UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION

DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
LESIONES EN LA PIEL (UPP)
• Lic. Enf. Flor Madrid Núñez
Enfermera Del SCC
• Lic. Enf. Karina Aldabe Ahumada
Enfermera Del SCC
 INTRODUCCION
* Las Úlceras por Presión (UPP) son relativamente frecuentes en el ámbito
hospitalario, afectando sobre todo a pacientes ancianos, pacientes
inmóviles, pacientes con una patología aguda grave; y pacientes con
déficit neurológicos.

* Se considera unánimemente que la responsabilidad de los cuidados,

descansa en el profesional de enfermería, correspondiendo al personal
médico, el diagnóstico médico y la prescripción farmacológica y
dietética. La enfermera y/o el médico, establecerán pautas sobre el
régimen de reposo o movilización y ayudas técnicas a implementar en el
cuidado.

* Los cuidados de enfermería ayudan al individuo a llevar a cabo y

mantener por sí mismo, acciones de autocuidado para conservar la salud
y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de
esta. La finalidad de los cuidados es la promoción, la prevención, la
curación y la rehabilitación.
I. FINALIDAD.

La presente guía, pretende estandarizar intervenciones y cuidados de enfermería a pacientes con

lesiones en la piel por ulceras de presión. Así mismo busca mejorar la atención de salud y garantizar
la continuidad del manejo y control de los cuidados del paciente.

II. OBJETIVOS.

Estandarizar los cuidados de enfermería orientados hacia la prevención, diagnóstico y tratamiento

de las ulceras de presión con el fin de disminuir su incidencia.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS.

* Determinar el riesgo de presentar UPP de cada paciente en los distintos niveles de atención.
* Identificar y describir correctamente el estadío en el la que se encuentra la UPP.
* Registrar y protocolizar los cuidados de enfermería.
* Orientar a los profesionales en el uso eficiente de los recursos disponibles en función de la situación del
paciente.
* Contribuir a la disminución de la incidencia de las UPP en los distintos ámbitos asistenciales.

IV. AMBITO DE APLICACIÓN.

La Guía de Intervención de Enfermería será aplicada por todo el personal profesional de Enfermería
del SCC y de otras áreas del Hospital Dos de Mayo.
 CONCEPTOS BASICOS

LA ÚLCERA POR PRESIÓN (UPP)

Es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y

tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea
producida por presión prolongada o fricción entre dos planos
duros.
FACTORES DE RIESGO
Fisiopatológicos
* Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.
* Déficit nutricional: delgadez, obesidad, anemias,
hipoproteinemia.
* Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
* Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión,
coma.
* Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.
* Déficit sensorial: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.
* Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.
FACTORES DE RIESGO
Situacionales
* Falta de higiene.
* Arrugas en la ropa.
* Objetos de roce.
* Inmovilidad por dolor, fatiga.

Del entorno
* Falta o mala utilización del material de prevención.
* Desmotivación profesional por falta de formación y/o
información específica.
* Sobrecarga de trabajo.
* Falta de criterios unificados en la planificación de las curas.
* Falta de educación sanitaria de cuidadores y paciente.
CLASIFICACIÓN DE LAS UPP
Según la etapa en la que se encuentra la úlcera

Etapa Descripción
Eritema cutáneo, no presenta pérdida de la
Etapa I continuidad de la piel.
Etapa II Pérdida de la epidermis, dermis o ambas.
Pérdida completa de la epidermis, dermis, y daño
Etapa III del tejido subcutáneo que puede llegar hasta la
fascia.

Pérdida completa del espesor de la piel con

Etapa IV destrucción, necrosis y daño muscular, tendinoso u
óseo.
PROCESO DE FORMACIÓN DE LAS UPP
POBLACION OBJETIVO
La población objetivo son todos los
pacientes ingresados en el Servicio de
Cuidados Críticos del “Hospital Nacional Dos
de Mayo”, que presentan ulceras de presión
o a los que durante su estancia cursaran con
presentarlo; independientemente de su
edad o diagnóstico.
REQUERIMIENTOS BÁSICOS
RECURSOS HUMANOS

* Lic. de Enfermería en Cuidados Intensivos

* Técnico de Enfermería.

RECURSOS MATERIALES

* Guantes descartables

* Guantes estériles
 VALORACIÓN DEL RIESGO UPP SEGÚN ESCALA DE BRADEN

Evalúa el riesgo de desarrollar ulceras por presión en base a la sensibilidad

y humedad de la piel, la fricción del cuerpo con las sábanas, la movilidad,
actividad y nutrición del paciente.

ESCALA DE BRADEN

Riesgo de
Percepción Exposición a la
  Actividad Movilidad Nutrición lesiones
Sensorial humedad
cutáneas

Completamente Constantemente Completamente

1 Encamado Muy pobre Problema
limitada húmeda inmóvil

Húmeda con Probablemente Problema

2 Muy limitada En silla Muy limitada
frecuencia inadecuado potencial

No existe
Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente
3 Adecuada problema
limitada húmeda ocasionalmente limitada
aparente

Deambula
4 Sin limitaciones Raramente húmeda Sin limitaciones Excelente  
frecuentemente
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
ACTIVIDAD RESPONSABLE PASOS DESCRIPCION
I. CUIDADOS DE LA Enfermera  Realizar la valoración de la piel diariamente coincidiendo con el aseo e informando del
PIEL.   procedimiento al paciente, cuidador.
Valoración del estado
 Comunicar el tipo de riesgo al personal técnico, de acuerdo a la escala de Braden.
de la piel
   Hacer hincapié en zonas donde hay prominencias óseas (sacro, caderas, tobillos, codos,
etc.)
1  Prestar especial atención también a las zonas expuestas a humedad (por incontinencia,
  transpiración, secreciones.)
 Observar la presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad,
temperatura, induración.
 Los pacientes con piel oscura o morena pueden presentar tonos rojos, azules o
morados. Valorar en estos pacientes el calor de la piel en la zona presuntamente afecta
comparándola con el calor en otra zona del cuerpo.
Limpieza y cuidados Enfermera /
locales de la piel    Verificar que la piel de la persona debe estar siempre limpia y seca.
Técnico de  Baño diario.
enfermería  Ropa de cama y de paciente limpia, sin arrugas y secar sin frotar las zonas de riesgo.
 Colocar protectores en las zonas de riesgo.
 Fomentar ejercicios pasivos en cada confort.
 Utilizar jabones y sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo sobre el PH de la
piel.
 
 Aclarar bien el jabón y realizar secado meticuloso sin fricción incidiendo especialmente
 
2 en las zonas de pliegues.
 Aplicar cremas hidratantes fluidas, confirmando su total absorción
 Utilizar apósitos protectores para reducir las posibles lesiones por fricción.
 Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sana sometida a presión ya que
posibilitan una óptima hidratación, favorecen el aumento de la circulación capilar y
refuerzan la resistencia cutánea.
 No realizar masajes sobre prominencias óseas, ni zonas con rojeces (ocasionan roturas
capilares que favorecen la aparición de UPP
Manejo del exceso de Enfermera
humedad Técnico de  Controlar la causa que origina el exceso de humedad.
(incontinencia, enfermería  Proteger las zonas expuestas al exceso de humedad con productos barrera. (Asegurarse
3
transpiración,   de la ausencia en la zona expuesta a la humedad de una micosis, ante su presencia no
drenajes) utilizar estos productos).
 
II. Movilización Enfermera/  Fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente proporcionándole los
  Técnico de 4
  dispositivos de ayuda necesarios (andadores, bastones, trapecios, barandillas)
enfermería
 Considerar la derivación a fisioterapia.
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
ACTIVIDAD RESPONSABLE PASOS DESCRIPCION
1. Cambios Enfermera/
posturales: Técnico de  Programar los cambios posturales de manera individualizada dependiendo de su
Periodicidad enfermería
valoración de riesgo y de la SEMP utilizada.
   
 Como norma general realizar los cambios posturales cada 2-3 horas a los
pacientes encamados que no son capaces de reposicionarse solos, siguiendo una
rotación programada e individualizada.
 Cuando sea posible, enseñar a la persona a reposicionarse a intervalos de 30’.
 En periodos de sedestación efectuar movilizaciones horarias. Si puede realizarlo
5
autónomamente, enseñar a la persona a movilizarse cada quince minutos
(cambios de postura y/o pulsiones).
 Si la situación del paciente en sedestación o de su entorno de cuidados no
permite realizar estas movilizaciones, es preferible encamar al paciente.
 Registrar las acciones en la Historia Clínica.
 Colocar el reloj de acuerdo al tipo de riesgo.
 Supervisión continúa a los pacientes de riesgo.

  Enfermera/
Técnico de  Tener en cuenta durante la realización de los cambios posturales
enfermería  Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre el manejo de cargas y pesos.
 
 Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio de la
persona.
 Evitar el contacto directo entre prominencias óseas, evitar en lo posible apoyar
directamente a la persona sobre sus lesiones.
5  Evitar el arrastre: realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales
y la fricción. Utilizar entremetidas o sabanas traveseras
 Elevar la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo
posible (si su patología base lo permite).
 En decúbito lateral no sobrepasar los 30º de inclinación y evitar apoyar el peso
en las prominencias óseas ayudándose de almohadas. Evidencia Baja
 Los pies y manos deben mantener una posición funcional.
VALORACION DE LOS ESTADIOS
ESTADIO I:
  Lavado de manos.
 Colocación de guantes.
 Limpiar la úlcera con gasas humedecida con suero fisiológico, la cual será con la
asistencia del personal técnico.
 Colocación de apósitos hidrocoloide transparente.
 Colocar en posición cómoda al paciente, evitando presión con almohadas u otros
dispositivos con el apoyo del personal técnico.
 
ESTADIO II:
  Lavado de manos.
 Colocación de guantes.
 Limpiar las úlceras con gasa humedecida con suero fisiológico o solución
hidrocoloide, con asistencia del personal técnico (la solución hidrocoloide se
deja en la zona de la herida unos diez min. Empapado en gasa).
 Luego colocar gasas con gel hidrocoloide y proteger con apósito transparente.
 Colocar en posición cómoda al paciente, evitando presión con almohadas u otros
dispositivos con el apoyo del personal técnico.
 
VALORACION DE LOS ESTADIOS
ESTADIO III Y IV:
  Lavado de manos
 Calzado de guantes.
 Limpiar la úlcera con gasas húmedas, a modo de arrastre con suero fisiológico,
retirando esfacelos, exudados, con apoyo del personal técnico.
 Aplicar apósito hidrocoloide/hidro regulador en placa.
 Si se observa en el lecho de la lesión tejido necrótico o esfacelos utilizar métodos
de desbridamiento: 

Desbridamiento quirúrgico
Desbridamiento enzimático
Desbridamiento autolítico
SITUACIONES ESPECIALES
Debido a su especial relación con la posibilidad de ver aumentado el riesgo de desarrollo de
úlceras por presión, habrán de tenerse en cuenta una serie de circunstancias especiales que
aumentan la vulnerabilidad de los pacientes al tiempo de planificar los cuidados de
prevención. Estos cuidados deberán iniciarse desde el mismo momento de su ingreso en la
institución y mantenerse en las distintas unidades (servicio de urgencias, servicios de
diagnóstico, quirófanos…) 
* Pacientes con alteraciones neurológicas (lesiones medulares, déficit neurológicos,..)
* Pacientes sometidos a cirugía de larga duración.
* Personas desnutridas, inmunodeprimidas.
* Personas sometidas a estrés psicológico o emocional.
* Personas muy mayores sin motivación para la ingesta ni la movilización (Anciano frágil).
* Aumento significativo del dolor.
* Cambios de medicación.
* Pacientes con vasopresores
* Pacientes anticoagulados
* Pacientes en ventilación mecánica no invasiva
* Pacientes obesos
* Paciente con hemodinamia inestable.
MANEJO DEL DOLOR
*Las úlceras por decúbito pueden causar dolor significativo.
Se debe monitorizar el dolor en forma regular mediante una
escala de dolor. El tratamiento primario del dolor es el
tratamiento de la úlceras por decúbito propiamente dichas,
aunque se utilizan los AINE o el paracetamol para tratar el
dolor leve a moderado. Debe evitarse el uso de opiáceos
debido a que la sedación favorece la inmovilidad Sin
embargo, puede ser necesario el uso de opiáceos o
preparaciones tópicas no opiáceas como anestésicos locales
durante los cambios de vendajes y desbridamiento. En los
pacientes con alteraciones cognitivas, los cambios en los
signos vitales pueden ser indicadores de dolor.
CONTROL DE LA INFECCIÓN
* Es preciso evaluar las úlceras por decúbito en forma continua para detectar la presencia
de signos de infección bacteriana, como eritema, mal olor, calor, supuración, fiebre y
recuento elevado de glóbulos blancos. Una alteración en la cicatrización de las heridas
también debe hacer sospechar infección. Estos hallazgos anormales indican que debe
hacerse un cultivo de la herida. Sin embargo, se deben interpretar los resultados con
precaución, ya que todas las úlceras por decúbito están colonizadas; el tratamiento
debe guiarse por el recuento de bacterias y no por la presencia de bacterias.

