DGSM

UT AUDIFARMA MEDEX
NIT: 901178608-0 6715411
Teléfono: 01800-180-095
RED MED HOSPITAL NAVAL DE PUERTO LEGUIZAMO
Página 1 de 1 FORMULA MEDICA AMBULATORIA

Afiliado: 6715411 - MUÑOZ TELLO-NELSON - ARMADA NACIONAL DE COLOMBIA Fecha Digitación: 21-04-2020 06:33:46
Nro de Formula: 1189137 Fecha Formula: 20-04-2020 Fecha Dispensacion:21-04-2020 Documento: R60011 - 520877
Cliente: ACUERDO FFMM Tipo de Formula: EG Medico: 1015432611 - LASSO AMAYA ESTEFANY VALERIA
Esm: 3041 - HOSPITAL NAVAL PUERTO LEGUIZAMO Esm Adscrita: 3041 - HOSPITAL NAVAL PUERTO LEGUIZAMO
CIE 10: J189 Nro de Ingreso: Area de Servicio: AMBULATORIO
Código Generico Comercial Registro sanitario Lote Vencimiento Pedida Entregada
319001 AMPICILINA/SULBACTAM POLVO PARA AMPICILINA/SULBACTAM POLVO PARA INVIMA 2018M- 11507192 31-01-2021 6 6
RECONSTITUIR A SOL. INY. 1.5 G RECONSTITUIR A SOL. INY. 1.5 G 0001779-R2
103009 CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 INVIMA 2012M- AECG0803 31-07-2020 4 4
%/250 ML %/250 ML 0002010-R1
100065 CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 CLORURO DE SODIO (REF. ARB1323) SOLUCION INVIMA 2008 M- SB20BB4 28-02-2022 4 4
%/500 ML INYECTABLE 0.9 %/500 ML 001117 R3

Observaciones: Firma quien entrega: Firma quien recibe:

C.C: C.C:

DGSM
UT AUDIFARMA MEDEX
NIT: 901178608-0 6715411
Teléfono: 01800-180-095
RED MED HOSPITAL NAVAL DE PUERTO LEGUIZAMO
Página 1 de 1 FORMULA MEDICA AMBULATORIA

Afiliado: 6715411 - MUÑOZ TELLO-NELSON - ARMADA NACIONAL DE COLOMBIA Fecha Digitación: 21-04-2020 06:33:46
Nro de Formula: 1189137 Fecha Formula: 20-04-2020 Fecha Dispensacion:21-04-2020 Documento: R60011 - 520877
Cliente: ACUERDO FFMM Tipo de Formula: EG Medico: 1015432611 - LASSO AMAYA ESTEFANY VALERIA
Esm: 3041 - HOSPITAL NAVAL PUERTO LEGUIZAMO Esm Adscrita: 3041 - HOSPITAL NAVAL PUERTO LEGUIZAMO
CIE 10: J189 Nro de Ingreso: Area de Servicio: AMBULATORIO
Código Generico Comercial Registro sanitario Lote Vencimiento Pedida Entregada
319001 AMPICILINA/SULBACTAM POLVO PARA AMPICILINA/SULBACTAM POLVO PARA INVIMA 2018M- 11507192 31-01-2021 6 6
RECONSTITUIR A SOL. INY. 1.5 G RECONSTITUIR A SOL. INY. 1.5 G 0001779-R2
103009 CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 INVIMA 2012M- AECG0803 31-07-2020 4 4
%/250 ML %/250 ML 0002010-R1
100065 CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 CLORURO DE SODIO (REF. ARB1323) SOLUCION INVIMA 2008 M- SB20BB4 28-02-2022 4 4
%/500 ML INYECTABLE 0.9 %/500 ML 001117 R3

Observaciones: Firma quien entrega: Firma quien recibe:

C.C: C.C: