1

Manual DBT y Adolescencia. Capítulo 3

MANEJO DE SESIONES DE GRUPOS DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

El capítulo anterior detalla la estructura del entrenamiento de habilidades, y este capítulo explica
cómo los capacitadores de habilidades pueden llevar a cabo de manera efectiva el contenido de
capacitación dentro de esa estructura. Comenzamos el capítulo revisando la orientación inicial y el
compromiso con el entrenamiento de habilidades DBT para adolescentes y familias. El resto del
capítulo se centra en los objetivos de capacitación en habilidades con más detalle y la mejor forma
de utilizar el formato de sesión para aumentar el aprendizaje de las habilidades de
comportamiento.

Comenzamos con el pretratamiento y el proceso de evaluación y admisión, en el que el

terapeuta se enfoca en orientar a los adolescentes y las familias y obtener su compromiso con el
tratamiento. Luego discutimos cómo administrar la sesión grupal típica de una manera que aborde
los objetivos de tratamiento.

EL CONTACTO INICIAL Y LA EVALUACIÓN

A menudo le decimos al miembro de la familia que llama para organizar el "ingreso para DBT" que
estamos felices de organizar una consulta para evaluar si el joven es apropiado para DBT; sin
embargo, le hacemos saber a la persona que no hay garantía de que DBT sea, en última instancia, la
recomendación de tratamiento.

Nunca presuponga que una nueva recomendación para su entorno es "definitivamente un

caso DBT". De acuerdo con la buena práctica médica estándar, los médicos deben realizar una
evaluación diagnóstica integral desde el principio para determinar los problemas actuales, los
diagnósticos y los problemas específicos de conducta. Solo a partir de esta evaluación puede uno
determinar adecuadamente las recomendaciones de tratamiento, incluidas las de DBT. Este
proceso generalmente implica pasar tiempo con el adolescente solo, así como pasar tiempo con los
padres solo, recopilando datos familiares y específicos de la juventud. Incluir a los miembros de la
familia en la consulta inicial es esencial por varias razones. Primero, pueden corroborar el
autoinforme del joven. En segundo lugar, a menudo pueden llenar las lagunas en la historia del
joven y proporcionar plazos más precisos sobre la aparición de comportamientos problemáticos.
Esta parte de la evaluación puede incluir el intercambio de información importante sobre el
rendimiento escolar del adolescente o dificultades legales que de otra manera no podría divulgar
en una primera visita. En tercer lugar, su presencia permite una buena relación tanto con ellos
como con los adolescentes.

Durante la primera consulta, generalmente invitamos al adolescente y a los padres al

consultorio y le damos unos minutos para que cada miembro de la familia describa los problemas
que se presentan. A menudo le pedimos al adolescente que regrese a la sala de espera y complete
las medidas de autoinforme, a fin de permitir el tiempo privado con los cuidadores para que
podamos obtener el historial de desarrollo y los antecedentes familiares, así como las
preocupaciones actuales. Esta vez, solo con los cuidadores brindan al clínico información relevante
para involucrar mejor a un adolescente que puede revelar muy poco acerca de sus problemas (ver
Miller et al., 2007, para una mayor elaboración del proceso de admisión). También le permite al
 2

clínico pasar tiempo validando a los cuidadores, quienes inevitablemente han estado
experimentando una gama de factores estresantes emocionales y prácticos con respecto a sus hijos
adolescentes.

Cuando se reúna con el adolescente, recomendamos la administración de una entrevista de

diagnóstico semiestructurada, como el Programa Kiddie para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia
(K-SADS; Kaufman et al., 1997) y una medida de personalidad (por ejemplo, la Entrevista
Estructurada para Trastornos de Personalidad DSM [SID-P]) para evaluar formalmente una variedad
de trastornos, incluido el TLP. Cuando hay poco tiempo para las entrevistas estructuradas formales,
se puede usar una herramienta breve de autoinforme para las características del TLP, como el
Inventario de problemas de la vida (Rathus, Wagner y Miller, 2013) y realizar una entrevista clínica
exhaustiva para establecer impresiones de diagnóstico. Estos pasos finalmente evaluarían las cinco
principales áreas problemáticas asociadas con TLP en adolescentes: (1) confusión sobre uno mismo,
(2) impulsividad, (3) desregulación emocional, (4) problemas interpersonales, y (5) dilemas de la
familia adolescente. Estas cinco áreas problemáticas son la fuente de los síntomas clave de la
desregulación emocional y conductual generalizada. Cada una de las cinco áreas problemáticas
tiene un módulo de habilidades DBT correspondiente para abordarlo.

Pautas para asignar el tratamiento

Hemos adoptado algunas pautas generales para ayudar a hacer determinaciones de asignación de
tratamiento. En un entorno clínico si un joven respalda las cinco áreas problemáticas, entonces está
clara la recomendación de tratamiento debe ser completo DBT. De hecho, según nuestra
experiencia clínica, si los jóvenes (y los miembros de la familia) respaldan al menos tres de las cinco
áreas con problemas DBT o respaldan los intentos de suicidio o NSSI (Non-Suicidal Self Injurious –
conductas parasuicidas/autolesiones sin finalidad suicida).
repetitivo, luego también se debe hacer una recomendación para DBT integral.

Las habilidades DBT pueden beneficiar a quienes respaldan menos de tres áreas
problemáticas. Por ejemplo, si alguien identifica los "problemas interpersonales" como la dificultad
principal, probablemente recomendaríamos el módulo de habilidades DBT sobre efectividad
interpersonal y atención plena. Si un individuo solo respalda la confusión acerca de sí mismo,
incluida la falta de conocimiento de la experiencia y los objetivos actuales, con poco o ningún
deterioro en otro funcionamiento, probablemente recomendaríamos el entrenamiento de atención
plena DBT. Si otro joven respalda la "desregulación emocional" y experimenta una depresión, enojo,
vergüenza o ansiedad significativas, emplearemos uno de los protocolos de terapia cognitivo-
conductual (TCC) basados en la evidencia relevante, y al mismo tiempo enseñaremos la gama
completa de habilidades DBT. También se pueden recomendar medicamentos según la gravedad de
la afección. Asumiendo que el adolescente no participa en la Meta 1 (conductas potencialmente
mortales) ni en la Meta 2 (comportamientos que interfieren con el tratamiento), el terapeuta DBT
abordaría la Meta 3 (conductas que interfieren en la calidad de vida) mediante el uso de protocolos
de tratamiento relevantes (p. ej., Hope, Heimberg, Juster, y Turk's [2000], Managing Social Anxiety
Client Workbook o Morin's [1993], protocolo de higiene del sueño).
 3

ORIENTACIÓN Y OBTENCIÓN DE COMPROMISO

La etapa de pretratamiento de orientación y compromiso con DBT comienza una vez que se
completan las evaluaciones y se ha encontrado que el adolescente es apropiado para la
capacitación de habilidades DBT multifamiliares, ya sea como parte de un programa integral de DBT
o como un tratamiento menos integral. En DBT integral con adolescentes y familias, el terapeuta
individual proporciona la orientación inicial del tratamiento DBT como un todo, incluidos los
diferentes modos y funciones del tratamiento.

Los médicos orientan a los adolescentes, uno a uno, al incluir sus problemas actuales en
las cinco áreas problemáticas de DBT: confusión sobre sí mismo, impulsividad, desregulación
emocional, problemas interpersonales, y dilemas familia - adolescente. Una vez que el adolescente
reconoce los problemas caracterizados de esta manera, el terapeuta DBT vincula cada una de las
áreas problemáticas con su correspondiente módulo de habilidades, destinado a abordar estos
problemas (por ejemplo, habilidades de regulación de las emociones para reducir la inestabilidad
emocional). Tenga en cuenta también que todos los módulos de habilidades facilitan el progreso
con todas las áreas con problemas DBT; por ejemplo, la regulación de las emociones y la reducción
de la impulsividad sin duda mejoran las relaciones interpersonales. Luego, el terapeuta obtiene los
objetivos a largo plazo del adolescente y los relaciona con Objetivos de tratamiento de la etapa 1
(ver Miller et al., 2007, para una discusión más completa de este proceso).

El compromiso de los adolescentes y padres para asistir a la capacitación se lleva a cabo

antes de comenzar el grupo. El compromiso de "vender" puede ser especialmente desafiante para
los adolescentes, ya que a menudo los traen los padres o los derivan otros profesionales, en lugar
de descubrir DBT por sí mismos y buscar el tratamiento. Linehan (1993a) desarrolló un conjunto de
estrategias de compromiso DBT utilizadas en las sesiones iniciales de pretratamiento para asegurar
el compromiso, y se volvió a aplicar en sesiones posteriores para renovar y fortalecer ese
compromiso.

Estrategias de compromiso

DBT especifica un conjunto de estrategias que pueden usarse para obtener compromiso o
compromiso con el tratamiento. El terapeuta debe ser flexible y creativo al emplear uno o más de
los siguientes: (1) vender el compromiso mediante la evaluación de pros y contras; (2) jugando al
abogado del diablo; (3) las técnicas del pie en la puerta y la puerta en la cara; (4) conectar los
compromisos actuales con los compromisos previos; (5) destacando la libertad de elección y la
ausencia de alternativas; (6) cheerleading; y (7) shaping. (Ver también Linehan, 1993a, y Miller et
al., 2007, para una discusión más completa).

Evaluación de Pros y Contras

Usando esta estrategia, el terapeuta obtiene del cliente las ventajas y desventajas de seguir un
tratamiento en lugar de continuar la vida sin él. Para ayudar con este último punto, el terapeuta
obtiene los contraargumentos del cliente para el tratamiento, en función de las reservas del cliente.
Es probable que surjan más tarde, cuando el cliente está solo y no tiene ayuda para calmar las
dudas. El terapeuta ayuda a destacar los beneficios a corto plazo para no seguir el tratamiento
 4

versus los beneficios a largo plazo de buscar tratamiento. Cuando el cliente ha expresado sus
propias reservas, así como la necesidad de iniciar un tratamiento, la resolución se fortalece.
Abogado del diablo
El terapeuta presenta argumentos en contra de comprometerse con el tratamiento, con la
intención de que el cliente presente su argumento para participar en el tratamiento. Esto solo se
debe usar cuando hay al menos un acuerdo mínimo para iniciar el tratamiento; la estrategia luego
fortalece el compromiso a veces superficial del adolescente.
Pie en la puerta / Puerta en la cara
Con la técnica del pie en la puerta, el terapeuta puede aumentar el cumplimiento haciendo una
primera solicitud fácil, seguida de una solicitud más difícil. Usando la técnica de la puerta en la cara,
el terapeuta primero le pide algo muy difícil, y luego algo más fácil, con la expectativa de tomar algo
menos.
Conectar los compromisos actuales con los compromisos previos

Esta técnica es útil cuando la fuerza de un compromiso anterior parece estar disminuyendo. El
terapeuta le recuerda al adolescente (o padre) el compromiso previo y analiza si él o ella todavía
tiene ese compromiso.

Libertad de elegir y la ausencia de alternativas

La idea detrás de esta estrategia es que el compromiso y el cumplimiento se mejoran cuando los
adolescentes creen que han elegido libremente y cuando no hay otras alternativas para alcanzar su
objetivo. Por lo tanto, el terapeuta debe mejorar la sensación de elección, mientras que al mismo
tiempo destaca la falta de alternativas efectivas.

Chearleading (“Porristas” / Alentar)

El objetivo de animar es generar esperanza y alentar al adolescente a que el progreso sea posible.
Esta estrategia también puede ser necesaria cuando la estrategia del defensor del diablo carece de
peso.

Shaping
Shaping se refiere a reforzar incluso el más mínimo movimiento hacia el compromiso, cuando un
cliente está inicialmente renuente o no está dispuesto a considerar participar en el tratamiento. Los
entrenadores de habilidades a veces se conforman con un compromiso parcial desde el comienzo
con la esperanza de dar forma a un compromiso más fuerte a través del tiempo.

El objetivo general de pretratamiento es obtener y fortalecer la mayor cantidad de

compromiso posible antes de que el adolescente ingrese al grupo de habilidades. La falta de
compromiso de un adolescente se convertirá fácilmente en un comportamiento que interfiere con
la terapia o incluso que destruye la terapia. No hay nada que ganar apresurándose en este proceso
y simplemente esperando lo mejor. Tenga en cuenta que un adolescente puede estar en la etapa
de pretratamiento y compromiso durante semanas antes de comenzar el grupo de habilidades.
 5

Una vez que los adolescentes están suficientemente orientados y comprometidos a

unirse al grupo de habilidades semanales para aprender estas nuevas habilidades DBT, les pedimos
que (1) expliquen la relevancia de estas nuevas habilidades DBT para sus vidas personales y (2)
inviten a sus padres u otros cuidadores para unirse a ellos en el aprendizaje de estas nuevas
habilidades. Si un adolescente no puede explicar las cinco áreas problemáticas y los módulos de
habilidades correspondientes, incluso con "Metas de capacitación en habilidades" (Orientation
Handout 2) frente a ellos como guía, el terapeuta ayuda a explicar cómo se aplican los módulos de
habilidades de DBT. El terapeuta podría aprovechar esta oportunidad para invitar al cuidador a
evaluar sus propias áreas problemáticas. Por ejemplo, uno de los padres podría informar que podría
beneficiarse aprendiendo y practicando habilidades específicas de efectividad interpersonal con el
adolescente. Otro podría informar problemas con la desregulación emocional, y otro podría
informar problemas en todas las áreas. Este reconocimiento no solo ayuda a normalizar estos
problemas para el adolescente, sino que también puede mejorar el compromiso de los padres de
participar en el grupo de habilidades. La siguiente sección aborda el compromiso de los cuidadores
con la capacitación en habilidades con más detalle.

Obtener el compromiso de los cuidadores

Intentamos orientarnos y obtener el compromiso de los miembros de la familia al final de la

evaluación inicial. Mejoramos su motivación vinculando el tratamiento con sus propios objetivos y
solucionando las barreras al tratamiento generando soluciones. Por lo tanto, las estrategias
específicas de compromiso DBT descrito con anterioridad a menudo se aplican a los cuidadores
según sea necesario. Muchos cuidadores están dispuestos a participar en el grupo de capacitación
de habilidades y no requieren una orientación y compromiso significativos; otros cuidadores son
renuentes o inicialmente no están dispuestos. A veces se trata de resolver el cuidado para los
hermanos menores del adolescente durante el tiempo de grupo, o el ajuste temporal de los
horarios de trabajo de los padres. Algunas familias han estado involucradas con agencias de
protección infantil y temen que la información se divulgue en un grupo que podría afectarles
adversamente. Otras familias ven esto como un problema "adolescente" y no como un problema
familiar y no entienden suficientemente la importancia de su papel en el tratamiento. Algunos
cuidadores están preocupados por cruzar caminos con otros miembros del grupo fuera de las
sesiones o que estos otros miembros no mantendrán la confidencialidad. Todas estas
preocupaciones deben tomarse en serio y considerarse antes de que una familia ingrese a un
grupo.

Es importante que los cuidadores entiendan que su actitud positiva y participación en el

tratamiento probablemente resultará en mejores resultados de tratamiento (Halaby, 2004). Para
mejorar la participación voluntaria, es fundamental pasar tiempo validando las experiencias de los
padres con sus adolescentes y sus preocupaciones sobre el tratamiento. Los cuidadores a menudo
llegan con muchas emociones fuertes, como la ansiedad, la ira, la frustración, la desesperanza, la
vergüenza o la culpa. Transmitir que estas emociones tienen sentido dado los desafíos que han
experimentado ayuda a los padres a sentirse comprendidos y no culpados por los problemas de sus
adolescentes. Como tales, pueden pasar al tratamiento con una actitud más abierta y dispuesta. En
general, se ha demostrado que tomarse el tiempo para mejorar la motivación y el compromiso de
los padres mejora la adherencia, el compromiso y la retención de los padres (Nock y Kazdin, 2005).
 6

IDENTIFICACIÓN DE LOS FAMILIARES APROPIADOS PARA EL ENTRENANIENTO DE

HABILIDADES

Parte de la etapa de pretratamiento y compromiso implica determinar qué miembros de la familia

asistirán al grupo con el adolescente. Normalmente recomendamos al menos un padre y dos si los
padres están juntos y ambos están disponibles. También hemos incluido a los padrastros, padres y
otras personas en funciones de cuidado infantil, como abuelos e incluso hermanos mayores o
padres de crianza (aunque normalmente limitamos la participación de los cuidadores a dos
cuidadores seleccionados por adolescente). La identificación de los miembros apropiados de la
familia implica elegir a alguien que viva con el adolescente al menos a tiempo parcial, alguien que
sea una parte estable e influyente del entorno del adolescente. Es importante destacar que el
cuidador también debe poder asistir semanalmente a las sesiones de capacitación y cumplir con la
misma política de asistencia que el adolescente (consulte "Pautas del Grupo de Capacitación sobre
Habilidades", Capítulo 5). Muchos padres nos han preguntado si podían alternar quién asiste o
atiende al grupo intermitentemente debido a los horarios de trabajo. No recomendamos este tipo
de asistencia intermitente por tres razones. Primero, falla al modelar el compromiso con el
tratamiento. En segundo lugar, compromete seriamente el proceso de adquisición de habilidades,
ya que se pierde tanto material. En tercer lugar, tiende a ser perjudicial para otros miembros del
grupo, que confían en la presencia de los asistentes de sus compañeros de grupo

Problemas de pareja

Cuando los padres de un paciente adolescente están pasando por una situación angustiante en la
relación o están divorciados o separados, existen varios desafíos potenciales. Examen cuidadoso,
orientación y la resolución de problemas antes de tiempo es crucial para admitir a esas familias en
el grupo, de modo que las interacciones problemáticas no interfieran o destruyan la terapia para
otros miembros o para ellos mismos. Los factores relevantes a considerar incluyen los siguientes:
¿Es factible y / o clínicamente apropiado invitar a ambos padres al grupo de capacitación en
habilidades? ¿Hay demasiada animosidad para que ambos estén en la misma habitación? Si la
respuesta es sí, ¿qué cuidador debería ser invitado a compartir la experiencia grupal con el
adolescente? Recomendamos invitar al cuidador con quien el adolescente tiene más discordia.
Aunque esta elección puede parecer contradictoria, ofrece la oportunidad de mejorar
significativamente la relación y así reducir el entorno invalidante del adolescente. Este cambio
también puede mejorar la discordia familiar.

Otras soluciones también pueden funcionar bien, como enseñar a un padre las
habilidades por separado del grupo, o admitir a los padres en conjuntos consecutivos completos de
módulos (es decir, un padre se une al adolescente durante 6 meses y luego el otro padre asiste con
el mismo adolescente durante los próximos 6 meses).

ORIENTACIÓN PARA EL GRUPO DE HABILIADES MULTIFAMILIAR

Una vez que las familias se han comprometido a participar en la capacitación, la primera tarea del
capacitador es realizar una orientación específica a los objetivos, formato, supuestos de
tratamiento y pautas de esta modalidad, así como educar a los participantes sobre la teoría
 7

biosocial subyacente al tratamiento (ver Capítulo 1). Ya sea que la capacitación en habilidades se
lleve a cabo para una sola familia o en un formato multifamiliar, los capacitadores de habilidades
obtienen compromisos de cada participante al final de la primera sesión de capacitación. Estos
compromisos incluyen (1) completar el plan de estudios de capacitación de 24 semanas, (2) asistir a
cada sesión a tiempo, (3) completar las tareas semanales y (4) cumplir con las pautas y reglas del
grupo, que incluir información con respecto a la confidencialidad y respetar a otros miembros, por
nombrar algunos. Estos compromisos se describen en el contrato de capacitación firmado por cada
participante y capacitador de habilidades al final de la primera sesión (ver el Capítulo 5). Los
capacitadores de habilidades también proporcionan la inducción de roles al comienzo de cada
lección de habilidades como una estrategia de orientación. Cuando se enseña una habilidad
específica, el entrenador de habilidades explica el propósito de la habilidad; cómo se relaciona con
los problemas, valores y objetivos de la vida de los adolescentes y cuidadores; y lo que pueden
esperar si usan y practican la habilidad. El capacitador de habilidades puede reducir los posibles
sentimientos negativos hacia el tratamiento al apuntar a la desinformación o las expectativas poco
realistas sobre la aplicación de habilidades. Por ejemplo, al enseñar la habilidad de tolerancia al
malestar llamada "Distraerse con ACEPTACIONES", el capacitador de habilidades a menudo deja en
claro desde el principio que "estas habilidades de supervivencia a la crisis no tienen la intención de
hacerlo sentir mejor; más bien, están destinados a evitar que empeore una situación difícil de lo
que ya es. Es como un torniquete; te mantiene vivo, pero no necesariamente te sientes bien
durante el proceso ".

Una segunda estrategia de orientación implica dar forma a las expectativas del
participante sobre la práctica de una nueva habilidad. Por ejemplo, cuando se introducen
habilidades de supervivencia de crisis de tolerancia al malestar, el capacitador de habilidades puede
decirle a un adolescente:

"Algunas de estas habilidades ayudan a algunos de los adolescentes, algunas veces. Entonces, si una
habilidad no funciona, pruebe con otra. Y si una habilidad funciona solo durante 5 minutos y aún
necesita reducir su angustia, cambie a otra. Es útil elegir varias de estas habilidades de 'distracción'
y 'autoregulación' para crear un 'kit de supervivencia para crisis' para que pueda acceder a ellos de
manera inmediata según sea necesario ".

A menudo es necesario revisar exactamente lo que se espera usando instrucciones paso

a paso para ayudar a un adolescente emocionalmente desregulado a usar una nueva habilidad
tanto dentro como fuera del grupo. Al final de cada sesión, el capacitador de habilidades obtiene el
compromiso de cada miembro para completar la tarea asignada. Cuando corresponda, el
capacitador de habilidades le pide a cada individuo que informe con precisión qué parte de la
habilidad practicará. Por ejemplo, después de la sesión sobre la habilidad de mindfulness "Qué", el
adolescente o el padre pueden decir: "Me comprometo a practicar las habilidades 'participar' y 'no
juzgar' esta semana." En otro caso, el miembro podría decir: " Me comprometo a practicar mis
habilidades PLEASE y centrarme en mejorar mi sueño y comportamientos alimenticios todos los
días de la semana ".

Lograr el compromiso de los adolescentes y sus cuidadores para completar y compartir

sus tareas, llegar a tiempo, participar durante el grupo e intentar mantenerse enfocados durante el
grupo suele ser el objetivo que el capacitador de habilidades revisa a lo largo del tratamiento. El
capacitador de habilidades puede usar estrategias de compromiso con todo el grupo durante una
sesión o con un individuo antes o después de la sesión o durante el receso. Si los problemas en
 8

estos compromisos persisten, el líder del grupo de habilidades puede solicitar la ayuda del
terapeuta principal para enfocarse en estos comportamientos durante las sesiones de terapia
individual (o algunas veces durante una sesión familiar) como comportamientos que interfieren con
la terapia.

OBJETIVOS PRIMARIOS DEL TRATAMIENTO EN EL ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES

Los objetivos del tratamiento de entrenamiento de habilidades difieren de aquellos en DBT

individual. La jerarquía de tratamiento de entrenamiento de habilidades establece las siguientes
prioridades: (1) reducir los comportamientos que destruyen el tratamiento, (2) aumentar las
habilidades de comportamiento y (3) reducir las conductas que interfieren con la terapia.

Reducir comportamiento que atentan contra el tratamiento

El entrenamiento en habilidades conductuales DBT funciona principalmente para aumentar las

capacidades de los clientes. Sin embargo, si ocurre una conducta que atenta contra el tratamiento,
por definición, no se adquirirá la destreza y se pondrá en peligro o se detendrá el tratamiento de los
miembros del grupo. Los comportamientos que atentan contra el tratamiento literalmente
amenazan con destruir el tratamiento para el cliente que participa en ellos o para otros miembros
del grupo. Por lo tanto, estos comportamientos se convierten en el objetivo principal cuando
surgen, y los líderes del grupo deben detenerlos de inmediato. Dos líderes manejan tales
comportamientos más fácilmente que solo uno. Los comportamientos que atentan contra el
tratamiento incluyen discutir en voz alta con un miembro de la familia; derribar sillas, tirar o romper
algo; lastimándose a sí mismo o amenazando con lastimarse durante el grupo; lastimar o amenazar
a otro miembro del grupo; gritar, insultar y usar lenguaje corporal amenazador hacia otros
miembros y líderes del grupo; persistentemente menospreciando el programa de tratamiento
como una completa pérdida de tiempo (particularmente cuando lo hace un padre); no responder a
la redirección o el entrenamiento del entrenador de habilidades al participar en la invalidación de
otros miembros del grupo; presentando desencadenantes emocionales o traumáticos fuertes a
otros miembros del grupo (por ejemplo, mostrando un brazo recién cortado); drogarse con otros
miembros del grupo durante el descanso; tomando llamadas durante el grupo; salir y entrar
repetidamente a la habitación; y otras conductas que detienen la enseñanza o amenazan la
seguridad percibida de otros miembros del grupo. Ambos capacitadores pueden necesitar detener
al grupo para controlar o detener el comportamiento, o los capacitadores de habilidades pueden
abordar el comportamiento directamente en el grupo con una directiva. Dependiendo de la
naturaleza del comportamiento que atenta contra el tratamiento, un capacitador de habilidades
puede necesitar escoltar a un miembro fuera de la habitación y abordar el comportamiento atroz
de forma privada. Cuando se trata de un adolescente, el capacitador de habilidades puede sugerir
que se llame al terapeuta principal para que el adolescente pueda recibir entrenamiento de
habilidades individualizado y se lo vuelva a regular lo suficiente como para regresar al grupo. Con
los padres que no están en su propia terapia individual, depende del líder del grupo de habilidades
proporcionar entrenamiento.

