CHS-FT-379

Lista de Chequeo Clasificación y Prevención del Riesgo de Lesiones por Presión

VERSIÓN: 001

Nombre del Paciente Historia Clínica Habitación Fecha de Ingreso al Servicio

Diagnóstico Principal y diagnostico secundarios Aseguradora

Fecha de apertura de la lista de chequeo Coloque adhesivo color verde

Ítem Valoración Calificación Ítem Valoración Calificación Ítem Valoración Calificación

Percepción sensorial: Limitado completamente 1 Postrado en cama 1 Muy pobre 1
capacidad de respuesta a Muy limitado 2 Actividad: nivel de Postrado en silla 2 Nutrición: patrón de Probablemente inadecuada 2
una molestia relacionada Limitado levemente 3 actividad física Ocasionalmente camina 3 ingesta alimentaria Adecuada 3
con la presión Sin limitación 4 Camina frecuentemente 4 Excelente 4
Constantemente húmeda 1 Completamente inmóvil 1 Fricción: roce de piel Problema significativo 1
Humedad: nivel de con superficies.
A menudo húmeda 2 Movilidad: control Muy limitada 2 Problema 2
exposición a la Deslizamiento:
Ocasionalmente húmeda 3 de posición corporal Levemente limitada 3 Problema potencial 3
humedad de la piel contacto piel con
Raramente húmeda 4 Sin limitaciones 4 prominencias óseas No existe problema aparente 4

Observación: Debe aplicarse al ingreso del paciente y diariamente para el paciente de riesgo alto Riesgo alto < 15 - Riesgo bajo > 16

Fecha

UEN

SUMATORIA ESCALA

Clasificación del riesgo: Registre resultados según escala: A

riesgo alto - B Riesgo Bajo

Evaluacion del riesgo Se registra en la nota de enfermería el cambio de posición

cada dos horas (riesgo alto)

Presenta riesgo nutricional y se informa al médico

Se realiza valoración del estado de la piel en las zonas de
riesgo: área occipital, escapular, sacra, trocantes, talones,
identificacando posibles zonas de presión, ulceras, flictenas
Identificación del y/o laceración
riesgo
Manilla de Identificación con sticker verde
Rótulo de indicación de precaución (tablero vs nota de
enfermería)
Se evidencia registro de educación al familiar del paciente
y/o acompañante sobre su participación en la aplicación de
medidas preventivas y se le solicitara los elementos
necesarios para realizar los cuidados
Se utilizan superficies de alivio de presión de piel como
almohadas, cojines etc.
Intervenciones en ¿Utiliza apósitos en las zonas de riesgo de presentar úlceras
salud / cuidados por presión?
Se aplican cuidados para mantener la piel lubricada e
hidratada
Se mantiene la ropa de cama del paciente limpia y con
sábanas de movimiento
Control de la humedad en el paciente y su entorno

Responsable de la valoración y chequeo

FIRMA DEL FAMILIAR
 Tabla: Escala Braden

Percepción sensorial.
Capacidad de responder de forma
adecuada a las molestias
derivadas de la presión sobre
alguna parte del cuerpo
1. Completamente limitado. No
respuesta a estímulos dolorosos,
debida a bajo nivel de conciencia o
sedación. Incapacidad para
percibir dolor sobre la práctica
totalidad de la superficie corporal.
2. Muy Limitado. Solo responde a
estímulos dolorosos. No puede
comunicar su discomfort excepto
con signos de inquietud o
agitación. Padece alteraciones
sensoriales que limitan su
capacidad para sentir dolor en al
menos la mitad de su superficie
corporal
3. Ligeramente Limitado. 4. Sin limitaciones. Responde a
Responde a órdenes verbales, órdenes verbales. No tiene déficits
pero no siempre puede comunicar sensoriales que impidan sentir o
su necesidad de ser movilizado. comunicar dolor o discomfort.
Padece alteraciones sensoriales
que limitan su capacidad para
sentir dolor en una o dos
extremidades.

Humedad. 1. Humedad constante. La piel
Nivel de exposición de la piel a la esta húmeda casi constantemente,
humedad. debido a la traspiración, orina,
exudados, etc. Cada vez que el
paciente se mueve, se objetiva
que está húmedo.
2. Humedad frecuente. La piel está
a menudo, pero no siempre,
húmeda. La ropa de cama o
pañales deben ser cambiados al
menos cada 8 horas.
3. Ocasionalmente húmedo. La 4. Humedad escasa. La piel está
ropa de cama o pañales deben ser casi siempre seca. La ropa de
cambiados al menos cada 12 cama o pañales deben ser
horas. cambiados sólo cada 24 horas.

Actividad 1. Encamado. Confinado en la 2. En silla. No puede caminar, o 3. Ligeramente limitado. Realiza 4. No limitado. Deambula por la
Nivel de actividad física. cama (¿obligado a permanecer en práctica incapacidad para ello. No frecuentes aunque ligeros cambios habitación al menos dos veces por
cama por cualquier motivo?) puede soportar su propio peso y en la posición del cuerpo o las día.
debe ser ayudado a moverse en la extremidades sin ayuda.
silla o sillón.

Movilidad
Capacidad de cambiar y controlar
la posición del cuerpo
1. Completamente inmóvil. No
hace ningún cambio en la posición
del cuerpo o las extremidades sin
ayuda.
2. Muy limitado. Cambios
ocasionales y ligeros en la
posición del cuerpo o
extremidades, pero incapaz de
darse la vuelta sin ayuda.
3. Ligeramente limitado. Realiza 4. No limitado. Realiza frecuentes
frecuentes aunque ligeros cambios y adecuados cambios de posición
en la posición del cuerpo o las sin ayuda.
extremidades sin ayuda.

Nutrición 1. Muy pobre. Nunca ingiere una
Patrón usual de ingesta de comida completa. Raramente toma
alimentos más de un tercio de cualquier
alimento que se le ofrezca.
2.-Probablemente inadecuada.
Raramente come una comida
completa y generalmente come
sólo la mitad de los alimentos.
Ocasionalmente toma un
suplemento dietético, o recibe
menos que la cantidad óptima de
una dieta líquida o por sonda
nasogástrica.
3.- Adecuada 4.- Excelente
Toma más de la mitad de la Ingiere la mayor parte de cada
mayoría de comidas. Come comida. Nunca rehúsa una
un total de cuatro servicios al día comida.
de proteínas (carne o
productos lácteos).

Fricción 1. Problema significativo. No se 2.- Problema
Roce de piel con superficies moviliza y requiere atención Requiere de moderada a máxima
medica permanente. asistencia para ser movido. Es
Deslizamiento imposible levantarlo
Contacto piel con prominencias completamente sin que se
óseas produzca un deslizamiento
entre las sábanas.
Frecuentemente se desliza hacia
abajo en la cama o en una silla,
requiriendo de frecuentes
reposicionamientos
con máxima ayuda.
3.- Problema potencial
Se mueve muy débilmente o
requiere de mínima asistencia.
Durante los movimientos,
la piel probablemente roza contra
parte de las sábanas, silla,
sistemas de sujeción u otros
objetos.
4.- No existe problema aparente
Se mueve en la cama y en la silla
con independencia y tiene
suficiente fuerza muscular para
levantarse completamente cuando
se mueve. En todo momento
mantiene una buena posición en la
cama o en la silla.