UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA CIMA

Facultad de Odontología
Odontología Clínica Integral del Adulto

HISTORIA CLINICA
DE REHABILITACIÓN ORAL

Historia Clínica N °:…………..

Fecha de Ingreso:……………..

Nombre del operador responsable:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FILIACIÓN:

Nombre:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Edad:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sexo:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Fecha de nacimiento:………………………………………………………………………………………………………………..
Lugar de nacimiento:…………………………………………………………………………………………………………………
Procedencia:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Estado Civil:………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ocupación:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Teléfono:……………………………………………………………………………………………………………………………………
En caso necesario comunicar a:…………………………………………………………………………………………………

RIESGOS
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ANAMNESIS

Motivo de la consulta

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Ultima vez que visito al dentista:

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Cuestionario de salud

-Hábitos: Te, Café, Tabaco, Alcohol, Drogas…………………………………………………………………………….…

-Tiene problemas con los anestésicos ?..........................................................................................
-¿Es alérgico (a) a algo? ¿A que?.....................................................................................................
-¿Sufre de problemas de presión arterial?.....................................................................................
-¿Sufre de alguna enfermedad del corazón?..................................................................................
-¿Sufre de diabetes?.......................................................................................................................
-¿Sufre de problemas gástricos?.....................................................................................................
-¿Ha tenido alguna operación en los últimos años?.......................................................................
-¿Está tomando algún medicamento? ¿Cuál?.................................................................................
-¿Está usted gestando? …….. ¿Cuantos meses?..............................................................................
-¿Ha padecido o padece de alguna enfermedad infectocontagiosa?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
-Ha tenido experiencias desagradables en tratamientos odontológicos anteriores?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

EXAMEN FISICO GENERAL

-Ectoscopía (apreciación general) : …………………………………………………………………………………………..

-Funciones vitales
a) Presión Arterial : …………..mm Hg
b)Pulso : …………..puls/minuto

EXAMEN CLINICO ESTOMATÓLOGICO

1.-Craneo:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.-Cara:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.-Cuello:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.-Maxilares:………………………………………………………………………………………………………………………………
5.-Glandulas salivales:…………………………………………………………………………………………………………………
6.-Articulacion Témporo Mandibular (ATM):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
7.-Labios: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
8.-Vestibulo:
-Surco vestibular:…………………………………………………………………………………………………………….
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-Frenillos:…………………………………………………………………………………………….....……………………….
9.-Paladar:………………………………………………………………………………………………………………………………….
10.-Lengua:…………………………………………………………………………………………………………………………………
11.-Piso de boca:………………………………………………………………………………………………………………………..

12.- Odontograma

13.-Oclusion

13.1 Análisis en estática

-Relación molar:………………………………………………………………………………………………………………………..
-Relación canina:………………………………………………………………………………………………………………………
-Curva de Spee:…………………………………………………………………………………………………………………………
-Curva de Wilson:………………………………………………………………………………………………………………………
-Overt Jet:………………………………………………………………………………………………………………………………….
-Overt Bite:………………………………………………………………………………………………………………………………..
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-Línea Media:……………………………………………………………………………………………………………………………..

13.2 Análisis en dinámica:

-Contactos en relación céntrica:…………………………………………………………………………………………….…..
-Deslizamiento en céntrica:………………………………………………………………………………………………….…….
-Lateralidad derecha:
 Lado de trabajo:………………………………………………………………………………………….……..
 Lado de balance:………………………………………………………………………………………………..
-Lateralidad izquierda:
 Lado de trabajo:………………………………………………………………………………………………….
 Lado de balances:……………………………………………………………………………………………….
-Protusiva:………………………………………………………………………………………………………………………………….

EXAMANES AUXILIARES

1.-Examenes Radiográficos:………………………………………………………………………………………………………..
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2.-Interconsultas:…………………………………………………………………………………………………………………….…
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3.- Modelos de estudio montados en ASA:…………………………………………………………………………………

DIAGNÓSTICO

a) Diagnóstico General
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b) Diagnóstico Estomatológico
Tejidos Blandos
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Tejidos Duros

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Oclusión

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

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PLAN DE TRATAMIENTO

IDEAL

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ALTERNATIVA N° 1

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ALTERNATIVA N°2

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PROGRAMACION

N° DE CITA DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO A REALIZAR

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Odontología Clínica Integral del Adulto

El Sr(a)……………………………………………………………………………………………………………………con DNI nro.

………………………………………………………….…….. ha sido informado claramente sobre el tratamiento

que le será realizado aceptando las condiciones clínicas y económicas del mismo, así como sus

limitaciones y/o las posibles eventualidades que se pudieran presentar durante la realización

del tratamiento.

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PACIENTE TRATANTE
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Fecha: __________________