* La infección local de la herida puede tratarse con aplicación tópica de agentes como
sulfadiazina de plata, mupirocina, polimixina B y metronidazol. La sulfadiazina de plata
y agentes tópicos opacos similares deben utilizarse con precaución, ya que pueden
perjudicar la visualización de la herida subyacente y pueden ser difíciles de quitar. Se
recomienda un ensayo de 2 semanas con antibióticos tópicos para todas las úlceras por
decúbito limpias que no sanan a pesar de 2 a 4 semanas de tratamiento adecuado. Los
antibióticos sistémicos se deben administrar en caso de celulitis, bacteriemia u
osteomielitis; su uso debe guiarse por el cultivo tisular, hemocultivo, o ambos, o por la
sospecha clínica, y no por el cultivo de la superficie de la úlcera.
MANEJO DEL ESTADO NUTRICIONAL
EN PERSONAS CON UPP
* se recomienda realizar la valoración nutricional, al inicio y de forma periódica, durante el proceso de
curación de la lesión. De esta forma, se podrá realizar una intervención temprana de los problemas
nutricionales en individuos que presentan UPP.
* Proporcione ≥30-35 Kcal/kg/día en individuos con UPP, aquellos sujetos que además presenten
malnutrición o un bajo peso deberán recibir un aporte energético adicional.
* Proporcionar alimentos de elevada calidad nutricional o suplementos orales entre las comidas en los
individuos con UPP, al menos en caso de que el aporte energético-nutricional no sea suficiente para
cubrir las necesidades, puede favorecer la cicatrización de las heridas crónicas.
* Considerar un apoyo nutricional mediante nutrición enteral (NE) o nutrición parenteral total (NPT)
cuando la ingesta oral sea insuficiente.
* Una ingesta proteica insuficiente está relacionada con la presencia de UPP. Las ingestas recomendadas
de proteínas para un adulto sano se estiman en 0,8 g de proteínas/kg/día. Las proteínas están
implicadas en el proceso de curación de las heridas, son necesarias para la proliferación celular y
síntesis de colágeno. Además, hemos de tener en cuenta las proteínas que se pierden, en las personas
con UPP, por el exudado, tejido necrótico, etc. Por eso es necesario un balance nitrogenado positivo.
* Se ha de monitorizar a las personas para detectar signos y síntomas de deshidratación: cambios de peso,
turgencia de la piel, niveles séricos de sodio, etc. Proporcione una ingesta de líquidos de 1 ml/Kcal/día
en personas con UPP. La deshidratación es un factor de riesgo para las UPP, ya que, a consecuencia de
ésta, la piel se vuelve inelástica y frágil, disminuyendo su resistencia a las fuerzas de presión, fricción y
cizalla.
* Las personas con UPP deben consumir una dieta equilibrada que incluya buenas fuentes de vitaminas y
minerales.
PREVENCIÓN DE UPP EN QUIRÓFANO.

El riesgo que presenta un paciente hospitalizado de

presentar UPP se verá incrementado si éste es sometido
a una intervención quirúrgica.

* Duración de tiempo inmovilizado antes de la cirugía

* Duración de la cirugía
* Aumento de episodios de hipo tensión durante la cirugía
* Temperatura baja durante la cirugía
* Considere la redistribución de la presión antes y después de la
cirugía.
UPP EN PACIENTES CRÍTICOS.
* Elpaciente en situación crítica normalmente presenta un gran
número de factores de riesgo que favorecen la aparición de UPP:
ventilación mecánica, administración de fármacos vasoactivos,
inmovilidad y/o presencia de un estado de hipercatabolismo.
* Evaluar la necesidad de cambiar la superficie de apoyo a una SEMP
(superficies especiales para el manejo de la presión) de mayores
prestaciones en pacientes con perfusión y oxigenación pobres y en
aquellos a los que no se les pueda hacer cambios posturales por
razones médicas (inestabilidad medular y/o hemodinámica).
* Iniciar los cambios posturales tan pronto como sea posible después
del ingreso
* Considerepequeños cambios posturales más frecuentemente en
aquellos pacientes que no pueden tolerar cambios posturales
importantes
* Considere el uso de un apósito preventivo para la prevención de
UPP relacionados con dispositivos médicos
UPP EN PACIENTES TERMINALES

