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I. Antecedentes generales
Nombre del alumno:______________________________________________________
Edad:___________ Fecha de nacimiento:________________ Curso:________________
Modalidad y establecimiento educacional:_____________________________________
IV. Contexto general (En relación a los enunciados marque con una X su respuesta)
Observaciones:____________________________________________________________
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El alumno Sí No Observaciones
Observaciones:____________________________________________________________
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