ayudarlos a través de situaciones de crisis.
Nuevamente, esta modalidad mayormente aplica a DBT llevado a cabo con adolescentes en
contextos ambulatorios, donde las interacciones padre-adolescente en curso precipitan
conflictos o crisis que necesitan intervención inmediata.
Dado que la modalidad de entrenamiento en habilidades es descrita en detalle en el capítulo 10,
incluyendo amplia atención a problemas familiares, no la describiremos aquí. En vez de ello nos
centraremos en las sesiones de terapia familiar, consultas telefónicas con miembros de la familia
y el manejo de crisis suicidas con miembros de la familia; así también abordaremos como
manejar problemas de confidencialidad. Primero, sin embargo, enfatizaremos en la importancia
de tomar una postura no-peyorativa tanto hacia los adolescentes como a los miembros de sus
familias en todos los modos del tratamiento familiar.
La postura no-peyorativa hacia los adolescentes y familias
Es importante asumir una postura no-peyorativa y no-culpabilizadora con los miembros de la
familia así como con los adolescentes mismos (Miller et. al., 2002). Los padres o cuidadores de
adolescentes suicidas multiproblematicos a menudo experimentan intensos sentimientos de
culpa y fracaso (Miller et. al., 2002). Ellos presentan un intenso miedo por la seguridad de sus
hijos y culpa acerca de su responsabilidad en las dificultades de los mismos. Los padres que
experimentan fuertes emociones negativas son más propensos a comunicar irritación y disforia
si ellos creen que son incompetentes (Clarkin et. al., 1990). Reducir la vulnerabilidad emocional
parental puede no solo incrementar el compromiso con el tratamiento, sino también fortalecer la
capacidad para aprender nuevas habilidades. Por lo tanto, es importante recordar que los bien-
intencionados miembros de la familia pueden invalidar al adolescente por varias razones, y que
los supuestos de DBT para el cliente también aplican a la familia, como lo veremos en el
capítulo 10. Por ejemplo, los miembros de la familia están haciendo lo mejor que pueden, y
ellos desean mejorar. Además, los padres y otros miembros de la familia, de hecho, pueden no
constituir el único o incluso el principal entorno invalidante; la escuela, los amigos, el barrio, la
comunidad y/o contextos culturales pueden jugar un rol central en la vida de los adolescentes y
ser la mayor fuente de invalidación (ver Capitulo 3). Altos niveles de invalidación en estos
contextos pueden tener un impacto en el adolescente vulnerable emocionalmente, especialmente
si los padres proveen relativamente bajos niveles de validación y entonces no lo compensan.
Adicionalmente, las familias traen una historia de fracasos de tratamientos previos o
experiencias de ser culpados por los terapeutas de los problemas del adolescente. Usar términos
como “Pobreza de ajuste en el temperamento” puede facilitar una percepción familiar de mayor
aceptación. Etiquetar a las conductas como invalidantes en vez de las familias como entornos
invalidantes, puede también reducir las implicaciones peyorativas. Esto no solo permite
enfocarse simultáneamente en enseñar a los adolescentes a validar a sus familias, sino también
puede ayudar a reducir la percepción parental de incompetencia. Observar las interacciones de
la familia permite al terapeuta evitar culpar a los padres y desarrollar una visión más empática y
de síntesis de los patrones de comportamiento de la familia. Ver al adolescente interactuar
dentro del sistema familiar fomenta el entendimiento del terapeuta de las reacciones
emocionales, déficit de habilidades y capacidades del adolescente, mientras al mismo tiempo
entender la perspectiva, déficit de habilidades y capacidades de los miembros de la familia.
SESIONES DE TERAPIA FAMILIAR
¿Cuándo? y ¿Porque deberían agendarse sesiones de terapia familiar?
Las sesiones de familia son típicamente agendadas según sean necesarias. En contextos de
internamiento, tratamiento de día o residenciales, las sesiones familiares pueden ser agendadas a
intervalos regulares o cuando se considere útil, y puede ser el único involucramiento de los
miembros de la familia en el tratamiento del adolescente.
En dichos casos, las sesiones de terapia familiar son típicamente adjuntas a las sesiones
individuales del adolescente y no las reemplazan.
En contraste, dado el hecho que en la mayoría de contextos ambulatorios el adolescente
normalmente recibe dos sesiones por semana (i.e. Terapia individual y entrenamiento en
habilidades), es difícil para muchas familias llegar a una tercera sesión durante la semana, dadas
las restricciones de tiempo y financieras. Una solución es agendar una sesión individual de 60 a
90 minutos, dividirla en la mitad, y llevar la sesión familiar durante la mitad restante. Esto
permite que el adolescente y el terapeuta revisen el registro diario privadamente y lleven a cabo
análisis conductuales breves de cualquier conducta objetivo antes de prepararse para la sesión
familiar. Esta preparación puede implicar identificar cualquier conducta objetivo relevante que
involucre a la familia (ver abajo), así como anticipar alguna dificultad y luego entrenar al
adolescente en el uso de las habilidades DBT durante la sesión familiar.
Las sesiones familiares pueden estar indicadas por varias razones: orientar a los padres a DBT,
incluyendo la psicoeducacion; Trabajar para facilitar la comunicación entre el adolescente y uno
o más miembros de la familia acerca de un problema importante; conducir un análisis
conductual de una conducta objetivo; o manejar una crisis. Como guía general, la Tabla 9.1 lista
situaciones en donde una sesión familiar es indicada.
¿Quién debería ser incluido?
Otro factor a considerar en llevar sesiones familiares es cuales de los miembros de la familia
deberían estar involucrados. Típicamente, los cuidadores primarios tales como padres
biológicos o padrastros participan en sesiones familiares y el entrenamiento en habilidades. Sin
embargo, otros cuidadores primarios, como los abuelos, pueden incluirse. Con un cliente
adolescente, incluso hermanos pueden en algunos momentos ser incluidos en las sesiones
familiares, dependiendo en la medida del involucramiento de los hermanos con el cliente y en el
foco de la terapia familiar. Como Santisteban, Muir, Mena y Mitrani (2003) señalan, hermanos
menores están en riesgo de incurrir en conductas problema similares, y hay un trabajo
preventivo importante por hacer al mejorar el funcionamiento de la familia. Ellos además
señalan que resaltar la urgencia de alterar el entorno para el niño pequeño puede ser un fuerte
motivador para movilizar a padres desconectados. Con otros clientes, hermanos mayores pueden
ser incluidos- quizás en el rol de guardianes de los clientes, quizá para abordar conflictos entre
hermanos relacionados a las conductas objetivo del cliente, o quizá para ayudar a expandir la
red de apoyo del cliente.
Abordando los objetivos de la etapa 1 del tratamiento para la familia
Los objetivos de la etapa 1 para el tratamiento individual pueden ser modificados para el
tratamiento familiar. Uno de los más comunes precipitantes de los intentos suicidas entre los
adolescentes es el conflicto interpersonal (Miller & Clinski, 2000). En estas situaciones, el
objetivo primario es disminuir las interacciones familiares que contribuyen a las conductas
que atentan contra la vida del adolescente.
TABLA 9.1 Indicaciones para agendar una sesión familiar como parte de la terapia
individua con un adolescente
1. Un miembro de la familia está siendo una fuente central de conflicto; el adolescente
necesita entrenamiento intensivo o soporte en los intentos por resolver este conflicto.
2. Una crisis aparece dentro de la familia.
3. El caso sería mejorado orientando a uno o más miembros de la familia o educándolos
acerca de un grupo de habilidades, objetivos de tratamiento, u otros aspectos del
tratamiento.
4. Las contingencias en cas continúan reforzando conductas disfuncionales o castigando
conductas adaptativas.
 Cuando un terapeuta DBT conduce un análisis conductual de una conducta autolesiva del
adolescente, hay a menudo un eslabón en la cadena que se relaciona con las relaciones
familiares, o a actitudes o creencias dentro de la familia. Esto parece ser más el caso en
adolescentes que en clientes adultos.
Las sesiones de DBT también tienen como objetivo la reducción de las conductas de la familia
que interfieren con el tratamiento. Tener como objetivo únicamente las conductas que
interfieren con la terapia del adolescente sin considerar la de los padres también ignora a
realidad de que os padres a menudo tienen un gran poder sobre la capacidad del adolescente
para participar en el tratamiento. Por ejemplo, los padres a veces se rehúsan a llevar o darle para
el bus al adolescente, o contribuyen a conflictos a la hora de agendar, previniendo que él o ella
puedan acudir a las sesiones individuales. Sin duda vale la pena entrenar a los adolescentes en
habilidades de efectividad interpersonal para que puedan obtener lo que necesitan de sus padres,
pero si esto no es efectivo, una intervención ambiental más activa debería ser usada (i.e. el
problema debería ser directamente discutido en la siguiente sesión familiar).