Si el comportamiento que atenta contra la terapia se dirige a otro miembro del grupo,
podría ser necesario que el miembro realice una "reparación" antes de que se le permita regresar al
mismo. Un ejemplo de reparación es una carta de disculpa escrita con el compromiso de no
 9

involucrarse en el comportamiento problemático y la identificación de las habilidades específicas

para usar la próxima vez que se activen las emociones. Los líderes de grupo pueden permitir que la
persona haga su reparación al inicio de una sesión, que luego debe continuar con la práctica
estándar de atención plena y sin permitir un procesamiento posterior de lo que sucedió aparte de
"Estaba molesto porque dijiste [o lo hiciste]". . . y ahora acepto tu disculpa y reparación ". Los
líderes de grupo también pueden necesitar un seguimiento tanto en la sesión como
individualmente con los otros clientes para hacer el "control de daños". En situaciones especiales,
cuando un cliente no ha podido responder a la corrección del comportamiento, es posible que no
sea admitido de nuevo en el grupo, y el entrenamiento de habilidades puede necesitar continuarse
por separado.

Manejo de relaciones de miembros del grupo y contactos fuera del grupo

Las relaciones externas tienen potencial para atentar contra el tratamiento de las personas que se
involucran en ellas de manera inefectiva. Abordamos estas relaciones en las pautas grupales
(consulte la sección "Pautas del Grupo de Capacitación sobre Habilidades" en el Capítulo 5),
limitándolas a relaciones donde no se permite la discusión de comportamientos objetivos o de alto
riesgo. Cuando orientamos familias en el grupo al inicio de cada módulo, enfatizamos los límites de
las relaciones externas y el potencial de daño. Hemos experimentado que los miembros del grupo
se vuelven cada vez más suicidas, se niegan a regresar al grupo, asisten al grupo pero con altos
niveles de ansiedad y distracción y comportamientos aumentados como el uso de sustancias debido
al contacto externo con los miembros del grupo en persona o en línea. Por estas razones, tomamos
una postura firme sobre estas limitaciones. Incluso algo tan aparentemente inocuo como "hacerse
amigos" entre sí en Facebook o conectarse a través de otras redes sociales en línea puede
desencadenar que los miembros del grupo vayan leyendo publicaciones o blogs muy angustiantes.
Los contactos externos que infringen las pautas del grupo dan como resultado un análisis del
comportamiento y la resolución de problemas en la terapia individual. Los líderes también
advierten a los adolescentes que podrían ser expulsados del programa si el contacto continúa.

Tenga en cuenta que cuando los miembros siguen las pautas del grupo para el contacto
externo periódico y no crítico, puede ser experimentado como de apoyo. Especialmente
encontramos este el caso para los padres; hemos observado un riesgo mucho más bajo y altos
niveles de apoyo social de tales contactos. Cumplir con los lineamientos, así como la moderación,
parece ser la clave para una gestión exitosa del contacto externo.

Aumentar las habilidades conductuales

Cuando no surgen conductas que atentan contra el tratamiento, el objetivo prioritario es aumentar
las capacidades de los clientes mediante el entrenamiento de habilidades conductuales, a través de
la enseñanza de las habilidades de mindfulness, tolerancia al malestar, efectividad interpersonal,
regulación emocional y nuestro nuevo módulo de habilidades. El entrenamiento en habilidades se
desarrolla de acuerdo con los Capítulos 5-10, y los líderes del grupo no permiten molestias o
distracciones menores que interfieran en el proceso. Los capacitadores de habilidades enseñan
habilidades a los clientes a través de la utilización de didáctica, folletos, preguntas, entrenamiento
con role plays, feedback correctivo, y ejercicios experienciales. Los formadores siguen un programa
de módulos y temas y enseñan las habilidades en orden. Para garantizar que se produzca la
 10

adquisición de habilidades, los entrenadores deben mantener este enfoque y mantener el ritmo. El
enfoque y el ritmo tienen prioridad sobre los problemas del proceso o pequeñas interrupciones.

Con el fin de aumentar las capacidades del cliente, los entrenadores deben abordar tres
subtemas: adquisición de habilidades, fortalecimiento de habilidades y generalización y
mantenimiento de habilidades.

Adquisición de habilidades

Los capacitadores de habilidades aseguran la adquisición de habilidades usando didáctica, role plays
y otros ejercicios experienciales que "drag out" (traducción: arrastrar. Posible sinónimo: adquirir)
nuevas habilidades. El terapeuta individual del adolescente promueve la adquisición de nuevas
habilidades en sesiones individuales y a través de coaching telefónico. Esto podría incluir ofrecer
una herramienta didáctica sobre una destreza que aún no está adquirida en el grupo, lo que sucede
a menudo con las habilidades de manejo de crisis de tolerancia al malestar (Capítulo 7).

Fortalecimiento de habilidades

El fortalecimiento de habilidades implica mejorar la solidez y la rigurosidad con la que uno conoce
las habilidades. Esto ocurre a través del ensayo conductual grupal con feedback correctivo y la
repetición de la habilidad para alcanzar el dominio, la tarea entre sesiones y la revisión de tareas
durante la sesión con comentarios, coaching telefónico sobre el uso de habilidades e integración de
habilidades en terapia individual, familiar o sesiones vinculares.

Generalización y mantenimiento de habilidades

La generalización de habilidades se refiere a la aplicación de las habilidades a todas las situaciones y

contextos relevantes en las vidas de los clientes. El mantenimiento se refiere a garantizar un nivel
constante de conocimiento y aplicación de habilidades, y a trabajar para evitar que el conocimiento
y el uso de las habilidades pierdan intensidad con el tiempo. Los terapeutas mejoran la
generalización y el mantenimiento mediante la asignación y revisión de tareas (que implica aplicar
habilidades a situaciones de la vida real), incluidos los miembros de la familia en la capacitación, y
en ocasiones recomendar una repetición de los módulos de habilidades por segunda vez. Al aplicar
DBT integral, la generalización y el mantenimiento de habilidades también se producen en el
refuerzo de habilidades a través de análisis de comportamiento y solución en sesiones individuales,
coaching telefónico y ofreciendo sesiones familiares y/o vinculares para lograr un contexto familiar
más valioso y comprensivo.

Reducir comportamiento que atentan contra el tratamiento

La reducción de las conductas que interfieren contra la terapia es la tercera prioridad en el

entrenamiento de habilidades. Con varios adolescentes y sus familias en una habitación, los
terapeutas pueden anticipar un flujo constante de terapia: comportamientos que interfieren, como
reírse, susurrar o conversaciones secundarias, observar los ojos, interrumpir, enviar mensajes de
texto, "zoning out" (fuera de zona / lugar), levantarse del asiento, garabatear en el cuaderno, no
participación, no completar la tarea, llegar tarde, etc. Si los terapeutas abordaran cada uno de estos
comportamientos a medida que surgen, habría poco tiempo para enseñar y practicar habilidades.
Los líderes de grupo pueden abordar estos comportamientos de terapia e interferencia de diversas
 11

maneras, la mayoría de los cuales implican ser conscientes de los principios de comportamiento
que operan en cada interacción dentro del grupo y reforzar, extinguir o castigar los
comportamientos según sea necesario.

Primero, los líderes transmiten las reglas del grupo durante la sesión de orientación (vea
el Capítulo 5). Estas reglas incluyen guardar teléfonos celulares durante el grupo, abstenerse de
comportamientos mezquinos o irrespetuosos hacia otros miembros, etc. Por lo tanto, los líderes
pretenden evitar problemas promoviendo una cultura grupal prosocial y respetuosa y alentando a
los miembros a vigilarse a sí mismos en este sentido. Al principio, los líderes deben reforzar la
cortesía hacia los demás; tono de voz (evite el sarcasmo, la frescura, etc.); y habilidades de
autogestión tales como llegar a tiempo, limpiar platos / tazas de refrigerios, etc. Dichas habilidades
no solo son útiles para el manejo del grupo, sino que también son, sin duda, útiles para la vida.
Enseñar y modelar el pensamiento dialéctico también proporciona una manera para que los líderes
de grupo reduzcan o prevengan el comportamiento que interfiere con la terapia. Los líderes
modelan posiciones de "ambos" y en lugar de "y / o", lo que ayuda a desviar el conflicto o los
sentimientos negativos acerca de tener puntos de vista alternativos. Cuando los miembros del
grupo hacen comentarios críticos sobre miembros de la familia o, como con la misma frecuencia,
los líderes inmediatamente los detienen y les piden que reformulen sus comentarios sin prejuicios.
Con el tiempo, este proceso reduce los extremos en el pensamiento.

