E.S.E. HOSP.

FRANCISCO VALDERRAMA
Nit: 890.981.137-8

DERIV. FAC SOPORTE FACTURACION 493411

ESE HOSPITAL
FRANCISCO VALDERRAMA

NIT 901037916 ADRES ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTE Fecha: Abr.25/2024
Contrato: ADRES ADMINISTRADORA DE RECURSOS SOAT
Paciente: CC 1.045.512.431 BLANDON RODRIGUEZ OMIS ALFONSO Nivel 1
Teléfono: 3052459768 H.C. 1045512431 Edad:31 Admisión: 123090
Diagnóstico: TRAUMATISMO DE LA CABEZA NO ESPECIFICADO Autorización:

SERVICIO CANTIDAD VAL C/U VALOR

INGRESO: Abr.25/2024 06:44 Abr.25/2024 10:46

Consulta externa - Procedimientos
203400056 BOLSA DRENAJE URINARIO ADULTO (CYSTOFLO) X 200 1 18,000 18,000

Apoyo Diagnostico - Rayos X

21101 Mano, dedos, puño (muñeca), codo, pie, clavicula, antebrazo 1 72,200 72,200
21201 Torax (PA o P A y lateral), reja costal 1 102,900 102,900
21301 Abdomen simple 1 119,900 119,900

Apoyo Diagnostico - Laboratorio Clínico

19304 Cuadro hematico o hemograma hematocrito y leucograma 1 35,500 35,500
19827 Protrombina, tiempo PT 1 51,700 51,700
19958 Tromboplastina, tiempo parcial (PTT) 1 50,200 50,200

Apoyo Diagnostico - Tomografias

21701 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE 1 716,000 716,000

Urgencias - Consulta Médica

39145 Consulta de urgencias 1 91,700 91,700

Farmacia Cirugia
203100185 DEXAMETAZONA FOSFATO X 8MG/2ML AMPOLLA 2 2,800 5,600
203100192 DICLOFENACO X 75MG/3ML AMPOLLA 1 1,500 1,500
203100505 METOCLOPRAMIDA X 10MG/2ML AMPOLLA 1 1,200 1,200
203100688 SOLUCION SALINA 0.9% X 100ML BOLSA 3 2,600 7,800
203100689 SOLUCION SALINA 0.9% X 500ML BOLSA 3 5,250 15,750
203100730 TRAMADOL X 50MG/1ML AMPOLLA 1 1,400 1,400

Usuario: FAC171 Pág. 1 de 2 04-25-2024 11:53:22 XENCO S.A:<mderivfacme>

 E.S.E. HOSP. FRANCISCO VALDERRAMA
Nit: 890.981.137-8

DERIV. FAC SOPORTE FACTURACION 493411

ESE HOSPITAL
FRANCISCO VALDERRAMA

NIT 901037916 ADRES ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTE Fecha: Abr.25/2024
Contrato: ADRES ADMINISTRADORA DE RECURSOS SOAT
Paciente: CC 1.045.512.431 BLANDON RODRIGUEZ OMIS ALFONSO Nivel 1
Teléfono: 3052459768 H.C. 1045512431 Edad:31 Admisión: 123090
Diagnóstico: TRAUMATISMO DE LA CABEZA NO ESPECIFICADO Autorización:

SERVICIO CANTIDAD VAL C/U VALOR

Farmacia Cirugia
203400098 CATETER INTRAVENOSO N 16 1 3,900 3,900
203400169 EQUIPO MACROGOTERO 1 2,600 2,600
203400294 JERINGA DESECHABLE 5ML 2 700 1,400
203400295 JERINGA DESECHABLE 10ML 3 700 2,100

Transporte asistencial básico

0052011 TRASLADO EN AMBULANCIA VIA TERRESTRE TURBO-A 1 435,000 435,000

USUARIO ELABORÓ PREFACTURA EVER URANGO GALLEGO

FACTURA: 1,736,350 PACIENTE 0 EPS: 1,736,350

Usuario: FAC171 Pág. 2 de 2 04-25-2024 11:53:22 XENCO S.A:<mderivfacme>