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DGSM

UT AUDIFARMA MEDEX
NIT: 901178608-0 1002605063
Teléfono: 01800-180-095
RED MED HOSPITAL NAVAL DE PUERTO LEGUIZAMO
Página 1 de 1 FORMULA MEDICA AMBULATORIA

Afiliado: 1002605063 - GALLO AREVALO-DIEGO ANDRES - ARMADA NACIONAL DE COLOMBIA Fecha Digitación: 08-12-2019 06:28:28
Nro de Formula: 117169 Fecha Formula: 08-12-2019 Fecha Dispensacion:08-12-2019 Documento: R60011 - 517193
Cliente: ACUERDO FFMM Tipo de Formula: EG Medico: 1143392807 - LEONES BARRETO MARIA JOSE
Esm: 3041 - HOSPITAL NAVAL PUERTO LEGUIZAMO Esm Adscrita: 1049 - BASE ENTRENAMIENTO INF. MARINA
CIE 10: J129 Nro de Ingreso: Area de Servicio: AMBULATORIO
Código Generico Comercial Registro sanitario Lote Vencimiento Pedida Entregada
319001 AMPICILINA/SULBACTAM POLVO PARA AMPICILINA/SULBACTAM POLVO PARA INVIMA 2018M- 09407192 31-03-2021 4 4
RECONSTITUIR A SOL. INY. 1.5 G RECONSTITUIR A SOL. INY. 1.5 G 0001779-R2
100610 CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 CLORURO DE SODIO (REF. ARB1302) SOLUCION INVIMA 2008 M- SB19EN0 31-05-2021 4 4
% /100 ML INYECTABLE 0.9 % /100 ML 001117 R3

Observaciones: Firma quien entrega: Firma quien recibe:

C.C: C.C:

DGSM
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NIT: 901178608-0 1002605063
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Afiliado: 1002605063 - GALLO AREVALO-DIEGO ANDRES - ARMADA NACIONAL DE COLOMBIA Fecha Digitación: 08-12-2019 06:28:28
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Cliente: ACUERDO FFMM Tipo de Formula: EG Medico: 1143392807 - LEONES BARRETO MARIA JOSE
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Código Generico Comercial Registro sanitario Lote Vencimiento Pedida Entregada
319001 AMPICILINA/SULBACTAM POLVO PARA AMPICILINA/SULBACTAM POLVO PARA INVIMA 2018M- 09407192 31-03-2021 4 4
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100610 CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 CLORURO DE SODIO (REF. ARB1302) SOLUCION INVIMA 2008 M- SB19EN0 31-05-2021 4 4
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