Segundo, los líderes pueden poner muchas conductas que interfieren con la terapia en
un cronograma de extinción. Es decir, los líderes pueden ignorar ciertos comportamientos si son
relativamente inofensivos y serían más problemáticos para abordar en el grupo que los
comportamientos mismos. Los líderes pueden ignorar conductas tales como garabatos,
espaciamientos, conversaciones cruzadas ocasionales, caminar de un lado a otro y salir de la
habitación para tomarse un pequeño descanso, criticar al terapeuta o echarle un vistazo a uno de
los padres o a otro adolescente. Los líderes pueden orientar a los padres a "ignorar
estratégicamente" antes de tiempo informando a los miembros del grupo que los líderes a menudo
ignorarán tales comportamientos para no restarle tiempo al grupo. De lo contrario, los padres
pueden percibir que los capacitadores de habilidades son ingenuos sobre lo que sucede o no
pueden controlar al grupo, en lugar de elegir estratégicamente ignorar ciertos comportamientos.
Muchos comportamientos disminuirán por sí solos si no se refuerzan.

En tercer lugar, algunos comportamientos que interfieren con la terapia se pueden

manejar configurando gradualmente comportamientos alternativos más funcionales mediante un
programa de refuerzo. Para hacer esto, el capacitador de habilidades necesita retener mentalmente
una jerarquía de conformación de cada participante del grupo para que cuando aparezca un
comportamiento más adaptativo, pueda reforzarse inmediatamente. Un terapeuta puede ignorar a
un participante sentado tranquilamente con los ojos bajos, mientras que otra vez elige reforzar a un
miembro diferente con los ojos bajos, ya que ese comportamiento refleja un progreso significativo
desde recostarse sobre la mesa o girar en su silla. Si un paciente se niega a hablar en grupo, el
terapeuta puede pedir un pequeño gesto y reforzarlo, como sentarse en la mesa en lugar de en la
parte posterior de la habitación. La próxima semana, el líder del grupo puede pedirle al paciente
que lea una línea del folleto en voz alta, refuerce ese nivel de participación, y así sucesivamente.

En cuanto a cómo reforzar a los miembros del grupo, los líderes pueden probar el elogio, un
pequeño caramelo, la oportunidad de llevar a cabo un ejercicio de atención plena, una calcomanía
genial para sus cuadernos, o incluso una sonrisa y un aprobado asentimiento de cabeza. Los
 12

entrenadores de habilidades deben ser conscientes de lo que cada miembro encuentra que
refuerza. Los adolescentes, especialmente los diagnosticados con TLP, a veces encuentran que los
elogios son aversivos y, por lo tanto, no se refuerzan positivamente, ya que los elogios pueden estar
asociados con mayores expectativas o con el abandono. Por lo tanto, los capacitadores de
habilidades deben ser conscientes de la reacción de cada participante al elogio a fin de (1) observar
si el elogio es aversivo y (2) si se refuerza, úsela juiciosamente. Es importante no saciar al individuo;
muévete pronto a un cronograma de refuerzo intermitente.
Como Pryor (2002) advierte en su libro Do not Shoot the Dog !, el castigo no enseña un
nuevo comportamiento. Por lo tanto, los entrenadores de habilidades deben reservar el uso del
castigo para los momentos en que el refuerzo positivo y la extinción no son efectivos ni apropiados.
Por ejemplo, cuando un padre no trajo su tarea 2 semanas seguidas a pesar de la resolución
positiva de problemas y aliento en las semanas anteriores, el capacitador de habilidades aplicó
efectivamente dos aversivos suaves: luciendo consternado y realizando un breve análisis de la
cadena de conducta con respecto a interponerse en el camino de completar su tarea. En otro caso
en el que un adolescente no había completado la tarea, el capacitador de habilidades le pidió al
adolescente que generara un ejemplo de tarea en el acto. Después de obtener ese ejemplo, el
capacitador de habilidades dijo: "Ahora que parece que entiendes tan bien la tarea, te reasignaré
esta hoja, y esta vez me encantaría que la completaras y la trajeras para la próxima semana,
además de la otra tarea que les vamos a dar esta noche". Tener doble tarea fue una consecuencia
aversiva, como lo comunicó la cara decepcionada del adolescente al escuchar las noticias. En un
tercer ejemplo, un adolescente que había estado en el grupo durante varios meses hablaba cada
vez más con sus compañeros durante las sesiones. El capacitador de habilidades se acercó al
adolescente en el descanso y dijo: "Steven, me estás matando allí. No puedo concentrarme en mis
enseñanzas mientras hablas con tus compañeros, y me siento frustrado porque no estoy haciendo
un buen trabajo". Este aversivo suave atrajo la atención del adolescente y detuvo el
comportamiento. Fue especialmente efectivo ya que el entrenador de habilidades tenía una fuerte
relación con el adolescente.
En cuarto lugar, los líderes pueden abordar de manera más encubierta el comportamiento
que interfiere con la terapia de las siguientes maneras: aumentando la intensidad o el nivel de
compromiso del material; redirigir a un miembro del grupo distraído para leer el siguiente punto en
el folleto o participar en un juego de roles; o caminando por la sala (una parte normal de los estilos
de los líderes) y colocando suavemente una mano en el hombro de un miembro desconectado. Los
líderes pueden reorientarse ocasionalmente a las reglas del grupo si los miembros se alejan de
ellos. Si el comportamiento persiste, los líderes pueden dirigirse a un miembro en privado durante
un descanso grupal o modelar la habilidad interpersonal DEAR MAN para solicitar algo de otra
persona de manera efectiva (ver el Capítulo 10). Los líderes deben abordar los casos de
comportamiento problemático persistente directamente con el paciente durante el descanso o
después del grupo, o un líder conjunto puede abordarlo fuera de la habitación mientras el grupo se
está ejecutando. Se debe instar a los clientes a abordar estos comportamientos con sus terapeutas
individuales cuando reciben una DBT integral. Además, los casos persistentes de comportamiento
problemático se presentarían al equipo de consulta del terapeuta para desarrollar un enfoque
estratégico para abordarlos. Este enfoque generalmente incluirá al terapeuta individual que aborda
el comportamiento (s) que interfiere con la terapia con un análisis del comportamiento en la
terapia individual (ver Miller et al., 2007, sobre la realización de análisis del comportamiento en
terapia individual).
 13

Una máxima general para los líderes de los grupos de entrenamiento de habilidades es que
la terapia comienza 15 minutos antes de que comience formalmente la sesión, incluye el descanso y
continúa 15 minutos después de la conclusión formal de la sesión. Estos tiempos pueden ser
críticos para registrar o reparar relaciones con miembros del grupo desregulados o desconectados,
mejorar el compromiso de los padres y responder preguntas o aclarar material que los clientes no
plantearán en un entorno grupal. Incluso el “chit-chat” durante el recreo puede facilitar la
regulación de las emociones en preparación para aprender material nuevo. Hemos descubierto que
estar disponible en estos momentos mejora la conexión y evita o aborda problemas.
Ausencias
Si un miembro del grupo llama el día de la sesión y dice que él o ella (o la familia) estarán ausentes,
es importante averiguar por qué. Hemos encontrado que las cancelaciones del mismo día a
menudo son impulsivas o dependen del estado de ánimo; algunos entrenadores telefónicos pueden
funcionar para motivarlos a cambiar de opinión y venir. Si un miembro del grupo no se presenta sin
una llamada, puede ser útil que un líder del grupo se disculpe a sí mismo y llame a la familia. Es
posible que algunos entrenadores puedan llevar al miembro a la sesión, aunque sea tarde. Sin
embargo, las ausencias del grupo deben abordarse principalmente como una conducta que
interfiere en la terapia individual.
Cuidadores: comportamientos que interfieren con el tratamiento
Algunos cuidadores parecen muy motivados desde el principio, pero luego su compromiso
disminuye. Los indicadores para este problema incluyen llegar tarde, no asistir al grupo por
semanas consecutivas, no completar la tarea del grupo de habilidades o parecer no comprometido
y no participante en el grupo. Encontramos varias estrategias efectivas para manejar este
problema. En primer lugar, el capacitador de habilidades puede emplear estrategias de gestión de
contingencia, como refuerzo positivo o aversivos leves, como un análisis del comportamiento en
relación con el incumplimiento de deberes o resaltar, de manera preocupante, cuántas veces el
padre perdió el grupo. En segundo lugar, el capacitador de habilidades puede apartar al padre
identificado antes o después del grupo, y hacer un "check-in" preocupado para ver cómo van las
cosas y compartir la observación de que el padre parece menos comprometido en comparación con
hace unas semanas. Tercero, a veces es útil reclutar al adolescente y animarlo a usar la habilidad de
efectividad interpersonal DEAR MAN para estimular al padre a llegar a tiempo. Si estas
intervenciones breves fallan, se puede programar una visita familiar o colateral (es decir, solo el
padre) para evaluar el problema y encontrar soluciones.
Una vez que los padres participan en el grupo, es útil reforzar intermitentemente sus
comportamientos prosociales como compartir observaciones en grupo, completar y compartir sus
tareas, ser voluntario para dirigir un ejercicio de práctica de mindfulness y dar retroalimentación
útil a los otros padres y adolescentes. Es necesario que los entrenadores de habilidades presten
tanta atención a los cuidadores como a los adolescentes, antes, durante y después del grupo.
Mostrar interés en las vidas, las carreras, los pasatiempos y los desafíos de la vida de los cuidadores
es una estrategia de apego importante. Los padres no deben considerarse meras extensiones de
sus adolescentes. Vea a todos en la mesa como un participante del grupo de habilidades,
independientemente de su edad. Se espera que todos lleguen a tiempo al grupo, estén preparados
con materiales y tareas y participen plenamente. Los capacitadores de habilidades usan refuerzo y
conformación positiva para aumentar estos comportamientos deseados; también están listos para
emplear la extinción y el castigo, según sea necesario, para los comportamientos problemáticos que
surjan.
 14

ADMINISTRACIÓN DE LA SESIÓN DEL GRUPO PARA CUMPLIR CON LOS OBJETIVOS

PRIMARIOS

La mayoría de las sesiones de entrenamiento de habilidades comienzan con un ejercicio de

mindfulness seguido de breves anuncios. Luego, la sesión pasará a una revisión de la tarea y la
práctica de habilidades hasta un receso de media sesión. La segunda mitad de la sesión está
dedicada a enseñar nuevas habilidades. Este formato básico se sigue independientemente de la
configuración o si la enseñanza de nuevas habilidades sigue directamente o en un día diferente.

Ejercicio de atención plena y anuncios

Comenzamos cada grupo con un ejercicio de atención plena de 3 a 5 minutos, más algunos minutos
adicionales para tomar observaciones, preguntas y discusiones. Con los adolescentes,
recomendamos comenzar con ejercicios de atención muy breves (1-2 minutos) y trabajar
gradualmente con los más largos. Luego pasamos a breves anuncios, durante los cuales damos
cuenta de los miembros ausentes o atrasados si tenemos información (por ejemplo, "Keira y los
padres llaman para decir que se retrasaron, pero están en camino" o "James y su padre no podría
hacerlo esta noche, pero volverán la próxima semana"). No es necesario ofrecer razones para las
ausencias de la familia, a menos que las hayan compartido ellas mismas (por ejemplo, "No
podremos estar aquí la próxima semana porque estamos celebrando el cumpleaños de mi tío"). En
estos casos, los líderes pueden recordar a los miembros del grupo sobre los anuncios de los
miembros de la semana anterior. Los líderes también orientan a los miembros del grupo cada
semana mencionando la habilidad que se tratará esa noche, la habilidad que se presentará la
próxima semana, cuando comience un nuevo módulo, o que una nueva familia se una al grupo.
Además, los líderes hacen anuncios especiales, como un cambio en el horario del grupo debido a las
próximas vacaciones.
Revisión de la tarea asignada la semana previa

Después de la práctica de mindfulness y los anuncios, los líderes del grupo dedican la primera mitad
de la sesión a la revisión de tareas. La tarea constituye una parte importante del fortalecimiento y la
generalización de las habilidades, y por lo tanto es tan importante como la enseñanza de nuevas
habilidades para la adquisición. La revisión de tareas ofrece la oportunidad de determinar si los
clientes aprendieron correctamente las habilidades, proporcionar retroalimentación conductual
específica, hacer que los clientes rehagan una habilidad para alcanzar el dominio (por ejemplo,
replantear la parte "negociar" de la habilidad DEAR MAN después de recibir comentarios), revisar
conceptos en qué clientes necesitan ayuda adicional y refuerzan a los clientes por esforzarse en
practicar. Es importante revisar la tarea con cada miembro para reforzar la importancia de la
práctica externa y ayudar con las dificultades para implementar la habilidad. Un grupo grande
puede dividirse en dos grupos más pequeños para la revisión de la tarea, con una reunión de
capacitador de habilidades con cada grupo más pequeño. Los miembros del grupo pueden volver a
reunirse en un grupo más grande para la enseñanza de nuevas habilidades en la segunda mitad.
Si hay tiempo y necesidad, la revisión de la tarea puede comenzar con una revisión muy
breve (es decir, 5 minutos) de la habilidad enseñada la semana anterior. De lo contrario, los líderes
piden que un voluntario comience y normalmente proceden alrededor del círculo. Preferimos ir de
 15

manera decisiva en un círculo para la revisión de la tarea en lugar de esperar voluntarios, ya que
este enfoque reduce las largas pausas y la evitación.
Involucrar a todo el grupo durante la revisión de la tarea
Dedicamos de 3 a 5 minutos por persona para la revisión de la tarea. La revisión debe ser lo
suficientemente exhaustiva como para que los líderes puedan evaluar la comprensión de las
habilidades y proporcionar correcciones, pero lo suficientemente breve como para que el grupo se
mueva a un ritmo atractivo sin que nadie omita revisar la tarea. Los miembros del grupo deben
estar formados para escribir sus tareas en las hojas de trabajo. Esto ayuda a garantizar que se
piense al respecto antes de agrupar y enfoca sus informes mientras se revisa. Cuando una persona
revisa la tarea, los terapeutas brindan correcciones para fortalecer aún más los comportamientos
que se discuten. Los líderes de grupo o la persona con tareas revisadas pueden pedir a otros
miembros del grupo que brinden comentarios constructivos breves para atraer a otros miembros,
aumentar el aprendizaje de los ejemplos de los demás y reducir “el soñar despierto” mientras
esperan su turno. Por ejemplo, Carlos informa: "Realmente no utilicé ninguna de mis habilidades de
DEAR MAN esta semana". Luego, informa una conversación con su maestro en la que de hecho usó
algunas buenas habilidades DEAR MAN, pero el maestro no concedió su pedido. El líder del grupo
podría preguntar: "Espera, dijiste que no usabas ninguna habilidad DEAR MAN, pero pensé que
recogí algunas allí. Miembros del grupo, ¿qué habilidades oíste que usaba Carlos con su profesor?"
Este enfoque permite a los miembros del grupo participar en la discusión mientras refuerzan a
Carlos (quien, por cierto, estaba cometiendo un error común de descontar el uso de sus habilidades
porque no condujo al resultado deseado).
Los líderes también pueden comentar sobre la práctica de un miembro y su aplicabilidad a
los demás como una forma de involucrar a las personas durante el recorrido de la tarea. Por
ejemplo, un líder podría decir: "Es un gran trabajo regularte y usar una habilidad de tolerancia a
antes de decirle algo impulsivo a tu maestro, Kevin. Me recuerda a lo que todos estábamos
hablando la semana pasada." Los líderes pueden involucrar a otros miembros al pedirles que
escriban una cosa que aprendieron o pensaron que se les aplicó durante los informes de los demás
sobre la tarea. Finalmente, los líderes deben recordar mover la tarea a un ritmo rápido, evitando
largas pausas entre los informes de los miembros, bloqueando el exceso de informes de la tarea y
ayudando a enfocar los informes prolijos de la tarea.
Posibles problemas durante la revisión de tareas
Varios problemas pueden impedir la revisión de la tarea. Estos problemas incluyen no completar la
tarea o no informarla porque la persona la considera aversiva y la evita. Los problemas también
pueden involucrar el estilo de informar sobre la tarea.
Si el cliente no ha hecho la tarea, los líderes evalúan brevemente qué sucedió para
comprender qué interfirió. De hecho, a menudo hemos encontrado que los clientes que dicen "no
hice la tarea" realmente lo hicieron de alguna forma o hasta cierto punto. La vergüenza por la falta
de perfección de la tarea o por no producir los resultados deseados (como en el ejemplo de Carlos
arriba) puede llevar a los padres o a los adolescentes a decir que no lo hicieron. Un cliente también
podría querer "pasar" durante la revisión de la tarea porque no ha completado la tarea o es reacio a
informarla por vergüenza o ansiedad. Es fundamental evaluar las razones en lugar de hacer
suposiciones sobre ellas. Si una parte o la mayoría de la tarea se ha completado, es importante que
el cliente informe sobre esa parte, y los líderes pueden reforzar el esfuerzo o las partes efectivas (u
obtener este refuerzo de los miembros del grupo). De lo contrario, el líder debe generar
 16

