Módulo

Auditoría de la
Calidad II

DR. Diana Sanchez

AUDITORIA DE SERVICIOS DE SALUD
Unidad Temática No. 1: Sistema Único
de Acreditación

Unidad Temática No. 2: Sistema de

Información para la Calidad.
Objetivos del
módulo:
Estructurar y evaluar los dos
componentes del Sistema Obligatorio
Desarrollo de las de Garantía de la Calidad de la
habilidades Atención en Salud: Sistema Único de
cognitivas y Acreditación y Sistema de
Información para la Calidad
destrezas
necesarias para:

Reconocer las metodologías de

evaluación de estándares de calidad
 • Historia de la acreditación en el
mundo
Unidad • Marco legal Colombiano

Temática No. • Acreditación en Salud

• Sistema Único de Acreditación en
1: Sistema Salud
• Ciclo de Acreditación en salud

Único de • Manuales de estándares del

Sistema Único de Acreditación en
Salud
Acreditación • GUÍA PREPARACIÓN PARA LA
ACREDITACIÓN EN SALUD
 • Condiciones y procedimientos.
• Niveles de operación del sistema de
Unidad información para la calidad.
• Nivel de Monitoria del Sistema - Nivel
Temática de Monitoria Externa - Nivel de
No. 2: Monitoria Interna.
• Indicadores de monitoria del sistema
Sistema de obligatorio de garantía de la calidad.
Información • Reporte de la información.
• Información a usuarios.
para la • Ordenamiento de IPS y EAPB basados
Calidad. en criterios de calidad.
• Observatorio de calidad.
• Vigilancia y Control.
 CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Trabajo en
Clase •40%
Trabajo
extraclase •35%
Evaluación
escrita •25%
 ACTIVIDADES

LECTURAS COMPLEMENTARIAS

ACTIVIDADES EVALUATIVAS: TALLERES,

TRABAJOS, EVALUACION ESCRITA

ACTIVIDADES DE REPASO
BIBLIOGRAFIA

Normatividad

Documentos
Minsalud
LINEA DEL TIEMPO
• Según Ishikawa, el control de calidad total moderno, o control de
calidad estadístico como es llamado hoy en día, comenzó en la
década de 1930 con la aplicación industrial del cuadro de control
1930 ideado por el Dr. Stewart de Bell Laboratories

• La calidad llega con gran fuerza a partir de las guerras mundiales.

En 1945 se creó la Asociación Japonesa de Normas, seguida del
1945 Comité de Normas Industriales Japonesas en 1946

• Donabedian sistematizó la evaluación de la calidad asistencial en el

análisis de la estructura, el proceso y los resultados, marcando la
evolución conceptual y metodológica de la gestión de Calidad en el
1961 sector salud
LINEA DEL TIEMPO
• Ishikawa desarrolla los círculos de calidad; hizo muchas aportaciones
entre ellas se destacan:• Creación del diagrama causa-efecto, o espina
de pescado.• Demostró la importancia de las siete (07) herramientas
1962 de la calidad.• Trabajo en los círculos de la calidad

• El siguiente paso en el desarrollo de la calidad fue mejoramiento

continuo definido por Philip Crosby quien propuso el programa de 14
pasos llamado cero defectos donde la calidad está basada en 4
1980 principios

• Fue editada por la International Organization for Standardization – ISO,

la primera versión ISO 9000, conjunto de normas técnicas reconocidas
y diseñadas para apoyar a las organizaciones en su procesos de
normalización de sistemas de calidad. Se unificaron criterios sobre
1987 calidad, retomando la base conceptual desarrollada por autores
previos y se estableció la figura de la certificación en sistemas de
calidad
LINEA DEL TIEMPO
• En diciembre de 2000, fue lanzada la actualización de la
serie de normas ISO 9000:2000, en donde se amplió el
alcance a gestión de calidad, adicionalmente se involucró
como parte de las normas de requisitos de la adopción de
2000 un process aproach o enfoque por procesos.
 • Historia de la acreditación en el
mundo
Unidad • Marco legal Colombiano

Temática No. • Acreditación en Salud

• Sistema Único de Acreditación en
1: Sistema Salud
• Ciclo de Acreditación en salud

Único de • Manuales de estándares del

Sistema Único de Acreditación en
Salud
Acreditación • GUÍA PREPARACIÓN PARA LA
ACREDITACIÓN EN SALUD
 Historia de la acreditación en el
mundo
• En India y China, los estándares que
determinaban quién podía practicar la
medicina datan del primer siglo A.C.
• A partir de 1140, Italia emprende esfuerzos
para licenciar a todos los médicos, y esto dio
lugar posteriormente, a estándares educativos
uniformes, exámenes estatales y
licenciamiento en el siglo XIX.
 Historia de la acreditación en el
mundo
• En USA, el movimiento moderno de garantía
de calidad en el campo de la salud se inició en
1917, cuando el American College of
Surgeons (Colegio Estadounidense de
Cirujanos) compiló el primer conjunto de
estándares mínimos para que los hospitales
estadounidenses identificaran y prescindieran
de los servicios de salud deficientes.
 Historia de la acreditación en el
mundo
Esta estrategia sentó las bases para un proceso
de acreditación, actualmente administrado por
la Joint Commission on the Accreditation of
Healthcare Organizations (Comisión Conjunta
de Acreditación para las Organizaciones
prestadoras de servicios de salud, 1951).
 Historia de la acreditación en el
mundo
• En Canadá el Consejo Canadiense de
Acreditación de Servicios de Salud, CCHSA,
realiza este proceso desde 1959.
 Historia de la acreditación en el
mundo
• En 1966, Avedis Donabedian, en su artículo
fundamental, introdujo los conceptos de
estructura, proceso y resultado, que
constituyen hoy día el paradigma dominante
de evaluación de la calidad de la atención a la
salud.
• Donabedian transformó la concepción
tradicional de los sistemas de salud.
 Historia de la acreditación en el
mundo
En la década de los 80, las fallas en el proceso de
inspección, la persistencia de la calidad
deficiente y la creación de nuevas técnicas
gerenciales en la industria, así como el aumento
en costos, llevó a los profesionales de salud en
los países desarrollados a reevaluar la garantía
de calidad basada en acreditación y estándares.
 Historia de la acreditación en el
mundo
• Las organizaciones de salud en USA comenzaron a
poner a prueba las filosofías industriales del
Proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad
(PMC) y de la Administración Total de la Calidad
(TQM).
• A su vez, el sistema de acreditación en hospitales
amplió su enfoque desde inspecciones hasta
promover el mejoramiento de la calidad.
 Historia de la acreditación en el
mundo
• En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud
asumió una política formal de calidad en 1991
y adoptó al PMC para ponerla en práctica.
 Historia de la acreditación en el
mundo
• En 1985, un grupo de profesionales de la salud
se reunió en Udine, norte de Italia, para
discutir sobre el aseguramiento de la calidad
en medicina.
• La mayoría de los primeros grupos han sido
profundamente influenciados por Avedis
Donabedian y el enfoque europeo.
 Historia de la acreditación en el
mundo
• En el primer consejo ejecutivo de la
International Society for Quality in Health Care
(ISQua) fue evidente esta influencia.
• En 1986, con el liderazgo de Peter Reizenstein
como presidente y entonces editor de la
revista, la sociedad creció a través de su
programa de la conferencia anual
internacional y sus publicaciones.
 Historia de la acreditación en el
mundo
• Después de un proceso internacional en el
que se presentaron varias ofertas, en 1995 se
decidió establecer la secretaría de la
International Society for Quality in Health
Care Inc. (ISQua) en Australia.
 Historia de la acreditación en el
mundo
• Esta sociedad es una organización sin ánimo
de lucro, administrada por un Consejo
Ejecutivo, que se elige cada dos años.

