HISTORIA CLINICA OFTALMOLOGICA

APELLIDOS Y NOMBRES:……………………………………………………HCL:………………….
EDAD: ……….. SEXO: ……… OCUPACION: ………………… ………………..
DOMICILIO:……………………………………. TELEFONO…………………………

ANTECEDENTES PERSONALES
Diabetes Mellitus: Desconoce SI NO Tratamiento:………………………….
Controlada: No controlada Glicemia actual:………………
Hipertensión Arterial: Desconoce SI NO Tratamiento:………………………..
Controlada: No controlada: P.A. actual:………… ……
Alergia a Medicamentos: SI NO Indicar:…………………………
Cirugías Previas: ………………………….. Otros:……………………………………….......
ANTECEDENTES FAMILIARES
Glaucoma SI NO Tto ……………………………………Otros:………………………

ANAMNESIS: FECHA DE ATENCION: ……….…… HORA: ……….…

MOTIVO DE CONSULTA:……………...............................................................................
TIEMPO DE ENFERMEDAD: …… INICIO:……….……....CURSO................... .............
ENFERMEDAD ACTUAL:………………………………………………………………………
:………………………………………………………………………………………… ………

EXAMEN OFTALMOLÓGICO

AV - PRESION INTRAOCULAR REFRACCIÓN

ESF CIL EJE AV
AVSC PIO
O OD
D
OI OI

ADD DIP

BMC Lámpara de Hendidura:

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

FONDO DE OJO: Con dilatación Sin dilatación

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

DIAGNOSTICO: ………………………………………………... CIE 10……………………

……………………………………………………………………... CIE 10 ……………………
TRATAMIENTO: ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….…………………………
……………………………………………….………………………………………………………….
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Firma y Sello
Medico Oftalmólogo
 APELLIDOS Y NOMBRES:……………………………………………………HCL:………………….

ANAMNESIS: FECHA DE ATENCION: ……….…… HORA: ……….…

MOTIVO DE CONSULTA:…………….............................................................................. ………………………….

……………...............................................................................……………....................…………………………....

EXAMEN OFTALMOLOGICO PIO

AV S/C CAE C/C J OD

OD
OI
OI

BMC Lámpara de Hendidura:

…………………………………………………………………………………………………….………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

FONDO DE OJO: Con dilatación Sin dilatación

…………………………………………………………………………………………………………………………….

DIAGNOSTICO: ………………………………………………... CIE 10……………………

………………………………………………… CIE 10 ……………………
…………………………………………………. CIE 10 ……………………

TRATAMIENTO: ………………………………………………………………………………………………………….

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Firma y Sello

ANAMNESIS: FECHA DE ATENCION: ……….…… HORA: ……….…

MOTIVO DE CONSULTA:…………….............................................................................. ………………………….

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EXAMEN OFTALMOLOGICO PIO

AV S/C CAE C/C J OD

OD
OI
OI

BMC Lámpara de Hendidura:

…………………………………………………………………………………………………….………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

FONDO DE OJO: Con dilatación Sin dilatación

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DIAGNOSTICO: ………………………………………………... CIE 10……………………

………………………………………………… CIE 10 ……………………
…………………………………………………. CIE 10 ……………………

TRATAMIENTO:
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Firma y Sello
Medico Oftalmólogo