rápidamente una solución con el cliente para completarla la próxima vez. Las soluciones pueden
incluir una explicación más clara de la tarea si no se entendió, que otra persona lea la hoja de la
tarea en voz alta si el cliente está demasiado ansioso, que resuelve cuándo durante la semana para
hacer la tarea si no hubo tiempo o encontrar un lugar para dejar la libreta con la tarea para que el
adolescente recuerde traerla si la dejó en casa. Después de evaluar rápidamente lo que sucedió, los
líderes también pueden pasar tiempo preguntándole al miembro sobre su uso de la habilidad
durante la semana anterior de todos modos, es decir, si lo intentó, lo pensó o si tuvo una situación
en la que él o ella podría haberlo usado. El punto importante es no omitir al cliente que informa que
no hace la tarea por completo y demostrar la importancia de la tarea a través de la seriedad y el
tiempo que los líderes le asignan. Si no completar la tarea se convierte en un patrón para un
individuo, puede plantearse en el equipo de consulta del terapeuta y también discutirse con el
terapeuta principal como un comportamiento que interfiere con la terapia.
El estilo en que los adolescentes informan sobre la tarea puede convertirse en un
problema. Algunos clientes se extienden. Para administrar este estilo, orientamos a los clientes al
comienzo de cada revisión de tarea y les explicamos que cada persona tendrá de 3 a 5 minutos para
que cada uno tenga tiempo para informar. También pedimos a las personas que no proporcionen
una "historia posterior" a la tarea, pero que por favor se sumerjan directamente en el uso de la
habilidad. También pedimos a las personas que lean sus hojas de tarea porque eso ayuda a
enfocarlas. Si vemos que están hablando de forma inadecuada, los redirigiremos a lo que
escribieron en sus hojas. También interrumpimos gentilmente a las personas e intentamos
reenfocarlas. Si sabemos que ciertos miembros del grupo generalmente pierden la noción del
tiempo durante la revisión, elegiremos a un miembro del grupo concentrado y conciso como
modelo para ir primero, y luego daremos su opinión de que su informe estuvo enfocado y al grano.
Finalmente, utilizamos un modelo de modelado, reforzando pequeños pasos hacia la brevedad para
nuestros clientes prolijos y reforzando el intercambio en los clientes más reservados.

Break de sesión
Después de los primeros 50-55 minutos de la sesión, los grupos generalmente toman un descanso
de 5 a 10 minutos. Hemos encontrado que este tiempo es importante por varias razones. En primer
lugar, es una necesidad práctica permitirles a los participantes usar los baños o devolver una
llamada telefónica rápida. En segundo lugar, se lleva a cabo una conversación informal durante este
tiempo que inevitablemente fortalece la alianza entre los participantes y los co-líderes. En algunas
ocasiones, los padres comparan notas sobre cómo están lidiando con los comportamientos de sus
adolescentes. Los adolescentes a menudo discuten las actividades que ocurren en la escuela,
problemas con grupos de compañeros y planes de fin de semana. El descanso también sirve como
una oportunidad periódica para que los capacitadores de habilidades controlen a los miembros que
llegaron tarde o que parezcan desregulados emocionalmente, o para que den retroalimentación
específica a alguien sobre su comportamiento. Finalmente, el descanso sirve como refuerzo para
asistir al grupo. Para los adolescentes, especialmente, el descanso proporciona el "tiempo de
inactividad" necesario y la oportunidad de disfrutar de snacks y bebidas.
Otros ajustes estructuran la ruptura de diferentes maneras. Por ejemplo, algunos
programas separan a los padres y a los adolescentes, y cada uno de los co-líderes se sienta con ellos
durante el receso, mientras les da refrigerios. En algunos entornos, los profesionales pueden estar
preocupados por los adolescentes que abandonan el edificio o el área y que no están supervisados;
los comportamientos de alto riesgo podrían ocurrir solos o en grupos de adolescentes. Por lo tanto,
 17

algunos programas pueden desear implementar reglas sobre cómo abandonar el área u otras
políticas de interrupción.

Enseñando nuevas habilidades

Después del descanso, se introducen nuevas habilidades. Los capacitadores de habilidades
introducen habilidades con una historia, pregunta o razonamiento que involucrará a los miembros
del grupo y los hará considerar cómo la habilidad podría ser útil para ellos. Los líderes deben
relacionar explícitamente la habilidad con los comportamientos problemáticos de los miembros y
ofrecerles la forma en que los acercará más a sus objetivos. Luego, los líderes proporcionan
material didáctico en el que definen y explican la habilidad y luego pasan rápidamente al modelado,
el juego de roles y otros ejercicios para practicar la habilidad. Los siguientes líderes se enfocan en
“draging out” nuevas conductas de los clientes. En los Capítulos 6-10, cada habilidad se presenta de
esta manera. También es importante tejer estrategias de autogestión con la discusión del uso de
habilidades, como la necesidad de revisar las habilidades, practicarlas y probarlas en situaciones
nuevas. Los líderes deben prepararse antes de cada grupo, conocer los folletos que cubrirán, las
hojas de tareas que asignarán, y el tiempo aproximado para asignar a la enseñanza de cada
habilidad. Sin este plan, el material de la sesión puede desviarse fácilmente del tema, no se cubrirá
el material planificado y los clientes no aprenderán las habilidades necesarias. Algunas veces la
enseñanza no funcionará de acuerdo con el plan porque los miembros del grupo provocan más
discusión sobre un tema. Si los líderes creen que dicha discusión mejorará en lugar de desviar el
aprendizaje de la habilidad, podría valer la pena el tiempo extra, que deberá compensarse en algún
momento posterior.
Los líderes pueden querer preparar ejercicios complementarios, junto con múltiples ejemplos y
métodos de enseñanza alternativos, por las siguientes razones:
• Puede haber tiempo adicional para ilustrar o practicar.
• Los miembros del grupo pueden no entender un concepto y necesitan explicaciones,
demostraciones o prácticas adicionales.
• La segunda vez a través de un módulo de habilidades con el mismo grupo, los líderes
pueden querer enseñar los mismos conceptos de diversas maneras para mantener el
compromiso.
• El uso de nuevos ejemplos o ejercicios de práctica ayuda a evitar que los líderes se vuelvan
"obsoletos" o se agoten.
En los capítulos que detallan los módulos de entrenamiento, proporcionamos ejemplos
múltiples y ejercicios de enseñanza para las habilidades. Los líderes no tendrán tiempo para cubrir
todos estos en una sesión de grupo o una pasada a través de los módulos; más bien, están
destinados a proporcionar opciones de enseñanza adicionales, y se utilizan para variar o apoyar la
enseñanza según sea necesario y a discreción de los líderes.

Como los capacitadores de habilidades enseñan una habilidad, es útil estar atentos a los
patrones de inadaptación de los clientes y abordarlos, aunque indirectamente. Por ejemplo, si un
entrenador sabe que tres familias en la sala experimentan luchas significativas con ira explosiva,
podría usar explosiones de ira como ejemplo de aplicar Pros y Contras u Acción Opuesta (ER 20) sin
referirse a las situaciones específicas de nadie. Del mismo modo, si un capacitador sabe que
algunos miembros del grupo tienen problemas para decir que no y para mantenerlo, puede estar
 18

seguro de interpretar la habilidad interpersonal DEAR MAN usando un escenario donde el objetivo
es decir que no efectivamente

“Dragging Out” nuevos comportamientos

Después de que se introduce una nueva habilidad, los juegos de roles y la práctica pueden ocurrir
con todo el grupo o en grupos más pequeños. Los líderes caminan, escuchan y brindan orientación
y retroalimentación. Si se prefieren grupos más pequeños para esta parte, el grupo se puede dividir
a la mitad con un líder que trabaje con cada mitad para una práctica más individualizada. Grupos
aún más pequeños pueden consistir en díadas o tríadas, como dos personas y un "entrenador", o
personas que juegan con dos padres y un adolescente, o tres amigos, etc. Recomendamos planificar
estratégicamente tales membresías de grupos más pequeños antes de tiempo y asignar personas a
sus grupos. Las personas que chocan no deben juntarse porque es probable que se desregulen a sí
mismas y a otros miembros y desvíen el aprendizaje. Reunir grupos pequeños que probablemente
"hagan click" puede hacer maravillas para aumentar la cohesión, desinhibir a los miembros del
grupo tímidos, desalentar a las camarillas, construir nuevas alianzas y hacer que los miembros más
nuevos del grupo se sientan más conectados.
Un error común que hemos observado en los nuevos terapeutas o en aquellos que no
tienen un buen historial de terapia conductual es pasar tiempo hablando sobre la habilidad o
simplemente leyendo del folleto en lugar de que los clientes usen y ensayen la habilidad. No es raro
que los clientes puedan describir una habilidad a la perfección, pero no puedan aplicarla. Hasta que
los entrenadores de habilidades observen que un cliente implementa una habilidad (por ejemplo,
en un juego de roles, práctica de atención plena u otra demostración), no han evaluado ni pueden
determinar la capacidad del cliente para aplicar la habilidad. Los capacitadores de habilidades
enseñan habilidades a los clientes a través del coaching y retroalimentación específica etiquetada
sobre juegos de rol y otros ejercicios experienciales frecuentes. Después de que los líderes brinden
sus comentarios, pueden pedir al miembro que vuelva a intentar una habilidad, hasta que se
alcance el dominio. Esta oportunidad para rehacer un ejercicio de una manera mejorada es
fundamental para una correcta comprensión y aplicación de las habilidades. La importancia de tal
práctica, ensayo con retroalimentación y repetición para dominar no puede ser exagerada.
Coaching and Feedback
Entrenadores de habilidades de coaching y feedback necesitan entrenar los intentos de los clientes
para usar las habilidades. El entrenamiento puede ocurrir durante el ensayo de nuevas habilidades
o durante la revisión de la tarea; implica explicar a los clientes cómo su comportamiento es
discrepante de un rendimiento más preciso o efectivo de una habilidad, así como específicamente
cómo mejorar. Es crítico que el coaching sea conductualmente específico. Si el rol de un cliente
desempeña la habilidad interpersonal DEAR MAN (Describir, Expresar, Afirmar, Reforzar, mantené
tu posición, parecer seguro, negociar), el líder no debería decir: "Eso funcionó bastante bien, ¿no
crees?". Los líderes deben decir algo en esta línea:

