DGSM

UT AUDIFARMA MEDEX
NIT: 901178608-0 1042589309
Teléfono: 01800-180-095
RED MED HOSPITAL NAVAL DE PUERTO LEGUIZAMO
Página 1 de 1 FORMULA MEDICA AMBULATORIA

Afiliado: 1042589309 - LOBO MIRANDA-CLARA LUNA - ARMADA NACIONAL DE COLOMBIA Fecha Digitación: 16-03-2020 15:03:12
Nro de Formula: 287345 Fecha Formula: 16-03-2020 Fecha Dispensacion:16-03-2020 Documento: R60011 - 520046
Cliente: ACUERDO FFMM Tipo de Formula: EG Medico: 1015432611 - LASSO AMAYA ESTEFANY VALERIA
Esm: 3041 - HOSPITAL NAVAL PUERTO LEGUIZAMO Esm Adscrita: 1048 - PRIMERA BRIGADA DE INFANTERIA DE MARINA N? 1
CIE 10: L663 Nro de Ingreso: Area de Servicio: AMBULATORIO
Código Generico Comercial Registro sanitario Lote Vencimiento Pedida Entregada
317074 KETOCONAZOL CHAMPU 2 % /100 ML FUNGISTEROL CHAMPU 2 % /100 ML INVIMA 2007M- 19139 30-09-2021 1 1
0007643
26200 KETOCONAZOL CREMA 2 %/30 G KETOCONAZOL CREMA 2 %/30 G INVIMA 2013M- 1904 31-07-2021 1 1
0002497-R1

Observaciones: Firma quien entrega: Firma quien recibe:

C.C: C.C:

DGSM
UT AUDIFARMA MEDEX
NIT: 901178608-0 1042589309
Teléfono: 01800-180-095
RED MED HOSPITAL NAVAL DE PUERTO LEGUIZAMO
Página 1 de 1 FORMULA MEDICA AMBULATORIA

Afiliado: 1042589309 - LOBO MIRANDA-CLARA LUNA - ARMADA NACIONAL DE COLOMBIA Fecha Digitación: 16-03-2020 15:03:12
Nro de Formula: 287345 Fecha Formula: 16-03-2020 Fecha Dispensacion:16-03-2020 Documento: R60011 - 520046
Cliente: ACUERDO FFMM Tipo de Formula: EG Medico: 1015432611 - LASSO AMAYA ESTEFANY VALERIA
Esm: 3041 - HOSPITAL NAVAL PUERTO LEGUIZAMO Esm Adscrita: 1048 - PRIMERA BRIGADA DE INFANTERIA DE MARINA N? 1
CIE 10: L663 Nro de Ingreso: Area de Servicio: AMBULATORIO
Código Generico Comercial Registro sanitario Lote Vencimiento Pedida Entregada
317074 KETOCONAZOL CHAMPU 2 % /100 ML FUNGISTEROL CHAMPU 2 % /100 ML INVIMA 2007M- 19139 30-09-2021 1 1
0007643
26200 KETOCONAZOL CREMA 2 %/30 G KETOCONAZOL CREMA 2 %/30 G INVIMA 2013M- 1904 31-07-2021 1 1
0002497-R1

Observaciones: Firma quien entrega: Firma quien recibe:

C.C: C.C: