IPS CLINICA GUARANDA SANA S.A.

S
NIT: 823004881-6
Cod Prestador: 702650064501
Direccion: CRA 10 N° 6-15 CLL PRIMERO DE ENERO -
GUARANDA
ANEXO DE FACTURA N°
Telefono (s): (5) 291 1064 - 276 5045 Admisión: 549932
E-mail: DIRECCIONADCLINICAGUARANDASANA@HOTMAIL.C
OM
Nombres y apellidos: OMAR EUSEBIO PACHECO FERNANDEZ Fecha Ingreso: 5/02/2024 7:52
Identificación: CC 10779794 Edad: 40 años 1 meses 8 dias Sexo: M Fecha Egreso: 7/02/2024 7:45
Dirección: CORREGIMIENTO PUERTO RICO Tipo Afiliación: BENEFICIARIO
Télefono: 3002205842 Régimen: OTROS
Contrato: ADRES - ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE Tarifa: SOAT2024 UVT +ZONA ESPECIAL
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD / 2024
Valor
Código CUPS Manual Concepto Cantidad Valor Total
Unitario
CONSULTAS DE URGENCIAS ==>> 93.700,00
890701 39145 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL 1 93.700,00 93.700,00
CONSULTAS ESPECIALIZADAS ==>> 70.400,00
890602 39132 VALORACION INICIAL INTRAHOSPITALARIA- POR EL ESPECIALISTA TRATANTE- 1 70.400,00 70.400,00
DEL PACIENTE INGRESADO PARA ESTUDIO Y/O TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
U OBSTETRICO
DESBRIDAMINETO ,LAVADO Y LIMPIEZA DE TOBILLO VIA BIERTA-(808071)-(13500) ==>> 2.592.300,00
39303 39303 GRUPO 07-08-09 MATERIALES 1 100% 471.200,00 471.200,00
39107 39107 GRUPO 09 ANESTESIOLOGO 1 100% 346.700,00 346.700,00
39120 39120 GRUPO 09 AYUDANTIA 1 100% 165.700,00 165.700,00
39007 39007 GRUPO 09 CIRUJANO 1 100% 606.100,00 606.100,00
39211 39211 GRUPO 09 DERECHO SALA 1 100% 1.002.600,00 1.002.600,00
ESTANCIA HOSPITALARIA GENERAL ==>> 638.800,00
10M002 38122 INTERNACION COMPLEJIDAD MEDIANA HABITACION BIPERSONAL 2 319.400,00 638.800,00
LABORATORIOS CLINICOS ==>> 279.800,00
903895 19290 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 21.000,00 21.000,00
902210 19304 HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA. HEMATOCRITO. RECUENTO DE ERITROCITOS. 2 36.300,00 72.600,00
INDICES ERITROCITARIOS. LEUCOGRAMA. RECUENTO DE PLAQUETAS. INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA] METODO
AUTOMATICO
906913 19806 PROTEINA C REACTIVA. CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION 1 73.800,00 73.800,00
902045 19827 PROTROMBINA- TIEMPO PT 1 52.800,00 52.800,00
902049 19958 TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL PTT 1 51.300,00 51.300,00
902204 19977 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR VSG 1 8.300,00 8.300,00
MATERIALES E INSUMOS ==>> 39.030,00
ABBOCA25 ABBOCA25 ABOCATH 18 - 0 2 3.049,00 6.098,00
BURETR13 BURETR13 EQUIPO BURETROL X 150 ML 1 10.800,00 10.800,00
EQUIPO39 EQUIPO39 EQUIPO MACROGOTEO 2 3.161,00 6.322,00
JERING1 JERING1 JERINGA DESECHABLE 10CC 15 1.054,00 15.810,00
MEDICAMENTOS POS ==>> 287.172,00
19954690-6 J01MA02 CIPROFLOXACINA 100 MG/10 ML SOLUCION INYECTABLE 15 12.780,00 191.700,00
19953296-2 M01AB05 DICLOFENACO SÓDICO 75 MG/ 3ML SOLUCION INYECTABLE 2 3.110,00 6.220,00
19993036-8 N02BB02 DIPIRONA 1 GR /2ML AMPOLLA 3 3.667,00 11.001,00
19993029-4 N02BB02 DIPIRONA 2.5 GR / 5 ML SOLUCION INYECTABLE 1 2.741,00 2.741,00
19940519-5 J01GB03 GENTAMICINA (SULFATO) 160 MG/ 2ML SOLUCION INYECTABLE 2 8.520,00 17.040,00
20044344-1 A02BC01 OMEPRAZOL 40 MG POLVO ESTERIL 1 6.726,00 6.726,00
29523-5 B05XA03 SODIO CLORURO 0.9% X 500 ML SOLUCION INYECTABLE 8 4.668,00 37.344,00
20001615-2 N02AX02 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/1ML SOLUCION INYECTABLE 2 7.200,00 14.400,00
RADIOLOGIA CONVENCIONAL ==>> 458.900,00
873204 21202 RADIOGRAFIA DE HOMBRO 1 69.800,00 69.800,00
871111 21201 RADIOGRAFÍA DE REJA COSTAL 1 105.100,00 105.100,00
873431 21101 RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA 1 73.800,00 73.800,00
871121 21201 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL - DECUBITO LATERAL- 2 105.100,00 210.200,00
OBLICUAS O LATERAL)
TRASLADOS EN AMBULANCIA ==>> 2.880.000,00
601T01 601T01 TRASLADO DE PACIENTE EN AMBULANCIA TERRESTRE BASICA (GUARANDA - 1 2.880.000,00 2.880.000,00
MONTERIA)
TRATAMIENTOS INTRAHOSPITALARIOS ==>> 95.300,00
890602 39130 CUIDADO (MANEJ O) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 1 95.300,00 95.300,00
Subtotal Pago Compartido Copago Cuota Moderadora Descuento Total a Pagar
Calculo $0 $0 $0 0.00

$ 7.435.402 Pagado $0 $0 $0 $0 $ 7.435.402

Fecha y hora de impresion: miércoles, 07 de febrero de 2024 03:21 p. m. Página 1/1

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