• Los miembros regulares del Consejo son de

Norteamérica, Europa y de la región de Asia y
el Pacífico.
 Historia de la acreditación en el
mundo
• Hoy en día, países como Nueza Zelandia,
Japón, Francia, Sudáfrica, Finlandia, Malasia y
Argentina, Colombia, entre otros, han
estructurado e implementado sistemas de
evaluación y acreditación en salud.
 PROCESO DE
ACREDITACIÓN
 MARCO NORMATIVO
• Ley 100 de 1993
• Decreto 1011 de 2006 - SOGC
• Resolución 1446 de 2006
• Resolución 1445 de 2006
• Resolución 123 de 2012
• Decreto No. 903 de 2014
• Resolución 2082 de 2014
• Resolución 2427 de 2014
 MARCO NORMATIVO
• Resolución 6055 de 2016
• Resolución 346 de 2017
• Resolución 5095 de 2018
MARCO NORMATIVO
 Marco legal Colombiano
• Mediante la Ley 100 de 1993 se creó el
Sistema de Seguridad Social Integral,
conformado, entre otros, por los Sistemas
Generales de Seguridad Social en Salud y de
Riesgos Laborales, el cual, como servicio
público, se rige por principios como el de
calidad, previsto en el artículo 153, ibídem,
modificado por el artículo 3° de la Ley 1438 de
2011.
 Marco legal Colombiano
• El artículo 186 de la Ley 100 de 1993, en
concordancia con el artículo 227, ibídem, facultan al
Gobierno Nacional para expedir las normas relativas
a la organización de un Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud, así
como para propiciar la conformación de un Sistema
de Acreditación de las instituciones prestadoras de
servicios de salud, que permitan brindar información
a los usuarias sobre su calidad y promover por el
mejoramiento de estos.
 Marco legal Colombiano
• Mediante Decreto número 1011 de 2006, se
estableció el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, en cuyo artículo 4° se
contemplaron como componentes de este, el
Sistema Único de Habilitación, la Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud,
el Sistema Único de Acreditación y el Sistema de
Información para la Calidad.
 Marco legal Colombiano
El Sistema Único de Acreditación se reglamentó
desde el año 2002 con la Resolución 1774 (por la
cual se definen las Funciones de la Entidad
Acreditadora y se adoptan los Manuales de
Estándares del Sistema Único de Acreditación); se
modificó con la Resolución 1445 de 2006 (Por la
cual se definen las funciones de la Entidad
Acreditadora y se adoptan otras disposiciones) y
123 de 2012 (por la cual se modifica el artículo 2
de la Resolución 1445 de 2006) .
 Marco legal Colombiano
El Documento Conpes 3446 de 2006 “Lineamientos
para una Política Nacional de la Calidad”, en el ítem
correspondiente al Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud y su relación con el
Sistema Nacional de Normalización, Certificación y
Metrología, previó adelantar un mecanismo para el
reconocimiento internacional a través del proceso de
acreditación de la International Society for Quality in
Healthcare (Isqua), para la entidad acreditadora del
Sistema de Acreditación en Salud.
 Marco legal Colombiano
En cumplimiento del Decreto número 1011 de 2006, el
Instituto Colombiano de Normas Técnicas y
Certificación (Icontec) actuó como acreditador del
Sistema Único de Acreditación en Salud y alcanzó la
acreditación con la International Society for Quality in
Healthcare (Isqua), en el año 2009, entidad que
contribuyó estratégicamente en el fortalecimiento del
Sistema Único de Acreditación con su aporte técnico y
con la generación de conocimiento y motivación a las
entidades interesadas.
 Marco legal Colombiano
• La Ley 1438 de 2011, en el artículo 118 establece la
acreditación como requisito para que la
Superintendencia Nacional de Salud pueda
desconcentrar y delegar sus funciones en las
entidades departamentales y distritales de salud.
• DECRETO 903 DE 2014. Por el cual se dictan
disposiciones en relación con el Sistema Único de
Acreditación en Salud y realizar ajustes, así como
definir reglas para su operación en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, que permita su
actualización y modernización.
 Marco legal Colombiano
• Resolución 2082 de 2014. Por la cual se dictan
disposiciones sobre la operatividad del
Sistema Único de Acreditación en Salud
(deroga las Resoluciones números 1445 de
2006 salvo su Anexo Técnico número 1, y 123
de 2012, salvo su anexo técnico, 3960 de 2008
y las disposiciones que les sean contrarias).
 ACREDITACION EN SALUD
Acreditación en salud es un proceso voluntario y
periódico de autoevaluación interna y revisión
externa de los procesos y resultados que
garantizan y mejoran la calidad de la atención del
cliente en una organización de salud, a través de
una serie de estándares óptimos y factibles de
alcanzar, previamente conocidos por las
entidades evaluadas.

