N° REGISTRO: 001-2021 REGISTRO DE E

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, dis

Mza. M Lote. 22 a A.H. Feli

JASIMI CONTRATISTA SAC 22687665417
Juan de Mir

MARC
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDA
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
X
NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SE
CASCO, GUANTES, ZAPATO CON PUNT

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

N° NOMBRES Y APELLIDOS

1 JUAN TORRES BALLARTA

2 JULIO SAMAR LAGOS

3 DIEGO CASTILLO SOTO

4 SAID ROJAS TELLO

5 DYLAN CASTRO GARCIA

6 JACK BRAVO ROSAS

7 STICK CALDERON VASQUEZ

8 JORGE HURTADO ALVAREZ

9 SAMIR SANCHEZ ALVARADO

10

11
12

RESPONSABLE
Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma:
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

MICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA

a. M Lote. 22 a A.H. Felipe Alva y Alva, distrito de San

CONSTRUCCIÓN
Juan de Miraflores - Lima

MARCAR (X)
PO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE EMERGENCIA

LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

S, ZAPATO CON PUNTA DE ACERO, CHALECO, MASCARILLA

FECHA DE
DNI ÁREA FECHA DE ENTREGA
RENOVACIÓN

82562738 OPERATIVA 2/10/2021 5/10/2021

53718263 OPERATIVA 2/10/2021 5/10/2021

67132783 OPERATIVA 2/10/2021 5/10/2021

92733838 OPERATIVA 2/10/2021 5/10/2021

87187737 OPERATIVA 2/10/2021 5/10/2021

37628293 OPERATIVA 2/10/2021 5/10/2021

92038290 OPERATIVA 2/10/2021 5/10/2021

66102902 OPERATIVA 2/10/2021 5/10/2021

RESPONSABLE DEL REGISTRO
JULIO TORRES PÉREZ
SUPERVISOR SST
2/10/2021
 Nº TRABAJDORES EN EL
CENTRO LABORAL

24

ECHA DE
FIRMA
NOVACIÓN

5/10/2021

5/10/2021

5/10/2021

5/10/2021

5/10/2021

5/10/2021

5/10/2021

5/10/2021