El tercer objetivo es reducir las interacciones familiares que interfieren con la calidad de vida
de la familia. El foco aquí es ayudar a la familia como un grupo a funcionar de una forma más
efectiva, respetuosa y amorosa. Entre los objetivos sobre la calidad de vida los más comunes
son los problemas de comunicación familiar. En el tiempo, muchas familias se vuelven
desreguladas emocionalmente de forma crónica. Tal familia puede presentarse como
continuamente molesta o con la sensación que los miembros están continuamente caminando
sobre cascaras de huevo. Como resultado, los miembros tienden a evitar la comunicación directa
con otros miembros por miedo a las consecuencias aversivas. Un sesión de terapia familiar DBT
debe, a menudo, primero abordar el entrenamiento en habilidades de validación (ver abajo) para
establecer el escenario para futuros análisis conductuales y de solución respecto a problemas
específicos de la familia. Dado que los miembros de la familia están a menudo ansiosos por
empezar la resolución de problemas, es importante orientar a las familias en las razones para
enseñar las habilidades de validación y efectividad interpersonal antes que la resolución de
problemas comience. Anecdóticamente, este ha sido uno de los más importantes
descubrimientos que hemos hecho llevando a cabo sesiones de familia con DBT.
El cuarto objetivo, el cual está relacionado con los tres primeros, es incrementar las
habilidades de la familia- particularmente en términos de validación, comunicación directa y
encontrando el “camino del medio” para los dilemas padre-adolescente. Por ejemplo, Las
habilidades de efectividad interpersonal de DBT Standard pueden ser enseñadas a la familia
entera. También puede ser útil para los padres recibir entrenamiento en habilidades parentales
específicas, tales como saber desarrollar reglas en casa o usar efectivamente el refuerzo y el
castigo. Ha sido nuestra experiencia que el enseñar a los miembros de la familia a como
validarse el uno al otro es la habilidad interpersonal más crucial para mejorar las relaciones; así,
adicionalmente de enseñarlo en el módulo de efectividad interpersonal, lo destacamos en el
módulo de transitando el camino del medio. Los “role plays” y las tareas para la familia les
ayudan a practicar y generalizar esta parte invaluable del tratamiento. Note que si los miembros
de la familia participan en un entrenamiento en habilidades (en formato grupal o individual),
aprenderán las habilidades DBT, pero las sesiones de familia proveen un espacio adicional para
fortalecer las habilidades a través del “coaching” y la práctica “in vivo”.
Dilemas Dialécticos y Objetivos Secundarios del Tratamiento
Los dilemas dialécticos (ver Capítulo 5) abundan en el trabajo con adolescentes suicidas y sus
familias, debido a la naturaleza transaccional de las relaciones y el desarrollo resultante de
ciertos patrones de comportamiento disfuncionales. Resaltar un marco dialéctico no solo sirve
como una estrategia de tratamiento, sino que proporciona la base para un lenguaje común que se
aprende y se emplea regularmente en las sesiones.
Una vez identificado y etiquetado un dilema dialéctico o un patrón de comportamiento
polarizante, el desafío suele ser "¿Qué hacemos ahora?" Encontrar la síntesis de estos extremos
conductuales, que los clientes y las familias conocen como "encontrar el camino intermedio", es
la tarea de primera mano. Como se describe en el Capítulo 5, cada dilema dialéctico tiene
objetivos de tratamiento correspondientes. Por ejemplo, considere el patrón de comportamiento
extremo de indulgencia excesiva versus control autoritario con respecto al caso de Jessica,
discutido en capítulos anteriores. Jessica y su madre tuvieron un conflicto por las reiteradas
violaciones, por parte de Jessica, a su toque de queda. Jessica creía que los tiempos de toque de
queda eran irrazonables, y declaró que le impedían pasar tiempo con sus amigos. Su madre se
encontró vacilante: a veces era excesivamente restrictiva con el toque de queda (por ejemplo,
cuando Jessica volvía a casa inmediatamente después de la escuela), pero otras veces se sentía
culpable y deseaba evitar la tensión en la relación y permitía que Jessica rompiera el toque de
queda sin consecuencia o incluso abandonar el toque de queda por completo. Esta vacilación le
dio a Jessica el mensaje de que el toque de queda era arbitrario y no debía tomarse en serio.
Para ayudar a la familia a alcanzar el camino del medio, el terapeuta ayudó a la familia con los
objetivos de (1) aumentar la disciplina autoritaria (no autoritaria) al tiempo que disminuía la
indulgencia excesiva y (2) aumentar la autodeterminación adolescente al tiempo que disminuía
el control autoritario. En la sesión de familia de Jessica, el terapeuta primero usó términos
simples para aclarar la dialéctica (es decir, "ser demasiado ligero" vs. "ser demasiado estricto")
y la tensión que causó. Luego, el terapeuta elicitó las perspectivas tanto de Jessica como de su
madre, y modeló la contextualización y validación tanto de los puntos de vista como del
conjunto de sentimientos (es decir, "Jessica, es perfectamente comprensible que quieras pasar el
rato con tus amigos, y también es razonable que tu mamá quiera saber que estás a salvo"). El
objetivo aquí fue lograr que Jessica y su madre se validaran mutuamente directamente. En este
caso, el terapeuta de DBT entrenó a Jessica y a su madre en habilidades de efectividad
interpersonal para que cada una pudiera expresar claramente sus sentimientos y deseos, entender
sus puntos de vista y luego validar los sentimientos de la otra. Los objetivos últimos con
cualquier patrón de conducta polarizada son (1) ayudar a los padres y a los adolescentes a
aumentar sus habilidades para resolver problemas, de modo que puedan encontrar una síntesis
entre sus puntos de vista opuestos y (2) ayudar al individuo a vacilar entre extremos para
encontrar un punto medio efectivo que permita una mayor coherencia en los comportamientos.
Entonces, por ejemplo, el terapeuta de Jessica proporcionó psicoeducación sobre las habilidades
de crianza (por ejemplo, reglas y consecuencias consistentes), sugirió el uso de refuerzo positivo
cuando Jessica llegara a casa a tiempo y alentó la flexibilidad en el toque de queda si Jessica
actuaba de manera más responsable.
En resumen, los objetivos originales del DBT estándar se pueden modificar para las sesiones
familiares, siendo la primera prioridad las conductas que amenazan la vida del adolescente. Sin
embargo, el énfasis de los objetivos familiares está en las interacciones entre los miembros de la
familia, más que en el comportamiento individual. Es importante señalar que, si bien las
interacciones familiares pueden contribuir a las conductas problemáticas, las relaciones
familiares también pueden ser una fuente de fortaleza y cambio que pueden ayudar al
adolescente a sobrellevar un afecto desregulado.
El Análisis Conductual de la Familia
Como regla general, un análisis conductual familiar proporciona una herramienta para resaltar
los patrones adaptativos y desadaptativos de las interacciones familiares y la determinación de
estrategias de cambio potencialmente efectivas. Tal análisis se lleva a cabo cuando un miembro
de la familia está directamente involucrado en el comportamiento de un adolescente que pone
en riesgo su vida, interfiere con la terapia o interfiere con la calidad de vida (Miller et al., 2002).
Un análisis del conductual con una familia implica obtener las emociones, pensamientos y
acciones de los miembros de la familia que se relacionan con el comportamiento específico de
un adolescente. Llevar a cabo un análisis del comportamiento durante una sesión familiar
requiere la participación de cada miembro de la familia presente, para ayudar a dilucidar los
vínculos en la cadena de comportamientos que conducen o refuerzan el comportamiento
problemático del adolescente. Sin embargo, esto no significa que cada sesión familiar requiera
de un análisis de conducta formal. A veces, una breve evaluación de los patrones de interacción
es suficiente, y el tiempo restante puede emplearse en el entrenamiento de habilidades in vivo.
Previa a la sesión familiar, puede ser especialmente útil para el terapeuta preparar y capacitar al
adolescente para que sea efectivo durante la sesión, lo que incluye anticiparse a lo que puede
salir mal y cómo manejarlo. La primera vez que se lleva a cabo un análisis de conducta con una
familia, el terapeuta debe orientar a los miembros de la familia sobre el procedimiento y su
propósito. Puede ser confuso obtener una historia detallada de dos o tres personas a la vez. Se
pueden establecer las reglas básicas, como las siguientes: los demás pueden hablar para agregar
un detalle, pero tal repique no debe interrumpir a nadie o de lo contrario, hacerse de manera
grosera; las observaciones descriptivas son toleradas, pero deben evitarse las observaciones
despectivas u hostiles; todos tendrán la oportunidad de comentar y ofrecer su punto de vista;
ofrecer un punto de vista alternativo debe verse como una aclaración y una oportunidad para la
comprensión en lugar de una provocación. Luego, el terapeuta debe establecer en colaboración,
en función de la jerarquía anterior, el objetivo para el análisis de la conducta familiar, y puede
preguntarle a un miembro de la familia si desea comenzar; a menudo esta persona será el
adolescente. El proceso luego procede de manera similar a un análisis de conducta individual
(ver Capítulo 8), excepto que los miembros de la familia en la sala comparten sus perspectivas o
experiencias de los diversos enlaces. Tenga en cuenta que la observación de las interacciones
familiares en sesión durante el análisis en cadena también puede ayudar al terapeuta a confirmar
o desmentir las interacciones contingentes.
Por ejemplo, para comenzar una discusión sobre los eventos antecedentes de la conducta de
autolesión, Jessica le contó a su padre lo molesta que había estado por una discusión con su
novio. Su padre, en un intento de calmarla, había dicho inadvertidamente algo que ella
consideraba invalidante ("No te preocupes, lo superarás"). Jessica luego reflexionó sobre lo
incomprendida que se sentía, lo que intensificó su enojo. Más tarde en la noche, cuando su
padre habló con ella, ella lo maldijo. En su mente, su respuesta enojada parecía venir de la nada.
Él le gritó, y así sucesivamente, hasta que Jessica se cortó para adormecer sus intensos
sentimientos de enojo y frustración por sentirse incomprendida.
El terapeuta primero identificaría la naturaleza transaccional de las interacciones familiares en
esta cadena. Luego, entre otras cosas, el terapeuta podría trabajar con el padre para ayudarlo a
darse cuenta del fuerte impacto que este tipo de invalidación tuvo en su hija. Él podría trabajar
con Jessica para ayudarla a modificar la suposición de que los padres "deberían" siempre
entenderla. Él podría trabajar con ambos para aumentar sus comentarios de validación el uno al
otro. También podría hacer que los miembros de la familia usen las habilidades de efectividad
interpersonal para comunicarse sin recurrir a los gritos y aplicar las habilidades de tolerancia al
malestar para tolerar su frustración sin actuar de manera impulsiva al respecto. Los juegos de
roles son un excelente medio para lograr el dominio sobre estos nuevos enfoques.
Las consecuencias del comportamiento objetivo son igualmente importantes de resaltar en un
análisis de la conducta familiar. Durante el curso de dicho análisis, un terapeuta descubrió que
una clienta adolescente pisaba fuerte, gritaba y golpeaba a su padre, quien luego la agarraba,
subía a su habitación, tomaba su Kleenex y se sentaba a su lado, sosteniéndole la mano y
ayudándola a procesar sus problemas. Del mismo modo, otra adolescente se cortaría y
derramaría sangre por todo el baño y el dormitorio, y luego su madre lo limpiaría. En ambos
ejemplos, los padres bien intencionados estaban reforzando los comportamientos fuertemente
inadaptados.
En tal caso, el terapeuta necesita elaborar un plan con los padres donde o reducen la atención a
los comportamientos destructivos o responden con leves consecuencias negativas, al tiempo que
comunican al adolescente que atenderán positivamente los comportamientos adaptativos (es
decir, clarificando la contingencia). Las habilidades de manejo de contingencias deben
resaltarse para los miembros de la familia, de modo que puedan aprender a no reforzar las
conductas problemáticas. En general, estas habilidades incluyen el refuerzo positivo y negativo,
la extinción, el moldeamiento y el castigo efectivo. Ten en cuenta que es imposible para los
padres ignorar por completo las amenazas suicidas o el comportamiento autodestructivo de un
adolescente; ni deberían ignorarlos por completo. El equilibrio dialéctico que debe mantenerse
aquí es responder de manera apropiada al peligro real, mientras no se responde excesivamente a
todo ese comportamiento, de modo que aumenta el peligro.
En otro caso más, un análisis de la conducta familiar reveló consecuencias parentales que fueron
problemáticas porque los padres repetidamente no atendían o eran punitivos en respuesta al
comportamiento apropiado, lo que contribuyó al historial de aprendizaje de su hija de 18 años.
Por ejemplo, la hija les había dicho que su hermana mayor, que aparentemente tenía tendencias
antisociales, la había atacado físicamente; incluso les mostró los moretones, tratando de obtener
su ayuda y protección. La habían desatendido, culpándola de "iniciar problemas" y afirmando
que la hermana mayor "tenía suficientes problemas". Sus esfuerzos por comunicarles angustia
finalmente se extinguieron con este y otros episodios similares de invalidación, y para cuando
ingresaron a la terapia, había renunciado a ellos. El análisis conductual reveló los sentimientos
de desesperanza de la hija sobre sus padres como fuentes de apoyo, así como la desconfianza de
sus motivos. Las fuentes actuales de angustia, entonces, no solo la afectarían por derecho propio
sino que también causarían emociones secundarias de intenso dolor y enojo, porque no podía
hablar con sus padres. En vez de eso, recurrió regularmente a perforarse los brazos y las cejas
con alfileres de seguridad para regular las emociones y obtener la validación de un novio
drogadicto, pero solidario. Durante la parte del análisis de la solución de la sesión, el terapeuta
trabajó para aumentar la comprensión de los padres sobre la desconfianza, la abstinencia y la
angustia de su hija. También los alentó a prestar más atención a su hija y tomarla en serio.
También trabajó con la hija, diciéndole que usara habilidades de tolerancia al malestar.
El Plan de Crisis Familiar
Desarrollar un plan de crisis familiar durante una sesión familiar puede ayudar a prevenir
futuros episodios de comportamiento autodestructivo o desadaptativo. Por ejemplo, la parte
inicial de un plan de crisis para la familia de Jessica podría ser la siguiente: la próxima vez que
el padre de Jessica viera que ella se enojaba cada vez más, primero podría tratar de enseñarle a
usar las habilidades de tolerancia al malestar. Si el padre aún no estaba familiarizado con estas
habilidades, podría llamar al entrenador de habilidades para que le guíe sobre cómo entrenar a
su hija. O podría instar encarecidamente a Jessica a buscar su propio terapeuta directamente
para el entrenamiento. Un plan de crisis también debe incluir varias otras opciones, incluido, en
este caso, llevar a Jessica a la sala de emergencias si ninguna de las otras estrategias funcionó. A
menudo es útil que alguien de la familia escriba el plan de crisis y que todos lo lean, lo firmen y
se familiaricen con él. El plan de crisis a menudo brinda a las familias angustiadas una inmensa
sensación de alivio, ya que les proporciona un curso de acción claro durante un momento
caótico y aterrador.
CONSULTA TELEFÓNICA CON LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Al involucrar a los miembros de la familia en el tratamiento, hemos encontrado que es útil
brindarles coaching telefónico como un modo adicional de tratamiento. En el entrenamiento
telefónico con un familiar de un adolescente, es crucial asignar el rol de asesor telefónico a
alguien que no sea el terapeuta principal del adolescente: para evitar el problema de los roles
dobles, la amenaza a la confianza terapéutica y la posible violación de la confidencialidad. El
capacitador o el líder (si esta persona no es el terapeuta principal) es una excelente opción para
este rol, ya que esta persona conoce a los miembros de la familia, pero no mantiene una relación
"privilegiada" con el adolescente. En situaciones en las que el terapeuta principal también es el
entrenador de habilidades, y no hay un segundo entrenador de habilidades, sugerimos
precaución al usar el terapeuta principal como entrenador de padres. En tal caso, tanto el
adolescente como los padres deben estar orientados a la situación. Para preservar la confianza
con el adolescente, se deben establecer reglas básicas. Estas reglas básicas deberían incluir lo
siguiente: (1) El adolescente será informado cuando los padres hayan llamado; (2) si un
adolescente y un padre llaman aproximadamente al mismo tiempo, o con respecto a la misma
situación, la llamada del adolescente tendrá prioridad; y (3) no se revelarán detalles sobre el
tratamiento del adolescente durante una llamada telefónica con uno de los padres. Siempre que
sea posible, sin embargo, recomendamos encarecidamente tener un terapeuta independiente
disponible para el entrenamiento de habilidades de los miembros de la familia. El doble papel
está plagado de posibilidades de sentimientos de traición por parte del adolescente.
Sugerimos que los objetivos de la consulta telefónica con miembros de la familia sean el
entrenamiento en habilidades in vivo (incluido el entrenamiento en situaciones de crisis) y, si es
necesario, la reparación de relaciones con el capacitador de habilidades. La reparación de
relaciones, donde el contacto telefónico puede ser iniciado por el padre o el capacitador, es
importante para que los miembros de la familia (al igual que los adolescentes en tratamiento) no
rumien hasta la próxima sesión sobre desaires percibidos, malentendidos u otras dificultades en
la relación terapéutica. Por ejemplo, en una sesión de entrenamiento de habilidades grupales, un
padre se sintió puesto en el lugar por el capacitador de habilidades cuando se le pidió usar las
habilidades para abordar un conflicto con su hijo. El capacitador de habilidades pudo ver su
angustia y siguió con una llamada telefónica para reparar la relación, que la madre apreció
mucho. Tenga en cuenta que el contacto telefónico con el propósito de reportar buenas noticias
no se recomienda a los padres, aunque se usa con adolescentes (ya que con los padres no existe
la misma necesidad de romper el emparejamiento de un mayor contacto telefónico con la crisis
suicida).
MANEJANDO LAS CRISIS SUICIDAS
Involucrando a los Miembros de la Familia en las Crisis Suicidas
Cuando un adolescente se encuentra en una crisis suicida, el terapeuta debe considerar a la
familia, así como también al cliente principal. Además de tener derechos sobre el adolescente
como un niño menor, los padres a veces proporcionan el contexto principal en el que ocurren las
conductas de crisis del adolescente. Por lo menos, los padres son traídos para que se les pueda
explicar el desorden de su hijo y así trabajar para minimizar cualquier invalidación. Más allá de
esto, los padres pueden ser útiles al proporcionar un conjunto adicional de ojos y oídos para
monitorear al cliente durante tiempos de crisis. También pueden ayudar a alterar los eventos
desencadenantes y de mantenimiento que rodean la crisis. Si los padres son parte del problema
relacionado con la situación de crisis o están interfiriendo con la terapia, las sesiones familiares
pueden ser útiles para abordar estos problemas. Si los padres son en general útiles, se los puede
traer para buscar maneras de maximizar su ayuda en una situación de crisis particular.
Santisteban et al. (2003) discuten estrategias generalesde DBT de terapia familiar, que se
prestan bien a las situaciones de crisis, incluyendo la identificación de patrones de interacción
familiar que tienden a crear barreras para el uso efectivo de las habilidades; preparar al
adolescente para las sesiones familiares, particularmente inoculando al adolescente contra las
interacciones familiares que típicamente desencadenan la desregulación de la emoción; educar a
los padres acerca de la vulnerabilidad del adolescente a la desregulación de la emoción y la
conducta; ayudar a los padres a empatizar, sin prejuicios, con el dolor emocional que impulsa
los comportamientos extremos del adolescente; preparar a los padres para que esperen
"altibajos", de modo que puedan mantenerse conectados más consistentemente; reducir la
invalidación y aumentar las comunicaciones de validación; aumentar el tamaño de la red de
apoyo del adolescente; y modificar las interacciones familiares para reforzar la adaptación y no
reforzar las conductas inadaptadas. Con base a las sugerencias de Santisteban et al. (2003), las
estrategias estándar de DBT y nuestra experiencia clínica con la inclusión de familias en
tratamiento, la Tabla 9.2 destaca los objetivos de intervención de crisis útiles con las familias.
Santisteban et al. (2003) también recomiendan los pasos que debe seguir el terapeuta con
respecto al trabajo familiar dentro de un entorno hospitalario cuando el adolescente ha sido
hospitalizado por comportamiento suicida. Estos incluyen la celebración de reuniones con el
adolescente y los miembros de la familia dentro del entorno; programar sesiones familiares
antes del alta, tanto para abordar la transición a la casa como para planificar un mayor
monitoreo y seguridad; y reformular la crisis de hospitalización como un paso en el proceso de
tratamiento y como un posible trampolín hacia un funcionamiento más adaptativo.
TABLA 9.2 Objetivos de la Intervención en las Sesiones de Familia en Situaciones de
Crisis
 Prepara al adolescente para las interacciones familiares
 Identifica las metas del encuentro familiar
 Considera los posibles recursos familiares de la desregulación emocional del
adolescente
 Practica el uso efectivo de las habilidades, incluyendo modos de manejar la
desregulación emocional del adolescente durante la sesión de familia
 Anticipa dificultades y problemas
 Incrementa la comprensión parental de la vulnerabilidad emocional del adolescente
 Provee psicoeducación acerca de la desregulación emocional
 Ayuda a los padres a aumentar la empatía por el dolor del adolescente mientras de
disminuyen las reacciones juiciosas
 Aborda la desregulación emocional de los padres
 Anticipa la desesperación, ansiedad o alguna otra reacción emocional fuerte de los
padres
 Valida la angustia y las preocupaciones de los padres
 Alienta las habilidades del padre de atravesar la crisis
 Mejorar la comunicación entre el adolescente y los miembros de la familia
 Incrementa la validación y disminuye la comunicación invalidante
 Disminuye la negatividad en las interacciones familiares
 Incrementa el uso de las habilidades de comportamiento
 Modifica las contingencias en el ambiente familiar
 Incrementa la responsividad de los padres durante los períodos de no-crisis
 Incrementa el refuerzo de conductas adaptativas, y disminuye el refuerzo de
conductas maldaptativas
 Sigue los pasos para mantener al adolescente a salvo
 Provee psicoeduación a los padres sobre la evaluación de riesgos
 Incrementa el monitoreo parental del adolescente
 Idea un plan detallado para mantener a salvo al adolescente
 Anticipa la recurrencia de crisis y mantente en contacto
En general, los primeros miembros de la familia que se involucran durante una crisis son los
directamente involucrados en el tratamiento del adolescente (es decir, a través del entrenamiento
de habilidades y sesiones familiares según sea necesario). Estos miembros de la familia ya
comparten un enfoque en el resultado del tratamiento del adolescente y, por lo general, ya
conocen la naturaleza del trastorno del adolescente y el enfoque DBT. También suelen tener
alguna relación con el terapeuta primario. Sin embargo, a veces se puede traer a otros miembros
de la familia. En primer lugar, si el entorno es uno en el que los padres no participan
habitualmente en el tratamiento, se los puede traer cuando se desarrolla una situación de crisis.
En segundo lugar, si los miembros de la familia participan en el tratamiento, pero un miembro
de la familia que no ha participado está desempeñando un papel importante en la crisis, este
miembro podría ser reclutado. En tercer lugar, si el terapeuta determina que una persona que no
está involucrada rutinariamente con la terapia del cliente podría ser particularmente útil para
ayudar al adolescente durante la crisis, esta persona podría ser traída. Además de los padres y
padrastros, que suelen ser las personas principales que participan en el tratamiento de los
adolescentes, en ocasiones hemos celebrado sesiones conjuntas con abuelos, padrinos, novios y
hermanos.
Conseguir que los Miembros de la Familia se Involucren en el Plan de Crisis
Involucrar a los miembros de la familia en un plan de crisis generalmente implica una
combinación de calmar, validar, animar y proporcionar psicoeducación a los padres. Además, el
terapeuta puede aplicar las estrategias estándares de crisis DBT y las consideraciones de
planificación de tratamiento, como se detalla a continuación.
Calmar y Validar
En la mayoría de las situaciones de crisis, el terapeuta podría esperar que los padres estén
alarmados y desregulados emocionalmente. Pueden estar ansiosos por ayudar o hacerse cargo,
pero pueden tener poca idea de lo que podrían hacer. El terapeuta debe recordar tomarse el
tiempo para concentrarse en las necesidades y reacciones de los padres, así como en las del
cliente, ya que los padres serán los principales componentes del entorno al que se ve expuesto el
adolescente en crisis. El terapeuta no solo quiere evitar que las respuestas de los padres agraven
la crisis, sino que los padres deberán cooperar con un plan de crisis. Por lo menos, el terapeuta
puede confiar en que los padres llevarán al adolescente a su próxima cita y no interferirán en la
asistencia del adolescente en este punto. Si el tiempo y las circunstancias lo permiten, el
terapeuta debe evaluar las preocupaciones y creencias de los padres con respecto a la situación
de crisis. El terapeuta debe validar las reacciones emocionales de los padres y sus percepciones
de cuán difícil es la situación, al tiempo que refuerza cualquier declaración o acción por parte de
los padres que sea útil para enfrentar la crisis.
Animar
Brindar aliento a los padres en tales situaciones también es importante. Por ejemplo, los padres
pueden sentirse abrumados y sin esperanza. Las declaraciones que indican una creencia en la
capacidad de los padres para superar esta crisis, manejarla (con la ayuda del terapeuta) y hacer
lo que se necesita pueden alentar enormemente a los padres que están emocionalmente
agotados.
Psicoeduación
Un paso importante para asegurar la participación de los padres en el plan de crisis implicará la
psicoeducación. Aunque el enfoque de la psicoeducación será particular a las circunstancias, a
menudo se refiere a temas como la teoría biosocial, la desregulación emocional, los principios
de aprendizaje y la validación. Además, el terapeuta puede educar a los padres para aplicar
muchas de las estrategias de crisis de DBT estándar (Linehan, 1993a). Por ejemplo, los padres
pueden prestar atención al afecto de sus hijos adolescentes más que al contenido de una
situación. Esto puede ser importante de enseñar a los padres, ya que los padres pueden ver el
afecto del adolescente como una expresión prototípica del malhumor adolescente o la reacción
excesiva y, por lo tanto, pueden no tomar la respuesta en serio. Los padres también pueden
explorar el problema actual (no pasado); enfocarse en la resolución de problemas; enfocarse en
la tolerancia al afecto; obtener compromiso con el plan de acción; evaluar el potencial de
suicidio (los padres pueden necesitar que el terapeuta les haga preguntas para preguntarle a su
hijo adolescente, por ejemplo, si el adolescente tiene la intención de suicidarse y tiene los
medios para hacerlo, si el adolescente se siente capaz de evitar autolesionarse, o si el
adolescente necesita llamar al terapeuta; la tabla 8.5, que enumera los signos de riesgo
inminente, puede ser útil aquí); y anticipar una repetición de la respuesta a la crisis y, por lo
tanto, seguir de cerca a su hijo. Estas estrategias se amplían a continuación y proporcionamos un
ejemplo de cómo un terapeuta incorpora estos pasos en una sesión familiar.