"Me gustó cómo describiste y expresaste tus sentimientos de desmoralización, afirmando al

preguntar directamente por lo que querías, y lo reforzaste diciéndole que dar lo que querías te
motivaría más a trabajar duro. Y definitivamente pareces seguro con tu tono de voz y contacto
visual, y te mantienes atento. Lo que faltaba era la negociación. ¿Puedes pensar en una forma de
negociar lo que estás pidiendo? Probemos eso ahora. Has tenido un gran comienzo; ¡tienes la mayor
parte dominada!”.
 19

Debido a que los clientes pueden sentirse criticados o experimentar vergüenza por no usar
una habilidad a la perfección, puede ser útil rodear los comentarios negativos con comentarios
positivos, como en el ejemplo anterior, que termina con un ejemplo de “chearleding”.

Incluso si un cliente está muy sujeto al miedo o la vergüenza, es importante que los
capacitadores de habilidades continúen dando comentarios correctivos. De lo contrario, se
reforzará la evitación y no habrá nuevos aprendizajes. Lo mejor es proporcionar una exposición
repetida a las señales de respuestas correctas (¡incluido el feedback correctivo de modelado a
otros!) de modo que disminuya la necesidad de escapar. Los capacitadores de habilidades pueden
aplicar un paradigma de conformación mediante el refuerzo para fomentar aproximaciones
sucesivas hacia la participación, el ensayo de habilidades o el intercambio de tareas.

La especificidad del comportamiento significa dar feedback sobre el desempeño real del
cliente más que sobre cualquier motivo supuesto. Si un cliente no parecía seguro mientras
practicaba DEAR MAN, un entrenador de habilidades puede decir: "¿Puedes intentarlo de nuevo?
Recuerde trabajar en su lenguaje corporal y tono de voz para que parezca seguro."El capacitador no
debe decir: "Te avergonzaron, ¿verdad? ".

Después de conocer a un miembro del grupo durante un tiempo, los entrenadores pueden
identificar sus patrones. de uso de habilidades y así ayudar a identificar lo que él o ella podría
practicar. Por ejemplo, algunos clientes pueden tener un tiempo fácil aplicando habilidades en el
trabajo, pero les resulta difícil usarlos con los miembros de la familia. Al usar la habilidad DAR (ser
Cortés, actuar Interesado, Validar, usar una manera Fácil), algunos pueden ser suaves, pero tienen
problemas con la validación.

Los líderes pueden señalar estos patrones para fomentar la práctica hacia un mayor
dominio de las habilidades. Los líderes deben reforzar los comportamientos positivos de los clientes
hacia los demás miembros del grupo. Si un cliente espontáneamente elogia, alienta o valida a otro
miembro del grupo, ya sea dentro de la misma familia o no, los líderes pueden prestar atención y
reforzar ese gesto; esto crea y mantiene una cultura grupal de apoyo.

Finalmente, si los miembros del grupo se desaniman o encuentran una habilidad

desafiante, enfatice la práctica. La práctica debe ocurrir tanto dentro como fuera del grupo, a veces
con la ayuda de los terapeutas individuales de los miembros. La tarea continúa el proceso de
aprendizaje al ayudar con el ensayo y la generalización.

Administrar la asignación de tarea

Después de completar la enseñanza de una habilidad, los líderes asignan tareas que fortalecerán y
ayudarán a generalizar la nueva habilidad. Las asignaciones de tareas se proporcionan para cada
habilidad en los Capítulos 6-10. Los capacitadores de habilidades deben explicar claramente las
tareas e incluso pueden escribirlas en la pizarra. Asigne una o dos hojas de tarea por sesión. Revise
las hojas de trabajo específicas con los miembros del grupo y formule preguntas sobre la tarea. Nos
resulta útil pedirle a alguien que resuma la tarea para asegurarse de que se transmitió claramente.
Cuanto más tiempo dedique a definir y explicar cuidadosamente la tarea, más probable será que se
haga correctamente.
 20

Manejo del final del grupo: el Wind-down (“relajarse”)

Cada sesión de grupo finaliza con un proceso de “reducción” de la observación que dura entre 3 y 5
minutos. Funciona como una práctica adicional de mindfulness, o habilidad de tolerancia al
malestar, o para mejorar el compromiso. También ayuda a garantizar que los clientes estén lo
suficientemente regulados emocionalmente antes de abandonar el grupo.
Un capacitador de habilidades suena la campana de mindfulness y pide a todos los
participantes del grupo (incluidos los padres), sin ningún orden en particular, que describan sin
prejuicios ninguna observación que hayan tenido sobre algo relevante para la experiencia grupal de
ese día. Los participantes reciben instrucciones de no responder a las descripciones de los demás, y
los capacitadores de habilidades también participan, a menudo agregando una observación de
preocupación sobre cualquier miembro que no asistió al grupo de ese día. Los miembros del grupo
suelen disfrutar de esta oportunidad de compartir una observación sin prejuicios sobre ellos
mismos, el grupo u otros miembros, a pesar de que inicialmente es un desafío para ellos aplicar sus
habilidades en este formato. Este ejercicio trae un cierre silencioso y reflexivo al grupo y fortalece la
práctica de la atención plena.
Los capacitadores de habilidades brindan feedback para dar forma a las observaciones de
cierre de una manera consistente con la observación y descripción sin prejuicios, y no la inferencia.
Por ejemplo, un líder podría decir: "Esa observación me sonó un poco crítica. ¿Puedes intentarlo de
nuevo, observando y describiendo sin el juicio?" O un líder podría decir: “Dijiste que Sophia parecía
feliz esta noche, pero recuerda que no podemos observar el estado de ánimo de otra persona.
¿Puedes decir específicamente lo que observaste? [por ejemplo, mucha sonrisa, risa y energía]."El
capacitador luego reforzaría un comentario más descriptivo y menos crítico, modelando una
observación sin prejuicios si es necesario, para mejorar la habilidad de atención central de la
observación. Las observaciones pueden variar desde "Aunque inicialmente no estaba de humor
para venir, noté una mejoría en mi estado de ánimo y observé tener el pensamiento“; “Me alegro
de haber venido”; “Observé el pensamiento de que Katie trabajó duro hoy, cuando habló de sus
problemas de relación ‘hasta’ estoy notando un sentimiento de felicidad y tristeza después de
escuchar que la familia de AJ se va a graduar pronto”; “Observé tener la idea de que probablemente
no estoy usando suficiente validación cuando hablo con mi hija."
Algunos programas pueden optar por finalizar el grupo con otros ejercicios de cierre, como
dirigir a los clientes a través de una relajación, imágenes guiadas, meditación o ejercicios de
respiración. Alternativamente, pueden invitar a las declaraciones de cierre sobre los compromisos
para lograr algo para aumentar el dominio, participar en un evento agradable, seguir un
compromiso hecho durante el grupo de habilidades o practicar una nueva habilidad. Ejemplos de
compromisos de cierre podrían incluir: "Voy a trabajar para aceptar radicalmente que mis
compañeros de clase no puedan manejar las noticias de que soy homosexual"; "Voy a presentar una
solicitud para la universidad para el próximo grupo"; y "Voy a comprometerme a utilizar mis
habilidades de DEAR MAN con mi amiga, que siempre quiere hablar sobre su autolesión conmigo,
ya que realmente me molesta". Una variedad de prácticas de cierre puede servir para terminar un
grupo a menudo emocionalmente intenso, de una manera tranquila, enfocada, efectiva y más
regulada.