En esta fase el deterioro físico que acompaña este proceso hace

que el riesgo de padecer UPP aumente considerablemente, sin
embargo el plan de cuidados para evitar o tratar las UPP debe
tener en cuenta el confort del paciente. El plan de cuidados ha
de ser flexible y debe estar consensuado con la familia y si la
situación lo permite con el paciente.
DESCRIPCION DETALLADA DEL
PROCEDIMIENTO:
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Código 00046:
Deterioro de la integridad cutánea
r/c factores mecánicos por
presión en prominencias óseas
(fuerza de cizallamientos, presión,
sujeciones), extremos de la edad,
inmovilidad física, secreciones,
excreciones, etc.
INTERVENCION DE
OBJETIVO ACTIVIDADES RESULTADOS(NOC)
ENFERMERIA(NIC)
 Describir características de la úlcera a
intervalos regulares (tamaño, estadio,
presencia de exudado, tipo de tejido).
 Controlar color, temperatura, edema,
humedad y apariencia de la piel
circundante.
 Limpiar la zona con agua destilada o
suero fisiológico más jabón con PH
neutro.
 Desbridar, si es necesario.
 Limpiar úlcera con solución no tóxica, 1101
Mejorar la integridad en movimientos circulares, desde el Integridad tisular: piel y
3520:
cutánea. centro. membranas mucosas.
Cuidados de la ulcera
 
por presión  Anotar características del drenaje.  
 
   Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados 1103
Estabilizar el estado de en la zona sometida a presión, Curación de herida: por
la piel. extenderlas con suavidad en las zonas segunda intención.
de riesgo c/8 horas.  
 En la UPP II grado , limpiar con solución
hidrocoloide (Prontosan) y dejar en la
herida unos diez minutos empapado en
gasa.
 Colocar gasas con gel hidrocoloide y
proteger con apósito transparente.
 Aplicar vendajes, medicación y
ungüento, si procede.
 Registrar en el formato de seguimiento
y curación de UPP.
DESCRIPCION DETALLADA DEL
PROCEDIMIENTO:
DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE
OBJETIVO ACTIVIDADES RESULTADOS(NOC)
ENFERMERIA ENFERMERIA(NIC)

 Cambiar posición cada 1-2 horas.

 Controlar estado nutricional.
 Observar signos y síntomas de
infección.
       
 Utilizar colchones especiales, si
procede.
 Educar sobre cuidados de la herida a
individuo y cuidador.

3520:  Limpiar la úlcera con suero fisiológico a

Cuidados de las ulceras modo de arrastre, retirando esfacelos y
por presión exudados.
   Luego limpiar con soluciones
0840: desinfectantes (Yodopovidona, solución
Cambio de posición hidrocoloide )
   Aplicar silverdiazina y cubrir con un
3500: apósito
Manejo de presiones  Si se observa en el lecho de la lesión
tejido necrótico o esfacelos utilizar
  métodos de desbridamiento. 110301
3590: Desbridamiento quirúrgico: Granulación
Código 00044
Vigilancia de la piel Recorte por planos y en diferentes sesiones,  
Deterioro de la integridad tisular Mantener la
  empezando por el área central, Aplicación de 110321
R/C factores mecánicos (fuerza de integridad tisular.
0200: un antiálgico tópico (gel de lidocaína 2%, etc.). Disminución del tamaño de
presión, fricción y/o cizallamiento  
Fomento del ejercicio Si sangrara aplicar compresión o apósitos. la herida.
manifestado por presencia de Evitar complicaciones
  Si la lesión es muy profunda, la desbridación  
UPP en estadío III ó IV.
6610: quirúrgica lo realizara el cirujano en SOP. 1092
Identificación de riesgos   Control del riesgo
 
 
DESCRIPCION DETALLADA DEL
PROCEDIMIENTO:
DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE
OBJETIVO ACTIVIDADES RESULTADOS(NOC)
ENFERMERIA ENFERMERIA(NIC)
0740: Desbridamiento enzimático:
Cuidados del paciente Aplicar productos enzimáticos del tipo de la
encamado colagenasa; Aumentando el nivel de
humedad con suero fisiológico.
Desbridamiento autolítico:
Aplicar un apósito capaz de producir
condiciones de cura húmeda (apósitos
hidrogel).
    Para evitar abscesos o “cierre en falso” la  
lesión, rellenar parcialmente entre la mitad
y las tres cuartas partes las cavidades y
tunelizaciones con productos basados en el
principio de la cura húmeda, además de la
placa superficial.