Estrategias de Crisis de DBT Estándar y Consideraciones en la Planificación del Tratamiento
La primera estrategia de crisis DBT (Linehan, 1993a) se refiere a prestar atención al afecto más
que al contenido. Por ejemplo, si un cliente muy angustiado dice: "¡Mis padres me castigaron
nuevamente y quiero morir!", El terapeuta prestaría atención a los pensamientos suicidas y las
emociones relacionadas más que al tema del castigo. Una crisis no es el momento para centrarse
en factores históricos, sino más bien para explorar el problema actual tratando de identificar los
principales factores desencadenantes de la crisis actual. El adolescente no solo no debe
enfocarse en los eventos distantes, sino que también debe disuadirse a los padres de mencionar
también factores históricos. Al mantenerse centrado en el presente, el terapeuta puede guiar al
adolescente y a la familia a través de la resolución de problemas para abordar algunos de los
factores desencadenantes o para tolerar el afecto generado por los precipitantes. Tenga en
cuenta que el terapeuta podría tener que trabajar con los miembros de la familia la tolerancia al
intenso afecto experimentado en tiempos de crisis, para no exacerbar la situación al reaccionar
con pánico o críticas. Una vez que se ha resuelto el problema, se han identificado factores
precipitantes clave y se han seleccionado estrategias para tolerar la emoción dolorosa, el
terapeuta debe obtener el compromiso de un plan de acción. Este plan de acción debe incluir
una serie de pasos que permitan a todas las partes superar la situación de crisis al enfrentarla o
tolerarla, sin involucrarse en autolesiones o hacer algo para empeorar la situación. También
debe incluir la solución de problemas, es decir, anticipar dónde es probable que el plan vaya
mal, y planificar qué hacer en ese momento. Como se analiza más adelante, con los
adolescentes, los miembros de la familia a menudo participarán en este plan. Evaluar el
potencial de suicidio (incluida la búsqueda de la intención y el acceso a medios letales, y
teniendo en cuenta la historia del cliente) será importante para desarrollar el plan de acción. Se
deben considerar factores de riesgo inminentes (ver Tabla 8.5) para determinar el potencial de
suicidio. Finalmente, el terapeuta debe anticipar una repetición de la respuesta a la crisis y, por
lo tanto, permanecer en contacto con el cliente, e idealmente involucrar a los padres en el
seguimiento del adolescente también.
Además de estas estrategias de crisis, la DBT estándar incluye consideraciones de planificación
del tratamiento para las conductas suicidas (Linehan, 1993a). Estas consideraciones varían,
dependiendo de si el comportamiento suicida es de naturaleza responndiente u operante (ver
Tabla 8.6). Si la evaluación funcional indica que la conducta suicida es respondida, o provocada
principalmente por antecedentes, el terapeuta trabaja para cambiar la naturaleza de estos eventos
desencadenantes, enseña habilidades para prevenir tales eventos o enseña habilidades para
sobrellevar los eventos. Si la evaluación indica que el comportamiento suicida parece ser
operante, o principalmente controlado por las consecuencias, el terapeuta responde al no
reforzar y al obtener un comportamiento mejorado del cliente antes de intervenir. Tenga en
cuenta que el terapeuta a menudo involucra también a miembros de la familia en estas
consideraciones para la planificación del tratamiento.
Un ejemplo de aplicación de estas estrategias de crisis y consideraciones de planificación del
tratamiento involucró a una cliente de 18 años en su tercer mes de embarazo no planificado,
cuyos padres llamaron para preguntar si podían venir a una sesión familiar debido a una
situación de crisis en que la adolescente estaba diciendo que se quería morir, siguiendo un
argumento familiar sobre los arreglos de la vida. Ella estaba especialmente llorosa y agitada.
Prestando atención a su afecto, la terapeuta evaluó su ideación suicida, su intención y sus
planes. La cliente luego comenzó con una diatriba verbal, atacando a su padre por años de
dificultades pasadas en su relación. En lugar de alentar al adolescente a continuar con esta
sensación, el terapeuta redirigió la conversación para centrarse en la crisis suicida actual y los
eventos que la llevaron a ella. En respuesta a las preguntas directas del terapeuta, la clienta
declaró que quería suicidarse, y que lo haría con el frasco lleno de Tylenol y el frasco de
medicación antidepresiva que tenía en su casa en el baño. Además, antes ella había ingerido
grandes cantidades de píldoras dos veces con una intención ambivalente de morir; estos
episodios la habían llevado a la hospitalización.
El principal factor desencadenante del intento suicida actual era que su padre le había dicho que
ya no podía vivir en el apartamento de la familia y que quería que se mudara para el final de la
semana. Sin embargo, estaba embarazada y percibió que no tenía dónde ir y que no podía
mantenerse sola o, en última instancia, cuidar a su bebé sin ayuda. Por lo tanto, se sentía
abandonada y no amada, y quería estar muerta. Sus padres explicaron que sus límites habían
sido empujados demasiadas veces, y el último incidente llevó a su decisión extrema de pedirle
que se mudara. La noche anterior, cuando los padres no estaban en casa, su hija y su novio se
habían involucrado en una fuerte discusión en la que él la maldecía y amenazaba mientras
golpeaba las ventanas y las paredes, todo en presencia de las dos hermanas menores. El novio
finalmente salió furioso. Cuando los padres regresaron, las hermanas les contaron el incidente,
lo que llevó al padre a enfrentar a su hija con enojo y exigirle que se mudara. Estaban
preocupados por su bienestar y su futuro, pero también les preocupaba que proporcionara un
modelo negativo para sus otras hijas. Le habían permitido vivir con ellos porque querían
vigilarla de cerca y tenían miedo de presionarla para que se volviera suicida, como lo había
hecho en el pasado. Sin embargo, esta discusión con su novio resultó ser "la última gota" para
ellos. Sentían que ahora había ido más allá de tomar una mala decisión por sí misma y ser una
influencia negativa en sus hermanas, a traumatizarlas realmente y representar un peligro para
ellas. Desde su punto de vista, la estaban abandonando en su momento de mayor necesidad,
demostrando su mayor lealtad a sus hermanas menores, y se sintió presa del pánico al ver que
terminaría sin hogar o en un refugio con su bebé. Ella podía imaginarse suicidándose como un
medio de escape de su situación y angustia emocional. Cuando los padres y su hija se
retractaron de los acontecimientos, la hija se puso intermitente llorosa y furiosa. Por lo tanto, el
terapeuta trabajó con ella en sesión para tolerar su afecto actual mediante el uso de habilidades
de atención plena.
Explorar el problema actual permitió al terapeuta trabajar en la formulación y resumir la
situación del problema, un paso crucial antes de la resolución de problemas. El terapeuta
decidió enfocarse en los factores precipitantes de la tendencia suicida; debido a que el
comportamiento suicida parecía ser en gran medida de naturaleza respondiente, ella creía que
abordar estos factores podría mitigar la angustia y la desesperación del cliente. Por lo tanto, el
terapeuta comenzó instando a los padres y a los adolescentes a expresarse de manera más
efectiva, utilizando las habilidades DEAR MAN y GIVE con un enfoque particular en validar
las posiciones de los demás. Para comenzar la resolución de problemas, el terapeuta los llevó al
dilema dialéctico de fomentar la dependencia versus forzar la autonomía (ver Capítulo 5), que
habían aprendido en el entrenamiento de habilidades durante el módulo Caminar por el Camino
Medio (ver el Capítulo 10). El terapeuta les preguntó a los miembros de la familia cómo
pensaban que esto se aplicaba a ellos, y los padres inmediatamente vieron que habían pasado de
una posición extrema a otra. Durante algún tiempo, habían fomentado la dependencia de parte
de su hija al tener en cuenta sus muchas decisiones desadaptativas y comportamientos
irresponsables, sin exigir un comportamiento adulto más responsable. Cuando las consecuencias
de esto continuaron aumentando, alcanzaron su límite y pasaron rápidamente al otro extremo de
forzar la autonomía al pedirle que se mudara, incluso estando embarazada y sin empleo. La
resolución de problemas se centró naturalmente en encontrar una síntesis dialéctica, un término
medio entre estas posiciones polarizadas. Los objetivos de tratamiento correspondientes (ver
Capítulo 5) de aumentar la individuación mientras se disminuye la dependencia excesiva,
además de aumentar la dependencia efectiva de otros a la vez que se disminuye la autonomía,
sirvieron como guía para que el terapeuta ayude a la familia a alcanzar un camino medio. Los
padres se mostraban reacios a cambiar su posición de obligar a su hija a salir debido al curso
autodestructivo en el que sentían que estaba, así como a la cuestión del bienestar de las
hermanas menores. El padre declaró que sus límites, que no podían estar en peligro, eran
garantizar la seguridad de sus hijas menores y respetar su posición de que el novio ya no estaba
permitido en la casa. Por lo tanto, el terapeuta ayudó a diseñar un plan que satisficiera sus
preocupaciones.
En una crisis suicida que involucra a miembros de la familia, el terapeuta se enfrenta al desafío
de solicitar la ayuda de los padres para modificar su postura, por un lado, y no reforzar el
comportamiento suicida por el otro. En este caso, el terapeuta creía que el comportamiento
suicida del cliente también tenía un componente operante, ya que sus padres habían reforzado
inadvertidamente su comportamiento suicida en el pasado. El terapeuta volvió hacia la
adolescente y le dijo: "¿Entonces no quieres mudarte? Tenemos que pensar en una forma de
hablar con tus padres sobre esto, en la que tomemos en cuenta sus preocupaciones (que son
realistas), pero en las que también puedas obtener algo de lo que estás pidiendo ". La carga
estaba entonces en la adolescente para reemplazar su comunicación suicida con la validación y
la negociación con sus padres (este fue un ejemplo de cómo la cliente obtuvo un
comportamiento mejorado), con la ayuda de la orientación del terapeuta. Además, el terapeuta
no alentó a los padres a que la dejaran "sin gancho" por completo, abandonando todas sus
demandas en respuesta a su comunicación suicida, sino más bien para aclarar y afirmar sus
demandas revisadas de "camino medio". Para aclarar las contingencias operacionales, el
terapeuta señalaría que los padres respondieran con razón y flexibilidad a la comunicación
efectiva del adolescente (es decir, no amenazante) con respecto a la cuestión del conflicto (lo
que refuerza una reducción en la comunicación suicida).
El proceso de resolución de problemas condujo a lo siguiente: los padres acordaron permitir que
la cliente se quedara temporalmente en el apartamento de la familia y brindarle apoyo financiero
parcial, si se cumplían ciertas condiciones. Tendría que tomar una serie de pasos para demostrar
su compromiso de ser más autónoma, a ser más miembro que contribuya a la familia y más un
modelo a seguir para sus hermanas. Estos pasos incluirían demostrar un esfuerzo concertado
para encontrar y mantener al menos un trabajo a tiempo parcial, contribuir al hogar con ingresos
y mayor responsabilidad por las tareas del hogar, obtener atención médica adecuada durante su
embarazo y (lo más importante) mantener discusiones con su novio fuera de la casa. Al mismo
tiempo, le pidieron que buscara alquileres de vivienda alternativos. Si no se cumplían estas
condiciones en un mes, no le pedirían que se fuera inmediatamente, pero le avisarían y ella
tendría un mes adicional para cumplir con las condiciones o para mudarse. Sin embargo, si se
cumplieran las condiciones, ella podría quedarse en casa indefinidamente, con el entendimiento
de que cuando naciera el bebé, surgirían nuevos problemas que tendrían que ser negociados.
También estaban dispuestos a consultar con ella para encontrar un trabajo y encontrar otros
alquileres de vivienda (este fue un ejemplo de la estrategia de consulta al paciente, que ayudó
con el objetivo del tratamiento de aumentar la dependencia efectiva de los demás; ver los
Capítulos 3 y 5), en lugar de esperar que ella cumpla estos pasos sin ayuda. Este plan satisfizo a
los padres, ya que sentían que o bien su hija permanecería en casa bajo circunstancias tolerables
para todos los miembros, o se mudaría, pero con tiempo suficiente para planificar una situación
de vida factible. El plan también apaciguó a la cliente, porque ella se sentía más capaz de
entender la posición de sus padres mientras se sentía aliviada de que eran flexibles y estaban
dispuestos a darles la oportunidad de probarse a sí misma, lo cual afirmó que estaba motivada a
hacerlo.
Además de este plan más amplio, la terapeuta quería obtener el compromiso de un plan de
acción para abordar el riesgo suicida inmediato del adolescente. Tras una nueva evaluación de la
tendencia suicida del cliente, ella informó que ya no tenía la intención de suicidarse (por ahora)
y tener más esperanzas. Es importante para los terapeutas errar del lado de ser conservadores y
anticipar una recurrencia de la respuesta a la crisis. En este caso, donde es probable que las
relaciones familiares permanezcan tensas y donde la sobredosificación fue una respuesta que
había estado reforzando a la adolescente en el pasado (adormeciendo su dolor inmediato,
despertando la simpatía y el apoyo de sus padres y librándola de ciertas responsabilidades), el
comportamiento suicida parecía un mecanismo probable de resolución de problemas para este
adolescente. Por lo tanto, el terapeuta obtuvo el compromiso del cliente de irse a casa y
desechar el Tylenol bajo el cuidado de su madre, y permitir que su madre mantenga los
antidepresivos encerrados y administre su dosis diaria. Además, acordó practicar autocontrol y
atención para ayudarla a tolerar su afecto si su angustia se intensificara, y de avisar al terapeuta
antes de que se dé cualquier conducta de autolesión si aumentaran los deseos suicidas. Si no se
podía contactar con el terapeuta de inmediato, aceptaba llamar a su mejor amiga o acercarse
hábilmente a su madre para intentar conseguir su apoyo. Como parte de anticipar una
recurrencia, puede ser útil permanecer en contacto para supervisar al adolescente después de
una sesión de crisis. El terapeuta hizo un plan para comunicarse con el adolescente por teléfono
más tarde esa noche y al día siguiente, y para ver a la familia en 1 semana para una sesión de
seguimiento. Los padres también acordaron prestar "ojos y oídos" adicionales para observar a su
hija y para incitarla a llamar al terapeuta si observaban un marcado deterioro en su estado de
ánimo o comportamiento.
Manejando las Amenazas Suicidas a los Padres
Las comunicaciones de suicidio de algunos adolescentes se expresan como amenazas (por
ejemplo, "Si no me dejas ir a ver a Johnny, ¡voy a tragar estas pastillas ahora mismo!"). En
respuesta a tales amenazas, los padres a menudo han cedido comprensiblemente a las demandas
de los adolescentes en repetidas ocasiones, temerosos de las consecuencias. En tal caso, el
terapeuta deberá enseñar a los padres a no reforzar el comportamiento suicida, sino a retener el
refuerzo para trabajar en su extinción. Esto es difícil, especialmente debido a las "explosiones
de comportamiento" que ocurren (es decir, retener el refuerzo a menudo resulta en un aumento
en el comportamiento antes de que comience una disminución). Pero a un padre se le puede
enseñar a utilizar algunas de las mismas estrategias que usa el terapeuta para manejar las
comunicaciones suicidas. Estos incluyen estrategias dialécticas tales como la extensión, en la
que se aborda la parte más extrema del mensaje del adolescente (la amenaza suicida), en lugar
de la solicitud incluida en la comunicación (ver el Capítulo 3). Por ejemplo, en el ejemplo de
una adolescente que amenaza con tragarse píldoras si no se le permite ir a ver a su novio, desea
ver a su novio y quiere que los padres atiendan esa parte de la comunicación. Al extenderse, el
padre atendería la parte más extrema de la comunicación, ignorando el deseo de ver al novio.
Entonces el padre podría responder con "Oh, ¿en serio? ¿Estás planeando tomar esas pastillas?
¿Necesitamos llevarte a la sala de emergencias? Llamaré a una ambulancia". Esta atención a la
parte "incorrecta" de la declaración típicamente resulta en una disminución de la comunicación
extrema ("¡No, no tienes que llamar a una ambulancia! No voy a tomarla. ¡Pero tienes que
dejarme ir a ver a Johnny!").
En relación con esto, debe haber una determinación de riesgo por parte de uno de los padres, en
donde no aumenta el riesgo, pero el padre determina si existe peligro. ¿Puede el adolescente
comprometerse a mantenerse vivo? ¿Puede él o ella comprometerse a mantenerse en contacto
con el padre, llamando al padre o al terapeuta antes de involucrarse en algún comportamiento de
autolesión? ¿El adolescente acordará deshacerse de las pastillas u otros medios letales? ¿La
solución de problemas de los padres indica que se seguirá el plan de crisis incluso si cambia el
estado de ánimo del adolescente? De lo contrario, podría ser necesario considerar alguna forma
de supervisión más estrecha. En general, los padres deben hacer lo que se debe hacer para
mantener vivo al adolescente sin ceder a tales amenazas. Debe recordarse a los padres que las
tentaciones de "ceder" en respuesta a las comunicaciones suicidas en el corto plazo tienden a
intensificar el comportamiento suicida a largo plazo. A pesar del hecho de que el contacto con
los padres durante una crisis generalmente ocurre durante las sesiones familiares, algunas de
estas enseñanzas pueden llevarse a cabo con el adolescente fuera de la sala, si es necesario. Si el
terapeuta siente una necesidad crítica de hablar solo con los padres, él o ella primero debe
orientar y obtener el acuerdo del adolescente: "Creo que en este momento puedo ayudar a tus
padres a que sean de ayuda para ti, si les hablo solo por unos minutos. ¿Estás de acuerdo con
eso?" Una breve explicación y solicitud al adolescente transmite respeto y es probable que se
encuentre con una respuesta afirmativa. Sin embargo, puede ser mejor evitar reunirse solo con
los padres, para minimizar el riesgo de dañar la confianza del adolescente.
Los padres y el terapeuta se enfrentan a decisiones difíciles después del comportamiento
suicida, porque el objetivo de mantener al cliente vivo en el corto plazo (y por lo tanto
intervenir de una manera más activa) puede entrar en conflicto con el objetivo de evitar la
atención intensiva y reforzada que aumenta el comportamiento suicida a largo plazo
(Santisteban et al., 2003) o evitar los programas de tratamiento iatrogénico que pueden
administrarse en algunos entornos hospitalarios (p. ej., ser mimados por el personal). Es por eso
que un padre siempre debe tratar de determinar el riesgo médico real e intervenir según
corresponda, a la vez que se resiste a la tentación de aumentar la calma y la calidez o responder
a las amenazas vinculadas con el suicidio del adolescente.
Por otro lado, los padres pueden tener poca idea de cómo determinar si la conversación sobre el
suicidio de un niño representa un riesgo real. Enseñar factores de riesgo suicida a los miembros
de la familia (Tabla 8.5), así como enseñarles cómo escuchar y sugerir algunas preguntas de
seguimiento para hacerle a sus hijos, puede ser invaluable. Por ejemplo, una adolescente rompió
a llorar delante de su madre, afirmando que no quería "estar aquí más". Su madre, ansiosa por
descubrir qué estaba pasando, respondió diciendo con fuerza: "¡Algo debe haber sucedido!
¡Vamos, dime qué sucedió!". Estas palabras hicieron que la adolescente sintiera que la estaban
acusando de algo; también omitieron el punto que, en su mente, nada había ocurrido, pero había
una abrumadora acumulación de rechazos y fracasos. La adolescente simplemente se calló, y el
intercambio se convirtió en un evento más que confirmaría que no tenía a nadie en quien
pudiera confiar. En una sesión familiar posterior, la terapeuta trabajó para ayudar a la madre a
ver cómo podría haber sido más útil en mantener la comunicación con su hija y descubrir su
intención real. El terapeuta proporcionó sugerencias de respuestas más útiles, algunas de las
cuales fueron proporcionadas por su hija. Por ejemplo, su hija deseaba expresar cuán abatida
estaba y quería una señal de que su madre entendía su dolor. La hija dijo que una respuesta
inicial como "Lamento verte con tanto dolor. Estoy aquí si quieres hablar ", le habría hecho
sentir que a su madre le importaba, y que ella habría entablado una conversación con ella. De
hecho, ese fue el resultado que la adolescente había estado deseando. El terapeuta señaló que la
madre podría haber preguntado más acerca de la referencia suicida y obtener una idea de si se
debían tomar más medidas (por ejemplo, obtener un compromiso con un plan de acción,
contactar al terapeuta, etc.). Tenga en cuenta que el terapeuta también debe trabajar con los
miembros de la familia para garantizar que su validación y atención no dependan
principalmente de las comunicaciones suicidas; por lo tanto, un objetivo general de tratamiento
con los padres es aumentar su capacidad de validar a su adolescente en general. Además, el
terapeuta enfatizó en este caso que la madre podría haber usado la atención plena y las
habilidades de tolerancia al malestar para manejar su propia ansiedad sobre la expresión de
pensamientos suicidas de su hija.
Cuando las Interpretaciones de los Padres sobre las Crisis no Coinciden con las de los
Adolescentes
Puede haber momentos en que las interpretaciones de los padres sobre una situación de crisis no
coincidan con las interpretaciones del adolescente. Un escenario es que el adolescente se
presenta en crisis, pero los padres minimizan o niegan la importancia de la situación o la
gravedad del riesgo del adolescente. Esta tendencia puede ser similar a la normalización del
comportamiento patológico, como se discutió en el Capítulo 5, y también puede ser parte de un
patrón de invalidación generalizada del adolescente (ver la discusión de la teoría biosocial,
Capítulo 3). Un ejemplo de esto fue una adolescente que estaba intensamente angustiado;
reportaba ideación suicida, un intento claro y un plan específico; no estaría de acuerdo con un
plan para mantenerse con vida; y estaba pidiendo ser hospitalizada. Sus padres la llevaron a la
sesión, pero pidieron hablar con el terapeuta solo por unos minutos. Con el consentimiento del
cliente, el terapeuta les concedió estos minutos. Hablaron de preparar al terapeuta para el
"comportamiento dramático" de su hija e instó al terapeuta a no "dejarse atrapar por él". Dijeron
que solo quería ser hospitalizada porque echaba de menos a su terapeuta anterior, con quien
estaba muy unida y que trabajaba en la unidad de pacientes hospitalizados. Por lo tanto, según
los padres, la adolescente estaba inventando estos síntomas porque sabía "exactamente cómo
manipular el sistema" para obtener lo que quería. Tras la evaluación, la adolescente de hecho
expresó su deseo de ser hospitalizada; sin embargo, ella también expresó lo que parecía ser una
verdadera angustia, que se intensificó por la percepción de que sus padres no la tomaban en
serio.
Cuando un terapeuta encuentra un desacuerdo entre un adolescente y sus familiares acerca de si
algo es una situación de crisis o no, es útil recordar la suposición de DBT de que no existe una
verdad absoluta (ver el Capítulo 10 para los supuestos de DBT). Es útil tratar de escuchar las
perspectivas del adolescente y de los padres, y al menos comprender por qué ambas partes ven
las cosas de la manera en que lo hacen. El terapeuta también debe considerar la posibilidad de
"ambos y" que ambas partes puedan tener una parte importante de la verdad. Por ejemplo, en el
ejemplo anterior, era cierto que la adolescente extrañaba a su ex terapeuta y quería verla, y que
sentía que quería morir. El terapeuta ayudó a los padres a ver que ambas posiciones podían ser
ciertas. La posición de los padres tenía sentido, incluso si la adolescente fue honesta en su
negativa a ver a su antiguo terapeuta como su motivación principal, la expectativa de ver al
terapeuta podría haber estado impulsando su ideación y miseria suicida, ya que el aprendizaje
tiene lugar fuera de la conciencia. Sin embargo, su posición no validó su verdadera angustia.
Como el intento de suicidio de la adolescente parecía tener un gran componente operante, la
necesidad era evitar reforzarlo; la solución sería, o bien hospitalizarla en un hospital diferente,
hospitalizarla en el mismo hospital pero asegurarse de que el antiguo terapeuta no sería
asignado a ella, o (si es posible) desarrollar un plan para controlarla y mantenerla viva como
paciente ambulatorio Tenga en cuenta que si bien los profesionales de la salud mental suelen
estar entrenados para utilizar la hospitalización por tendencias suicidas, esta opción no
necesariamente sirve mejor a un cliente suicida. De hecho, aunque un internamiento hospitalario
puede mantener a una persona viva a corto plazo, no hay evidencia de que ayude a mantenerla
viva a largo plazo. Además, la hospitalización puede tener efectos iatrogénicos, ya que tiende a
reforzar los comportamientos que no son útiles para el cliente, mientras que hace poco para
facilitar que el cliente pueda hacer frente a las dificultades que enfrenta en el contexto de la vida
fuera del hospital.
En general, al buscar una síntesis dialéctica entre perspectivas extremas, el terapeuta puede
investigar si hay algo en la forma en que el adolescente ha comunicado el dolor que ha llevado a
los miembros de la familia a interpretaciones discrepantes (por ejemplo, no pedir ayuda cuando
sea necesario, preguntar de manera inconsistente, apareciendo periódicamente indefenso, etc.).
El ensayo conductual con el adolescente, seguido de una sesión familiar en la que el adolescente
comunica hábilmente su experiencia, a menudo ayuda de manera espectacular (consulte la Tabla
9.3 a continuación). El terapeuta también debe considerar si la visión discrepante de la crisis es
parte de un patrón de invalidación generalizada del adolescente. De ser así, hacer hincapié en la
validación del adolescente puede ayudar a reunirlos.
Otro escenario posible es que los padres perciban una crisis cuando el adolescente no lo esté.
Por ejemplo, un adolescente puede parecer malhumorado, retraído y poco comunicativo, o
puede estar pasando excesivas cantidades de tiempo con amigos, y un padre puede creer que
está ocurriendo una situación de crisis (por ejemplo, suicidio, un problema de drogas, etc.); sin
embargo, el adolescente informa una falta de angustia particular o cambio subjetivo de humor o
pensamientos. Esto también puede ocurrir cuando un padre percibe que está ocurriendo una
crisis ambiental (por ejemplo, el divorcio de los padres) y que el adolescente debe estar teniendo
una reacción extrema a él. Esto puede ser similar a patologizar el comportamiento normal de los
adolescentes (Capítulo 5) y también puede ser una forma de invalidación, si los padres rechazan
las aportaciones de sus hijos y no toman sus declaraciones al pie de la letra. Esta preocupación
puede ser incomprensible, particularmente cuando los padres han tenido la experiencia de crisis
suicidas en el pasado y ahora son hipervigilantes y temen omitir las señales de advertencia
clave. Pero las suposiciones sobre las crisis pueden plantear dificultades si los padres ejercen
una presión excesiva sobre su hijo para "admitir" lo que está sucediendo o comportarse de
manera diferente, presionar al terapeuta para que intervenga de algún modo o insistir en que el
adolescente se reúna con el terapeuta (o comience la terapia inicialmente) para discutir el
"problema".