(Decreto 1011- Resolución 1445 de 2006).

Para qué la acreditación en salud?
• Reconocimiento en el sector.
• Eficiencia en sus procesos y recursos al lograr
prevenir y mitigar los costos de la no calidad.
• Orientación hacia los resultados en salud.
• Fortalecimiento de la competitividad en el
plano internacional, para quienes están
interesados en la exportación de servicios.
• Incentivos en la constitución de zonas francas.
 Sistema Único de
Acreditación
Es el conjunto de procesos, procedimientos y herramientas de
implementación voluntaria y periódica por parte de las
instituciones prestadoras de servicios de salud, las
Entidades Promotoras de Salud, las Entidades
Administradoras de Riesgos Laborales y las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud que presten servicios de
salud ocupacional, los cuales están destinados a comprobar
el cumplimiento gradual de niveles de calidad superiores a
los requisitos mínimos obligatorios, para la atención en
salud, bajo la dirección del Estado y la inspección, vigilancia
y control de la Superintendencia Nacional de Salud.
 Sistema Único de
Acreditación

Las entidades a que se refiere el campo de aplicación del

DECRETO 903 DE 2014, deberán contar con la certificación
que expida la entidad competente, del cumplimiento de
los requisitos mínimos obligatorios que les aplican, como
condición para acceder a la acreditación.
 Principios Sistema Único de
Acreditación
1. Gradualidad. El nivel de exigencia del cumplimiento de los
estándares de los manuales del Sistema Único de
Acreditación en Salud aprobados, será creciente en el
tiempo, con el propósito de propender por el mejoramiento
continuo de la calidad de la atención en salud.
2. Manejo de información. La información que se genere en
el proceso de acreditación se sujetará a las condiciones
establecidas entre la entidad acreditadora y las entidades
que adelanten el proceso de acreditación.
3. Integralidad: La acreditación sólo podrá obtenerse cuando
en todos los procesos de la entidad interesada se apliquen
los estándares de acreditación que les corresponda, dado el
ámbito institucional de dicha acreditación.
 Ejes trazadores del SUA en Salud
• Atención centrada en los usuarios de los
servicios de salud
• Gestión clínica excelente y segura
• Humanización de la atención en salud
• Gestión del Riesgo
• Gestión de la tecnología
• Proceso de transformación cultural
permanente
• Responsabilidad social

Fuente: Resolución 2082 de 2014

Entidades acreditadoras y requisitos

El SUA en Salud sólo podrá ser operado por entidades

nacionales que cumplan los siguientes requisitos:

1. Estar acreditada por la International Society for Quality in

Healthcare -ISQUA, para lo cual, aportarán fotocopia de la
certificación que les haya expedido dicha entidad, en la
que se verifique la vigencia del término de la acreditación.
2. Contar con experiencia mínima de cinco (5) años en la
acreditación de entidades del sector salud en Colombia,
para lo cual, aportarán certificación expedida por las
entidades del referido sector, en las que se evidencien los
procesos desarrollados para el logro de la acreditación y el
término de duración de los mismos.
 1. Definir y documentar los procesos y procedimientos
del ciclo de acreditación que le apliquen,
incorporando lo definido en la Resolución
2082/2014.
2. Seleccionar y entrenar a los profesionales que
realizarán la evaluación externa del SUAS e
incorporar en el REAS la información de cada uno
de ellos.
3. Definir las características y condiciones de uso del
certificado de acreditación, así como su alcance.
Fuente: Resolución 2082 de 2014
 4. Conformar al interior de la entidad la máxima
instancia en materia de acreditación, quien
analizará el documento técnico del grado de
cumplimiento de los estándares de acreditación
producto del proceso de evaluación externa.
5. Otorgar o negar la acreditación a las entidades que
hayan adelantado el proceso encaminado a la
obtención de la acreditación.
6. Efectuar dentro de los cuatro (4) años de vigencia
de la acreditación, como mínimo dos (2)
seguimientos a la acreditación otorgada y definir el
procedimiento a seguir para el efecto.
Fuente: Resolución 2082 de 2014
 7. Revocar o suspender la acreditación otorgada,
cuando durante el proceso de seguimiento a la
acreditación, se evidencie que la entidad acreditada
ha dejado de cumplir con los estándares
observados al momento de su otorgamiento.
8. Resolver las reclamaciones presentadas por la
entidad que aspire a acreditarse o a mantenerse
acreditada, haciendo uso de los mecanismos
pactados en el contrato suscrito entre las partes, los
cuales en todo caso, deberán garantizar la
imparcialidad y el debido proceso.
Fuente: Resolución 2082 de 2014
 9. Mantener actualizado el Registro Especial de
Acreditadores en Salud con la información que para
el efecto requiera el Ministerio de Salud y
Protección Social.
10. Promover el Sistema Único de Acreditación en Salud
y realizar la divulgación sobre las organizaciones a
quienes se les haya otorgado la acreditación.
11. Remitir al Ministerio dentro del mes siguiente a su
registro, la documentación que soporte el
cumplimiento de lo enunciado en los numerales 1,
3, y 4 del presente artículo.
Fuente: Resolución 2082 de 2014
 Trámite de registro
Las entidades nacionales que cumplan los requisitos establecidos y
que se encuentren interesadas en actuar como entidades
acreditadoras del SUA en Salud, deberán efectuar, por escrito,
manifestación en tal sentido ante el MSPS anexando para el efecto
los documentos correspondientes.
Cuando del estudio de estos documentos se evidencie el
cumplimiento de dichos requisitos, el MSPS procederá, dentro de
los cinco (5) días siguientes a su recibo, a inscribir la respectiva
entidad en el Registro Especial de Acreditadores en Salud y a
comunicarle tal inscripción, momento desde el cual la entidad
entrará a operar como acreditadora del Sistema Único de
Acreditación en Salud.
Si del estudio de los documentos presentados por el solicitante se
evidencia incumplimiento de los requisitos, el MSPS no procederá
a la inscripción en el Registro Especial de Acreditadores en Salud de
lo cual informará al interesado..
 Registro Especial de Acreditadores
en Salud - REAS
Es la base de datos del Ministerio de Salud y
Protección Social en la que, previa verificación
por parte de éste del cumplimiento de los
requisitos, se registran las entidades que
pueden operar el Sistema Único de
Acreditación en Salud.
 Rectoría del Sistema Único de
Acreditación en Salud
Estará a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social, quien para
el efecto, deberá:
1. Adoptar las estrategias necesarias para el fortalecimiento del
Sistema Único de Acreditación en Salud.
2. Definir y adoptar los estándares del Sistema Único de
Acreditación en Salud.
3. Conformar un sistema de referenciación competitiva para
promover las experiencias exitosas de las entidades que en el
marco de lo dispuesto en el presente decreto, se acrediten.
4. Establecer los incentivos a otorgar a las entidades que
obtengan la acreditación.
5. Efectuar recomendaciones a las entidades acreditadoras,
previo al otorgamiento de la acreditación.
6. Adelantar las demás actuaciones que se requieran para la
operatividad y funcionamiento del Sistema Único de
Acreditación en Salud.
 Rectoría del Sistema Único de
Acreditación en Salud
El Ministerio de Salud y Protección Social podrá
apoyarse en una instancia técnica con la
participación de expertos en temas de gestión,
evaluación y mejoramiento de la calidad en
salud, conformada por el Ministro de Salud y
Protección Social
 Rectoría del Sistema Único de
Acreditación en Salud
Consejo Asesor para el SUA en Salud. Para el
ejercicio de la rectoría del SUA en Salud, el
MSPS contará con un consejo asesor,
entendido como una instancia técnica
conformada por expertos en temas de gestión,
evaluación y mejoramiento de la calidad,
quienes por su participación no recibirán
remuneración y apoyarán las actividades allí
referidas
Fuente: Resolución 2082 de 2014
 El color del logotipo expresa el sentido de pertenencia
del Sistema de Acreditación para los colombianos.

