Manejo Fisioterapéutico Usuario

– Actividad Académica Formativa –

Práctica: Lugar: Jornada:

Nombre FT en formación: Código:
Docente Asesor:

HISTORIA PERSONAL
Firma el Consentimiento Informado: Si: No:
Fecha de Admisión: Día: Mes: Año:
No. Identificación:
Nombres: Apellidos:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año: Lugar de Nacimiento:
Género: Masculino: Femenino: Dominancia:
Raza/Etnia: Limita el proceso de examen o intervención:
Nivel Educativo: Ocupación:
Situación laboral: Seguridad Social:
Referenciado por:
Motivos de Referencia a Fisioterapia:

Diagnóstico médico:

HISTORIA SOCIAL
¿Existe alguna costumbre, creencia o deseo que pueda afectar la intervención?
Con quién vive: A. Admisión: B. Al ser dado de alta:
Acudiente: Parentesco:
Dirección: Teléfono:
Tipo de vivienda: A. Admisión: B. Al ser dado de alta:
Propia: Arriendo: Familiar: Propia: Arriendo: Familiar:
Observaciones vivienda: Observaciones vivienda:
Uso de equipos, dispositivos y/o ayudas externas:

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Tóxico – Alérgicos:
Quirúrgicos: Nutricionales:
Psicológicos: Traumáticos:
Hospitalarios: Metabólicos:

HÁBITOS DE VIDA
Alcohol: Cigarrillo:
Sustancias psicoactivas:
Ejercicio:
Participación grupos sociales:

Instrumento que guía al estudiante de fisioterapia de forma dinámica sobre el manejo integral del paciente/cliente, basado en los principios y los elementos de la práctica fisioterapéutica
publicadas por la APTA: “Manejo fisioterapéutico paciente/cliente. Examen paciente/cliente”. Adaptado y modificado por: Alejo, L., Heredia, J., González, F., Lamprea, A., Montenegro
Y., Pachón, A., Pajarito, J., Quintero, M. Revisado y actualizado para versión 2014 por: Blanco, C., Ferreira, T., González, F., Maya, L., Manotas, M., Morelos, O., Ramírez, L. Apoyo en
diseño: Grimaldos, L. Programa de Fisioterapia. Corporación Universitaria Iberoamericana. Bogotá D.C., Colombia 2014. 1
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RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA (Diligenciar en orden cronológico)

MEDICAMENTOS
MECANISMO DE EFECTO
MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
ACCIÓN SECUNDARIO

AYUDAS DIAGNÓSTICAS (Diligenciar en orden cronológico)

INTERPRETACIÓN EN
FECHA AYUDA Dx. RESULTADO OBSERVACIÓN
RELACIÓN CON MCH

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diseño: Grimaldos, L. Programa de Fisioterapia. Corporación Universitaria Iberoamericana. Bogotá D.C., Colombia 2014. Lamprea A. 2015 2
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REVISIÓN POR SISTÉMAS

SISTEMA CARDIOVASCULAR/PULMONAR

Frecuencia Cardiaca: Frecuencia Respiratoria: Presión Arterial: Temperatura:

Sat. de O2: FiO2: Presenta Edema (ubicación):

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Simetría gruesa:
Sedente: Simétrico (___) Asimétrico (___)
Bípedo: Simétrico (___) Asimétrico (___)
Actividad Específica: (hacer que el usuario realice una actividad que implique el segmento o estructura afectada y especificar si la realiza de forma simétrica)

Rango grueso de movimiento: Alterado: No Alterado: Ubicación:

Fuerza gruesa: Alterado: No Alterado: Ubicación:
Talla: Peso:

SISTEMA NEUROMUSCULAR

Marcha: Alterada: No alterada: Aditamento: Si: No: Cuál?

Locomoción: Alterada: No alterada: Aditamento: Si: No: Cuál?
Balance: Alterada: No alterada:
Función motora: Alterada: No alterada:
Transferencias: Alterada: No alterada:
Traslados: Alterada: No alterada:

SISTEMA INTEGUMENTARIO

Integridad tegumentaria: Alterada: No alterada: Localización:

Color de la piel: Alterada: No alterada: Localización:
Presencia de cicatrices: Presente: No presente: Localización:

COMUNICACIÓN, AFECTO, COGNICIÓN, ESTILO DE APRENDIZAJE

Comunicación: Alterada: No alterada:

Orientación x 3 (persona/lugar/tiempo) Alterada: No alterada:
Rtas. Emocionales / comportamiento: Alterada: No alterada:
Barreras de aprendizaje: Ninguna Incapaz de leer
Visión Incapaz de entender lo que se le lee
Audición Lenguaje / necesita interprete
Otro: ¿Cuál?

Como aprende mejor el usuario: Leyendo Viendo imágenes

Escuchando Por imitación – demostración
Otro: ¿Cuál?

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CATEGORIAS Y ATRIBUTOS DEL MOVIMIENTO CORPORAL HUMANO

1. Capacidad aeróbica / resistencia 9. Integridad integumentaria 17. Postura

2. Características antropométricas. 10. Integridad y movilidad articular 18. Rango de movimiento
3. Tecnologías de asistencia 11. Funciones mentales 19. Integridad refleja
4. Balance 12. Movilidad (incluyendo locomoción) 20. Integridad sensorial
5. Circulación (Arterial, Venosa y Linfática) 13. Función motora 21. Integridad esquelética
6. Integridad de Nervio Periférico y Craneal 14. Desempeño muscular 22. Ventilación y respiración
7. Factores ambientales 15. Desarrollo neuromotor y procesamiento sensorial 23. Autocuidado y vida domestica
8. Marcha 16. Dolor 24. Vida educativa, laboral, comunitaria, social , y cívica

MEJORÓ

MEJORÓ
HALLAZGO
TEST Y MEDIDA RE-VALORACIÓN 1 RE-VALORACIÓN 2
(resultado del test y medida con una CATEGORIAS
(Hacer una descripción del test y medida) (__/__/____) (__/__/____)
interpretación)

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MEJORÓ

MEJORÓ
HALLAZGO
TEST Y MEDIDA RE-VALORACIÓN 1 RE-VALORACIÓN 2
(resultado del test y medida con una CATEGORIAS
(Hacer una descripción del test y medida) (__/__/____) (__/__/____)
interpretación)

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EVALUACIÓN

CONDICIÓN DE SALUD

DEFICIENCIAS DE ESTRUCTURAS Y FUNCIONES ACTIVIDAD PARTICIPACIÓN

CORPORALES HABILIDADES LIMITACIONES HABILIDADES RESTRICCIONES

FACTORES CONTEXTUALES
PERSONALES AMBIENTALES
POSITIVOS NEGATIVOS POSITIVOS NEGATIVOS

Tomado de: Atkinson, H.L., Nixon-Cave, K. (2010). “A Tool for Clinical Reasoning and Reflection Using the International Classification of Functioning, Disabil ity and Health (ICF) Framework and Patient Management Model”
Physical Therapy Journal. 2011 Mar;91(3):416-30. doi: 10.2522/ptj.20090226. Epub 2011 Jan 2. En: http://ptjournal.apta.org/content/91/3/416#BIBL

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ANÁLISIS DE CATEGORÍAS
(Relacionar el proceso fisiopatológico, los factores de riesgo, la etiología, los signos y síntomas con las alteraciones de las categorías y la influencia entre ellas a través
de un mapa conceptual)

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CONDICIÓN DE SALUD

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN

PERSPECTIVA
DEL FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES
PACIENTE

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN

Comp. Código Calific. Descripción Comp. Código Calific. Descripción

PERSPECTIVA
DEL
PROFESIONAL FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES
Comp. Código Calific. Descripción

BREVE ANÁLISIS DEL CONTEXTO DEL PACIENTE

Tomado de: Rauch A, Escorpizo R, Riddle DL, Eriks-Hoogland I, Stucki G, Cieza A. (2010). “Using a case report of a patient with spinal cord injury to illustrate the application of the International Classification of Functioning, Disability
and Health during multidisciplinary patient management”. Physycal Therapy Journal. Jul;90(7):1039-52. doi: 10.2522/ptj.20090327. Epub 2010 May 27. . En: http://ptjournal.apta.org/content/90/7/1039#BIBL

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DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
(Usar términos anatómicos, fisiológicos o relacionados con el movimiento reconocidos, para describir la condición o síndrome del “sistema
de movimiento humano”; incluir el nombre de la patología, enfermedad, desorden, o síntoma que está asociado con el diagnóstico; ser tan
corto como sea posible)

PRONÓSTICO
(Determinar el nivel óptimo de mejoría del paciente)

PRONÓSTICO ÓPTIMO

PRONÓSTICO REAL

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PLAN DE CUIDADO

Objetivo a largo plazo: ______________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________

INTERVENCIÓN

METAS LOGROS CONDUCTA PRESCRIPCIÓN

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EPICRISIS

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PERFIL FUNCIONAL CATEGORIAS CIF

NOMBRE: EVALUACIÓN INICIAL: RE-VALORACIÓN:

CONDICIÓN DE SALUD:
OBETIVO A LARGO
PLAZO:
META 1
META 2
META 3
META 4
META 5
CUMPLIÓ
RELACIÓN META
CALIFICADOR CIF CALIFICADOR CIF CON LA
CATEGORIAS CIF-INTERVENCIONES CLAVES CON LA (LOGRO
META
META VALOR)
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

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FACILITADOR BARRERA FACILITADOR BARRERA

4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4

INFLUENCIA INFLUENCIA
POSITIVA NEUTRA NEGATIVA POSITIVA NEUTRA NEGATIVA

Tomado de: Swiss Paraplegic Centre (2007). Swiss Paraplegic Research: Introduction to the implementation of ICF tools in rehabilitation management. En: http://www.icf-casestudies.org/index.php?id=106
Referencia: Rauch A, Escorpizo R, Riddle DL, Eriks-Hoogland I, Stucki G, Cieza A. (2010). “Using a case report of a patient with spinal cord injury to illustrate the application of the International Classification of Functioning, Disability
and Health during multidisciplinary patient management”. Physycal Therapy Journal. Jul;90(7):1039 -52. doi: 10.2522/ptj.20090327. Epub 2010 May 27. En: http://ptjournal.apta.org/content/90/7/1039#BIBL

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ANEXOS
(Sí en el formato no cabe toda la información necesaria, deberá utilizar estas hojas ANEXAS, para que todo sea del mismo formato. No olvide marcar muy
bien de que sección desea complementar y al terminar numérela y anéxela)

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ANEXOS
(Sí en el formato no cabe toda la información necesaria, deberá utilizar estas hojas ANEXAS, para que todo sea del mismo formato. No olvide marcar muy
bien de que sección desea complementar y al terminar numérela y anéxela)

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