6540  Mantener técnicas de aislamiento y 1908

Control de infecciones limitación de visitas, si procede. Detección del riesgo.
 Instruir sobre técnicas correctas de  
lavado de manos al paciente y familia.
 Lavado de manos antes y después de
cada actividad de cuidado.
 Poner en práctica precauciones
universales.
Código 00004:  Administrar terapia de antibióticos, si
Riesgo de infección relacionado procede usar guantes estériles.
Disminuir la infección
con organismos patógenos  Mantener ambiente aséptico.
   Fomentar ingesta adecuada de
líquidos y nutrición.
 Asegurar una técnica adecuada de
cuidado de heridas.
DESCRIPCION DETALLADA DEL
PROCEDIMIENTO:
DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE
OBJETIVO ACTIVIDADES RESULTADOS(NOC)
ENFERMERIA ENFERMERIA(NIC)
    6550  Observar signos y síntomas de infección 924
Protección contra y grado de vulnerabilidad a la misma. Control del Riesgo
Infecciones.  Valorar recuento de granulocitos y  
glóbulos blancos. 1004
 Mantener normas de asepsia. Estado nutricional.
 Proporcionar cuidados adecuados a la  
piel en zonas edematosas. 1842
 Vigilar la piel. Conocimiento: control de la
 Obtener muestras para realizar un infección.
cultivo, si es necesario.  
 Proporcionar líquidos y nutrición
suficiente.
 Fomentar movilidad y ejercicios.
 Educar al paciente y a la familia acerca
de los signos y síntomas de infección e
informar.
 Informar sospechas al personal de
control de infecciones.
 Informar sobre resultados de cultivos
positivos.
 
 
 
 
 
 
 
 
DESCRIPCION DETALLADA DEL
PROCEDIMIENTO:
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO INTERVENCION DE ENFERMERIA(NIC) ACTIVIDADES RESULTADOS(NOC)
ENFERMERIA
 Valoración del dolor
(características definitorias).
 Proporcionar información acerca
del dolor.
 Controlar factores ambientales.
 Seleccionar, desarrollar y enseñar
1400 medidas farmacológicas y
Manejo del dolor.  no farmacológicas (relajación,
acupresión, masajes, etc.).
 

 Determinar características del 1605

Código 00132:
Dolor crónico relacionado con
agente lesivo físico, biológico
Disminuir el dolor
2210
Administración de analgésicos.
dolor antes de medicar al Control del dolor.
 paciente.  
 Comprobar orden médica y 2102
alergias a medicamentos. Nivel del dolor.
 Determinar analgésico (según tipo  
y severidad del dolor), 2010
 vía y dosis. Estado de comodidad
 Administra los analgésicos a la Física.
hora adecuada.  
 •  
 Evaluar la eficacia del analgésico a
intervalos regulares,
 observar señales de signos o
síntomas adversos.
 •
 Evaluar la eficacia del analgésico.
LOCALIZACION DE LAS ZONAS DE UPP
Zonas más susceptibles de desarrollar UPP
• Decúbito supino: Occipital, escápulas, codos, sacro, coxis, talones, dedos de pies.
 

• Decúbito lateral: Pabellón auricular, acromion, costillas, trocánter, crestas ilíacas,

cóndilos (rodilla), tibias, maléolos tibiales, dedos/lateral del pie.
 

• Decúbito prono: Frente, pómulos, pabellón auricular, pechos, crestas, ilíacas,

pubis, genitales (en los hombres), rodillas, y dedos de los pies.

• Sedestación: Occipital, escápulas, codos,

sacro y tuberosidades isquiáticas, subglúteos,
huecos poplíteos y talones.
 
CLASIFICACIÓN POR GRADO DE
LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Las úlceras por presión se clasifican según el tejido que comprometan:

Grado I: La piel se encuentra integra Grado II: Se observa una úlcera superficial
pero aparece alteración que se observa que tiene aspecto de abrasión (ampolla).
como eritema (enrojecimiento) que al
presionar no palidece.