Una respuesta útil a este escenario puede ser mejorar la empatía del adolescente hacia el padre,
en términos de por qué el padre puede permanecer preocupado y qué tan preocupado debe
sentirse el padre, debido a estas situaciones. El terapeuta puede entonces trabajar con el
adolescente para comunicarse hábilmente sobre lo que es válido y no válido sobre las
percepciones de los padres. Por ejemplo, una madre notó que su hija se había vuelto
malhumorada y que pasaba una cantidad excesiva de tiempo con sus amigos ("No sé a dónde
van. No tengo idea de lo que está haciendo hasta las 2 AM, y ella no me lo dirá. ¿Cómo sé que
ella no está tomando drogas, ni teniendo relaciones sexuales, ni teniendo algún tipo de
problema? "). Mientras tanto, su hija insistía en que "no pasaba nada" y que simplemente
estaban "pasando el rato"; cuanto más negaba los problemas, más desafiaba su madre. En este
caso, a la adolescente le estaba yendo muy bien en la escuela, se involucró en muchas
actividades extra curriculares y (de acuerdo con sus informes en sesiones individuales) no fue
suicida ni se involucró en conductas de riesgo. Con base en sus historiales juntos, su terapeuta
individual confió en el autoinforme del cliente. Sin embargo, estaba muy ansiosa por ir a la
universidad el otoño siguiente y se sentía culpable por dejar sola a su madre soltera en casa.
Para abordar lo que la cliente experimentó como el "interrogatorio constante" de su madre y su
desconfianza hacia ella, la terapeuta dedicó un tiempo de sesión individual a descifrar cómo
"sacarse a mamá de encima". El terapeuta ayudó a la cliente a ver la perspectiva de su madre;
dado el historial de comportamiento suicida de la cliente y algunos estresores familiares en
curso, era natural que una madre se preocupara por las largas ausencias de su hija,
particularmente cuando no era comunicativa sobre cualquier cosa específica que hizo en esos
momentos. La clienta estaba resentida con su madre por no permitir su privacidad, y le
molestaba compartir detalles de sus momentos con sus amigos. Sin embargo, una vez que
entendió la base de las preocupaciones de su madre, fue receptiva a la siguiente pregunta del
terapeuta: "¿Ahora cómo podemos hacer que ella confíe y crea en ti?" Luego, la cliente se dio
cuenta de que al incluir a su madre en mayor medida sobre cómo pasaba el tiempo con sus
amigos y al admitir los principales factores estresantes en su mente (es decir, los que se referían
a irse a la universidad), su madre se sentía segura, sería capaz de dar sentido al comportamiento
de su hija, y sería menos propenso a "molestarla". Además, la terapeuta trabajó con la madre en
la observación de sus propios límites con respecto a las salidas de noche de su hija. Al limitar
las noches de su hija a los fines de semana y solicitar una llamada telefónica si ella salía después
de la medianoche, su madre se sintió más cómoda al permitirle a su hija este tiempo
independiente sin cuestionarla.

Cuando las Interpretaciones de los Padres sobre una Crisis no Coinciden con las del
Terapeuta
A veces, un terapeuta encontrará que los miembros de la familia que participan en el tratamiento
de un cliente no tienen la misma opinión de una situación de crisis que el terapeuta. Pueden
pensar que es más o menos grave de lo que el terapeuta lo considera o, incluso si todos los
adultos tienen una visión similar de una crisis, pueden tener diferentes puntos de vista sobre
cómo manejarla. Esto puede representar un gran desafío para el terapeuta, particularmente si
resulta en que los miembros de la familia no cooperen con lo que el terapeuta considera
recomendaciones esenciales. Por ejemplo, los padres pueden querer hospitalizar a su hijo de
inmediato debido a los cambios de comportamiento que observan, a pesar de la creencia del
terapeuta de que la situación se puede manejar de forma ambulatoria con un mayor contacto tal
vez. O pueden, de una manera bien intencionada, involucrarse en acciones que refuercen los
comportamientos suicidas. Por ejemplo, un grupo de padres permitió que su hija escapara de
todas las demandas aversivas en el momento en que expresaba un pensamiento suicida (por
ejemplo, hacer las tareas, asistir a la escuela, cumplir con las responsabilidades del hogar). Para
este cliente, el comportamiento suicida se volvió tan efectivo que se volvió profundamente
arraigado, y las mini crisis ocurrieron regularmente. Para estos padres, el tratamiento consistió
en señalar el patrón y trabajar para cambiar las contingencias. Por ejemplo, el terapeuta enseñó a
los padres la estrategia dialéctica de extenderse, como se describió anteriormente, por lo que
comenzaron a responder preguntando seriamente sobre la tendencia suicida expresada por su
hija en lugar de responder al deseo de escapar de una responsabilidad. Como se predijo, ella
comenzó a desescalar sus comunicaciones de angustia. Además, la estrategia de clarificación de
contingencias se usó con el adolescente para señalarle este patrón y lograr que empiece a
trabajar para reducir las comunicaciones suicidas.
Por el contrario, los padres pueden no ver la necesidad de ningún protocolo o procedimiento
especial, y pueden adoptar una actitud de "observar y esperar". Por ejemplo, uno de nuestros
clientes adolescentes expresaba un fuerte intento suicida y evidenciaba un pensamiento delirante
emergente al comienzo del tratamiento. Los padres del cliente estaban convencidos de que la
hospitalización causaría un deterioro en el funcionamiento debido a los medicamentos
psicotrópicos (su hija había tenido malas experiencias con estos medicamentos en el pasado) y
la exposición a clientes psicóticos. La madre se encontraba en el campo de la medicina y tenía
puntos de vista sólidos basados en su conocimiento y experiencia; sin embargo, discrepaban de
la opinión del terapeuta de que la hospitalización debe considerarse de inmediato. En este caso,
era importante que el terapeuta evaluara aún más para determinar exactamente cuáles eran las
preocupaciones de los padres y las experiencias negativas pasadas del cliente con los
medicamentos psicotrópicos y la exposición a otros clientes. Sus preocupaciones fueron
validadas, y el terapeuta discutió con ellos el compromiso de comunicarse con el
farmacoterapeuta para probar diferentes medicamentos esta vez. Los padres también estaban
preocupados de que la exposición a clientes psicóticos haría a su hija "más enferma". Aquí se
buscó una síntesis dialéctica: el terapeuta aseguró (es decir, educó) a los padres que los
trastornos psicóticos no eran contagiosos, pero validaron la verdad en su posición- que la
experiencia de hospitalización y establecer conexiones con otros pacientes hospitalizados podría
influir en la identidad de su hija, al menos en el corto plazo, como un "paciente mental". Sin
embargo, la experiencia del pensamiento delirante fuera del entorno hospitalario también podría
hacerla sentir como un "paciente mental", y tal vez incluso se prolongaría por la falta de
tratamiento hospitalario. Dado que los padres se sentían tomados en serio por el terapeuta,
pudieron participar en una discusión continua y explorar opciones. Como los padres seguían
siendo reacios a considerar la hospitalización, el terapeuta discutió alternativas con ellos y
advirtió sobre las posibles consecuencias asociadas con tales alternativas. Por ejemplo, el
terapeuta advirtió que el riesgo de vigilar de cerca al adolescente en el hogar podría dar como
resultado un deterioro del funcionamiento y finalmente la hospitalización (que posiblemente
podría ser incluso más prolongado, porque comenzaría en un punto más avanzado de su
episodio psicótico). En este caso, el terapeuta y los padres acordaron un compromiso de
mantener al adolescente fuera del hospital durante las próximas 24-48 horas, pero ir de
inmediato a una consulta con un farmacoterapeuta para una posible farmacoterapia ambulatoria.
El plan, desarrollado con la adolescente y los padres en la habitación, incluía detalles momento
a momento sobre cómo la controlarían y evitarían que ella misma se lastimara, incluso de la
noche a la mañana. Con el compromiso de la adolescente de no involucrarse en
comportamientos suicidas y el acuerdo de los padres con respecto al plan, el terapeuta los dejó ir
sin insistir en la hospitalización. En este caso, la adolescente tomaba un nuevo medicamento 48
horas después, y la adolescente y sus padres seguían cumpliendo con su plan de monitoreo. El
pensamiento delirante pronto remitió; los padres acordaron en este momento llevar a su hija a la
sala de emergencias si volvían a surgir ideas delirantes.