 La S se asocia con la salud, la seguridad, el servicio y

la satisfacción del cliente.
 La A está relacionada con la acreditación y el proceso
de evaluación.

 La A y la S entrelazadas reflejan la interrelación de los

procesos de una institución, para garantizar la calidad,
basada en principios éticos, mayores beneficios y
menos riesgos para el paciente y la búsqueda
constante de oportunidades de mejoramiento.

 El punto verde indica equilibrio, equidad y a la vez,

representa al cliente como centro y razón del servicio.
Ciclo de la Acreditación en Salud - Etapas

Preparación o de Autoevaluación y Mejoramiento

Se inicia con la decisión de la alta dirección de la entidad que

aspire a acreditarse, en adelantar el mejoramiento continuo de
la Calidad

Postulación para la Acreditación

Incluye por parte de la entidad acreditadora los procesos: evaluación

externa, el otorgamiento de la acreditación, los seguimientos
posteriores y la resolución de las reclamaciones que se presenten
 Preparación o de Autoevaluación y
Mejoramiento
• Por parte de las entidades a que refiere la norma,
de la entidad acreditadora, la cual deberá
escogerse de aquellas que se encuentren inscritas
Selección
en el Registro Especial de Acreditadores en Salud

• Por parte de la entidad interesada en

acreditarse, de los estándares de
Autoevaluación acreditación que correspondan - INFORME

• La gestión de planes de mejoramiento continuo,

por parte de la entidad interesada en acreditarse,
para alcanzar el cumplimiento gradual de los
Mejoramiento
citados estándares
 Postulación para la Acreditación
• La evaluación externa confidencial de su
cumplimiento por la entidad acreditadora
Evaluación seleccionada.
Externa

• El otorgamiento por parte de la entidad acreditadora,

quien para el efecto conformará una máxima
instancia, de acuerdo con los requisitos que establezca
Acreditación el Ministerio de Salud y Protección Social.

• Los seguimientos posteriores a la acreditación que

debe adelantar la entidad acreditadora. Mínimo
Seguimiento dos (2)
 SUA

http://www.acreditacionensalud.org.co/requisitos.php DR. JAIME CAMELO B.

GERENCIA DE PROYECTOS
 Requisitos de Entrada

FORMULARIOS

REQUISITOS TÉCNICOS DE PRESENTACIÓN

INFORMACIÓN GENERAL PARA LA VISITA

 Requisitos de Entrada
Resumen del Documentación
Planes de
Programa de de
Mejoramiento
Auditoría Autoevaluación

Relación
Indicadores de Portafolio de
cumplimiento
Calidad Servicios
Normas legales

Relación Guías Proceso de

Certificación de
de manejo – atención al
Habilitación
GPCM usuario
 Requisitos de Entrada
Política de
Funcionamiento
Seguridad del Balance
de Comités
paciente

Representación
Farmacovigilancia Tecno vigilancia
Legal

Situación Jurídica
 Ciclo de la Acreditación en Salud
• La resolución de las reclamaciones que se
presenten
Reclamaciones

Las entidades a las que se refiere la norma, en su

preparación para la acreditación, podrán adelantar
procesos de asesoría externa, con el fin de identificar
sus fortalezas y oportunidades de mejora frente a la
obtención de la acreditación.
 Máxima instancia en materia de acreditación y sus
calidades
Para efectos del otorgamiento o negación de la acreditación, la
entidad acreditadora conformará una máxima instancia con
un número no inferior a cinco (5) integrantes. Cada uno
deberá cumplir con los siguientes requisitos:
1. Título de pregrado en áreas del conocimiento en salud,
administración o derecho y posgrado en administración en
salud, salud pública, epidemiología, auditoría en salud,
gerencia hospitalaria o calidad en salud.
2. Cinco (5) años de experiencia relacionada en cargos
directivos o asesor en instituciones prestadoras de servicios
de salud o en organismos de administración y financiación
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3. Cinco (5) años de experiencia profesional en gestión de la
calidad y/o de la auditoría o del riesgo.
Fuente: Resolución 2082 de 2014
Control

DR. JAIME CAMELO B.

GERENCIA DE PROYECTOS
GRACIAS

DR. JAIME CAMELO B.

GERENCIA DE PROYECTOS