Grado III: En esta etapa ya hay una
pérdida de la piel y la lesión sede las
células de la piel y el tejido subcutáneo
(grasa); y puede extenderse hacia abajo
observa oscura (necrosis) pues ya hay
muerte.
Grado IV: Existe pérdida total del grosor
de la piel con destrucción extensa,
necrosis del tejido o lesión de músculo,
hueso o estructuras de sostén (tendón,
capsula articular)
PRODUCTOS PARA PREVENCION Y
TRATAMIENTO DE LAS UPP
PRODUCTO
Ácidos grasos hiperoxigenados
Apósitos de plata
INDICACIONES
Prevención de las UPP.
Tratamiento de lesiones en estadio I
Lesiones cavitadas o cavidades con signos de colonización crítica o infección.

Apósito de alginato cálcico Lesiones exudativas, profundas y/o cavitadas.

Desbridamiento enzimático en presencia de humedad, por su carácter hemostático en
desbridamiento cortante con sangrado.
Apósito de espuma de Poliuretano Prevención sobre preminencias óseas o zonas sometidas a presión y/o fricción.
(Hidrocelulares o Hidropolimericos) Lesiones superficiales o profundas con exudado moderado o abundante.
Como apósito secundario.

Apósito de hidrofibra Lesiones exudativas profundas y/0 cavitadas.

Apósito hidrocoloide Lesiones superficiales poco exudativas, y como protector de la piel (Segunda piel).

Colagenasa Desbridamiento enzimático.

Colágeno Lesiones superficiales o en fase de epitelización.
Hidrogel Lesiones poco exudativas.
Desbridamiento autolítico y ayuda del enzimático si se asocia a la colagenasa.
Película de barrera Protección de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente, permite
ver la lesión y retirarla fácilmente.
Pomada de óxido de zinc Protección de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente.
Las pomadas de óxido de zinc deben de ser retiradas con productos de base oleosa antes de ser
aplicadas de nuevo.

Sulfadiazina Argentica Como segundo escalón en el tratamiento de lesiones con signos de colonización crítica o
infección, si no se ha mejorado con productos para el manejo de la carga bacteriana.

Gel o solución de Polihexanida Tratamiento de lesiones con signos de colonización crítica o infección.

Apósito de carbón activado Lesiones que desprenden mal olor con / sin infección.
POSICIONES EMPLEADAS
PARA PREVENCIÓN DE UPP
a. Posición de decúbito supino: Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba,
en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación
perfecta con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente
flexionada para evitar la hiperextensión (extremidades en ducción de 30
grados), codos estirados, piernas ligeramente separadas, pies y manos en
posición funcional, evitar apoyar los talones del paciente directamente sobre
un plano duro.

b. Posición de decúbito prono: Colocar (se) sobre el abdomen con la cara

vuelta a un lado sobre un cojín, los brazos flexionados, las palmas giradas
hacia abajo y los pies extendidos. Apoyar los tobillos y las espinillas para
prevenir la flexión plantar de los pies.

c. Posición de decúbito lateral: Mantener la alineación, con la pierna del

lado sobre el que descansa el cuerpo estirada y la contraria flexionada; las
extremidades superiores flexionadas.
Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para prevenir la rotación interna de
la cadera y del hombro.

d. Posición sentada: Sentar (se) con la espalda apoyada cómodamente contra

una superficie firme, pies y manos en posición funcional, apoye los pies
liberando los talones.
*Superficies especiales de manejo de presión (SEMP): Se
considera SEMP a toda superficie que presenta propiedades
de reducción o alivio de la presión sobre la que puede
apoyarse una persona totalmente, ya sea en decúbito
supino, prono o en sedestación.

- Otros requisitos exigibles a las SEMP:

· Facilitar la evaporación de la humedad.
· Provocar escaso calor al paciente.
· Disminuir las fuerzas de cizalla.
· Sencillo mantenimiento y manejo.
· Compatible con el protocolo de control de infecciones.
· Compatible con las necesidades de reanimación cardio-
pulmonar.
RELOJ POSTURAL
ALGORITMO TERAPEUTICO
TRATAMIENTO DE LAS UPP
PACIENTES CON LESIONES EN LA PIEL
(UPP)
PACIENTES CON LESIONES EN LA PIEL
(UPP)
PACIENTES CON LESIONES EN LA PIEL
(UPP)
PACIENTES CON LESIONES EN LA PIEL
(UPP)